Abordagem
O diagnóstico precoce e o início do tratamento empírico adequado são essenciais para melhorar a sobrevida. A abordagem de manejo depende da apresentação do antraz, cutâneo ou sistêmico. Medicamentos antimicrobianos e cuidados de suporte (por exemplo, ventilação mecânica, suporte hemodinâmico, drenagem de fluidos) são a base da terapia. As antitoxinas para antraz podem ser usadas em alguns pacientes.
Esta seção baseia-se principalmente nas diretrizes publicadas pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e abrange o manejo da exposição natural e da exposição intencional (por exemplo, a partir de uma liberação de aerossol em área ampla de esporos de Bacillus anthracis).[1]
Princípios gerais da terapêutica antimicrobiana
Os benefícios da terapêutica antimicrobiana superam quaisquer riscos conhecidos para o tratamento do antraz em decorrência de considerável morbidade e mortalidade associadas ao antraz. O CDC recomenda numerosos medicamentos antimicrobianos de múltiplas classes farmacológicas para abranger uma possível produção intencional por bioterroristas de uma cepa de Bacillus anthracis multirresistente.[1]
Espera-se que os agentes de primeira linha abordem a maioria dos cenários, enquanto os agentes alternativos proporcionam contingências para intolerâncias, contraindicações, indisponibilidade e resistência aos medicamentos de primeira linha. No entanto, os testes de suscetibilidade aos medicamentos antimicrobianos são vitais e os esquemas podem precisar ser modificados com base nos resultados. Relata-se que menos de 10% das cepas de ocorrência natural são resistentes às penicilinas, e esses medicamentos só devem ser usados se for conhecido que a cepa do B anthracis é suscetível à penicilina.[1]
A escolha dos agentes baseia-se em numerosos fatores, incluindo eficácia in vitro contra B anthracis, eficácia in vivo contra exposições a B anthracis, modelos animais, porcentagem de pacientes em quem se espera que a cura microbiológica do líquido cefalorraquidiano seja alcançada em doses recomendadas com base em simulações de Monte Carlo, desfechos do tratamento de casos humanos publicados, perfil de segurança dos medicamentos, considerações logísticas (por exemplo, formulações disponíveis, custo, fornecimento) e parecer de especialistas.
Geralmente, os benefícios do tratamento do antraz superam o risco de efeitos adversos com medicamentos antimicrobianos. No entanto, deve-se observar que as fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino) pode causar efeitos no sistema nervoso central (por exemplo, reações psicóticas graves), ruptura de tensão e tendinite, neuropatia periférica, aneurisma e dissecção da aorta, hepatotoxicidade e condição cardíaca alterada. As tetraciclinas foram associadas com manchas dentárias em crianças <8 anos, mas isso é incomum com a doxiciclina, e o uso de doxiciclina por até 21 dias é considerado aceitável. Carbapenêmicos (por exemplo, imipeném/cilastatina, meropeném) estão associados com convulsão.[1]
Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser restrito apenas em infecções bacterianas graves e de risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.
Antraz cutâneo sem sinais e sintomas de meningite
Para casos de infecção cutânea localizada e sistêmica sem sinais e sintomas de meningite, a terapia empírica inicial com um único medicamento antimicrobiano oral é recomendada.[1]
Os medicamentos antimicrobianos de primeira linha incluem:
Doxiciclina
Minociclina
ciprofloxacino
levofloxacino
Amoxicilina (somente sensível à penicilina)
Fenoximetilpenicilina (somente sensível à penicilina)
Os medicamentos antimicrobianos alternativos incluem:
amoxicilina/ácido clavulânico
Moxifloxacino
clindamicina
ofloxacino
Omadaciclina
Linezolida
tetraciclina
claritromicina
Dalbavancina
Imipeném/cilastatina
Meropeném
Vancomicina
O tratamento pode ser administrado por via oral ou por via intravenosa, dependendo do quadro clínico e do medicamento antimicrobiano escolhido.
Mantenha ou troque o medicamento antimicrobiano com base no teste de suscetibilidade, quando os resultados estiverem disponíveis.[1]
O ciclo de tratamento é de 7-10 dias ou até que os critérios de estabilidade sejam atendidos.
Transição de pacientes com potencial exposição a aerossóis de um esquema de tratamento para um esquema de profilaxia pós-exposição (PPE) por um total de 42-60 dias de tratamento a partir da exposição, dependendo do estado vacinal contra o antraz e da imunocompetência. O ciclo de tratamento é de 60 dias em crianças e gestantes e mulheres no período pós-parto. Consulte Prevenção para obter informações sobre a PPE.
Gestantes e mulheres pós-parto
O antraz está associado com altas taxas de morte materna e fetal em gestantes e mulheres no período pós-parto. O tratamento é similar ao de não gestantes, pois os dados relativos a gestantes e mulheres no período pós-parto são muito limitados para fazer recomendações específicas para esse grupo. No entanto, há algumas exceções em relação aos medicamentos antimicrobianos que podem ser usados, e a ordem de preferência de medicamento pode ser um pouco diferente.[1]
Tetraciclina e minociclina não são recomendadas. Elas podem causar manchas dentárias, hepatotoxicidade, defeitos cardiovasculares, supressão transitória do crescimento ósseo e aborto espontâneo quando usadas no segundo e terceiro trimestres de gestação. Os dados relativos a omadaciclina e eravaciclina, dois outros medicamentos da classe da tetraciclina, em gestantes são limitados. No entanto, elas podem ser usadas se nenhum outro inibidor da síntese de proteínas estiver disponível. A doxiciclina, ao contrário de outras tetraciclinas, não foi associada a esses efeitos fetais.
Crianças ≥1 mês a <18 anos
O tratamento é similar ao de não gestantes. No entanto, amoxicilina/ácido clavulânico e clindamicina são medicamentos de primeira linha, em vez de agentes alternativos, nesse grupo de pacientes, e a ordem de preferência pode ser um pouco diferente.[1]
O tratamento de neonato vai além do escopo deste tópico, mas há recomendações disponíveis pelo CDC.[1]
Uma única antitoxina (isto é, raxibacumabe, obiltoxaximabe, imunoglobulina de antraz) pode ser considerada em todos os pacientes, se os medicamentos antimicrobianos não estiverem disponíveis ou não forem adequados.[1]
Apesar da ausência de dados em humanos, raxibacumabe e obiltoxaximabe revelaram-se eficazes em estudos com animais.[65][66] Uma revisão sistemática revelou que o tratamento adjuvante com antitoxina de antraz pode desempenhar um importante papel na melhora da sobrevida, especialmente em pacientes nos quais medicamentos antimicrobianos isolados não funcionam.[67]
Antitoxinas de anticorpo monoclonal podem causar reações de hipersensibilidade e anafilaxia; dessa forma, os pacientes devem ser pré-medicados com um anti-histamínico.
Suprimentos desses medicamentos são mantidos no estoque nacional para uso em caso de emergência.
Não se recomenda manipulação ou ressecção cirúrgica em casos leves, pois o rompimento da escara pode causar a disseminação da infecção.[51] Por este motivo, deve-se tomar cuidado para ajudar a prevenir a disseminação ao obter uma amostra de pele. A cirurgia pode ser indicada em alguns pacientes (por exemplo, pacientes com grandes lesões causando síndrome compartimental).
Antraz sistêmico com ou sem meningite
A terapêutica antimicrobiana intravenosa combinada é recomendada devido à natureza altamente letal do antraz sistêmico não tratado, particularmente quando complicado por meningoencefalite. A combinação de duas ou três classes de medicamentos antimicrobianos deve proporcionar atividade suficiente contra a maioria das cepas de B anthracis que desenvolvem mecanismos de resistência.[1]
Um esquema empírico que combina três medicamentos é recomendado como primeira linha, com dois medicamentos bactericidas de diferentes classes de medicamentos antimicrobianos associados a um medicamento antimicrobiano que é inibidor da síntese de proteína ou inibidor da síntese de RNA.
Os medicamentos antimicrobianos bactericidas de primeira linha incluem:
Meropeném
ciprofloxacino
levofloxacino
Imipeném/cilastatina
ampicilina/sulbactam
Benzilpenicilina (somente sensível à penicilina)
Ampicilina (somente sensível à penicilina)
Os medicamentos antimicrobianos bactericidas alternativos incluem:
Piperacilina/tazobactam
Moxifloxacino
Vancomicina
Os medicamentos antimicrobianos inibidores da síntese de proteína/RNA de primeira linha incluem:
Minociclina
Doxiciclina
Os medicamentos antimicrobianos inibidores da síntese de proteína/RNA alternativos incluem:
Omadaciclina
Eravaciclina
clindamicina
Linezolida
Rifampicina
cloranfenicol
Um único inibidor da síntese de RNA não deve ser usado como monoterapia, devido ao potencial de desenvolvimento de resistência.
Sempre considere a escolha do esquema em uma consulta com um especialista em doenças infecciosas.
Se o esquema combinado de primeira linha recomendado for contraindicado, não for bem tolerado ou não estiver disponível, ou se a meningite for considerada improvável, consulte um especialista em doenças infecciosas para obter mais orientações sobre o esquema mais adequado. O CDC recomenda vários esquemas possíveis nessas circunstâncias, e você deve consultar as diretrizes locais, pois estão além do escopo deste tópico.[1]
Mantenha ou troque o medicamento antimicrobiano com base no teste de suscetibilidade, quando os resultados estiverem disponíveis.[1]
O ciclo de tratamento é de, pelo menos, 2 semanas. A duração pode ser reduzida, e a administração intravenosa pode ser trocada para administração oral, com base no critério clínico e na melhora do paciente.
Pacientes com antraz sistêmico devido a um evento não aerossolizante não precisam continuar com um esquema de PPE. No entanto, os pacientes com potencial exposição a aerossóis e que estejam imunocomprometidos devem fazer a transição para um esquema de PPE oral durante um total de 60 dias de tratamento a partir do início da doença. Consulte Prevenção para obter informações sobre PPE.
Gestantes e mulheres pós-parto
O tratamento é similar ao de não gestantes. No entanto, minociclina e cloranfenicol não são recomendados.[1]
Crianças ≥1 mês a <18 anos
Em crianças com doença sistêmica, é importante descartar a meningoencefalite e tratar empiricamente enquanto os estudos estão pendentes ou se a meningoencefalite não puder ser descartada.
O tratamento é similar ao de não gestantes. Um medicamento da classe da penicilina é preferencial em crianças se a cepa for sensível à penicilina. No entanto, os benefícios das fluoroquinolonas e das tetraciclinas superam os riscos em crianças no tratamento do antraz se a cepa for resistente à penicilina.[1]
Imipeném/cilastatina e ampicilina/sulbactam são recomendados como agentes alternativos em vez dos medicamentos de primeira linha nesse grupo de pacientes, omadaciclina não é recomendada, e a ordem de preferência pode ser um pouco diferente.[1]
O tratamento de neonato vai além do escopo deste tópico, mas há recomendações disponíveis pelo CDC.[1]
Uma única antitoxina (isto é, raxibacumabe, obiltoxaximabe, imunoglobulina de antraz) é recomendada, em associação com a terapêutica antimicrobiana, em todos os pacientes com antraz sistêmico não cutâneo.[1]
Raxibacumabe e obiltoxaximabe são preferíveis à imunoglobulina de antraz intravenosa.
Priorize o uso para pacientes que desenvolvem instabilidade hemodinâmica ou comprometimento respiratório, se o suprimento for limitado.
Considerações adicionais sobre antraz por inalação ou ingestão
O derrame pleural e outras coleções de fluídos (por exemplo, ascite, derrame pericárdico) são complicações comuns da inalação e ingestão de antraz, mas também podem ocorrer em outras formas. Se um paciente apresentar líquido pleural ou ascite secundária à infecção por B anthracis, recomenda-se a drenagem precoce e agressiva dessas coleção de fluidos.
Para derrame pleural, a drenagem com dreno torácico é preferível à toracocentese porque os derrames podem requerer drenagem prolongada. A toracotomia ou a cirurgia torácica assistida por vídeo pode ser necessária para remover a coleção gelatinosa ou loculada.[1] Caso ocorra um novo acúmulo de líquido no espaço pleural ou peritoneal, recomenda-se a repetição da drenagem.
Foram detectadas altas concentrações de toxina letal no líquido pleural e ascite e acredita-se que redução desse nível de toxina melhore a sobrevida. Acredita-se também que a drenagem do líquido pleural melhora a sobrevida, ao reduzir a compressão mecânica do pulmão. Uma grande série de casos que examinou essa relação dá suporte à drenagem precoce e agressiva de quaisquer derrames pleurais clínicos ou radiográficos.[68] As indicações cirúrgicas são limitadas, mas podem incluir pacientes com isquemia, necrose e perfuração intestinal, ou pacientes com obstrução das vias aéreas.[69][70]
Terapia adjuvante para meningite por antraz
A meningite é uma complicação comum do antraz e tem uma taxa de mortalidade de quase 100%. Os pacientes podem apresentar edema cerebral rapidamente fatal e pressão intracraniana elevada que requer tratamento urgente.[1]
Considere manitol ou solução salina hipertônica para pacientes com meningite por antraz que apresentam evidência de edema cerebral. Pacientes com antraz sistêmico que receberam manitol tiveram maiores chances de sobrevivência, em comparação com aqueles que não receberam manitol.
Considere corticosteroides, se forem clinicamente indicados. Em adultos com antraz sistêmico, as chances de sobrevivência para o grupo de corticosteroide não foram estatisticamente diferentes, em comparação com pacientes que não receberam corticosteroides. Embora os corticosteroides não tenham demonstrado um benefício de sobrevida, eles não pareceram causar danos.
Considere terapias direcionadas ao sangramento e edema intracraniano (por exemplo, nimodipino) em pacientes com meningite por antraz hemorrágica. Embora esses tratamentos sejam padrão para a hemorragia intracerebral, não há dados para dar suporte ao benefício teórico desses tratamentos na meningite por antraz.
A ventilação mecânica e o suporte hemodinâmico também podem ser necessários, dependendo do quadro clínico.
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