Abordagem
Sintomas e sinais de luxação da articulação incluem dor, edema, posturas características e incapacidade de se mover.
O diagnóstico geralmente é confirmado através de radiografia simples.
História
Qualquer paciente que apresente, após uma lesão traumática, queixa de dor no ombro, dedo, joelho, cotovelo ou quadril, acompanhada de uma amplitude de movimentos incompleta ou dolorosa ou postura característica, precisa de pronta investigação com o devido exame de imagens.
Exame físico
Luxação do ombro
Os pacientes geralmente apresentam o braço em uma posição característica de rotação externa e uma leve abdução. Geralmente, eles sentem bastante dor ao tentar fazer um movimento e sentem-se apreensivos em movimentar a articulação afetada.
O preenchimento anteroinferior em relação à apófise coracoide é palpável.[54]
Um exame físico neurológico meticuloso é essencial para documentar a função dos nervos radiais, ulnares, axilares e medianos antes de qualquer redução, e a patência da artéria axilar deve ser confirmada pela presença de pulsos radiais simétricos.[54]
A função do nervo radial é avaliada ao se fazer o paciente demonstrar que pode estender o polegar, o dedo e o punho, acompanhado de sensibilidade intacta no dorso da mão.
A função do nervo ulnar é avaliada ao se fazer o paciente demonstrar abdução ativa do dedo e sensibilidade intacta na borda medial da mão incluindo o dedo mínimo e a borda ulnar do dedo anular.
A função do nervo mediano é avaliada ao se fazer o paciente demonstrar que pode flexionar o dedo, fazer o sinal de OK e que tem a sensibilidade intacta na palma e na eminência tenar.
A função motora do nervo axilar é difícil de avaliar por causa da dor e do edema, mas a sensibilidade intacta sobre o deltoide indica um certo funcionamento do nervo.
Se por um lado as luxações de ombro mais frequentes são anteriores (>95%), as luxações posteriores também ocorrem (2% a 4%), muitas vezes após eletrocussão ou convulsão, e apresentam o braço na posição de adução e rotação interna; eles também não conseguem rodar externamente o membro afetado, ativa ou passivamente.[21][54]
As luxações inferiores (isto é, luxatio erectae) ocorrem em 0.5% dos casos, e apresentam uma massa palpável na axila e o braço totalmente abduzido acima da cabeça, com incapacidade de aduzir o braço.[22] Ocorrem com frequência após acidentes, nos quais há impacto de alta energia, como uma colisão de motocicleta. As luxações inferiores estão associadas a um alto índice de complicações, como lesões nos tendões e ligamentos, comprometimento vascular e dano neurológico.
Luxação do dedo
Os pacientes com frequência apresentam vários graus de edema e equimoses (hematomas), e se sentem apreensivos em movimentar a articulação afetada.
Deve-se tomar o cuidado de documentar o estado neurovascular do dedo afetado confirmando a presença de sensibilidade nas bordas radiais e ulnares do dedo.
Qualquer escoriação ou laceração na articulação deve alertar o médico de que há a possibilidade de uma ferida aberta, necessitando a consideração de cobertura antibiótica imediata e consulta ortopédica.
É comum as luxações distais do dedo serem consideradas entorses e com frequência não são percebidas.[15]
A maioria das luxações das articulações interfalângica proximal, interfalângica distal e metacarpofalângica é dorsal; algumas podem ser volares (isto é, em direção à palma da mão). Lesões volares são frequentemente instáveis e podem passar facilmente despercebidas.[15][55][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Falange distal deslocada, dedo indicador, mão esquerdaBobjgalindo, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons [Citation ends].
Luxação patelar
Pacientes com frequência apresentam o joelho edemaciado mantido flexionado e com proeminência lateral óbvia. No entanto, não é incomum que as luxações patelares reduzam espontaneamente durante o transporte, a extensão da perna ou o exame físico.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Luxação patelar: joelho mantido em flexão parcial com uma massa visível lateral ao côndilo femoral lateralYerimah G et al. BMJ Case Rep. 2013 May 2:2013:bcr2013009832; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia do joelho esquerdo demonstrando luxação lateral da patelaYerimah G, et al. BMJ Case Rep. 2013 May 2:2013:bcr2013009832; usado com permissão [Citation ends].
A luxação patelar, com frequência, está a associada à hemartrose (sangramento nos espaços articulares) e a um teste de apreensão positivo. Neste teste, o paciente deita-se na posição supina sobre uma mesa com o joelho flexionado entre 20° e 30° e com o quadríceps relaxado. Com cuidado, o examinador faz a patela deslizar lateralmente observando se há sinal de apreensão (isto é, ansiedade e resistência), que indica um teste positivo.
A sensibilidade à palpação sobre o retináculo patelar medial indica que houve ruptura do ligamento patelofemoral medial. Se a dor permitir, o médico também deve fazer um exame físico completo do joelho para constatar se há lesão concomitante nas demais estruturas ligamentares. Isso pode incluir os testes de gaveta anterior/posterior e de Lachman para examinar os ligamentos cruzados, o teste de McMurray para avaliar rupturas do menisco, testes de estresse em varo e valgo para avaliar a função dos vários ligamentos do joelho.
O paciente deve demonstrar a capacidade de realizar um levantamento supino da perna estendida para descartar a possibilidade de ruptura patelar ou do tendão do quadríceps.[16][32][56][57]
Luxação do cotovelo
Os pacientes geralmente apresentam o cotovelo mantido flexionado e com bastante dor após qualquer tentativa de movimento ativo ou passivo.
O olécrano está proeminente, e muitas vezes há edema significativo dos tecidos moles ao redor do cotovelo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Luxação do cotovelo direito: cabeça do rádio deslocada (a), olécrano (b) e tendão do tríceps tenso (c), resultando em uma depressão na pele (d) logo proximal à cabeça do rádioLui TH, et al. BMJ. 2020 Oct 8:371:m3494; usado com permissão [Citation ends].
Um exame físico neurológico meticuloso é imprescindível para documentar a função dos nervos radiais, ulnares e medianos antes de qualquer redução. A patência da artéria braquial deve ser confirmada pela presença de pulsos radiais simétricos.
A função do nervo radial é avaliada ao se fazer o paciente demonstrar que pode estender o polegar, o dedo e o punho, acompanhado de sensibilidade intacta no dorso da mão.
A função do nervo ulnar é avaliada ao se fazer o paciente demonstrar abdução ativa do dedo e sensibilidade intacta na borda medial da mão incluindo o dedo mínimo e a borda ulnar do dedo anular.
A função do nervo mediano é avaliada ao se fazer o paciente demonstrar que pode flexionar o dedo, fazer o sinal de OK e que tem a sensibilidade intacta na palma e na eminência tenar.
A função motora do nervo axilar é difícil de avaliar por causa da dor e do edema, mas a sensibilidade intacta sobre o deltoide indica um certo funcionamento do nervo.
A maioria das luxações de cotovelo são posteriores ou posterolaterais (80% a 90%), mas algumas podem ser anteriores. Nessas circunstâncias, o braço é mantido estendido e parecerá estar mais curto em relação à extremidade contralateral. Uma luxação posterior do cotovelo associada a uma fratura do processo coronoide ulnar e fratura da cabeça do rádio é descrita como a 'tríade terrível'.
Luxações intra-articulares são raras, mas quando ocorrem geralmente requerem anestesia geral para redução fechada ou aberta.[58]
Luxação do quadril
A luxação do quadril é um evento raro.
A aparência clássica de luxação posterior do quadril é com o quadril em posição de flexão, rotação interna e adução.
A lesão do nervo ciático pode ocorrer com alongamento do nervo por cima da cabeça do fêmur com luxação posterior. Fragmentos de ossos de uma fratura posterior da parede também podem causar lesão do nervo.
A luxação anterior do quadril apresenta-se classicamente com o quadril mantido em rotação externa, com leve flexão e abdução.
A luxação anterior do quadril pode causar lesão da artéria, veia ou nervo femoral.
As lesões concomitantes são bastante frequentes nos casos de luxações do quadril e, portanto, requerem avaliação meticulosa. As fraturas ipsilaterais do joelho, patela e fêmur são frequentes. Fraturas da pelve e lesões da coluna também podem ser observadas.[4]
Exames por imagem
Luxação do ombro
O diagnóstico pode ser feito com radiografia isolada.
Uma incidência anteroposterior (AP) de raio-X do ombro deve ser feita com rotação interna e externa do úmero.[59] Estas devem ser acompanhadas por incidências em Y axilares laterais e/ou escapulares para confirmar o diagnóstico. Cada uma destas incidências da radiografia é 92% sensível em relação à luxação aguda do ombro.[60] Na incidência em Y escapular, a cabeça do úmero encontra-se na posição anterior em relação ao Y nas luxações anteriores, e na posição posterior em relação ao Y nas luxações posteriores. Nas incidências AP padrão, a cabeça do úmero repousa na posição anteroinferior em relação ao coracoide nas luxações anteriores. No entanto, em luxações posteriores, o úmero pode parecer que está reduzido. Portanto, incidências em Y axilares ou escapulares são essenciais para um diagnóstico preciso, já que até 79% da luxações posteriores do ombro são inicialmente diagnosticadas incorretamente. Incidências axilares podem identificar corretamente luxações posteriores em 100% dos pacientes quando acompanhadas das incidências AP do ombro.[61][62] Uma incidência axilar lateral ou axilar modificada, conhecida como incidência Velpeau, também pode ser utilizada para confirmar o diagnóstico.
Deve ser excluída a possibilidade de uma possível fratura do úmero proximal, já que tentativas de redução poderiam deslocar ainda mais essa fratura.
Se houver a preocupação de que haja uma lesão vascular com base em exame físico, poderá ser necessário solicitar uma arteriografia.
Exames de ressonância nuclear magnética (RNM) proporcionam excelente visualização da anatomia dos tecidos moles e podem ser pedidos se houver suspeita de que há qualquer lesão associada (por exemplo, rupturas do manguito rotador).
A ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) tem sido sugerida como uma ferramenta diagnóstica adicional para luxação do ombro. Tem o potencial de reduzir o tempo de diagnóstico e redução, bem como a exposição à radiação e os custos de assistência à saúde. Uma revisão sistemática constatou que a POCUS apresentou sensibilidade e especificidade de 100% para identificação de luxações e reduções do ombro, e sensibilidade de 96.8% e especificidade de 99.7% para detecção de fraturas associadas.[63] No entanto, ainda não está claro exatamente quando a ultrassonografia é ideal, pré ou pós-redução, e quais radiografias ele deve substituir.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Incidência em Y escapular de radiografia mostrando uma luxação anterior de ombroAcervo pessoal do Dr. Paul Novakovich [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Incidência em Y escapular da radiografia mostrando uma luxação anterior de ombro e fratura da tuberosidade maiorAcervo pessoal do Dr. Paul Novakovich [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia com incidência anteroposterior de ombro mostrando luxação anteroinferiorAcervo pessoal do Dr. Paul Novakovich [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia com incidência anteroposterior do ombro mostrando uma luxação posterior despercebida: a articulação glenoumeral aparece reduzidaAcervo pessoal do Dr. Paul Novakovich [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Axilar lateral de um ombro com uma luxação posterior perdida: a cabeça do úmero claramente não está reduzida e está bloqueada na borda posterior da glenoideAcervo pessoal do Dr. Paul Novakovich [Citation ends].
Luxação do dedo
A suspeita clínica é baseada na história e no exame físico e pode justificar exames simples de imagem da mão ou de cada dedo separadamente.
Incidências AP, oblíqua e lateral da articulação afetada são obrigatórias na avaliação de paciente com lesão na mão para excluir a possibilidade de fratura e/ou luxação.
Estas radiografias devem ser atentamente inspecionadas quanto a fraturas e avulsões associadas, o que pode indicar dano nos ligamentos ou tendões.
Outros exames de imagens geralmente não são necessários no manejo do quadro agudo de luxações simples.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia mostrando luxação da articulação interfalângica proximal, dedo indicador esquerdoHellerhoff, CC BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons [Citation ends].
Luxação patelar
A suspeita clínica é baseada na história, e o exame físico justifica as radiografias com incidência AP e lateral do joelho. No entanto, não é raro que luxações patelares se reduzam espontaneamente durante o exame físico ou depois de se estender a perna.
A luxação pode ser confirmada na incidência de Merchant ou sol nascente (infrapatelar), que deve demonstrar a faceta medial da patela em repouso sobre a tróclea lateral do fêmur.
As imagens devem ser inspecionadas atentamente quanto a evidências de lesões osteocondrais.
A tomografia computadorizada (TC) não é necessária, a menos que radiografias satisfatórias não possam ser obtidas ou sejam inconclusivas.
Exames de RNM da articulação do joelho podem ser úteis na constatação de lesões de ligamentos ou lesões osteocondrais associadas, mas não são necessários para confirmar uma luxação patelar aguda.[57][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia do joelho esquerdo demonstrando luxação lateral da patelaYerimah G, et al. BMJ Case Rep. 2013 May 2:2013:bcr2013009832; usado com permissão [Citation ends].
Luxação do cotovelo
A suspeita clínica é baseada na história; o exame físico deve indicar a necessidade de imagens radiográficas do cotovelo.
A maioria das luxações do cotovelo é posterior ou posterolateral (80% a 90%). As incidências AP e lateral padrão do raio-X da articulação do cotovelo constituem o exame radiográfico inicial preferencial. Na luxação posterior, elas mostram o rádio e a ulna em posição posterior em relação ao úmero distal.
A cabeça do rádio deve estar sempre alinhada com o capítulo, e o olécrano deve repousar na tróclea na incidência lateral padrão.
Além disso, incidências AP e lateral da radiografia do antebraço são necessárias para excluir a possibilidade de fraturas associadas do antebraço (por exemplo, fratura de Monteggia).
Uma incidência da cabeça/capítulo do rádio pode ser usada para distinguir as fraturas do coronoide e da cabeça do rádio. Fraturas da cabeça do rádio e fraturas do coronoide podem ser difíceis de perceber na radiografia simples, mas são prontamente visíveis na tomografia computadorizada (TC) do cotovelo sem contraste.[44]
Exames de imagem adicionais para excluir a possibilidade de outras lesões nos membros podem ser necessários e devem ser baseados em um exame físico meticuloso.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Incidência anteroposterior de radiografia de luxação do cotoveloAcervo pessoal do Dr. Paul Novakovich [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visão lateral de radiografia de luxação posterolateral do cotoveloAcervo pessoal do Dr. Paul Novakovich [Citation ends].
Luxação do quadril
As radiografias da pelve (incidências Judet e incidências de entrada e saída) são feitas como rotina para avaliar possíveis fraturas concomitantes da pelve.
A TC da pelve pode identificar padrões de fraturas específicas, e também lesões ósseas menores (corpos flutuantes) que podem evitar uma redução fechada e exigir uma redução aberta na sala de cirurgia.[4][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia mostrando luxação posterior bilateral do quadrilFan KY, et al. BMJ Case Rep. 2015 Mar 25:2015:bcr2014204031; usado com permissão [Citation ends].
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