Etiologia
Em 7% a 38.5% dos pacientes diagnosticados com poliarterite nodosa (PAN), a infecção pelo vírus da hepatite B está implicada como causa subjacente.[15][21][22] A prevalência de PAN relacionada ao HBV diminuiu ao longo do tempo, como resultado da vacinação contra HBV e um melhor rastreamento de hemoderivados.[15][23] Isso é exemplificado pela situação encontrada na França, onde a proporção de PAN relacionada ao HBV diminuiu de 38.5% na década de 1970 para 17.4% no período entre 1997 e 2002.[20]
A etiologia é desconhecida no restante dos pacientes. Acredita-se que a genética e os agentes infecciosos e ambientais sejam importantes, mas não há evidências conclusivas.[10] O fato de a PAN idiopática responder à terapia imunossupressora sugere um mecanismo imunológico.
Fisiopatologia
Na poliarterite nodosa (PAN) relacionada ao vírus da hepatite B (HBV), os mecanismos postulados da vasculite incluem lesão direta ao vaso pela replicação do vírus ou pela deposição de imunocomplexos. A deposição de imunocomplexos ocasiona a ativação da cascata do complemento, que resulta em uma resposta inflamatória e dano subsequente à parede vascular. A vasculite normalmente ocorre nos primeiros meses após a infecção pelo HBV e pode ser a primeira característica da infecção a se apresentar.
Na PAN idiopática, a função dos imunocomplexos não é clara. Existem evidências de disfunção endotelial, um aumento das citocinas inflamatórias e um aumento na expressão das moléculas de adesão. As lesões inflamatórias tendem a ocorrer na bifurcação dos vasos, o que pode ser resultante do aumento das moléculas de adesão nesses locais ou simplesmente em decorrência de forças hidrostáticas.
Qualquer que seja o evento estimulante, o resultado é uma inflamação necrosante focal e segmentar de artérias de tamanho pequeno e médio. Isso causa a proliferação da íntima nesses locais de inflamação, com trombose subsequente. O resultado é isquemia ou infarto do órgão ou tecido alimentado pelas artérias afetadas. Podem ocorrer aneurismas no local das lesões ativas e essa aparência morfológica induziu o termo "nodosa". Os sistemas comumente envolvidos incluem os nervos periféricos, a pele, o sistema musculoesquelético, o sistema gastrointestinal, o trato renal, o coração e o trato genital.[24][25]
Classificação
Critérios de 1990 do American College of Rheumatology (ACR) para a classificação de poliarterite nodosa[3]
Esses critérios são usados para determinar quais pacientes com vasculite sistêmica primária comprovada apresentam poliarterite nodosa (PAN). Esses critérios não fazem a diferenciação entre PAN e poliangiíte microscópica (PAM); ambas as doenças são abrangidas pela PAN. Três dos seguintes 10 critérios são necessários:
Perda de peso ≥4 kg
Livedo reticular
Dor ou sensibilidade testicular
Mialgias, fraqueza ou sensibilidade na perna
Mononeuropatia ou polineuropatia
Pressão arterial diastólica >90 mmHg
Ureia ou creatinina elevada
Positividade para infecção pelo vírus da hepatite B (HBV)
Anomalia arteriográfica
Biópsia de artérias de tamanho pequeno ou médio contendo leucócitos polimorfonucleares.
A sensibilidade desses critérios é de 82.2% e a especificidade é de 86.6% quando usadas neste contexto.[3] Esses valores foram determinados a partir da coorte usada para desenvolver os critérios e não foram prospectivamente validados.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Critérios de 1990 do American College of Rheumatology para poliarterite nodosa (PAN)Adaptado pelos autores de Lightfoot RW Jr, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa. Artrite reum. 1990;33:1088-1093 [Citation ends].
Algoritmo da European Medicines Agency (EMA) para a classificação de vasculites e poliarterite nodosa associadas a ANCA para estudos epidemiológicos[4]
Esse algoritmo deve aplicar as definições e os critérios de classificação da doença para as vasculites e PAN associadas a ANCA de forma gradativa. O algoritmo é útil, pois a PAM está ausente do critério de classificação do ACR (que considera essa doença como parte da PAN), ao passo que, na definição da conferência de consenso de Chapel Hill (CHCC), PAN e PAM são tratadas como entidades separadas, havendo evidências de que elas se comportam diferentemente em termos de patogênese, envolvimento de órgãos, tendência de recidiva e prognóstico.[5] Na definição da CHCC, a PAN é estritamente uma doença de vasos médios, ao passo que a PAM é predominantemente uma enfermidade de vasos pequenos que inclui glomerulonefrite e capilarite pulmonar.[2]
A entrada no algoritmo é feita havendo um diagnóstico clínico de vasculite ou PAN associada a ANCA. No algoritmo, PAN é um diagnóstico de exclusão.
A primeira etapa é determinar se o paciente cumpre os critérios de Lanham[6] ou do ACR[7] para síndrome de Churg-Strauss (CSS). Caso positivo, o paciente é classificado como tendo CSS.
Em caso negativo, a próxima etapa é determinar se o paciente cumpre os critérios do ACR[8] ou a definição da CHCC para granulomatose com poliangiíte (de Wegener( (GPA),[2] por evidências diretas com histologia ou com marcadores substitutos adequados e ANCA positivo. Se o paciente cumprir esses critérios, será classificado como portador de GPA.
Caso contrário, verifique se o paciente cumpre uma definição de PAM.[2] Isso é feito por histologia, mostrando vasculite de pequenos vasos ou glomerulonefrite e nenhum marcador substituto para GPA, ou com marcadores substitutos de glomerulonefrite e ANCA positivo.
O diagnóstico de PAN somente será possível quando CSS, GPA e PAM tiverem sido excluídas.
Para estar dentro da definição de PAN, deve haver aspectos histológicos ou angiográficos consistentes com o diagnóstico. Quaisquer pacientes remanescentes são considerados inclassificáveis.
Proposta do grupo francês de estudo de vasculite French Vasculitis Study Group (FVSG) para critérios de diagnóstico de poliarterite nodosa[9]
O grupo francês de estudo de vasculite FVSG propôs um conjunto de itens preditivos como paradigma para critérios de diagnóstico. Os itens foram obtidos de pacientes com vasculite comprovada e não de pacientes não diferenciados; portanto, essa proposta constitui outro critério de classificação.
Nesta coorte, oito variáveis foram úteis para distinguir PAN de outras vasculites. Houve três itens preditivos positivos e cinco negativos provenientes de uma coorte de 949 pacientes com vasculite comprovada, 262 dos quais tinham diagnóstico de PAN.
Os itens preditivos positivos foram:
Positividade para infecção por HBV
Anomalias arteriográficas
Mononeuropatia ou polineuropatia.
Os itens preditivos negativos foram:
Presença de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)
Asma
Sinais na orelha, nariz ou garganta
Glomerulopatia
Crioglobulinemia.
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