Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

suspeita de AVC isquêmico

1ª linha – estabilização e encaminhamento para unidade de AVC hiperagudo ou agudo

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1ª linha –

estabilização e encaminhamento para unidade de AVC hiperagudo ou agudo

Gerencie qualquer insuficiência respiratória, respiratória e circulatória que exija tratamento urgente. Em particular:

Considere a intubação endotraqueal para pacientes que não conseguem proteger suas vias aéreas ou para aqueles que apresentam um nível de consciência deprimido (pontuação ≤ 8 da Escala de Coma de Glasgow). Isso deve ser feito por um anestesista ou por uma equipe treinada do departamento de emergência.[101]
Forneça oxigênio suplementar somente se a saturação de oxigênio cair abaixo de 93%.[102]
- Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO₂ de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia. As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO₂ alvo >96%) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[103] Uma SpO₂ alvo mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[104]
- Não forneça oxigênio rotineiramente a pessoasque não são hipóxicas.[69]

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

O excesso de oxigênio suplementar aumenta a mortalidade.

As evidências de uma grande revisão sistemática e metanálise apoiam a oxigenoterapia conservadora/controlada versus a oxigenoterapia liberal em adultos não hipercápnicos com doenças agudas.

As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas que estão recebendo oxigênio suplementar.
- A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de SpO₂ de 94% a 98% para pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[104][108]
- As diretrizes da Global Initiative For Asthma (GINA) recomendam uma faixa alvo de SpO₂ de 93% a 95% no contexto de exacerbações graves da asma.[109]
Uma revisão sistemática incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados publicados em 2018 descobriu que em adultos com doença aguda, a oxigenoterapia liberal (amplamente equivalente a uma saturação alvo > 96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (amplamente equivalente a uma saturação alvo ≤ 96%).[103] A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior no grupo de oxigenoterapia liberal versus no grupo de terapia conservadora (IC de 95% 2 a 22 por 1000 a mais). A mortalidade em 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR 1.14, IC de 95% 1.01 a 1.29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, AVC, trauma, infarto do miocárdio e parada cardíaca, além de pacientes submetidos a cirurgia de emergência. Estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas e pacientes em suporte de vida extracorpóreo, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou fazendo cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO₂ de 96% é razoável ao administrar oxigênio suplementar a pacientes com doença aguda que não correm risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia e crise falciforme).[102]
Em 2019, a BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[110]
- O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso de oxigenoterapia controlada em um alvo.
- Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê da BTS considerou que a revisão não era definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO₂ basal dos grupos liberais de oxigênio, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade da hipoxemia permissiva.[111]
O manejo da oxigenoterapia em pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais (não abordadas neste resumo) que são mais específicas para esse cenário.[112][113][114]

Interne todas as pessoas com suspeita de AVC diretamente em uma unidade para AVC hiperagudo (ou agudo, dependendo da disponibilidade) tão logo quanto possível; as diretrizes do Reino Unido recomendam fazer isso dentro de 4 horas após a apresentação ao hospital.[69]

Na internação, certifique-se de que o paciente tenha sua função de deglutição avaliada por uma equipe devidamente treinada antes de receber qualquer alimento, líquido ou medicamento por via oral.[64][69]
Inicie o suporte nutricional para as pessoas que tiverem risco de desnutrição. A suplementação nutricional de rotina não é recomendada para as pessoas que estiverem adequadamente nutridas à admissão.[69]

AGUDA

AVC isquêmico confirmado

trombólise não contraindicada

1ª linha – cuidados de suporte e monitoramento

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1ª linha –

cuidados de suporte e monitoramento

Nível de consciência

Avalie e monitore o nível de consciência do paciente usando a Escala de Coma de Glasgow. [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]

Em pacientes com diminuição do nível de consciência ou coma, descarte urgentemente hemorragias e condições que mimetizem um AVC, como convulsões. Consulte Diferenciais.

Practical tip

O AVC hemorrágico está mais frequentemente associado a convulsões, diminuição do nível de consciência e sinais de aumento da pressão intracraniana que o AVC isquêmico.

Glicose sanguínea

Monitore a glicemia regularmente. Mantenha uma concentração de glicose sanguínea entre 4 e 11 mmol/L.[69]

Administre insulina e glicose a todos os adultos com diabetes do tipo 1 com ameaça ou confirmação de AVC. Siga seu protocolo local.[69]

Pressão arterial

Monitore a pressão arterial regularmente e administre tratamento anti-hipertensivo somente se houver uma emergência hipertensiva com uma ou mais das seguintes condições graves concomitantes:[69]

Encefalopatia hipertensiva
Nefropatia hipertensiva
Insuficiência cardíaca hipertensiva/infarto do miocárdio
Dissecção da aorta
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia.

Saturações de oxigênio

Monitore as saturações de oxigênio e forneça oxigênio suplementar somente se a saturação de oxigênio cair abaixo de 93%.[102]

Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior para a SpO₂ de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia. As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (meta de SpO₂ >96%) em adultos agudamente doentes está associado a maior mortalidade do que uma oxigenoterapia mais conservadora.[103] Uma SpO₂ alvo mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[104]
Não forneça oxigênio de maneira rotineira a pessoas que não estiverem hipóxicas.[69]

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

O excesso de oxigênio suplementar aumenta a mortalidade.

As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas que estão recebendo oxigênio suplementar.
- A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo para a SpO₂ de 94% a 98% para os pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[104][108]
- As diretrizes da Global Initiative For Asthma (GINA) recomendam uma faixa alvo para a SpO₂ de 93% a 95% no contexto de exacerbações graves de asma.[109]
Uma revisão sistemática incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados publicados em 2018 descobriu que em adultos com doença aguda, a oxigenoterapia liberal (amplamente equivalente a uma saturação alvo > 96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (amplamente equivalente a uma saturação alvo ≤ 96%).[103] A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior no grupo de oxigenoterapia liberal versus no grupo de terapia conservadora (IC de 95% 2 a 22 por 1000 a mais). A mortalidade em 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR 1.14, IC de 95% 1.01 a 1.29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, AVC, trauma, infarto do miocárdio e parada cardíaca, além de pacientes submetidos a cirurgia de emergência. Estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas e pacientes em suporte de vida extracorpóreo, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou fazendo cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO₂ de 96% é razoável ao administrar oxigênio suplementar a pacientes com doença aguda que não correm risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia e crise falciforme).[102]
Em 2019, a BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[110]
- O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso de oxigenoterapia controlada em um alvo.
- Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê da BTS considerou que a revisão não foi definitiva sobre qual deve ser a faixa alvo ideal. O intervalo de 94 a 96% sugerido na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na média da SpO₂ basal dos grupos de oxigênio liberal, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade da hipoxemia permissiva.[111]
O manejo da oxigenoterapia em pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais (não abordadas neste resumo) que são mais específicas para esse cenário.[113][114][195]

Hidratação

Avalie a hidratação do paciente dentro de 4 horas após sua chegada ao hospital.[69] Revise regularmente; administre conforme necessário para manter a hidratação normal.[64][69]

Ritmo e frequência cardíacos

Nas pessoas que forem elegíveis para tratamento de prevenção secundária para fibrilação atrial:[64]

Realize monitoramento prolongado por ECG (pelo menos 24 horas)
Considere o monitoramento prolongado por ECG com um adesivo externo, gravador portátil ou gravador de loop implantável nas pessoas nas quais nenhuma outra causa de AVC tiver sido encontrada, especialmente se tiverem um padrão de isquemia cerebral em imagens cerebrais que sugiram cardioembolismo.

A fibrilação atrial é um fator de risco independente para AVC isquêmico e indica um prognóstico ruim.[29] Consulte Novo episódio de fibrilação atrial.

Pressão intracraniana

Monitore o paciente em busca de sinais de pressão intracraniana (PIC) elevada. Para obter informações sobre outras complicações, consulte Complicações.

Repita a TC de crânio imediatamente se houver suspeita de PIC elevada, a qual pode se apresentar como:

Um nível reduzido de consciência
Cefaleia intensa
Náuseas/vômitos
Um aumento repentino na pressão arterial.

Encaminhe imediatamente a um neurocirurgião quaisquer pacientes com grandes infartos do território da artéria cerebral média e aqueles com grandes infartos que afetem o cerebelo. Esses tipos de AVC têm uma mortalidade muito alta se uma intervenção neurocirúrgica urgente for protelada.[70]

Os pacientes com grandes infartos do território da artéria cerebral média (com risco de síndrome da artéria cerebral média maligna) podem precisar de hemicraniectomia descompressiva (remoção neurocirúrgica de parte do crânio para reduzir a pressão intracerebral).[70]
Os pacientes com grandes infartos que afetem o cerebelo podem precisar de ventriculostomia (colocação de um dreno ventricular externo) ou craniectomia da fossa posterior.[70]

Practical tip

Pacientes com infartos de grande extensão afetando o cerebelo ou o território da artéria cerebral média apresentam risco de desenvolver edema ou hipertensão intracraniana. Se não for tido em conta, o edema compromete o fluxo sanguíneo e causa hérnia cerebral, que é frequentemente fatal.

De acordo com as recomendações do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido, a hemicraniectomia descompressiva deve ser considerada (realizada dentro de 48 horas após o início dos sintomas) em qualquer paciente que atenda a todos os seguintes critérios:[69]

Déficits clínicos que sugiram infarto no território da artéria cerebral média, com uma pontuação >15 na National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) [ Escore de AVC do NIH Opens in new window ]
Diminuição do nível de consciência, com uma pontuação de 1 ou mais no item 1a do NIHSS
Sinais na TC de um infarto de pelo menos 50% do território da artéria cerebral média:
- Com ou sem infarto adicional no território da artéria cerebral anterior ou posterior do mesmo lado
  ou
- Com volume de infarto maior que 145 cm³, conforme mostrado na RNM ponderada por difusão.

Evidência: hemicraniectomia descompressiva

A hemicraniectomia descompressiva reduz a mortalidade, com algumas evidências de melhores desfechos funcionais (embora os desfechos funcionais em geral sejam desfavoráveis nessa população) e um impacto variável na qualidade de vida (que geralmente é baixo com ou sem cirurgia). Não há evidências de que deva haver um limite de idade para a cirurgia, com o estado funcional pré-AVC do paciente sendo um indicador mais útil dos desfechos potenciais da cirurgia.

Tem havido muito debate sobre os benefícios líquidos da hemicraniectomia, especialmente em pacientes com mais de 60 anos, devido à possibilidade de um risco aumentado de sobreviver com uma deficiência grave, em comparação com pessoas com menos de 60 anos.

A diretriz do NICE de 2008 recomendou a hemicraniectomia somente nas pessoas com menos de 60 anos. Isso foi atualizado em 2019 para recomendar que os pacientes, seus familiares ou cuidadores recebam informações específicas sobre os riscos e benefícios em termos de desfechos funcionais e risco de mortalidade, de maneira que os valores e preferências pessoais, especialmente em relação a incapacidades, sejam considerados na tomada de decisões compartilhada.[161] Essa recomendação atualizada seguiu novas evidências com foco na idade do paciente, em particular o estudo DESTINY II de 2014.[161]

A revisão do NICE encontrou 5 ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) de pacientes com idade média de <60 anos (HeMMi, HeADDFIRST, HAMLET, DESTINY e DECIMAL).[161]
- Nesses estudos, a hemicraniectomia descompressiva reduziu a mortalidade em 30 dias (1 estudo; n=32; diferença de risco 416 a menos por 1000 [IC de 95% 64 a menos a 501 a menos]; evidência de qualidade moderada avaliada usando GRADE), 6 meses (3 estudos; n=86; diferença de risco 262 a menos por 1000 [IC de 95% 76 a menos a 371 a menos]; GRADE moderado) e 1 ano (3 estudos; n=134) 134; diferença de risco 392 a menos por 1000 [IC de 95% 261 a menos a 469 a menos]; GRADE (alto).
- Houve uma diferença clinicamente importante nos desfechos funcionais (pontuação de 0 a 3 na escala de Rankin modificada) em 6 meses (diferença de risco 110 a mais por 1000 [IC de 95% 68 a menos a 441 a mais]; GRADE muito baixo) ou 1 ano (diferença de risco 130 a mais por 1000 [IC de 95% 25 a menos a 392 a mais]; GRADE baixo).
- Não houve diferença clinicamente importante na qualidade de vida em 1 ano, medida pela pontuação do resumo mental SF-36 (1 estudo; n=35; GRADE muito baixo) ou medida usando escalas visuais analógicas (1 estudo; n=32; GRADE baixo), mas um dano clinicamente importante da cirurgia para a escala de resumo físico SF-36 (1 estudo; n=35; GRADE baixo). No geral, os escores de qualidade de vida foram baixos em ambos os grupos.
O NICE encontrou 3 ECRCs em pacientes com idade média acima de 60 anos (incluindo DESTINY II).[161]
- Nesses estudos, a hemicraniectomia descompressiva reduziu a mortalidade em 6 meses (1 estudo; n=29; diferença de risco 487 a menos por 1000 [IC de 95% 122 a menos para 579 menos]; GRADE moderado) e 1 ano (3 estudos; n=162; diferença de risco 364 a menos por 1000 [IC de 95% 227 a menos a 462 a menos]; GRADE moderado).
- Não houve diferença nos desfechos funcionais entre os grupos aos 6 meses (2 estudos; n=141; diferença de risco 23 a mais por 1000 [IC de 95% 7 a menos a 159 a mais]; GRADE muito baixo), mas um benefício significativo para a cirurgia em 12 meses (3 estudos; n=165; diferença de risco 100 a mais por 1000 [IC de 95% 10 a mais a 180 a mais]; GRADE muito baixo).
- A qualidade de vida foi maior 1 ano após a cirurgia (1 estudo; n=100; GRADE low). Os escores gerais de qualidade de vida foram baixos em ambos os grupos.
Em todos os ensaios em pessoas com mais de 60 anos, a cirurgia teve que ser realizada dentro de 48 horas após o início dos sintomas. Dois dos ensaios em pessoas com menos de 60 anos incluíram pessoas que foram operadas mais de 48 horas após o início dos sintomas (HeMMI 72 horas e HAMLET 96 horas). O grupo de diretrizes NICE considerou que os resultados benéficos foram, em grande parte, impulsionados por estudos que só permitiram a cirurgia até um máximo de 48 horas após o início, daí o limite de tempo para cirurgia em sua recomendação.
O comitê de diretrizes do NICE observa que houve um claro benefício de mortalidade pela cirurgia em qualquer idade e que o estado pré-mórbido do paciente é mais importante do que sua idade ao se tomar uma decisão sobre os riscos da cirurgia. No entanto, os sobreviventes têm uma alta probabilidade de incapacidade moderada ou grave com ou sem cirurgia. Uma revisão Cochrane subsequente (data de pesquisa de julho de 2022) incluiu nove ECRCs.[162] Apenas um ECRC (N=151) foi publicado após a revisão do NICE, e os resultados deste estudo apoiaram as evidências existentes.[162][163]

Discuta os riscos e benefícios do procedimentocom o paciente, seus familiares ou cuidadores. Leve em consideração o estado funcional do paciente antes do derrame e seus desejos e preferências.[69] Um processo compartilhado de tomada de decisão deve incluir uma discussão cuidadosa com o paciente ou seus representantes sobre o risco de sobrevivência com deficiência substancial.[164]

Convulsões

Consulte imediatamente um neurologista ou neurocirurgião se o paciente tiver convulsões não controladas ou recorrentes, ou estado de mal epiléptico. A escolha do anticonvulsivante dependerá das características individuais do paciente.[70] Consulte Estado de mal epiléptico.

Siga o protocolo do seu hospital. Na prática, o levetiracetam e o valproato de sódio são comumente usados.

Temperatura

Monitore a temperatura e mantenha a fisiologia corporal normal.[64][106]

Administre um antipirético (por exemplo, paracetamol) nos pacientes com temperatura alta.

Não use hipotermia terapêutica (ou seja, resfriamento ativo) para reduzir o risco de danos cerebrais secundários.[69]

Opções primárias

paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)

associado a – alteplase ou tenecteplase

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associado a –

alteplase ou tenecteplase

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Siga seus protocolos locais para obter recomendações sobre trombólise intravenosa.

As diretrizes do Reino Unido e da European Stroke Organization (ESO) recomendam administrar alteplase ou tenecteplase intravenosas (ativadores do plasminogênio tecidual recombinantes) aos pacientes elegíveis, se não forem contra-indicadas, e:[64][67][69][105][117]

O tratamento é iniciado o mais rapidamente possível dentro de 4.5 horas após o início dos sintomas de AVC
E
A hemorragia intracraniana foi descartada usando técnicas de imagem apropriadas.

A tenecteplase pode ser considerada uma alternativa segura e efetiva à alteplase neste grupo de pacientes.[64][107] A tenecteplase não é recomendada para os pacientes com AVC isquêmico ao despertar do sono ou de início desconhecido que não tiverem sido submetidos a uma imagem cerebral além da tomografia computadorizada (TC).[64][107]

A National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda recomenda que pacientes com AVC isquêmico agudo, independentemente da idade ou gravidade do AVC, que foram conhecidos pela última vez bem mais de 4,5 horas antes, sejam considerados para trombólise com alteplase se a hemorragia intracraniana tiver sido descartada e:[64]

O tratamento pode ser iniciado entre 4.5 e 9 horas após o início conhecido, ou dentro de 9 horas após o ponto médio do sono, quando eles tiverem acordado com sintomas
E
Há evidências do potencial de salvar o tecido cerebral na perfusão por TC ou RNM (incompatibilidade de IPD-FLAIR [RNM ponderada por difusão e incompatibilidade de RNM com recuperação de inversão atenuada por fluido]).

Isso deve ocorrer independentemente de os pacientes terem ou não uma oclusão em artéria de grosso calibre e precisarem de trombectomia mecânica.[64]

A ESO recomenda ainda a trombólise intravenosa para:[67]

Pacientes que foram atendidos pela última vez bem 4,5 a 9 horas antes (horário de início conhecido), com incompatibilidade entre núcleo e perfusão de tomografia computadorizada ou ressonância magnética e para os quais a trombectomia mecânica não está indicada ou não está planejada
Pacientes com AVC isquêmico agudo ao despertar do sono, que foram vistos pela última vez bem mais de 4,5 horas antes, que têm ressonância magnética incompatível com IPD-FLAIR e para os quais a trombectomia mecânica não está indicada ou não está planejada.

Consulte as informações de prescrição para saber as contraindicações à trombólise. Os exemplos incluem cirurgia recente e uso de anticoagulação.

Não atrase o tratamento com trombóliseenquanto se aguardarem resultados ou a realização de testes, a menos que se suspeite de contraindicações que devam ser descartadas primeiro (por exemplo, hipoglicemia, coagulopatia) ou durante um monitoramento em relação a melhoras adicionais.[71][72]

Descarte a hipoglicemia e a hiperglicemia antes de administrar a trombólise a hipoglicemia pode mimetizar um AVC e a hiperglicemia está associada a sangramento intracerebral e piores desfechos clínicos.[69][70]

No Reino Unido, a trombólise só deve ser administrada dentro de um serviço de AVC bem organizado por uma equipe treinada na administração de trombólise e no monitoramento de complicações.[64][69] Uma equipe treinada no pronto-socorro também pode administrar a trombólise, desde que o paciente possa ser tratado em um serviço de AVC agudo.[69] Os pacientes com mais de 80 anos com AVC leve ou grave também se beneficiam do tratamento com trombólise.[64] A trombólise intravenosa não deve atrasar uma trombectomia mecânica.[107]

Considere reduzir a pressão arterial para 185/110 mmHg ou menos nas pessoas candidatas a uma trombólise intravenosa.[69][118]

Opções primárias

alteplase: 0,9 mg/kg por via intravenosa (máximo de 90 mg/dose); administre 10% da dose total em bolus intravenoso inicialmente, depois administre o restante da dose por infusão intravenosa durante 60 minutos

Opções secundárias

tenecteplase: <60 kg de peso corporal: 3000 unidades (15 mg) por via intravenosa em dose única; ≥60 a <70 kg de peso corporal: 3500 unidades (17.5 mg) por via intravenosa em dose única; ≥70 a <80 kg de peso corporal: 4000 unidades (20 mg) por via intravenosa em dose única; ≥80 a <90 kg: 4500 unidades (22.5 mg) por via intravenosa em dose única; ≥90 kg: 5000 unidades (25 mg) por via intravenosa em dose única

Mais

Considerar – trombectomia mecânica

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Considerar –

trombectomia mecânica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A decisão de oferecer trombectomia mecânica (intervenção endovascular) deve ser tomada por médicos com experiência no uso de trombólise para AVC e na interpretação de imagens relevantes.[69][127] O procedimento só deve ser realizado por especialistas devidamente treinados, com experiência regular em intervenções endovasculares intracranianas, com instalações adequadas e apoio neurocientífico.[86] Os pacientes elegíveis para trombectomia mecânica devem receber trombólise intravenosa prévia tão logo quanto possível (a menos que contraindicada), independentemente de terem se apresentado a um centro de AVC agudo ou a um centro de trombectomia.[64][128][129][130]

As diretrizes no Reino Unido recomendam oferecer trombectomia mecânica:[64]

Assim que possível e dentro de 6 horas após o início dos sintomas (juntamente com trombólise intravenosa, se não for contraindicada e dentro da janela de tempo licenciada) para os pacientes sem incapacidade prévia (pontuação 0 ou 1 na Escala de Rankin modificada [mRS]) com oclusão da circulação anterior proximal e oclusão de uma artéria de grosso calibre intracraniana proximal confirmadas causando um déficit neurológico incapacitante (pontuação na National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] de 6 ou mais) [ Escore de AVC do NIH Opens in new window ]
Assim que possível nos pacientes que tiverem estado sabidamente bem entre 6 e 24 horas antes (incluindo AVC ao despertar) e sem deficiência anterior (mRS 0 ou 1) combinada com trombólise, se elegíveis:
- Que tiverem oclusão de artéria intracraniana proximal de grosso calibre (ICA e/ou M1) confirmada causando um déficit neurológico incapacitante (pontuação na NIHSS de 6 ou mais) [ Escore de AVC do NIH Opens in new window ]
- Se houver potencial para salvar o tecido cerebral, conforme mostrado pela imagem de perfusão:
  - Entre 6 e 12 horas: uma pontuação no Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (ASPECTS) de 3 ou mais, independentemente do tamanho do infarto central
  - Entre 12 e 24 horas: uma pontuação ASPECTS de 3 ou mais e incompatibilidade de perfusão de tomografia computadorizada ou ressonância magnética de mais de 15 mL, independentemente do tamanho do núcleo do infarto.

As diretrizes no Reino Unido recomendam considerar a trombectomia mecânica (junto com a trombólise intravenosa, se não for contraindicada e dentro da janela de tempo licenciada) nos pacientes com oclusão confirmada da circulação anterior proximal (por angiotomografia ou angiografia por RM [ATG/ARM]):[64]

Se houver potencial para salvar o tecido cerebral, conforme mostrado pela imagem de perfusão.

Deve-se ter cuidado ao considerar a trombectomia mecânica em pacientes com início entre 12 e 24 horas e/ou com idade superior a 80 anos, devido à escassez de dados nesses grupos.[64]

associado a – antiagregante plaquetário

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associado a –

antiagregante plaquetário

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ofereça um agente antiplaquetário o mais rápido possível, mas certamente dentro de 24 horas (a menos que seja contra-indicado) a qualquer paciente que apresente derrame agudo que tenha tido hemorragia intracerebral descartada por imagem.[69] Na prática, a administração de aspirina (ou uma alternativa) geralmente é adiada 24 horas após a alteplase ou tenecteplase, desde que uma nova TC tenha descartado sangramento significativo.

A National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e a Irlanda recomenda oferecer:[64]

Aspirina (isolada) para os pacientes com AVC isquêmico incapacitante. Continue a aspirina diariamente até 2 semanas após o início do AVC e, em seguida, inicie o tratamento antitrombótico de longo prazo definitivo. Os pacientes transferidos para cuidados domiciliares antes de 2 semanas devem iniciar o tratamento de longo prazo antes.[64]
Terapia antiagregante plaquetária dupla com aspirina e clopidogrel por 21 dias, ou aspirina e ticagrelor por 30 dias em pacientes que se apresentam dentro de 24 horas após um AVC leve e com baixo risco de sangramento. Para pacientes com AVC isquêmico leve que não são apropriados para terapia antiplaquetária dupla, administre clopidogrel em monoterapia.[64] Após 21 dias, para a prevenção em longo prazo de eventos vasculares nas pessoas com AVC isquêmico sem fibrilação atrial paroxística ou permanente, deve-se usar um tratamento antiplaquetário único. Consulte Prevenção secundária.

No entanto, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda oferecer:[69][166]

Aspirina por via oral (para as pessoas sem disfagia), ou
Aspirina por via retal ou por sonda enteral (para as pessoas com disfagia).

O NICE recomenda oferecer um agente antiplaquetário alternativo para qualquer pessoa alérgica ou genuinamente intolerante à aspirina.[69] Na prática, o clopidogrel é frequentemente usado.

O tratamento antiplaquetário pode ser contraindicado ou protelado em pacientes com sangramento ativo (por exemplo, do trato gastrointestinal).

Practical tip

Algumas diretrizes recomendam o teste do genótipo CYP2C19, quando disponível, para avaliar se o clopidogrel é um agente antiplaquetário adequado para as pessoas que tiverem acabado de ter um AVC isquêmico ou um ataque isquêmico transitório (AIT).[177] O clopidogrel é menos eficaz em pessoas com alelos que produzem enzimas CYP2C19 com função completamente ausente ou diminuída. Alelos de perda de função são mais comuns em certos grupos étnicos, como pessoas com origem étnica asiática.

Ao interpretar os resultados dos testes, leve em consideração que a prevalência de diferentes genótipos do CYP2C19 pode variar entre os grupos étnicos.[177]

Ofereça um inibidor da bomba de prótons, além da aspirina, a qualquer paciente que relate dispepsia prévia associada a aspirina.[69] Um inibidor da bomba de prótons deve ser considerado para uso concomitante com terapia antiagregante plaquetária dupla para reduzir o risco de hemorragia gastrointestinal.[64]

Opções primárias

aspirina: 300 mg por via oral/retal uma vez ao dia

aspirina: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia por 21 dias

clopidogrel: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia por 21 dias

Mais

aspirina: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia por 30 dias

ticagrelor: 180 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 90 mg duas vezes ao dia por 30 dias

Mais

Opções secundárias

clopidogrel: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia

Considerar – profilaxia para tromboembolismo venoso associada a mobilização precoce

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Considerar –

profilaxia para tromboembolismo venoso associada a mobilização precoce

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Faça compressão pneumática intermitente dentro de 3 dias após a internação para a prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Não administre heparina de baixo peso molecular ou meias de compressão graduada de maneira rotineira.[64] No entanto, na prática, a heparina de baixo peso molecular profilática pode ser considerada se a compressão pneumática intermitente for contraindicada ou não for possível.

Realize a avaliação dos pacientes com dificuldades de mobilização por um profissional de saúde devidamente treinado o quanto antes possível. Certifique-se de que essa avaliação seja conduzida nas primeiras 24 horas após o início para determinar os métodos de transferência e mobilização mais apropriados e seguros.[64] Ajude o paciente a se sentar da cama, ficar em pé ou caminhar assim que seu quadro clínico permitir, como parte de um programa de tratamento ativo em uma unidade especializada em AVC.[69] A mobilização geralmente começa entre 24 e 48 horas após o início do AVC.[64]

Se o paciente precisar de ajuda para se sentar da cama, ficar em pé ou caminhar, não ofereça mobilização de alta intensidade nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas.[64][69]

A mobilização de alta intensidade se refere à intervenção de mobilização muito precoce do estudo AVERT.[64][184] Ela inclui uma mobilização que: começa nas primeiras 24 horas após o início do AVC; inclui pelo menos três sessões adicionais fora da cama em comparação com a assistência habitual; concentra-se na atividade de sentar, ficar em pé e caminhar (ou seja, fora da cama).

associado a – estatina de alta intensidade

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associado a –

estatina de alta intensidade

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não inicie o tratamento com estatinas imediatamente. Normalmente, seria apropriado iniciar o tratamento com estatinas quando o paciente pudesse engolir a medicação com segurança, e há consenso de que é seguro iniciar o tratamento com estatinas após 48 horas.[64][69]

Ofereça terapia com estatinas de alta intensidade (a menos que contra-indicada) a todos os pacientes.[64]

Administre terapia com estatina de intensidade moderada ou baixa na dose máxima tolerada se uma estatina de alta intensidade for inadequada ou não tolerada.[64]

Continue o tratamento com estatinas em pessoas que já estão recebendo estatinas.[69] Considere aumentar a intensidade ou a dose de estatina se o paciente não estiver tomando estatina de alta intensidade na dose máxima tolerada.[63]

Opções primárias

atorvastatina: 20-80 mg por via oral uma vez ao dia

trombólise contra-indicada

1ª linha – cuidados de suporte e monitoramento

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1ª linha –

cuidados de suporte e monitoramento

Nível de consciência

Avalie e monitore o nível de consciência do paciente usando a Escala de Coma de Glasgow. [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]

Em pacientes com diminuição do nível de consciência ou coma, descarte urgentemente hemorragias e condições que mimetizem um AVC, como convulsões. Consulte Diferenciais.

Practical tip

O AVC hemorrágico está mais frequentemente associado a convulsões, diminuição do nível de consciência e sinais de aumento da pressão intracraniana que o AVC isquêmico.

Glicose sanguínea

Monitore a glicemia regularmente. Mantenha uma concentração de glicose sanguínea entre 4 e 11 mmol/L.[69]

Administre insulina e glicose a todos os adultos com diabetes do tipo 1 com ameaça ou confirmação de AVC. Siga seu protocolo local.[69]

Pressão arterial

Monitore a pressão arterial regularmente e administre tratamento anti-hipertensivo somente se houver uma emergência hipertensiva com uma ou mais das seguintes condições graves concomitantes:[69]

Encefalopatia hipertensiva
Nefropatia hipertensiva
Insuficiência cardíaca hipertensiva/infarto do miocárdio
Dissecção da aorta
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia.

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda considerar a redução da pressão arterial para 185/110 mmHg ou menos em pessoas candidatas à trombólise intravenosa.[69][118] Em pacientes com AVC isquêmico agudo não tratados com trombólise intravenosa ou trombectomia mecânica e pressão arterial > 220/120 mmHg, a European Stroke Organisation afirma que a redução cuidadosa da pressão arterial (< 15% de redução da pressão arterial sistólica [PAS] em 24 horas) é razoável e provavelmente segura.[118] Em pacientes em uso de medicamentos anti-hipertensivos, retome o tratamento oral assim que o paciente estiver clinicamente estável e assim que puder engolir a medicação com segurança.[64] A redução intensiva da meta de PAS para < 120 mmHg deve ser evitada após a trombectomia endovascular.[155][156][157] Em comparação com o controle convencional da pressão arterial, o controle intensivo da pressão arterial por 24 horas após a trombectomia endovascular foi associado a um aumento de resultados ruins, deterioração neurológica precoce e menor probabilidade de independência funcional em 90 dias.[155][157]

Saturações de oxigênio

Monitore as saturações de oxigênio e forneça oxigênio suplementar somente se a saturação de oxigênio cair abaixo de 93%.[102]

Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior para a SpO₂ de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia. As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (meta de SpO₂ >96%) em adultos agudamente doentes está associado a maior mortalidade do que uma oxigenoterapia mais conservadora.[103] Uma SpO₂ alvo mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[104]
Não forneça oxigênio de maneira rotineira a pessoas que não estiverem hipóxicas.[69]

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

O excesso de oxigênio suplementar aumenta a mortalidade.

As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas que estão recebendo oxigênio suplementar.
- A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo para a SpO₂ de 94% a 98% para os pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[104][108]
- As diretrizes da Global Initiative For Asthma (GINA) recomendam uma faixa alvo para a SpO₂ de 93% a 95% no contexto de exacerbações graves de asma.[109]
Uma revisão sistemática incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados publicados em 2018 descobriu que em adultos com doença aguda, a oxigenoterapia liberal (amplamente equivalente a uma saturação alvo > 96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (amplamente equivalente a uma saturação alvo ≤ 96%).[103] A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior no grupo de oxigenoterapia liberal versus no grupo de terapia conservadora (IC de 95% 2 a 22 por 1000 a mais). A mortalidade em 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR 1.14, IC de 95% 1.01 a 1.29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, AVC, trauma, infarto do miocárdio e parada cardíaca, além de pacientes submetidos a cirurgia de emergência. Estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas e pacientes em suporte de vida extracorpóreo, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou fazendo cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO₂ de 96% é razoável ao administrar oxigênio suplementar a pacientes com doença aguda que não correm risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia e crise falciforme).[102]
Em 2019, a BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[110]
- O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso de oxigenoterapia controlada em um alvo.
- Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê da BTS considerou que a revisão não era definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO₂ basal dos grupos liberais de oxigênio, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade da hipoxemia permissiva.[111]
O manejo da oxigenoterapia em pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais (não abordadas neste resumo) que são mais específicas para esse cenário.[113][114][195]

Hidratação

Avalie a hidratação do paciente dentro de 4 horas após sua chegada ao hospital.[69] Revise regularmente; administre conforme necessário para manter a hidratação normal.[64][69]

Ritmo e frequência cardíacos

Em pessoas que seriam elegíveis para tratamento de prevenção secundária para fibrilação atrial ou flutter:[64]

Realize monitoramento prolongado por ECG (pelo menos 24 horas)
Considere o monitoramento prolongado com ECG sequencial ou contínuo com um adesivo externo, gravador portátil ou gravador de loop implantável em pessoas nas quais nenhuma outra causa de AVC foi encontrada, especialmente se tiverem um padrão de isquemia cerebral em imagens cerebrais sugestivo de cardioembolismo.

A fibrilação atrial é um fator de risco independente para AVC isquêmico e indica um prognóstico ruim.[29] Veja Fibrilação atrial inicial.

Pressão intracraniana

Monitore o paciente em busca de sinais de hipertensão intracraniana. Para obter informações sobre outras complicações, consulte Complicações.

Repita a TC de crânio imediatamente se houver suspeita de PIC elevada, a qual pode se apresentar como:

Um nível reduzido de consciência
Cefaleia intensa
Náuseas/vômitos
Um aumento repentino na pressão arterial.

Encaminhe imediatamente a um neurocirurgião quaisquer pacientes com grandes infartos do território da artéria cerebral média e aqueles com grandes infartos afetando o cerebelo. Esses tipos de AVC têm uma mortalidade muito alta se a intervenção neurocirúrgica urgente for adiada.[70]

Os pacientes com grandes infartos do território da artéria cerebral média (com risco de síndrome da artéria cerebral média maligna) podem precisar de hemicraniectomia descompressiva (remoção neurocirúrgica de parte do crânio para reduzir a pressão intracerebral).[70]
Os pacientes com grandes infartos que afetem o cerebelo podem precisar de ventriculostomia (colocação de um dreno ventricular externo) ou craniectomia da fossa posterior.[70]

Practical tip

Déficits clínicos que sugiram infarto no território da artéria cerebral média, com uma pontuação >15 na National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) [ Escore de AVC do NIH Opens in new window ]
Diminuição do nível de consciência, com uma pontuação de 1 ou mais no item 1a do NIHSS
Sinais na TC de um infarto de pelo menos 50% do território da artéria cerebral média:
- Com ou sem infarto adicional no território da artéria cerebral anterior ou posterior do mesmo lado
  ou
- Com volume de infarto maior que 145 cm³, conforme mostrado na ressonância magnética ponderada por difusão.

Evidência: hemicraniectomia descompressiva

A revisão do NICE encontrou 5 ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) de pacientes com idade média de <60 anos (HeMMi, HeADDFIRST, HAMLET, DESTINY e DECIMAL).[161]
- Nesses estudos, a hemicraniectomia descompressiva reduziu a mortalidade em 30 dias (1 estudo; n=32; diferença de risco 416 a menos por 1000 [IC de 95% 64 a menos a 501 a menos]; evidência de qualidade moderada avaliada usando GRADE), 6 meses (3 estudos; n=86; diferença de risco 262 a menos por 1000 [IC de 95% 76 a menos a 371 a menos]; GRADE moderado) e 1 ano (3 estudos; n=134) 134; diferença de risco 392 a menos por 1000 [IC de 95% 261 a menos a 469 a menos]; GRADE (alto).
- Houve uma diferença clinicamente importante nos desfechos funcionais (pontuação de 0 a 3 na escala de Rankin modificada) em 6 meses (diferença de risco 110 a mais por 1000 [IC de 95% 68 a menos a 441 a mais]; GRADE muito baixo) ou 1 ano (diferença de risco 130 a mais por 1000 [IC de 95% 25 a menos a 392 a mais]; GRADE baixo).
- Não houve diferença clinicamente importante na qualidade de vida em 1 ano, medida pela pontuação do resumo mental SF-36 (1 estudo; n=35; GRADE muito baixo) ou medida usando escalas visuais analógicas (1 estudo; n=32; GRADE baixo), mas um dano clinicamente importante da cirurgia para a escala de resumo físico SF-36 (1 estudo; n=35; GRADE baixo). No geral, os escores de qualidade de vida foram baixos em ambos os grupos.
O NICE encontrou 3 ECRCs em pacientes com idade média acima de 60 anos (incluindo DESTINY II).[161]
- Nesses estudos, a hemicraniectomia descompressiva reduziu a mortalidade em 6 meses (1 estudo; n=29; diferença de risco 487 a menos por 1000 [IC de 95% 122 a menos para 579 menos]; GRADE moderado) e 1 ano (3 estudos; n=162; diferença de risco 364 a menos por 1000 [IC de 95% 227 a menos a 462 a menos]; GRADE moderado).
- Não houve diferença nos desfechos funcionais entre os grupos aos 6 meses (2 estudos; n=141; diferença de risco 23 a mais por 1000 [IC de 95% 7 a menos a 159 a mais]; GRADE muito baixo), mas um benefício significativo para a cirurgia em 12 meses (3 estudos; n=165; diferença de risco 100 a mais por 1000 [IC de 95% 10 a mais a 180 a mais]; GRADE muito baixo).
- A qualidade de vida foi maior 1 ano após a cirurgia (1 estudo; n=100; GRADE low). Os escores gerais de qualidade de vida foram baixos em ambos os grupos.
Em todos os ensaios em pessoas com mais de 60 anos, a cirurgia teve que ser realizada dentro de 48 horas após o início dos sintomas. Dois dos ensaios em pessoas com menos de 60 anos incluíram pessoas que foram operadas mais de 48 horas após o início dos sintomas (HeMMI 72 horas e HAMLET 96 horas). O grupo de diretrizes NICE considerou que os resultados benéficos foram, em grande parte, impulsionados por estudos que só permitiram a cirurgia até um máximo de 48 horas após o início, daí o limite de tempo para cirurgia em sua recomendação.
O comitê de diretrizes do NICE observa que houve um claro benefício de mortalidade da cirurgia em qualquer idade e que o estado pré-mórbido do paciente é mais importante do que sua idade ao tomar uma decisão sobre os riscos da cirurgia. No entanto, os sobreviventes têm uma alta probabilidade de deficiência moderada ou grave com ou sem cirurgia.

Convulsões

Siga o protocolo do seu hospital. Levetiracetam e valproato de sódio são comumente usados.

Temperatura

Monitore a temperatura e mantenha a fisiologia corporal normal.[64][106]

Administre um antipirético (por exemplo, paracetamol) nos pacientes com temperatura alta.

Não use hipotermia terapêutica (ou seja, resfriamento ativo) para reduzir o risco de danos cerebrais secundários.[69]

Opções primárias

Considerar – trombectomia mecânica

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Considerar –

trombectomia mecânica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os candidatos à trombectomia isolada incluem pacientes que não podem receber trombólise (por exemplo, com contraindicações, incluindo cirurgia recente, uso atual de anticoagulação).[64]

As diretrizes no Reino Unido recomendam oferecer trombectomia mecânica:[64]

Assim que possível e dentro de 6 horas após o início dos sintomas em pacientes comoclusão confirmada da circulação proximal anterior
Assim que possível em pacientes conhecidos pela última vez que estavam bem entre 6 e 24 horas antes (incluindo acidentes vasculares cerebrais) e sem deficiência prévia (pontuação 0 ou 1 da Escala Rankin modificada [mRS]):
- Que confirmaram a oclusão da grande artéria intracraniana proximal (ICA e/ou M1) causando um déficit neurológico incapacitante (pontuação de 6 ou mais da National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS]) [ Escore de AVC do NIH Opens in new window ]
- Se houver potencial para salvar o tecido cerebral, conforme mostrado pela imagem de perfusão:
  - Entre 6 e 12 horas: uma pontuação no Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (ASPECTS) de 3 ou mais, independentemente do tamanho do infarto central
  - Entre 12 e 24 horas: uma pontuação ASPECTS de 3 ou mais e incompatibilidade de perfusão de tomografia computadorizada ou ressonância magnética de mais de 15 mL, independentemente do tamanho do núcleo do infarto.

As diretrizes no Reino Unido recomendam considerar a trombectomia mecânica em pacientes com oclusão confirmada da circulação proximal posterior:[64]

Se houver potencial para salvar o tecido cerebral, conforme mostrado pela imagem de perfusão.

Deve-se ter cuidado ao considerar a trombectomia mecânica em pacientes com início entre 12 e 24 horas e/ou com idade superior a 80 anos, devido à escassez de dados nesses grupos.[64]

associado a – antiagregante plaquetário

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associado a –

antiagregante plaquetário

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ofereça um agente antiplaquetário o mais rápido possível, mas certamente dentro de 24 horas(a menos que seja contra-indicado) a qualquer paciente que apresente AVC agudo que tenha tido hemorragia intracerebraldescartada por imagem. [69] Na prática, a administração de aspirina (ou uma alternativa) geralmente é adiada 24 horas após a alteplase ou tenecteplase, desde que uma nova TC tenha descartado sangramento significativo.

A National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e a Irlanda recomenda oferecer:[64]

Aspirina (somente) para pacientes com AVC isquêmico incapacitante. Continue a aspirina diariamente até 2 semanas após o início do AVC e, em seguida, inicie o tratamento antitrombótico definitivo de longo prazo. Os pacientes transferidos para cuidados domiciliares antes de 2 semanas devem iniciar o tratamento de longo prazo mais cedo.[64]
Terapia antiagregante plaquetária dupla com aspirina e clopidogrel por 21 dias, ou aspirina e ticagrelor por 30 dias em pacientes que se apresentam dentro de 24 horas após um AVC leve e com baixo risco de sangramento. Para pacientes com AVC isquêmico leve que não são apropriados para terapia antiplaquetária dupla, administre clopidogrel em monoterapia.[64] Após a conclusão da terapia antiagregante plaquetária dupla, para prevenção em longo prazo de eventos vasculares em pessoas com AVC isquêmico sem fibrilação atrial paroxística ou permanente, o tratamento antiplaquetário único deve ser usado. Consulte Prevenção secundária.

No entanto, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda oferecer:[69][166]

Aspirina por via oral (para as pessoas sem disfagia), ou
Aspirina por via retal ou por sonda enteral (para as pessoas com disfagia).

O NICE recomenda oferecer um agente antiplaquetário alternativo para qualquer pessoa alérgica ou genuinamente intolerante à aspirina.[69] Na prática, o clopidogrel é frequentemente usado.

O tratamento antiplaquetário pode ser contraindicado ou protelado em pacientes com sangramento ativo (por exemplo, do trato gastrointestinal).

Practical tip

Ao interpretar os resultados dos testes, leve em consideração que a prevalência de diferentes genótipos do CYP2C19 pode variar entre os grupos étnicos.[177]

Opções primárias

aspirina: 300 mg por via oral/retal uma vez ao dia

aspirina: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia por 21 dias

clopidogrel: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia por 21 dias

Mais

aspirina: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia por 30 dias

ticagrelor: 180 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 90 mg duas vezes ao dia por 30 dias

Mais

Opções secundárias

clopidogrel: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia

Considerar – profilaxia para tromboembolismo venoso associada a mobilização precoce

Back

Considerar –

profilaxia para tromboembolismo venoso associada a mobilização precoce

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente precisar de ajuda para se sentar da cama, ficar em pé ou caminhar, não ofereça mobilização de alta intensidade nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas.[69]

A mobilização de alta intensidade se refere à intervenção de mobilização muito precoce do estudo AVERT.[64][184] Inclui mobilização que: começa nas primeiras 24 horas após o início do AVC; inclui pelo menos três sessões adicionais fora do leito em comparação com os cuidados habituais; concentra-se na atividade de sentar, ficar em pé e caminhar (ou seja, fora do leito).

associado a – estatina de alta intensidade

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associado a –

estatina de alta intensidade

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ofereça terapia com estatinas de alta intensidade (a menos que contra-indicada) a todos os pacientes.[64] Administre terapia com estatina de intensidade moderada ou baixa na dose máxima tolerada se uma estatina de alta intensidade for inadequada ou não tolerada.[64]

Opções primárias

atorvastatina: 20-80 mg por via oral uma vez ao dia

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico

Algoritmo de tratamento

suspeita de AVC isquêmico

estabilização e encaminhamento para unidade de AVC hiperagudo ou agudo

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

AVC isquêmico confirmado

trombólise não contraindicada

cuidados de suporte e monitoramento

Nível de consciência

Practical tip

Glicose sanguínea

Pressão arterial

Saturações de oxigênio

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

Hidratação

Ritmo e frequência cardíacos

Pressão intracraniana

Practical tip

Evidência: hemicraniectomia descompressiva

Convulsões

Temperatura

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

alteplase ou tenecteplase

Opções primárias

Opções secundárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Opções secundárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Opções secundárias

trombectomia mecânica

antiagregante plaquetário

Practical tip

Opções primárias

Opções secundárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Opções secundárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Opções secundárias

profilaxia para tromboembolismo venoso associada a mobilização precoce

estatina de alta intensidade

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

trombólise contra-indicada

cuidados de suporte e monitoramento

Nível de consciência

Practical tip

Glicose sanguínea

Pressão arterial

Saturações de oxigênio

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

Hidratação

Ritmo e frequência cardíacos

Pressão intracraniana

Practical tip

Evidência: hemicraniectomia descompressiva

Convulsões

Temperatura

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

trombectomia mecânica

antiagregante plaquetário

Practical tip

Opções primárias

Opções secundárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias