Monitoramento
O monitoramento depende do tipo de fratura, bem como do manejo. Pacientes podem submeter-se a um período de reabilitação e serem revisados clinicamente e radiograficamente no período de 3 meses após a lesão inicial para fraturas tratadas com ou sem cirurgia. Isso pode ser alterado dependendo do exame radiográfico e clínico; essas diretrizes não são rigorosas.
Um ensaio clínico randomizado e controlado para determinar a eficácia de um programa de exercícios supervisionado e aconselhamento (reabilitação) comparado com o aconselhamento isoladamente após fratura do tornozelo (seja tratado de forma conservadora ou cirúrgica) demonstrou desfechos semelhantes para os dois grupos. Portanto, não se aconselha um programa de exercícios supervisionado ou fisioterapia de forma rotineira.[80][81]
Fratura do tornozelo unimaleolar tratadas de maneira não cirúrgica: as diretrizes do Reino Unido orientam o suporte de carga imediato e irrestrito, conforme tolerado pelos pacientes com fratura maleolar unilateral estável.[44] O acompanhamento ortopédico em até 2 semanas é recomendado se houver incerteza em relação à estabilidade na fratura do tornozelo unimaleolar que foi tratada de maneira não cirúrgica.[7][44] Os pacientes devem retornar para revisão se os sintomas não estiverem melhores 6 semanas após a lesão.[44]
Fraturas instáveis potencialmente tratadas sem cirurgia com aplicação de gesso: pode ser necessário acompanhar o paciente semanalmente com uma série de raios-X para avaliar a posição da fratura, com a remoção do gesso no período de aproximadamente 6 semanas, dependendo das evidências radiográficas e clínicas da cicatrização.[7]
Fraturas tratadas com cirurgia: existe um debate em relação ao protocolo pós-operatório mais eficaz após a fixação da fratura do tornozelo.[44][82] A avaliação clínica em 2 semanas para examinar as incisões cirúrgicas é geralmente aceita. Os pacientes devem fazer acompanhamento na clínica de fratura até 6 semanas após a cirurgia para detectar complicações e confirmar a manutenção da redução nas radiografias.[7]
Os cuidados pós-operatórios tradicionais após a redução aberta e fixação interna de fratura do tornozelo instável com instabilidade sindesmal incluem não suportar carga por 6 a 8 semanas.[83] Os potenciais danos do suporte de carga irrestrito precoce podem incluir infecção da ferida ou comprometimento do local de cicatrização.[44]
No entanto, a imobilização com gesso pode resultar em rigidez do tornozelo, e a ausência de suporte de carga pode resultar em recuperação funcional tardia.[70][82] Portanto, as diretrizes do Reino Unido determinam que a maioria dos pacientes deve ser autorizada a suportar peso, conforme tolerado, com imobilização ou tala, a menos que haja preocupações específicas em relação à estabilidade da fixação ou contraindicações, como neuropatia periférica.[7] Acredita-se que os possíveis benefícios do suporte de carga irrestrito precoce incluam melhora da função ambulatória, qualidade de vida e retorno mais rápido ao trabalho e à prática de esportes.[44][70][82][84]
Uma revisão sistemática sugere que não há diferenças significativas no período de 1 ano nos desfechos funcionais ou no movimento do tornozelo ao comparar a imobilização e a amplitude de movimento precoce no pós-operatório. A revisão constatou que a amplitude de movimento precoce proporcionou um retorno ao trabalho mais rápido; no entanto, isso ocorreu às custas de um aumento no número de infecções da ferida.[85]
De forma similar, outra revisão sistemática, baseada em ensaios com heterogenia significativa, sugere que amplitude de movimento precoce e ausência de imobilização após a cirurgia possam beneficiar a melhora da amplitude de movimento do tornozelo, novamente às custas do aumento de eventos adversos, os quais são principalmente problemas de cicatrização da ferida. Com base em evidências limitadas, a revisão também mostrou que a terapia manual não foi benéfica para a amplitude de movimento do tornozelo após a fixação cirúrgica.[86] [
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Um ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico de 110 pacientes comparou sustentação de peso precoce (após imobilização de 2 semanas) com sustentação de peso tardia após fixação cirúrgica de fraturas do tornozelo instáveis. Em seis semanas de pós-operatório, pacientes no grupo de sustentação de peso precoce apresentaram melhora significativa da amplitude de movimentos no tornozelo (41 vs. 29 graus), escores de funcionamento do tornozelo de Olerud/Molander (45 vs. 32) e escores de SF-36 (Medical Study Outcomes 36 Short-Form Health Survey/Questionário genérico de qualidade de vida de 36 itens) nos componentes físicos (51 vs. 42) e mentais (66 vs. 54). Essas diferenças diminuíram no final do acompanhamento após 12 meses. Não houve diferenças com relação a complicações de feridas ou infecções e nenhum caso de falha na fixação ou perda de redução. Pacientes no grupo de sustentação de peso tardia apresentaram índices maiores de remoção do componente planejada/realizada decorrente de irritação da placa (19% versus 2%) no acompanhamento final após 12 meses.[70]
Um ensaio clínico randomizado e controlado comparou a sustentação de peso pós-operatória desprotegida com a sustentação de peso protegida e a não sustentação por 6 semanas em 115 pacientes com fratura de rotação externa (SER) 2-4 do tipo supinação de Lauge-Hansen no tornozelo. O Olerud Molander Ankle Score (OMAS) foi maior no grupo com sustentação de peso desprotegida após 6 semanas (61.2 ± 19.0) em comparação com os grupos com sustentação de peso protegida (51.8 ± 20.4) e grupos sem sustentação de peso desprotegida (45.8 ± 22.4) (P = 0.011). A sustentação de peso desprotegida mostrou um retorno significativo ao trabalho e esportes mais cedo e não houve diferenças nos escores de qualidade de vida ou no número de complicações.[82]
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