Abordagem

O tratamento da uveíte depende amplamente da causa, da localização e da gravidade da doença.[58] Em muitos casos, o objetivo do tratamento é controlar a uveíte. Todos os pacientes devem ser encaminhados precocemente a um oftalmologista para o manejo. Qualquer doença subjacente relacionada deve ser manejada de maneira adequada.

O manejo varia de acordo com a etiologia infecciosa ou não infecciosa.[3]

Manejo do quadro agudo da uveíte não infecciosa

A corticoterapia é a primeira linha para uveíte aguda não infecciosa; formulações oftálmicas tópicas são indicadas para inflamação da câmara anterior.[3][59]​​​​​​​ O manejo de qualquer doença subjacente deve ocorrer concomitantemente.

O uso eficaz de colírios de corticosteroides requer dosagem frequente, especialmente no início do tratamento; o motivo mais comum para falha do tratamento é a dosagem insuficiente. Os colírios de corticosteroides podem ser gotejados até a cada hora ao iniciar o tratamento da uveíte anterior aguda, com redução gradual subsequente dependendo da gravidade da apresentação inicial.[59]​ A dose e a duração são adaptadas ao paciente.

Os efeitos adversos dos corticosteroides tópicos (incluindo elevação da pressão intraocular, catarata subcapsular posterior e hemorragia subconjuntival) limitam seu uso em longo prazo.[3][60]​​​​​

As causas infecciosas devem ser descartadas antes de se passar para injeções de corticosteroides perioculares ou intraoculares, ou corticosteroides sistêmicos.

Injeções de corticosteroide perioculares

Injeções de corticosteroides perioculares (regionais) podem ser preferíveis em pacientes que não estejam aderindo ou que respondam mal à terapia tópica com corticosteroides oftálmicos (que de outra forma seria segura e bem tolerada).[59]​ Em pacientes que respondem à terapia inicial com corticosteroides tópicos, a terapia com corticosteroides perioculares pode sustentar os efeitos anti-inflamatórios locais. A administração periocular é considerada em pacientes com uveíte intermediária ou posterior porque permite que o corticosteroide seja administrado próximo ao local da inflamação.[59]​

Os efeitos adversos das injeções de corticosteroides perioculares incluem:[61][62][63]​​​​​​

  • Elevação da pressão intraocular; glaucoma; catarata subcapsular posterior

  • Hiperglicemia em pacientes com diabetes (pode ocorrer aproximadamente 6 horas após a injeção de dexametasona)

  • Cicatrização no local da injeção (pode complicar a repetição das injeções)

  • Hemorragia subconjuntival (evitar injeções nas horas cardinais [12, 3, 6, 9] para prevenir traumas nas artérias ciliares anteriores)

  • Dor: injeções de corticosteroides podem ser misturadas com um anestésico local, como lidocaína

  • Trauma ocular penetrante inadvertido

Injeções intraoculares de corticosteroide

Injeções intraoculares de corticosteroides são usadas para uveíte posterior grave e inflamação aguda sem resposta clínica às injeções perioculares de corticosteroides; a discussão dos riscos deve ser documentada nos prontuários médicos.[59]​ Os corticosteroides intraoculares também podem servir como uma ponte para terapias poupadoras de corticosteroides.

Os efeitos adversos da injeção intraocular de corticosteroide incluem aqueles documentados para injeção periocular de corticosteroide. A endoftalmite, uma forma de panuveíte infecciosa, e a pseudoendoftalmite também foram relatadas.[64][65][66]​​​​​ Este último se apresenta como uma vitrite densa com hipópio 1-3 dias após a injeção intravítrea. A câmara anterior mostra uma reação celular densa com praticamente nenhum flare (ao contrário da reação fibrinoide característica da endoftalmite infecciosa). Ela se resolve sem tratamento em 1 a 8 semanas.

Implantes de corticosteroides de liberação sustentada podem ser indicados em pacientes que não respondem ou são intolerantes a injeções intraoculares de corticosteroides.[3][59]​​ Os implantes podem ser colocados por injeção intravítrea ou por fixação cirúrgica na esclera. Os implantes de corticosteroides não são considerados opções terapêuticas de primeira linha.[59]

Terapia adjuvante para o tratamento da uveíte aguda não infecciosa

Cicloplégicos tópicos (por exemplo, atropina) são usados como adjuvantes à corticoterapia para reduzir a dor e minimizar o espasmo no corpo ciliar. Cicloplégicos podem ser usados se a inflamação estiver causando sinéquias ou se a uveíte for fibrinosa, como pode acontecer com a uveíte relacionada ao antígeno leucocitário humano (HLA)-B27 ou várias doenças uveíticas granulomatosas.[59]

Corticosteroides orais

Podem ser usados corticosteroides orais na uveíte bilateral ou recalcitrante grave, ou se os pacientes não conseguem tolerar injeções de corticosteroides.[59] Um corticosteroide oral facilita o controle imediato e pode ser seguido por injeção periocular (quando tolerado em um paciente com uveíte mediada imunologicamente confirmada) para minimizar os efeitos adversos sistêmicos.

Inicialmente, é prescrita terapia com corticosteroides orais em altas doses, e a dose é reduzida gradualmente de acordo com o efeito clínico.[59]​[67]

Os potenciais efeitos adversos associados ao uso prolongado de corticosteroides orais incluem hipertensão, fratura óssea, problemas metabólicos e distúrbios gastrointestinais.[68] Se for prevista corticoterapia oral prolongada (>3 meses), deve-se considerar terapia imunomoduladora sistêmica.[59]

Corticosteroides intravenosos

Os corticosteroides intravenosos (por exemplo, metilprednisolona em altas doses) raramente são considerados, mas podem ser indicados em cenários clínicos específicos:[59][67]

  • Uveíte ou panuveíte posterior grave e não infecciosa

  • No período intraoperatório em pacientes com risco substancial de desenvolverem inflamação pós-operatória

  • Em pacientes com risco iminente de perda da visão e/ou com dor extrema (geralmente devido à esclerite)

Um curto ciclo de corticosteroides intravenosos pode ser administrado nessas circunstâncias, seguido por uma redução gradual de um corticosteroide oral.[59]

cuidados de suporte

Antagonistas H2 ou inibidores da bomba de prótons (IBPs) são recomendados para reduzir o risco de úlcera gástrica entre pacientes que recebem corticosteroides orais em altas doses, particularmente quando tomam um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) sistêmico concomitante.[59][67]

Mulheres menopausadas ou idosas que recebem corticoterapia por >3 meses devem ser incentivadas a suplementar sua dieta com cálcio e vitamina D (para reduzir o risco de osteoporose) e a realizar exercícios de força regulares.[59]

O rastreamento de densidade mineral óssea é recomendado para pacientes que tomam corticosteroides por >3 meses ou para aqueles que tomam altas doses. A terapia de preservação óssea (por exemplo, bifosfonato) deve ser considerada.[59]​ Observe que os bifosfonatos geralmente não são recomendados para indivíduos com <18 anos e durante a gestação; eles devem ser usados com cautela em mulheres em idade fértil.[69]

Manejo crônico da uveíte não infecciosa: terapia imunomoduladora sistêmica

O tratamento em longo prazo visa controlar a doença ocular e sistêmica, minimizando a exposição aos corticosteroides.[3][59]​

A terapia imunomoduladora sistêmica não corticosteroide é indicada na presença de fatores oculares (por exemplo, doença que ameaça a visão, inflamação crônica grave) e/ou fatores terapêuticos (por exemplo, falha da terapia regional ou sistêmica com corticosteroides, altas doses de terapia sistêmica com corticosteroides).[67][70]

Os medicamentos imunomoduladores incluem:[3][59][70]​​​​[71]​​​

  • Antimetabólitos (por exemplo, metotrexato, azatioprina, micofenolato)

  • Inibidores de calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo)

  • Agentes alquilantes (por exemplo, ciclofosfamida, clorambucila)

  • Produtos biológicos (por exemplo, adalimumabe, infliximabe, rituximabe)

Esses medicamentos podem ser usados como agentes poupadores de corticosteroides. O medicamento e o esquema devem ser determinados por um especialista.[59]​ Os pacientes recebendo terapia imunomoduladora requerem monitoramento rigoroso.[70] A uveíte grave que ameaça a visão requer terapia imunomoduladora de longo prazo.

A corticoterapia local pode ser considerada

Alternativas aos corticosteroides são preferenciais para controle em longo prazo; no entanto, injeções perioculares ou implantes oculares são às vezes usados.

  • Injeções perioculares de triancinolona: podem reduzir a inflamação por vários meses. Existe risco de glaucoma e/ou catarata após vários anos de terapia.[3][59]​

  • Implante intravítreo de fluocinolona: reduz a gravidade e a frequência da recorrência da uveíte, minimizando o uso de tratamento adjuvante. Eficaz por 2-3 anos. Há risco de pressão intraocular elevada e catarata; a cirurgia incisional para glaucoma geralmente é necessária.[3][59]​[66]

  • Implante intravítreo de dexametasona: o injetor pré-carregado libera dexametasona ao longo de 4 a 6 meses.[3][59]​

A imunossupressão sistêmica e o tratamento local parecem melhorar os desfechos visuais em grau semelhante em pacientes com uveíte não infecciosa.[72][73]​​ O acompanhamento de sete anos (não predeterminado) de um ensaio clínico randomizado e controlado sugeriu que a terapia pode estar associada a melhor acuidade visual; porém, as conclusões são limitadas por perda de acompanhamento.[74]

Manejo crônico da uveíte não infecciosa: início de terapia imunomoduladora

A avaliação da função básica dos órgãos e o rastreamento de doenças infecciosas ativas ou latentes (por exemplo, tuberculose, hepatite) por meio de história, exames laboratoriais e imagens não oculares clinicamente relevantes são recomendados antes do início da terapia imunomoduladora sistêmica.[70]

O momento e a escolha da terapia imunomoduladora sistêmica são determinados pela causa da inflamação intraocular.[59][70]​​​ Exemplos de causas não infecciosas que necessitam de intervenção precoce incluem oftalmia simpática, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, doença de Behçet e esclerite reumatoide.

A resposta terapêutica à terapia imunomoduladora sistêmica varia muito; os pacientes necessitam de tratamento contínuo com um corticosteroide (tópico ou sistêmico) até que a terapia imunomoduladora seja eficaz, e então o corticosteroide pode ser reduzido gradualmente.[70]

A eficácia e a toxicidade do medicamento imunomodulador são monitoradas em intervalos de 6 a 8 semanas por meio de exames de sangue (por exemplo, hemograma completo, testes da função renal, testes da função hepática) e testes auxiliares, conforme necessário. Pode ser necessária a contribuição de um reumatologista ou hematologista.[59][70]

Escolha inicial de terapia

Os antimetabólitos são comumente usados, são administrados por via oral e têm efeitos adversos controláveis.[3][59][70]​ Metotrexato e micofenolato são antimetabólitos de primeira linha.[70] Uma revisão sistemática e metanálise revelou que o metotrexato pode ser ligeiramente mais eficaz no controle da inflamação, incluindo a obtenção de controle poupador de corticosteroides, do que o micofenolato em pacientes com uveíte intermediária, posterior e panuveíte não infecciosas (acompanhamento de 0 a 6 meses).[75]

​A azatioprina é menos comumente usada em alguns territórios, incluindo os EUA.[3]​ Os resultados de um pequeno ensaio clínico revelaram que os pacientes randomizados para azatioprina necessitaram de doses médias de corticosteroides significativamente maiores do que aqueles randomizados para ciclosporina.[76] Na metanálise, no entanto, a ciclosporina associada a um corticosteroide não se mostrou superior à azatioprina associada a um corticosteroide em relação à eficácia ou segurança (evidência de certeza baixa ou muito baixa).[75]​ O risco de complicações oculares com azatioprina e ciclosporina parece ser semelhante (muito incerto).[75]​ Dados observacionais sugerem que a azatioprina pode estar associada a uma maior taxa de efeitos adversos relacionados ao tratamento do que o metotrexato ou o micofenolato em pacientes com inflamação ocular (com a uveíte sendo responsável pela maioria dos diagnósticos).[77]

Opções alternativas

Quando não há controle completo da doença com antimetabólitos, inibidores de calcineurina são ocasionalmente adicionados ao regime.[59]​ A ciclosporina é amplamente utilizada; os principais riscos incluem supressão da medula óssea e toxicidade renal.[59] O tacrolimo também pode ser considerado.​[70]​ Em um pequeno estudo aberto e randomizado, o tacrolimo pareceu ter um perfil de segurança mais favorável que a ciclosporina, com eficácia comparável.[78] No entanto, o teste não teve poder suficiente.

Os agentes alquilantes raramente são usados devido à toxicidade associada e ao uso crescente de produtos biológicos.[3][59]​​​ A ciclofosfamida e a clorambucila podem ser consideradas para uveíte grave, persistente ou refratária quando outros tratamentos não são tolerados ou são contraindicados.

Manejo crônico da uveíte não infecciosa: ajuste de terapia imunomoduladora sistêmica

O ajuste da terapia imunomoduladora sistêmica pode ser clinicamente indicado em certas circunstâncias, incluindo: deterioração da função visual, células da câmara anterior ou flare, opacidade vítrea, lesões vasculares coriorretinianas ou retinianas, envolvimento macular ou do nervo óptico.[70]

Antes de alterar a terapia, descarte a não adesão ao tratamento, infecções (por exemplo, sífilis, tuberculose) e síndromes mascaradas (por exemplo, neoplasia maligna intraocular, degeneração da retina) como fatores em um paciente com resposta inadequada à terapia.[70] Pode-se então considerar o aumento da dose até a dose terapêutica máxima tolerada.

Uma resposta inadequada contínua pode justificar a troca para um medicamento imunomodulador alternativo ou a introdução de um tratamento alternativo (por exemplo, produtos biológicos, cirurgia [vitrectomia, crioterapia] ou terapias locais ou regionais). Considere uma terapia individualizada com base na história, na causa da uveíte e na preferência do paciente.[70]

Se um paciente não estiver se beneficiando adequadamente da terapia imunomoduladora (isto é, supressão da inflamação ocular; obtenção de doença inativa ou remissão induzida por medicamentos), o diagnóstico deve ser reconsiderado.

Manejo crônico da uveíte não infecciosa: produtos biológicos

Os inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa adalimumabe e infliximabe são os produtos biológicos mais comumente usados no tratamento da uveíte não infecciosa.[3][70]​​[79][80][81]​ Eles são normalmente considerados em pacientes que são intolerantes ou que não respondem a imunossupressores mais tradicionais. A metanálise indica que infliximabe e adalimumabe têm eficácia terapêutica semelhante e efeito poupador de corticosteroides em pacientes com uveíte não infecciosa.[82]

Os inibidores do TNF-alfa são usados no tratamento de doenças inflamatórias autoimunes. Adalimumabe e infliximabe podem, portanto, ser de particular valor para o tratamento de uveíte associada à doença de Behçet e espondilite anquilosante HLA-B27+.[83] Em pacientes com uveíte de Behçet, o adalimumabe pode ser superior ao infliximabe em relação à remissão da inflamação ocular, retenção do medicamento e incidência de reações graves à infusão ou injeção.[84]

O adalimumabe é aprovado nos EUA e na Europa para o tratamento de não infecciosa intermediária, posterior e panuveíte. O infliximabe não é licenciado nos EUA ou na Europa para o tratamento de uveíte. No entanto, o infliximabe foi estudado na uveíte refratária, incluindo doença de Behçet e uveíte idiopática.[70][85]

O rituximabe, um anticorpo monoclonal anti-CD20, pode ser benéfico para pacientes com uveíte associada à artrite reumatoide, granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener) ou vasculite associada ao lúpus eritematoso sistêmico.[59][86][87][88][89]

Gestação

A inflamação ocular em gestantes é rara, e muitas mulheres com uveíte crônica observam remissão da doença durante a gravidez, com recorrência após o parto.[90]​ Todos os pacientes devem ser encaminhados precocemente a um oftalmologista para o manejo.

A terapia imunomoduladora sistêmica geralmente é evitada durante a gravidez. Para a doença grave que ameaça a visão, as opções de tratamento podem incluir corticosteroides intravítreos ou orais e adalimumabe.[90][91][92]

Uveíte infecciosa

A uveíte secundária a uma infecção costuma ser agressiva e pode levar à cegueira permanente. Procure aconselhamento de especialistas.

O tratamento da infecção pode ser regional e/ou sistêmico. O tratamento antiviral, antimicrobiano, antifúngico e antiparasitário é considerado dependendo da etiologia.[3]​[49][59]

Vários agentes infecciosos podem causar uveíte. Eles podem incluir:[3][93]

  • Infecções oportunistas associadas ao HIV (por exemplo, citomegalovírus [CMV], Pneumocystis carinii, tuberculose [TB], toxoplasmose, cândida)

  • Infecções sexualmente transmissíveis (por exemplo, sífilis, gonorreia, vírus do herpes simples [HSV], clamídia)

  • Infecções congênitas (TORCH: Toxoplasmose, Outros agentes, Rubéola, CMV, HSV)

  • Infecções relacionadas à ocupação/lazer (por exemplo, leptospirose, brucelose, toxoplasmose, Bartonella henselae [doença por arranhadura do gato])

  • Infecções específicas da geografia (por exemplo, histoplasmose, coccidioidomicose, Borrelia burgdorferi [doença de Lyme], TB, malária, hanseníase)

  • Exposição a infecções específicas do ambiente (por exemplo, TB)[49]

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