Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

não infeccioso: apresentação inicial

1ª linha – corticosteroide oftálmico tópico + tratamento de qualquer doença subjacente

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AGUDA
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não infeccioso: apresentação inicial
1ª linha – 

corticosteroide oftálmico tópico + tratamento de qualquer doença subjacente

Todos os pacientes devem ser encaminhados precocemente a um oftalmologista para o manejo.

A corticoterapia é a primeira linha para uveíte aguda não infecciosa; formulações oftálmicas tópicas são indicadas para inflamação da câmara anterior.[3][59] O manejo de qualquer doença subjacente deve ocorrer concomitantemente.

O uso eficaz de colírios de corticosteroides requer dosagem frequente, especialmente no início do tratamento; o motivo mais comum para falha do tratamento é a dosagem insuficiente. Os colírios de corticosteroides podem ser gotejados até a cada hora ao iniciar o tratamento da uveíte anterior aguda, com redução gradual subsequente dependendo da gravidade da apresentação inicial.[59]​ A dose e a duração são adaptadas ao paciente.

Os efeitos adversos dos corticosteroides tópicos (incluindo elevação da pressão intraocular, catarata subcapsular posterior e hemorragia subconjuntival) limitam seu uso em longo prazo.[3][60]

As gestantes devem ser encaminhadas sem demora para um oftalmologista para tratamento; corticosteroides oftálmicos tópicos, como prednisolona, são geralmente considerados seguros.[90][91][92]

Opções primárias

prednisolona (solução oftálmica): (solução a 1%) 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) duas a quatro vezes ao dia

ou

dexametasona (solução oftálmica): (0.1%) 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) quatro a seis vezes ao dia

ou

fluormetolona (solução oftálmica): (0.1%) 1-2 gotas no(s) olho(s) afetado(s) duas a quatro vezes ao dia

ou

difluprednate (solução oftálmica): (0.05%) 1 gota no(s) olho(s) afetado(s) quatro vezes ao dia

Considerar – cicloplégico

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AGUDA
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não infeccioso: apresentação inicial
Considerar – 

cicloplégico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Cicloplégicos tópicos (por exemplo, atropina) são usados como adjuvantes à corticoterapia para reduzir a dor e minimizar o espasmo no corpo ciliar.

Os cicloplégicos podem ser usados se a inflamação estiver causando sinéquias ou se a uveíte for fibrinosa, como pode acontecer com a uveíte relacionada ao antígeno leucocitário humano (HLA)-B27 ou várias doenças uveíticas granulomatosas.[59]

Opções primárias

atropina oftálmica: (1%) aplicar pomada no(s) olho(s) afetado(s) uma ou duas vezes ao dia

2ª linha – corticosteroide periocular ou intraocular

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não infeccioso: apresentação inicial
2ª linha – 

corticosteroide periocular ou intraocular

As causas infecciosas devem ser descartadas antes de se passar para injeções de corticosteroides perioculares e intraoculares.

Injeções de corticosteroides perioculares (regionais) podem ser preferíveis em pacientes que não estejam aderindo ou que respondam mal à terapia tópica com corticosteroides (que de outra forma seria segura e bem tolerada).[59]​ Em pacientes que respondem aos corticosteroides tópicos iniciais, os corticosteroides perioculares podem sustentar os efeitos anti-inflamatórios locais. A administração periocular é considerada em pacientes com uveíte intermediária ou posterior porque permite que o corticosteroide seja administrado próximo ao local da inflamação.[59]

Os efeitos adversos das injeções de corticosteroides perioculares incluem: elevação da pressão intraocular (glaucoma; catarata subcapsular posterior); hiperglicemia em pacientes com diabetes (pode ocorrer aproximadamente 6 horas após a injeção de dexametasona); cicatrização no local da injeção (pode complicar a repetição das injeções); hemorragia subconjuntival (evite injeções nas horas cardinais [12, 3, 6, 9] para evitar trauma nas artérias ciliares anteriores); dor (as injeções de corticosteroides podem ser misturadas com um anestésico local, como lidocaína); trauma ocular penetrante inadvertido.[61][62][63]​

Injeções intraoculares de corticosteroides são usadas para uveíte posterior grave e inflamação aguda sem resposta clínica às injeções perioculares de corticosteroides; a discussão dos riscos deve ser documentada nos prontuários médicos.[59]​ Os corticosteroides intraoculares também podem servir como uma ponte para terapias poupadoras de corticosteroides.

Os efeitos adversos da injeção intraocular de corticosteroide incluem aqueles documentados para injeção periocular de corticosteroide. A endoftalmite, uma forma de panuveíte infecciosa, e a pseudoendoftalmite também foram relatadas.[64][65]​​[66]​ Esta última se apresenta como uma vitrite densa com hipópio 1-3 dias após a injeção intravítrea. A câmara anterior mostra uma reação celular densa com praticamente nenhum flare (ao contrário da reação fibrinoide característica da endoftalmite infecciosa). Ela se resolve sem tratamento em 1 a 8 semanas.

​Implantes de corticosteroides de liberação sustentada (por exemplo, implante intravítreo de dexametasona ou fluocinolona) podem ser indicados em pacientes que não respondem ou são intolerantes a injeções intraoculares de corticosteroides.[3][59] Os implantes podem ser colocados por injeção intravítrea ou por fixação cirúrgica na esclera. Os implantes de corticosteroides não são considerados opções terapêuticas de primeira linha.[59]

As gestantes devem ser encaminhadas sem demora a um oftalmologista para tratamento; corticosteroides intravítreos podem ser considerados por um especialista se os benefícios superarem os riscos.[90][91][92]

Opções primárias

triancinolona intravítrea: consulte um especialista para obter orientação quanto à dosagem periocular

ou

dexametasona intraocular: consulte um especialista para obter orientação quanto à dosagem periocular ou intraocular

Opções secundárias

implante intravítreo de dexametasona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

implante intravítreo de fluocinolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – cicloplégico

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não infeccioso: apresentação inicial
Considerar – 

cicloplégico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Cicloplégicos tópicos (por exemplo, atropina) são usados como adjuvantes à corticoterapia para reduzir a dor e minimizar o espasmo no corpo ciliar.

Os cicloplégicos podem ser usados se a inflamação estiver causando sinéquias ou se a uveíte for fibrinosa, como pode acontecer com a uveíte relacionada ao HLA-B27 ou várias doenças uveíticas granulomatosas.[59]

Opções primárias

atropina oftálmica: (1%) aplicar pomada no(s) olho(s) afetado(s) uma ou duas vezes ao dia

3ª linha – corticosteroide oral ou intravenoso

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não infeccioso: apresentação inicial
3ª linha – 

corticosteroide oral ou intravenoso

Causas infecciosas devem ser descartadas antes de se passar para corticosteroides sistêmicos.

Podem ser usados corticosteroides orais na uveíte bilateral ou recalcitrante grave, ou se os pacientes não conseguem tolerar injeções de corticosteroides.[59]​ Um corticosteroide oral facilita o controle imediato e pode ser seguido por injeção periocular (quando tolerado em um paciente com uveíte imunomediada confirmada) para minimizar os efeitos adversos sistêmicos. Inicialmente, é prescrita terapia com corticosteroides orais em altas doses, e a dose é reduzida gradualmente de acordo com o efeito clínico.[59][67]

Os potenciais efeitos adversos associados ao uso prolongado de corticosteroides orais incluem hipertensão, fratura óssea, problemas metabólicos e distúrbios gastrointestinais.[68]​ Antagonistas H2 ou inibidores da bomba de prótons (IBPs) são recomendados para reduzir o risco de úlcera gástrica entre pacientes que recebem corticosteroides orais em altas doses, particularmente quando tomam um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) sistêmico concomitante.[59][67]

Mulheres menopausadas ou idosas que recebem corticoterapia por >3 meses devem ser incentivadas a suplementar sua dieta com cálcio e vitamina D (para reduzir o risco de osteoporose) e a realizar exercícios de força regulares.[59] O rastreamento de densidade mineral óssea é recomendado para pacientes que tomam corticosteroides por >3 meses ou para aqueles que tomam altas doses. A terapia de preservação óssea (por exemplo, bifosfonato) deve ser considerada.[59] Observe que os bifosfonatos geralmente não são recomendados para indivíduos com <18 anos e durante a gestação; eles devem ser usados com cautela em mulheres em idade fértil.[69]

Corticosteroides intravenosos (por exemplo, metilprednisolona em altas doses) raramente são considerados, mas podem ser indicados em cenários clínicos específicos: uveíte posterior grave e não infecciosa ou panuveíte; no período intraoperatório, em pacientes com risco substancial de inflamação pós-operatória; em pacientes com risco iminente de perda da visão e/ou com dor extrema (geralmente devido à esclerite).[59][67]​ Um curto ciclo de corticosteroides intravenosos pode ser administrado nessas circunstâncias, seguido por uma redução gradual de um corticosteroide oral.[59]

As gestantes devem ser encaminhadas sem demora a um oftalmologista para tratamento; corticosteroides sistêmicos podem ser considerados por um especialista se os benefícios superarem os riscos.[90][91][92]

Opções primárias

prednisolona: 1 mg/kg/dia por via oral inicialmente, seguido por esquema de retirada gradual rápida ou lenta de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

Opções secundárias

succinato sódico de metilprednisolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

e

prednisolona: 1 mg/kg/dia por via oral inicialmente (iniciar após o ciclo com metilprednisolona), seguido por esquema de retirada gradual rápida ou lenta de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

Considerar – cicloplégico

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não infeccioso: apresentação inicial
Considerar – 

cicloplégico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Cicloplégicos tópicos (por exemplo, atropina) são usados como adjuvantes à corticoterapia para reduzir a dor e minimizar o espasmo no corpo ciliar.

Os cicloplégicos podem ser usados se a inflamação estiver causando sinéquias ou se a uveíte for fibrinosa, como pode acontecer com a uveíte relacionada ao HLA-B27 ou várias doenças uveíticas granulomatosas.[59]

Opções primárias

atropina oftálmica: (1%) aplicar pomada no(s) olho(s) afetado(s) uma ou duas vezes ao dia

infecciosa

1ª linha – encaminhamento a especialista

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AGUDA
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infecciosa
1ª linha – 

encaminhamento a especialista

A uveíte secundária a uma infecção costuma ser agressiva e pode levar à cegueira permanente. Procure aconselhamento de especialistas.

O tratamento da infecção pode ser regional e/ou sistêmico. O tratamento antiviral, antimicrobiano, antifúngico e antiparasitário é considerado dependendo da etiologia.[3]​[49][59]

Vários agentes infecciosos podem causar uveíte. Eles podem incluir: infecções oportunistas associadas ao HIV (por exemplo, citomegalovírus [CMV], Pneumocystis carinii, tuberculose [TB], toxoplasmose, cândida); infecções sexualmente transmissíveis (por exemplo, sífilis, gonorreia, vírus do herpes simples [HSV], clamídia); infecções congênitas (TORCH: Toxoplasmose, Outros agentes, Rubéola, CMV, HSV); infecções relacionadas à ocupação/lazer (por exemplo, leptospirose, brucelose, toxoplasmose, Bartonella henselae [doença por arranhadura do gato]); infecções específicas da geografia (por exemplo, histoplasmose, coccidioidomicose, Borrelia burgdorferi [doença de Lyme], TB, malária, hanseníase); exposição a infecções específicas do ambiente (por exemplo, TB).[3][49][93]

CONTÍNUA

não infeccioso: após o controle imediato da inflamação

1ª linha – terapia imunomoduladora + tratamento contínuo de qualquer doença subjacente

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CONTÍNUA
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não infeccioso: após o controle imediato da inflamação
1ª linha – 

terapia imunomoduladora + tratamento contínuo de qualquer doença subjacente

O tratamento em longo prazo visa controlar a doença ocular e sistêmica, minimizando a exposição aos corticosteroides.[3][59]

A terapia imunomoduladora sistêmica é indicada na presença de fatores oculares (por exemplo, doença que ameaça a visão, inflamação crônica grave) e/ou fatores terapêuticos (por exemplo, falha da terapia regional ou sistêmica com corticosteroides, altas doses de terapia sistêmica com corticosteroides).​[67][70]​ Se for prevista corticoterapia oral prolongada (>3 meses), deve-se considerar terapia imunomoduladora sistêmica.[59] A uveíte grave que ameaça a visão requer terapia imunomoduladora de longo prazo.

O medicamento e o esquema devem ser determinados por um especialista.[59] O momento e a escolha da terapia imunomoduladora sistêmica são determinados pela causa da inflamação intraocular.[59][70]

Antimetabólitos (por exemplo, metotrexato, azatioprina, micofenolato) são comumente usados, são administrados por via oral e têm efeitos adversos controláveis.[3][59][70] Metotrexato e micofenolato são antimetabólitos de primeira linha.[70] O metotrexato pode oferecer melhor controle da inflamação e benefício poupador de corticosteroides do que o micofenolato.[75]​ A azatioprina é menos comumente usada em alguns territórios, incluindo os EUA.[3]

Os inibidores da calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo) são ocasionalmente adicionados ao esquema quando há controle incompleto da doença com antimetabólitos.[59] A ciclosporina é amplamente utilizada; os principais riscos incluem supressão da medula óssea e toxicidade renal.[59] O tacrolimo também pode ser considerado.[70] Em um pequeno estudo aberto e randomizado, o tacrolimo pareceu ter um perfil de segurança mais favorável que a ciclosporina, com eficácia comparável.[78]​ No entanto, o estudo não teve poder suficiente.

Agentes alquilantes (por exemplo, ciclofosfamida, clorambucila) raramente são usados devido à toxicidade associada e ao uso crescente de produtos biológicos, mas são considerados para uveíte grave, persistente ou refratária.[3][59]

Os inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa (por exemplo, adalimumabe, infliximabe) são os produtos biológicos mais comumente usados no tratamento da uveíte não infecciosa.[3][70][79][80][81] Eles são normalmente considerados em pacientes que são intolerantes ou que não respondem a imunossupressores mais tradicionais. A metanálise indica que infliximabe e adalimumabe têm eficácia terapêutica semelhante e efeito poupador de corticosteroides em pacientes com uveíte não infecciosa.[82]​ Os inibidores do TNF-alfa são usados no tratamento de doenças inflamatórias autoimunes. Adalimumabe e infliximabe podem, portanto, ser de particular valor para o tratamento de uveíte associada à doença de Behçet e espondilite anquilosante positiva para antígeno leucocitário humano (HLA)-B27.[83]​ Em pacientes com uveíte de Behçet, o adalimumabe pode ser superior ao infliximabe em relação à remissão da inflamação ocular, retenção do medicamento e incidência de reações graves à infusão ou injeção.[84]

O rituximabe, um anticorpo monoclonal anti-CD20, pode ser benéfico para pacientes com uveíte associada à artrite reumatoide, granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener) ou vasculite associada ao lúpus eritematoso sistêmico.[59][86][87][88][89]

O ajuste da terapia imunomoduladora sistêmica pode ser clinicamente indicado em certas circunstâncias, incluindo: deterioração da função visual, células da câmara anterior ou flare, opacidade vítrea, lesões vasculares coriorretinianas ou retinianas, envolvimento macular ou do nervo óptico.[70] Antes de alterar a terapia, descarte a não adesão ao tratamento, infecções e síndromes mascaradas como fatores em um paciente com resposta inadequada à terapia.[70] Pode-se então considerar o aumento da dose até a dose terapêutica máxima tolerada ou a troca para medicamentos ou tratamentos imunomoduladores sistêmicos alternativos. Considere uma terapia individualizada com base na história, na causa da uveíte e na preferência do paciente.[70] Se um paciente não estiver se beneficiando adequadamente da terapia imunomoduladora, o diagnóstico deve ser reconsiderado.

Os pacientes recebendo terapia imunomoduladora requerem monitoramento rigoroso.[70] A avaliação da função básica dos órgãos e o rastreamento de doenças infecciosas ativas ou latentes (por exemplo, tuberculose, hepatite) por meio de anamnese, exames laboratoriais e de imagem não oculares clinicamente relevantes são recomendados antes do início da terapia.[70] A eficácia e a toxicidade do agente imunomodulador são monitoradas em intervalos de 6 a 8 semanas por meio de exames de sangue (por exemplo, hemograma completo, testes da função renal, testes da função hepática) e testes auxiliares, conforme necessário. Pode ser necessária a contribuição de um reumatologista ou hematologista.[59][70]

Gestantes devem ser encaminhadas precocemente a um oftalmologista para tratamento; a terapia imunomoduladora sistêmica geralmente é evitada durante a gravidez, embora o adalimumabe possa ser usado em casos graves, nos quais os benefícios superam os riscos.[90][91][92]

Qualquer doença subjacente relacionada também deve ser manejada de maneira adequada.

Opções primárias

metotrexato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

micofenolato de mofetila: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

azatioprina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

metotrexato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

micofenolato de mofetila: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

azatioprina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

ciclosporina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

tacrolimo: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

adalimumabe: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

infliximabe: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções terciárias

ciclofosfamida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

clorambucila: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

rituximabe: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – continuação da corticoterapia e esquema de retirada gradual

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não infeccioso: após o controle imediato da inflamação
associado a – 

continuação da corticoterapia e esquema de retirada gradual

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A resposta terapêutica à terapia imunomoduladora sistêmica varia muito. Portanto, os pacientes precisam de tratamento contínuo com um corticosteroide (tópico ou sistêmico) até que a terapia imunomoduladora seja eficaz, e o corticosteroide pode então ser reduzido gradualmente de acordo com a resposta.[70]

2ª linha – corticoterapia local em longo prazo

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não infeccioso: após o controle imediato da inflamação
2ª linha – 

corticoterapia local em longo prazo

Alternativas aos corticosteroides geralmente são preferenciais para controle em longo prazo. No entanto, às vezes são utilizadas injeções perioculares ou implantes oculares.

As injeções perioculares de triancinolona podem reduzir a inflamação por vários meses. Existe risco de glaucoma e/ou catarata após vários anos de terapia.[3][59]

Os implantes intravítreos de fluocinolona reduzem a gravidade e a frequência da recorrência da uveíte, minimizando o uso de tratamento adjuvante. Eles são eficazes por 2 a 3 anos. Há risco de pressão intraocular elevada e catarata; cirurgia incisional para glaucoma geralmente é necessária.[3][59][66]

Os implantes intravítreos de dexametasona liberam dexametasona ao longo de 4 a 6 meses.[3][59]​

Opções primárias

triancinolona intravítrea: consulte um especialista para obter orientação quanto à dosagem periocular

ou

implante intravítreo de fluocinolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

implante intravítreo de dexametasona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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