Abordagem
O antraz é uma doença de notificação compulsória e as autoridades de saúde pública devem ser notificadas quando o diagnóstico for confirmado. A abordagem diagnóstica depende do tipo de antraz suspeito, cutâneo, por inalação, por ingestão ou por injeção. A suspeita de antraz precisa ser informada ao laboratório, pois as espécies de Bacillus costumam ser desconsideradas como contaminantes e não são submetidos a novos testes.
Quadro clínico
O quadro clínico depende do subtipo de antraz.
Antraz cutâneo
Nos pacientes com exposição ocupacional (contato com animais ou seus produtos), o antraz cutâneo será suspeito se uma pápula indolor pruriginosa se formar de 2 a 6 dias depois.[45] Em 24-36 horas, a lesão torna-se vesicular e desenvolve necrose central, edema maciço e formação de escaras. Nos estágios finais, pode se formar uma escara preta necrótica. A linfadenopatia regional é comum.
Inalação de antraz
Os casos de antraz por inalação são clinicamente inespecíficos, e um vínculo epidemiológico ou alto índice de suspeita é fundamental para o diagnóstico.
Se um paciente tiver uma história de exposição ocupacional e apresentar uma doença de 2 a 5 dias com febre, transpiração, fadiga, tosse não produtiva, desconforto torácico, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, cefaleias, mialgias e faringite, a suspeita deverá ser alta.[45] Os sintomas de congestão e coriza estão notavelmente ausentes.
Os achados do exame físico nos casos de antraz por inalação são inespecíficos e raramente ajudam no diagnóstico. A diminuição dos murmúrios vesiculares pode sugerir derrames pleurais característicos, mas os sinais clínicos de pneumonia são variáveis ou talvez não estejam presentes.[37]
Os sintomas iniciais são acompanhados por um rápido colapso cardiopulmonar em 1-3 dias. A síndrome semelhante à gripe inicial pode ser seguida por um breve período de resolução aparente antes da deterioração. A hipotensão é comum.
Ingestão de antraz
Este tipo, do qual existem dois subtipos (orofaríngeo e gastrointestinal), é extremamente raro e geralmente é relatado no contexto de um surto.
Os pacientes apresentam febre, dor abdominal, ascite, náuseas e vômitos de 2-5 dias após a ingestão do esporo.[46] A ulceração da mucosa orofaríngea ou a formação de pseudomembranas podem ser manifestações adicionais da ingestão de esporos do B anthracis.[47]
Antraz por injeção
Esse tipo de antraz pode ser difícil de reconhecer e tratar, e o diferencial inclui outras infecções de pele e tecidos moles comuns que os usuários de drogas injetáveis costumam desenvolver.
Relatou-se antraz por injeção em usuários de heroína por via intravenosa. Heroína contaminada com antraz também pode ser ingerida ou inalada (cheirada).
Os sintomas de antraz por injeção são semelhantes aos de antraz cutâneo; porém, a infecção pode ser profunda sob a pele ou no músculo onde a droga foi injetada. Os pacientes geralmente apresentam edema maciço ao redor do local da injeção que costuma resultar em síndrome compartimental ou fasciite necrosante. Lesões cutâneas necróticas podem estar ausentes, e complicações ocorrem mais frequentemente. Nenhuma escara é aparente e a dor muitas vezes não é descrita.[20]
Meningite por antraz
Aproximadamente 14% a 37% dos pacientes desenvolvem meningite, dependendo da via de transmissão. Todos os pacientes com sinais e sintomas de antraz sistêmico devem ser avaliados para meningite. A meningite pode complicar qualquer forma de antraz e também pode ser uma manifestação primária.[1]
Os sintomas primários incluem febre, cefaleia (que é frequentemente descrita como grave), náusea, vômito e fadiga. Sinais meníngeos (por exemplo, meningismo), estado mental alterado e outros sinais neurológicos, como convulsões ou sinais focais, geralmente estão presentes.[2]
Apresentação clínica em crianças
O antraz em crianças necessita de consideração especial, pois a apresentação e a progressão da doença podem ser diferentes dos adultos, incluindo maior risco de disseminação e meningoencefalite subsequente, mesmo após uma infecção focal.[48] Além disso, doenças respiratórias febris são comuns e podem mimetizar os primeiros sintomas de antraz.
Uma revisão sistemática constatou que, embora haja poucos relatos de casos de crianças com antraz por inalação, a maioria das crianças apresenta febre, tosse, dispneia e achados pulmonares anormais no exame físico.[49]
Semelhante aos adultos, crianças com antraz gastrointestinal podem apresentar doença do trato respiratório superior caracterizada por disfagia e achados orofaríngeos ou doença do trato respiratório inferior caracterizada por febre, dor abdominal e vômitos.
Crianças com doença inalatória podem ter apresentações atípicas, incluindo meningoencefalite primária.
Com o antraz cutâneo pediátrico, o período de incubação é tipicamente de 1 a 12 dias e a lesão cutânea progride de uma pápula pruriginosa para uma escara preta deprimida cercada por edema moderado a grave ao longo de 2 a 6 dias.[48] A lesão é tipicamente indolor e pode ser acompanhada de febre, mal-estar, cefaleia e linfadenopatia dolorosa.
Investigações iniciais
O antraz é diagnosticado em adultos e crianças usando uma combinação de métodos de exame de microbiologia e patologia. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) também recomendam os seguintes exames para confirmar o diagnóstico:[2]
O teste padrão ouro para o diagnóstico é o cultivo de Bacillus anthracis a partir de amostras clínicas.
Reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR): detecção dos genes de B anthracis ou toxina do antraz por RT-PCR e/ou sequenciação em amostras clínicas coletadas de um local normalmente estéril, como sangue ou líquido cefalorraquidiano (LCR) ou lesão de outro tecido afetado.
Sorologia: evidência de um aumento de quatro vezes nos anticorpos contra antígeno protetor entre soros agudos e de convalescença, ou uma alteração de quatro vezes nos anticorpos contra antígeno protetor em soros convalescentes pareados usando testes quantitativos de ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) anti-PA imunoglobulina G (IgG) em uma pessoa não vacinada.
Detecção da toxina do fator letal (FL) do antraz em amostras de soro ou plasma por espectrometria de massa de FL.
Imuno-histoquímica: detecção de antígenos de B anthracis em tecidos por coloração imuno-histoquímica, utilizando anticorpos monoclonais para parede celular e cápsula de B anthracis.
Os espécimes devem ser enviados para um laboratório especializado em patógenos de alto risco. Um caso confirmado atende aos critérios clínicos e confirmou os resultados dos exames laboratoriais.[2]
As amostras clínicas, incluindo exsudatos de lesões da pele, sangue, líquido pleural, líquido cefalorraquidiano (LCR), líquido ascítico, tecido de uma biópsia ou swab retal, são todas consideradas adequadas; no entanto, o espécime coletado depende da apresentação clínica.[50] A punção lombar deve ser realizada em todos os pacientes pediátricos com manifestações sistêmicas, a menos que existam contraindicações clínicas, dada a alta taxa de meningoencefalite.[48]
Antraz cutâneo
Swabs de lesão: cultura e RT-PCR de fluido cuidadosamente coletado de uma lesão vesicular, escara ou úlcera podem produzir um diagnóstico, mas a manipulação da lesão pode levar à disseminação, por isso é preciso ter muito cuidado na obtenção da amostra.[51] Uma amostra é obtida pelo levantamento de uma vesícula com um swab seco, ou através da base de uma úlcera ou abaixo da escara utilizando um swab úmido.[52] A cultura do fluido vesicular no antraz cutâneo é considerada o melhor teste diagnóstico, mas a sensibilidade é limitada (60% a 65%).[53]
Biópsia: biópsia por punch de uma pápula ou vesícula para histopatologia e coloração imuno-histoquímica é um teste alternativo quando há suspeita de antraz cutâneo e as culturas da ferida são negativas ou não podem ser obtidas devido à escassez de fluidos. A biópsia revela necrose da derme e da epiderme, edema e infiltrado inflamatório leve na coloração de hematoxilina e eosina.[37][54]
Soro/plasma: uma amostra de soro aguda (ou seja, ≤7 dias após o início dos sintomas ou o mais cedo possível após uma exposição conhecida) deve ser tomada para a sorologia e para testar a toxina FL do antraz. Amostras de soro convalescente (isto é, 14-35 dias após o início dos sintomas) são recomendadas. O plasma é a amostra de preferência para o teste da toxina LF do antraz.
Sangue: necessário apenas para cultura e RT-PCR em pacientes com sinais de infecção sistêmica (por exemplo, febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão).
LCR: necessário apenas para cultura e RT-PCR em pacientes com sinais de meningite (por exemplo, cefaleia grave, sinais meníngeos, estado mental alterado, convulsões).
Inalação de antraz
Sangue: hemoculturas são recomendadas para cultura e RT-PCR antes do início dos medicamentos antimicrobianos.
Soro/plasma: uma amostra de soro aguda deve ser coletada para sorologia e para testar a toxina FL do antraz. Amostras de soro na convalescença são recomendadas. O plasma é a amostra de preferência para o teste da toxina LF do antraz.
Fluido pleural: deve ser testado por cultura e RT-PCR, bem como para a toxina FL do antraz. A toracocentese pode ser realizada em casos suspeitos de antraz por inalação, caso haja derrames pleurais e as hemoculturas forem negativas. O antraz por inalação não resulta em um processo pneumônico; portanto, culturas de amostras de escarro não são úteis no diagnóstico.
Biópsia: biópsias pleural e/ou brônquica podem ser realizadas para coloração imuno-histoquímica.
LCR: necessário apenas para cultura e RT-PCR em pacientes com sinais de meningite (por exemplo, cefaleia grave, sinais meníngeos, estado mental alterado, convulsões).
Ingestão de antraz
Sangue: hemoculturas são recomendadas para cultura e RT-PCR.
Swabs de lesões orofaríngeas: devem ser testados por cultura e RT-PCR em pacientes com lesões orofaríngeas.
Swabs retais: devem ser testados por cultura e RT-PCR em pacientes com antraz gastrointestinal.
Soro/plasma: uma amostra de soro aguda deve ser coletada para sorologia e para testar a toxina FL do antraz. Amostras de soro na convalescença são recomendadas. O plasma é a amostra de preferência para o teste da toxina LF do antraz.
Fluido ascítico: deve ser testado por cultura e RT-PCR, bem como para a toxina FL do antraz.
LCR: necessário apenas para cultura e RT-PCR em pacientes com sinais de meningite (por exemplo, cefaleia grave, sinais meníngeos, estado mental alterado, convulsões).
Antraz por injeção
Sangue: hemoculturas são recomendadas para cultura e RT-PCR.
Soro/plasma: uma amostra de soro aguda deve ser coletada para sorologia e para testar a toxina FL do antraz. Amostras de soro na convalescença são recomendadas. O plasma é a amostra de preferência para o teste da toxina LF do antraz.
Biópsia: biópsia tecidual de desbridamento tecidual de lesão localizada.
LCR: necessário apenas para cultura e RT-PCR em pacientes com sinais de meningite (por exemplo, cefaleia grave, sinais meníngeos, estado mental alterado, convulsões).
Se houver suspeita de antraz, as amostras clínicas devem ser coletadas antes do início da antibioticoterapia. Detalhes completos sobre coleta, processamento e envio de amostras estão disponíveis nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC):
Outras investigações
Um hemograma completo e radiografia de tórax também devem ser solicitados em pacientes com antraz por inalação. A radiografia geralmente revela um mediastino alargado.[55] Se a suspeita de antraz for alta e os resultados da radiografia forem negativos, uma tomografia computadorizada (TC) do tórax deve ser solicitada. A TC pode revelar linfonodos hilares e mediastinais aumentados e hiperdensos, edema mediastinal e grandes derrames pleurais.[56][57][58] Esses achados em um paciente anteriormente saudável devem levantar a suspeita de antraz por inalação. O tratamento geralmente é iniciado nesses pacientes se a contagem de leucócitos for elevada ou se a imagem for anormal.
As imagens radiográficas não são específicas na ingestão de antraz e, portanto, sua utilidade diagnóstica é limitada nesses casos.[59]
Ferramentas de rastreamento da meningite por antraz
Em caso de grande número de vítimas, os padrões convencionais para o diagnóstico de meningite podem ser limitados ou estar indisponíveis. Assim, uma ferramenta de rastreamento foi desenvolvida para identificar pacientes com meningite por antraz nessas situações.
É provável que os pacientes tenham meningite por antraz se atenderem a algum dos seguintes critérios.[1]
≥2 dos seguintes sinais ou sintomas: cefaleia intensa, estado mental alterado, sinais meníngeos ou outros deficits neurológicos; ou
≥1 dos seguintes sinais ou sintomas: cefaleia intensa, estado mental alterado, sinais meníngeos ou outros deficits neurológicos; E ≥1 dos seguintes sinais ou sintomas: náuseas/vômitos, dor abdominal ou febre (subjetiva ou aferida) ou calafrios.
É improvável que os pacientes tenham meningite se não apresentarem cefaleia intensa, estado mental alterado, sinais meníngeos e outros deficits neurológicos. Essa ferramenta de rastreamento teve sensibilidade de 86% e especificidade de 92%, e 2.5% dos adultos precisaram de testes adicionais.
Pacientes com sepse, obesidade, hipertensão, DPOC e tabagistas atuais/ex-tabagistas parecem apresentar aumento do risco de meningite.
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