Abordagem
O diagnóstico exato da uveíte pode ser extremamente desafiador, dada a grande variedade de apresentações e etiologias. Embora o exame clínico e os exames laboratoriais sejam importantes para o diagnóstico da uveíte, realizar um diagnóstico diferencial significativo da etiologia subjacente requer atenção cuidadosa à apresentação do paciente e a sua história, além de suas informações demográficas.
A bilateralidade é mais comumente observada em condições sistêmicas.[2] Uveíte idiopática, parasitária, herpética e pós-cirúrgica é mais comumente unilateral.[23][24] Portanto, uma apresentação bilateral versus uma apresentação unilateral pode ajudar a determinar a etiologia.
A natureza não granulomatosa versus a natureza granulomatosa da apresentação também irá ajudar a estreitar ainda mais o diagnóstico diferencial da etiologia subjacente. O encaminhamento precoce a um oftalmologista com experiência em uveíte é essencial.
Várias entidades patológicas mimetizam uveíte (síndromes mascaradas). Cada uma pode ter uma reação celular intra-ocular associada. Nenhuma dessas está relacionada com a inflamação autoimune ou com a infecção ocular. De maneira geral, podem ser classificadas em neoplásicas e não neoplásicas.
Sintomas oculares
Em geral, os sintomas da uveíte dependem da localização da inflamação na úvea, a qual é útil para diferenciar entre uveíte anterior e posterior. No entanto, um exame extensivo dos olhos é a única maneira de confirmar o diagnóstico. Os sintomas do paciente são menos úteis para classificar a doença em detalhes, quando se trata de uma possível uveíte intermediária ou panuveíte.
Uveíte anterior
Pacientes com uveíte anterior geralmente se queixam de sintomas oculares, incluindo dor, vermelhidão, fotofobia e lacrimejamento. Os pacientes também podem apresentar dor tênue unilateral que se estende do olho para a região orbital. A área pode estar sensível à palpação através das pálpebras.
As causas comuns da uveíte anterior incluem irite associada a antígeno leucocitário humano (HLA)-B27 (incluindo espondilite anquilosante, artrite psoriática e artrite reativa), doença de Behçet, iridociclite heterocrômica de Fuchs e síndromes mascaradas (doenças que podem mimetizar a uveíte).[11]
Uveíte posterior
Por outro lado, pacientes com uveíte posterior geralmente têm apresentação indolor. Visão diminuída, moscas volantes, fotopsia (uma percepção de flashes de luz) ou apresentação assintomática podem ocorrer na uveíte posterior, embora isso seja altamente variável dependendo da localização, intensidade e etiologia da inflamação.
Causas comuns da uveíte posterior incluem retinocoroidite toxoplásmica, retinite por vírus do herpes simples (HSV), coroidite tuberculosa, sarcoidose e síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (uma doença autoimune multissistêmica caracterizada por uveíte crônica com manifestações cutâneas, neurológicas e auditivas).[25]
Início e duração dos sintomas oculares
O início e a duração dos sintomas oculares oferecem pistas para determinar a etiologia.
Uveíte aguda
Caracteriza-se pelo início súbito (em horas ou dias) e pela duração limitada (duração ≤3 meses). A uveíte anterior aguda é a forma mais comum de uveíte aguda. As causas de uveíte anterior aguda incluem distúrbios associados ao HLA-B27, doença sistêmica (por exemplo, sarcoidose, doença de Behçet), infecção, reação ao medicamento e trauma. A uveíte anterior aguda também pode ser idiopática ou mimetizada por uma síndrome mascarada.[17] Endoftalmite bacteriana pós-cirúrgica (uma forma de panuveíte infecciosa) também costuma se manifestar de forma aguda.
Uveíte crônica
Definida como uveíte persistente (>3 meses de duração), caracterizada por recidiva até 3 meses após o fim do tratamento.[2] Vários tipos de uveíte, como uveíte tuberculosa e ciclite heterocrômica de Fuchs, podem se manifestar dessa maneira. As causas comuns de uveíte anterior crônica incluem doença sistêmica (por exemplo, sarcoidose), ciclite heterocrômica de Fuchs, infecção, uveíte anterior idiopática crônica e inflamação pós-operatória. A uveíte anterior crônica não está associada com HLA-B27.[17]
A uveíte intermediária crônica costuma ser idiopática ou pode estar associada a esclerose múltipla, sarcoidose, sífilis, doença de Lyme ou linfoma ocular.[18]
A uveíte posterior crônica pode ser causada por uma infecção, inclusive sífilis, tuberculose, doença de Lyme ou infecção fúngica, viral ou parasitária. Pode estar associada a várias doenças sistêmicas, inclusive sarcoidose, doença de Behçet, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, ou pode estar associada a síndromes oculares como oftalmia simpática ou coriorretinopatia em "birdshot".[18]
Uveíte recorrente
Caracterizada por episódios repetidos separados por períodos de inatividade da doença ≥3 meses, com ou sem tratamento, pode ser observada em muitos tipos de uveíte crônica, incluindo a ciclite heterocrômica de Fuchs e a uveíte associada à sarcoidose.
Sintomas sistêmicos
A uveíte pode ocorrer como uma manifestação de doença com envolvimento extraocular, seja uma doença infecciosa, uma doença sistêmica mediada por autoimunidade ou uma síndrome mascarada.[11] Outras síndromes de uveíte podem ser confinadas principalmente aos olhos. Portanto, uma revisão abrangente dos sistemas deve auxiliar a restringir as possíveis etiologias.
Sintomas como dor ou rigidez das mãos, punhos, dedos das mãos, pododáctilos, coluna lombar, coluna espinhal ou de quaisquer articulações que suportam peso, devem ser investigados. Esses sintomas podem ser encontrados em pacientes com doenças associadas ao HLA-B27, artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico (LES).
Erupções cutâneas podem ser um sinal sistêmico de doenças associadas à uveíte, como doença de Lyme, sífilis, lúpus eritematoso sistêmico (LES), doença de Kawasaki e reações a medicamentos ou de hipersensibilidade.
Doença gastrointestinal, sugerida por desconforto abdominal, náuseas, vômito, diarreia ou melena, pode indicar doença de Crohn ou colite ulcerativa. Doença de Behçet e doença de Whipple também podem ter manifestações gastrointestinais.
Lesões orais (doença de Behçet, doença inflamatória intestinal), lesões genitais (doença de Behçet, sífilis), cefaleia (doença de Behçet, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada[VKH]), sintomas neurológicos (esclerose múltipla, doença de Behçet) e achados pulmonares (tuberculose) também podem ser úteis no diagnóstico.
ausência de sintomas sistêmicos
Também pode ser útil no diagnóstico. Uma ausência de achados sistêmicos é observada em síndromes uveíticas confinadas principalmente aos olhos, incluindo epiteliopatia pigmentar placoide multifocal posterior aguda (EPPMPA), ciclite heterocrômica de Fuchs, coroidopatia em “birdshot” (uma doença inflamatória bilateral que afeta a camada coroide) e pars planite.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Comparação de sintomas e causas comuns da uveíte anterior e da uveíte posteriorCriado por John Huang, MD, CPE [Citation ends].
História médica abrangente
A história médica do paciente (incluindo história ocular pregressa, doenças prévias e medicamentos) e história familiar podem fornecer informações importantes.
Qualquer episódio prévio ou tratamento de uveíte deve ser documentado para determinar a duração da doença e/ou para determinar se a apresentação atual é uma recidiva de uma doença existente. A documentação sobre a evolução e os tratamentos de doenças prévias pode ajudar a classificar a doença e a orientar o tratamento. História de cirurgias ou traumas oculares anteriores também é importante. Doenças oculares existentes, incluindo glaucoma, cataratas e edema macular cistoide, também devem ser discutidas e podem estar relacionadas com a apresentação atual.
A uveíte pode ser uma manifestação de doença subjacente. Deve-se investigar uma história de qualquer doença autoimune, doenças infecciosas ou distúrbios neoplásicos e paraneoplásicos.
Revisão dos medicamentos
Uma revisão cuidadosa da história de medicamentos do paciente pode ajudar no diagnóstico.
A uveíte induzida por medicamentos é relativamente rara, mas pode ser observada em pacientes imunocomprometidos que recebem prescrição de rifabutina como profilaxia contra infecções micobacterianas atípicas.[26] Também se demonstrou que o cidofovir, um agente antiviral usado para tratar o citomegalovírus (CMV) em pacientes com AIDS, pode causar uveíte.[26] Inibidores da protease usados no tratamento da AIDS também foram associados à uveíte.[27] Vale ressaltar que o HIV é uma causa potencial de uveíte anterior.[28] Portanto, pode ser difícil determinar a etiologia exata em pacientes com HIV que recebem prescrição de qualquer um desses agentes.
A maioria das uveítes relacionadas a medicamentos responde bem ao tratamento com corticosteroides tópicos, o que frequentemente permite que o diagnóstico de uveíte induzida por medicamento seja possível em pouco tempo após o início do tratamento.
História familiar
A iridociclite associada ao HLA-B27 é observada na espondilite anquilosante, artrite reativa e artrite psoriática. A doença inflamatória intestinal é observada em famílias com HLA-B27 codificado no complexo principal de histocompatibilidade no cromossomo 6.[29] A retinocoroidopatia em “birdshot” está associada ao HLA-A29.[30] Pacientes com correlações ao HLA conhecidas ou aqueles com uma história familiar de doença relacionada ao HLA podem apresentar aumento do risco de doenças associadas.
A síndrome TORCH (Toxoplasmose, Outros agentes, Rubéola, CMV, HSV) abrange a lista comum de infecções perinatais associadas à infecção congênita e a manifestações oculares associadas. A toxoplasmose é um exemplo de uma doença causadora de uveíte através de transmissão congênita. Essa doença pode ser passada da mãe para a criança, resultando em doença ocular na criança. Outras infecções congênitas comuns incluem sífilis e HIV.
Informação demográfica em relação ao risco da doença
Idade, sexo, ascendência, hábitos sociais, hábitos sexuais e riscos de exposição geográfica e ocupacional são fatores importantes.
Idade do paciente
Pode ser a consideração demográfica mais útil ao classificar a uveíte, visto que doenças específicas geralmente estão presentes em certas faixas etárias.
A uveíte infantil, embora menos comumente observada que a uveíte em pacientes idosos, pode ser observada na população pediátrica associada à artrite idiopática juvenil, a doenças associadas ao HLA-B27, à doença de Lyme, à toxocaríase e ao retinoblastoma.[31]
Em adultos jovens, a uveíte é mais frequentemente associada a distúrbios associados ao HLA-B27, iridociclite heterocrômica de Fuchs, esclerose múltipla, doença de Behçet, EPPMPA e pars planitis.
Pacientes de meia-idade com uveíte costumam apresentar doença ocular associada a sarcoidose, LES, retinocoroidopatia em “birdshot” e síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada.
Adultos de idade mais avançada raramente manifestam uveíte primária. Isso pode estar relacionado à diminuição generalizada da resposta imune na população idosa. Uma das raras instâncias de uma doença autoimune em adultos de idade mais avançada é a arterite de células gigantes. Em pacientes com inflamação intraocular crônica persistente com resposta desfavorável ao tratamento, linfoma intraocular, outras malignidades e síndromes mascaradas devem estar no topo da lista de possíveis causas.
Sexo
Artrite reativa, espondilite anquilosante e doença de Behçet são mais comumente observadas em homens.
Os homens apresentam com maior frequência irite traumática, endoftalmite fúngica (uma forma de panuveíte infecciosa) e oftalmia simpática, resultantes de trauma ou uso de drogas intravenosas.
A incidência de LES é maior em mulheres do que em homens; as proporções entre os sexos relatadas variam de 2:1 a 15:1.[32][33][34][35]
Ascendência
As irites associadas ao HLA-B27, compreendendo a espondilite anquilosante, a artrite reativa e a artrite psoriática, são mais comuns em pessoas brancas.
O risco de sarcoidose em pessoas negras nos EUA é ligeiramente superior que em pessoas brancas nos EUA.[36][37]
A doença de Behçet é mais comumente relatada no Oriente Médio, na região do Mediterrâneo e no leste da Ásia. A prevalência é de 80-370 por 100,000 habitantes na Turquia, 10 por 100,000 habitantes no Japão e 0.6 por 100,000 habitantes no Reino Unido.[38]
A síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada é mais comumente observada em populações asiáticas, do Oriente Médio, hispânicas e indígenas americanas.[39]
Hábitos sexuais e sociais
É importante coletar uma história sexual completa, incluindo práticas sexuais, sintomas geniturinários atuais e infecções sexualmente transmissíveis prévias. Considerar os hábitos sexuais e sociais pode revelar doenças que podem ter exposto o paciente a causas infecciosas da uveíte.
Indivíduos jovens, sexualmente ativos e usuários de drogas intravenosas apresentam aumento do risco de infecção por HIV e infecções oportunistas relacionadas à AIDS. Manifestações comuns associadas ao HIV incluem retinite por CMV, coroidite por Pneumocystis carinii, uveíte associada à tuberculose, retinocoroidite toxoplásmica e endoftalmite por cândida.
Pessoas sexualmente ativas têm maior probabilidade de adquirir infecções sexualmente transmissíveis, como sífilis, gonorreia e HSV, que podem causar uma uveíte infecciosa primária.
A infecção por clamídia, a infecção sexualmente transmissível mais comum, pode desencadear irite associada ao HLA-B27 na artrite reativa.
Pacientes com uma história de ingestão de carne de porco crua ou malcozida apresentam aumento do risco de toxoplasmose ocular. Pacientes que ingeriram leite não pasteurizado podem estar expostos a Brucella.
Pacientes que convivem com gatos apresentam aumento do risco de exposição a fezes contendo Toxoplasma gondii.
A toxocaríase ocular pode ser contraída de gatos ou cachorros que carregam esse parasita.
A Bartonella henselae, que causa a doença por arranhadura do gato, também pode ser transmitida a pacientes com exposição a gatos.
Exposição ambiental
Localização geográfica e história de viagem recente podem ser importantes. A histoplasmose é endêmica aos vales dos Rios Mississippi-Ohio-Missouri e deve ser considerada em pacientes desta região e naqueles que tenham viajado recentemente para lá.
A coccidioidomicose pode ser adquirida ao visitar ou morar nas regiões do sudoeste dos EUA.
Disenteria, TB, malária e hanseníase podem ser adquiridas durante viagens ou em países endêmicos.
Pacientes que trabalham em fazendas ou muito próximos de animais apresentam maior risco de contrair certas doenças infecciosas, incluindo leptospirose (observada em trabalhadores de esgoto ou laboratórios, expostos à urina de ratos ou à água contaminada), brucelose (observada em trabalhadores de fazendas ou abatedouros) e doença por arranhadura do gato e toxoplasmose (observadas em pacientes que trabalham com felinos).
A TB é geralmente adquirida pela transmissão entre pessoas. É facilmente disseminada através de gotículas dispersas no ar de uma pessoa com a doença ativa.
Biomicroscopia com lâmpada de fenda e exame do fundo do olho
A biomicroscopia com lâmpada de fenda é usada para identificar a subclassificação da uveíte: anterior, intermediária, posterior ou panuveíte.[3] Durante o exame de lâmpada de fenda com tonometria, a uveíte anterior pode mostrar hiperemia conjuntival com exacerbação ao redor do limbo (rubor ciliar), uma pequena diminuição na acuidade visual, uma diminuição na pressão intraocular (raramente elevada), agregados linfocitários no endotélio corneano (precipitados ceráticos), edema corneano e leucócitos ou proteínas na câmara anterior (“flare”). A gonioscopia de ambos os olhos deve ser realizada em todos os pacientes nos quais haja suspeita de fechamento angular. A gonioscopia é usada para visualizar o ângulo da câmara anterior do olho, o que é essencial para avaliar e tratar o glaucoma.[40][41][42]
Para determinar a investigação laboratorial apropriada na uveíte anterior, o exame do fundo do olho com dilatação é empregado para diferenciar a uveíte granulomatosa da uveíte não granulomatosa. A aparência dos precipitados ceráticos (PCs) auxilia na diferenciação. A uveíte granulomatosa apresenta PCs grandes em "gordura de carneiro", assim como agrupamentos de células na câmara anterior (nódulos de Busacca), na rede trabecular (nódulos de Berlin) ou na borda pupilar (nódulos de Koeppe), enquanto a uveíte não granulomatosa apresenta precipitados ceráticos finos sobre o endotélio corneano.
As uveítes intermediárias e posterior requerem um exame do fundo do olho com pupila dilatada para buscar sinais de vitrite (exsudatos retinianos no vítreo) e retinite (revestimento vascular retiniano, edema macular, inchaço do disco óptico e hemorragias retinianas). Em casos de inflamação crônica, uma catarata subcapsular posterior pode ser visualizada.
O exame do fundo do olho com angiografia de fluoresceína é usado para avaliar vazamento vascular da retina e/ou não perfusão (ou outros sinais de inflamação) na vasculite retiniana; a tomografia de coerência óptica avalia edema macular e progressão glaucomatosa.[3][41]
Estabelecer a localização e o tipo de uveíte
O foco inicial é estreitar a investigação com base no local da uveíte (anterior, intermediária, posterior, panuveíte), assim como no tipo de uveíte (não granulomatosa versus granulomatosa). As possíveis causas classificadas por localização e tipo incluem:
Uveíte anterior
Granulomatosa
Infecciosa: viral (HSV e vírus da varicela-zóster [VZV]), tuberculose, sífilis, doença de Lyme
Autoimune: sarcoidose, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, granulomatose com poliangiite, oftalmia simpática
Não granulomatosa
Uveíte anterior associada a HLA-B27, uveíte anterior associada a artrite idiopática juvenil, irite traumática, inflamação pós-operatória
Com atrofia da íris associada: viral (HSV, VZV, vírus Epstein-Barr, CMV), sífilis, iridociclite heterocrômica de Fuchs
Com ceratite associada: viral (HSV, VZV), sarcoidose, sífilis, LES
Com esclerite associada: viral (HSV, VZV), sarcoidose, sífilis, LES, granulomatose com poliangiite, poliarterite nodosa, policondrite recidivante
Uveíte intermediária
Infecciosa: doença de Lyme, sífilis
Autoimune: sarcoidose, doença inflamatória intestinal, esclerose múltipla, pars planitis
Uveíte posterior
Infeccioso: coriorretinite por toxoplasmose, toxocaríase, necrose retinal aguda, retinite por CMV, sífilis
Autoimune: coroidite serpiginosa, EPPMPA, coriorretinopatia em "birdshot", coroidite multifocal
Panuveíte
Infecciosa: sífilis, endoftalmite bacteriana ou fúngica (traumática ou endógena)
Autoimune: sarcoidose, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, doença de Behçet, LES, granulomatose com poliangiite
A avaliação laboratorial é informada pelas causas potenciais da uveíte e pela apresentação
Concentre-se em encontrar etiologias infecciosas, porque elas geralmente são mais agressivas e podem levar à cegueira permanente. Descarte etiologias infecciosas antes de considerar etiologias mediadas por autoimunidade.
Infecção por sífilis
Exame de reagina plasmática rápida (RPR), teste VDRL (venereal disease research laboratory) e exame de absorção do anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS) podem ajudar a identificar infecção por sífilis. Manifestações oculares da sífilis envolvem a secundária, a terciária e a neurossífilis; RPR e o VDRL geralmente são positivos nesses pacientes. Um resultado positivo do teste FTA-ABS não indica necessariamente sífilis ativa, mas sim uma história de sífilis em algum momento, pois o teste continua positivo vitaliciamente após a infecção por sífilis.
HSV, VZV e CMV
A reação em cadeia da polimerase pode ser considerada para confirmar a suspeita de infecção por HSV, VZV ou CMV. Entre as causas virais, o HSV e o VZV são muito mais comuns.[15][16] Dor e visão turva podem ser mais comuns na uveíte anterior por CMV.[43]
Primeiro episódio de uveíte unilateral não granulomatosa sem sintomas ou manifestações sistêmicas
Nenhuma avaliação adicional é necessária. Isso também é válido para pacientes com história recente de trauma ou cirurgia, ou com sinais clínicos de infecção por HSV ou por herpes-zóster.
Uveíte bilateral, recorrente ou granulomatosa
Devem ser solicitados hemograma completo, teste do nível da ECA (pode estar elevado na sarcoidose), sorologia para sífilis e HLA-B27, para ajudar a identificar uma doença sistêmica relacionada. Devem-se realizar exames para fator reumatoide e anticorpo antipeptídeos citrulinados cíclicos no cenário de uma possível artrite reumatoide. O fator antinuclear (FAN) e os anticorpos anti-DNA de fita dupla (anti-dsDNA) são marcadores diagnósticos importantes para o LES. Outros antígenos HLA podem indicar a presença de doenças específicas. Níveis elevados de anticorpos anticitoplasma de neutrófilo indicam a presença de uma doença vasculítica. A velocidade de hemossedimentação, a proteína C-reativa e a urinálise podem ser testes inespecíficos úteis.
As investigações para doenças autoimunes são conduzidas quando etiologias infecciosas foram descartadas. O oftalmologista pode colaborar com um reumatologista para investigar etiologias imunomediadas.
Considere os fatores de risco predisponentes
Se o paciente apresenta uma história de exposição conhecida ou há suspeita de alto risco como resultado da ocupação, do estilo de vida ou de hobbies, exames relevantes devem ser realizados:
Título de Lyme para Borrelia burgdorferi.
Teste cutâneo de derivado proteico purificado (PPD) para pessoas com: HIV; história de abuso de álcool; suspeita de TB ou em região endêmica; contato recente com uma pessoa infectada com TB. Os testes de rastreamento para identificar infecção latente por TB devem ser interpretados com cautela, levando em consideração o estado imunológico da pessoa, a história de exposição à TB e a vacinação contra Bacillus Calmette-Guérin (BCG), além de outros fatores de risco. Não há maneira confiável de distinguir uma reação positiva no teste cutâneo para TB causada pela vacinação com BCG de uma reação causada pela infecção verdadeira por tuberculose.[44]
Título de Toxoplasma; a toxoplasmose ocular é uma das etiologias infecciosas mais frequentes de uveíte posterior.[45]
Título de Bartonella henselae, se houver suspeita de doença por arranhadura do gato.
Pacientes com vasculite retiniana: FAN e anticorpos anticitoplasma de neutrófilo são necessários.
Vitrectomia diagnóstica
A amostragem intraocular, incluindo vitrectomia diagnóstica, pode ser valiosa no contexto de um dilema diagnóstico.[46] Os exames diagnósticos podem incluir citologia, citometria de fluxo, coloração de Gram, cultura (infecção bacteriana, fúngica e nocárdica), testes de reação em cadeia da polimerase (endoftalmite bacteriana e infecção por Mycobacterium tuberculosis; retinite viral e toxoplasmose ocular), anticorpos (toxoplasmose e toxocaríase) e avaliação de citocinas, dependendo da apresentação do paciente.[46]
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