Prevenção primária
A prevenção primária se baseia na limitação da exposição aos esporos de antraz. Se a exposição ocupacional for esperada, é recomendável adotar equipamentos de proteção individual adequados e medidas de biossegurança. Tais medidas de prevenção incluem roupas de trabalho designadas que cubram toda a pele exposta, proteção para os olhos e uma máscara/respirador. As roupas de trabalho devem ser lavadas no local. As pessoas devem manter uma boa higiene das mãos e evitar colocar os dedos nos olhos, nariz ou boca. Como o antraz por inalação tem sido associado à preparação em grande escala de peles e lãs de animais, são recomendadas medidas para maximizar a ventilação nesses ambientes profissionais. Devem ser tomadas medidas para evitar sacudir ou bater vigorosamente as peles dos animais.
A transmissão de antraz entre humanos foi relatada principalmente por meio do contato com lesões cutâneas não intactas ou com drenagem ativa, portanto, os pacientes com essas lesões devem ser colocados em precauções de contato. Outras manifestações de antraz não representam risco de transmissão e as precauções padrão são recomendadas.[41]
A vacina adsorvida contra o antraz (AVA), uma vacina não infecciosa desenvolvida a partir de uma cepa não encapsulada avirulenta de Bacillus anthracis, é recomendada como profilaxia pré-exposição. É administrada como uma série protetora em 0, 1 e 6 meses, com doses de reforço administrada aos 12 e 18 meses, e anualmente daí em diante. As pessoas podem trabalhar em áreas de alto risco de exposição com o equipamento de proteção individual adequado e medidas de biossegurança após concluir a série protetora. Recomenda-se administrar uma dose de reforço a cada 3 anos em pessoas que não apresentam mais alto risco de exposição ao B anthracis e que concluíram anteriormente as séries protetoras e de reforço e desejam manter a proteção (por exemplo, equipe de emergência que possam apresentar alto risco no futuro).[42]
O uso da vacina contra antraz deve ser limitado aos seguintes grupos de adultos com idade entre 18-65 anos que estão em risco de exposição ao B anthracis:
Pessoas que trabalham com antraz em laboratório
Pessoas que lidam com animais potencialmente infectados ou produtos de origem animal (por exemplo, fazendeiros, veterinários, cuidadores de gado)
Militares da ativa que trabalham em áreas com alto risco de exposição.
A vacina não é recomendada para gestantes, pessoas com alergia grave a qualquer componente da vacina ou pessoas com histórico de alergia grave a uma dose anterior da vacina contra o antraz.[43] É importante que os médicos estejam cientes de qualquer alergia grave, incluindo alergia ao látex.
A AVA só está disponível nos EUA. Outras vacinas contra o antraz podem estar disponíveis em outros países, mas a formulação e o esquema de doses podem ser diferentes. Por exemplo, no Reino Unido, um esquema intramuscular de 4 doses é recomendado.[44] Consulte as orientações locais.
Prevenção secundária
A profilaxia pós-exposição (PPE) é recomendada para prevenir a infecção após exposição conhecida ou suspeita a esporos aerossolizados de Bacillus anthracis (por exemplo, um ataque bioterrorista). Os esquemas empíricos de PPE consistem em um único medicamento antimicrobiano com atividade contra B anthracis (ou uma antitoxina de antraz como alternativa se medicamentos antimicrobianos não estiverem disponíveis), além de uma vacina contra antraz, se indicada. Os esquemas aqui recomendados baseiam-se nas orientações dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC).[1]
Medicamentos antimicrobianos
Um único medicamento antimicrobiano é recomendado. Os medicamentos antimicrobianos de primeira linha recomendados para adultos, gestantes/lactantes e crianças ≥1 mês a <18 anos incluem:
Doxiciclina
ciprofloxacino
levofloxacino
Amoxicilina/ácido clavulânico e clindamicina são opções de primeira linha adicionais em crianças.
Esquemas para PPE em neonatos estão disponíveis do CDC, mas vão além do escopo deste tópico.
Amoxicilina ou fenoximetilpenicilina podem ser usadas se a cepa de B anthracis for determinada como sensível à penicilina.
Um medicamento da classe da penicilina é a opção preferida em crianças se a cepa for sensível à penicilina. No entanto, os benefícios das fluoroquinolonas e das tetraciclinas superam os riscos em crianças no tratamento do antraz se a cepa for resistente à penicilina.
Vários antimicrobianos alternativos são recomendados se os medicamentos de primeira linha forem contraindicados, não forem tolerados ou não estiverem disponíveis.
Consulte as diretrizes locais para obter mais informações sobre as opções adequadas.
As doses dos medicamentos antimicrobianos podem diferir das doses usadas para o tratamento de antraz, e você deve consultar a fonte de informações sobre medicamentos ou as diretrizes locais para obter mais informações sobre as doses para PPE.
A duração da terapia depende das características do paciente e do tipo de exposição.
Em adultas saudáveis não gestantes ≥18 anos, os medicamentos antimicrobianos podem ser descontinuados 42 dias após a primeira dose da vacina para antraz ou 2 semanas após a última dose da vacina, o que ocorrer depois. Se a vacinação não for indicada, os medicamentos antimicrobianos são recomendados por 60 dias após uma exposição com aerossol. O ciclo de 60 dias também é recomendado em adultos ≥66 anos de idade e naqueles com condições imunocomprometedoras, independente do estado de vacinação.
Em gestantes/lactantes e crianças, os medicamentos antimicrobianos são recomendados por 60 dias após uma exposição com aerossol, independente do estado de vacinação.
Em todos os pacientes com exposição sem aerossol (ou seja, cutânea ou ingestão), os medicamentos antimicrobianos são recomendados por 7 dias, e a vacinação não é necessária.
Os medicamentos antimicrobianos são preferíveis às antitoxinas para antraz (veja abaixo), pois são mais eficazes e mais fáceis de administrar.
Antitoxina para antraz
Uma única antitoxina para antraz (isto é, raxibacumabe ou obiltoxaximabe) é recomendada apenas se os medicamentos antimicrobianos não estiverem disponíveis.
Raxibacumabe e obiltoxaximabe são recomendados em todos os pacientes, independente da idade e do estado de gravidez. Raxibacumabe é preferível se a coadministração de uma vacina para antraz for indicada. A imunoglobulina de antraz não é recomendada para PPE.
Apesar da ausência de dados em humanos, raxibacumabe e obiltoxaximabe revelaram-se eficazes em estudos com animais.[65][66] Uma revisão sistemática revelou que o tratamento adjuvante com antitoxina de antraz pode desempenhar um importante papel na melhora da sobrevida, especialmente em pacientes nos quais medicamentos antimicrobianos isolados não funcionam.[67]
Suprimentos desses medicamentos são mantidos no estoque nacional para uso em caso de emergência.
Vacinas para antraz
O Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomenda três doses subcutâneas de vacina adsorvida contra o antraz (AVA), em conjunto com um ciclo de medicamentos antimicrobianos, em 0, 2 e 4 semanas após a exposição em adultos de 18-65 anos. A vacina pode ser administrada por via intramuscular durante a resposta a uma emergência de grande escala, se a via subcutânea apresentar desafios materiais, pessoais ou clínicos significativos que possam atrasar ou impedir a vacinação. Se a quantidade de vacinas contra antraz disponíveis não for suficiente para vacinar todas as pessoas potencialmente expostas, os esquemas poupadores de dose podem ser usados para ampliar a cobertura da vacina.[42] Um acompanhamento de 3 a 6 anos da equipe militar vacinada do Reino Unido não sugere qualquer evento adverso em longo prazo relacionado à vacina.[72]
Uma segunda vacina, a vacina adsorvida contra antraz (com adjuvante), também é aprovada nos EUA para PPE, em conjunto com um ciclo de medicamentos antimicrobianos, após exposição suspeita ou confirmada ao B anthracis em adultos com idades entre 18 e 65 anos. Consiste na vacina AVA associada a um novo adjuvante (CpG 7909) que se liga ao receptor do tipo Toll 9 para aumentar a resposta imune ao antígeno protetor. Tem a vantagem de um número reduzido de doses em comparação com a vacina AVA (ou seja, 2 doses administradas por via intramuscular com 2 semanas de intervalo). A aprovação foi baseada em ensaios de fase 2 e 3.[73][74] No entanto, a eficácia para PPE baseia-se unicamente em estudos em modelos animais de antraz inalatório.
O uso em idosos >65 anos, gestantes/lactantes e crianças <18 anos deve ser orientado por dados disponíveis no momento do evento do antraz, e de acordo com um mecanismo regulatório adequado.
Novas vacinas adicionais permanecem em fase inicial de desenvolvimento, incluindo uma vacina bivalente para antraz e varíola, com estudos iniciais em animais demonstrando resultados promissores.[75]
Consulte as diretrizes locais para saber os esquemas e doses adequados para PPE.
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