Prevenção primária

O National Institute of Health and Care Excellence do Reino Unido (NICE) recomenda em sua diretriz de 2023 usar a ferramenta de avaliação QRISK3 para avaliar o risco de doenças cardiovasculares (DCV) nos próximos 10 anos para a prevenção primária de DCV em pessoas com idade entre 25 e 84 anos.[63]​

Não use uma ferramenta de avaliação de risco para pessoas com alto risco de DCV, incluindo pessoas com:[63]

  • Diabetes do tipo 1

  • Uma taxa de filtração glomerular estimada inferior a 60 ml por minuto por 1,73 m 2 e/ou albuminúria

  • Hipercolesterolemia familiar ou outros distúrbios hereditários do metabolismo lipídico.

Aconselhe pessoas com alto risco de desenvolver doenças cardiovasculares sobre medidas de estilo de vida que reduzam o risco de AVC, incluindo recomendações para:[63]​

  • Fazer exercícios regularmente

  • Mantenha uma dieta cardioprotetora

  • Controlar o peso

  • Reduzir o consumo de bebidas alcoólicas

  • Abandonar o hábito de fumar.

Gerencie as condições subjacentes que predispõem o paciente ao AVC, como:[64]​

  • Fibrilação atrial

  • Hipertensão

  • Hipercolesterolemia

  • Diabetes do tipo 1 e do tipo 2

  • Ataques isquêmicos transitórios.

Não ofereça aspirina rotineiramente para prevenção primária de DCV.[63]

Prevenção secundária

Inicie medidas de prevenção secundária para todos os pacientes o mais rápido possível após a confirmação do diagnóstico.[64]​ A prevenção secundária é iniciada no hospital e deve ser acompanhada na unidade básica de saúde.[64]​[225]

  • Aconselhe os pacientes sobre a modificação do estilo de vida, incluindo recomendações para:[64]​

    • Fazer exercícios regularmente[226]

    • Manter uma dieta saudável

    • Controlar o peso

    • Reduzir o consumo de bebidas alcoólicas

    • Abandonar o hábito de fumar

    • Reduza a ingestão de cafeína em pessoas com hipertensão.[69]

  • Revise os medicamentos usados na prevenção secundária. Alguns pacientes podem ter começado a receber esses medicamentos no momento do diagnóstico. Consulte Tratamento agudo subsequente em Recomendações de tratamento.

    • Terapia antiagregante plaquetária

      • Para prevenção secundária de longo prazo em pacientes sem fibrilação atrial paroxística ou permanente, a National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda recomenda o tratamento antiplaquetário único com clopidogrel como tratamento padrão.[64]​ A aspirina deve ser usada naqueles que são incapazes de tolerar o clopidogrel.[64]

    • terapia com hipolipemiantes

      • A terapia com estatinas de alta intensidade deve ser iniciada (a menos que seja contraindicada ou que a investigação não confirme nenhuma evidência de aterosclerose).[64]

        • Uma dose menor deve ser usada se houver potencial para interações medicamentosas ou um alto risco de efeitos adversos.[64]

        • Se o paciente relatar efeitos adversos, sugira interromper a estatina e tentar novamente quando os sintomas desaparecerem para verificar se os sintomas estão relacionados à estatina.[63]

        • Use uma estatina alternativa na dose máxima tolerada se uma estatina de alta intensidade for inadequada ou não tolerada.[64]

        • O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda oferecer ezetimiba em vez de estatina para pessoas para as quais as estatinas são contra-indicadas ou, se o paciente não tolera estatinas de qualquer intensidade ou dose.[63]

      • As metas lipídicas para prevenção secundária variam de acordo com as diretrizes:

        • A National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda recomenda reduzir o colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) em jejum para menos de 1.8 mmol/L (equivalente a um colesterol não HDL abaixo de 2.5 mmol/L em uma amostra sem jejum) em pacientes com AVC isquêmico e evidência de aterosclerose.[64] Essa meta também é recomendada pela European Stroke Organization.[227]​

        • O NICE recomenda reduzir o colesterol LDL em jejum para 2.0 mmol/L (equivalente a um colesterol não HDL de 2.6 mmol/L ou menos) para prevenção secundária em pacientes com doenças cardiovasculares (DCV).[63]

      • Se a meta de colesterol LDL em jejum não for alcançada na primeira revisão em 4-6 semanas, a National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda recomenda:[64]

      • Quando não há evidência de aterosclerose na investigação, você deve basear a decisão pela terapia hipolipemiante no risco cardiovascular geral do paciente.[64]

      • Considere um diagnóstico de hipercolesterolemia familiar em pessoas com AVC isquêmico abaixo de 60 anos de idade com colesterol muito alto (abaixo de 30 anos com colesterol total acima de 7.5 mmol/L ou 30 anos ou mais com concentração de colesterol total acima de 9.0 mmol/L).[64]

      • Considere a medição da lipoproteína (a) e, se elevada acima de 200 nmol/L, encaminhamento especializado, em pessoas com AVC isquêmico de causa aterosclerótica presumida com menos de 60 anos de idade.[64]

      • Observe que, embora a National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda recomende considerar a ezetimiba somente se a meta de colesterol LDL em jejum não for alcançada na primeira revisão em 4-6 semanas, o NICE recomenda considerar a ezetimiba além da intensidade máxima tolerada e da dose de estatina para reduzir ainda mais o risco de DCV, mesmo que a meta lipídica para prevenção secundária de DCV seja atingida.[63]

      • O NICE recomenda considerar o icosapente etílico como uma opção para prevenção secundária em pacientes com triglicérides em jejum elevados (1.7 mmol/litro ou mais) que estão tomando estatinas, mas somente se tiverem:[228]

        • Doença cardiovascular estabelecida, incluindo história de AVC isquêmico e

        • Níveis de colesterol LDL acima de 1.04 mmol/litro e abaixo ou iguais a 2.60 mmol/litro.

    • Anti-hipertensivos

      • Administre um diurético do tipo tiazídico, bloqueador dos canais de cálcio de ação prolongada ou IECA para tratar a hipertensão.[64]

        • Para pessoas com AVC com 55 anos ou mais, ou de origem africana ou caribenha em qualquer idade, inicie um bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridina de ação prolongada ou um diurético tiazídico. Se a pressão arterial alvo não for atingida, um IECA ou antagonista do receptor de angiotensina II deve ser adicionado.

        • Para pessoas com AVC não de origem africana ou caribenha e com menos de 55 anos, inicie um IECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II.

      • Monitore o tratamento para baixar a pressão arterial com frequência e ajuste o tratamento conforme tolerado para atingir uma pressão arterial sistólica alvo abaixo de 130 mmHg (equivalente a uma pressão arterial sistólica doméstica abaixo de 125 mmHg).[64]

        • Em pessoas com estenose grave da artéria carótida bilateral, uma pressão arterial alvo de 140-150 mmHg é apropriada.

      • Considere o monitoramento domiciliar ou ambulatorial da pressão arterial para orientar o gerenciamento para melhorar a adesão ao tratamento e o controle da pressão arterial.[64][227]​

        • Garanta que os pacientes com AVC que estão monitorando sua pressão arterial em casa usem um dispositivo validado com um manguito de medição apropriado e um método padronizado, e que eles (ou, quando apropriado, sua família/cuidador) recebam educação e apoio sobre como usar o dispositivo e as implicações das leituras para o tratamento.[64]

    • Anticoagulantes

      • Deve ser considerado em pessoas com AVC e fibrilação atrial paroxística, persistente ou permanente ou flutter atrial, uma vez que o sangramento intracraniano e outras contraindicações (como hipertensão grave - pressão arterial clínica de 180/120 mmHg ou superior, que devem ser tratadas primeiro) sejam descartadas. Os microssangramentos cerebrais (independentemente do número ou distribuição) não precisam impedir o uso desse tratamento.[64]

        • AVC incapacitante: o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no Reino Unido recomenda adiar a anticoagulação até pelo menos 2 semanas após o início dos sintomas.[69]​ No entanto, a National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda recomenda que pacientes com AVC isquêmico moderado a grave e fibrilação atrial ou flutter possam ser considerados para anticoagulação de 5-14 dias após o início do AVC moderado a grave. Enquanto isso, 300 mg de aspirina por dia devem ser usados.[64] Sempre que possível, esses pacientes devem participar de um estudo sobre o momento de início da anticoagulação após o AVC.[64]

        • AVC isquêmico não incapacitante: o NICE recomenda adiar a anticoagulação por um intervalo, a critério do prescritor, mas no máximo 2 semanas após o início dos sintomas.[69] A National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda recomenda que pacientes com AVC isquêmico e fibrilação atrial ou flutter sejam considerados para anticoagulação dentro de 5 dias após o início do AVC leve, se o prescritor considerar que os benefícios superam o risco de hemorragia intracraniana precoce.[64] Enquanto isso, 300 mg de aspirina por dia devem ser usados.[64]

      • A anticoagulação deve incluir medidas para reduzir o risco de sangramento, usando uma ferramenta validada para identificar fatores de risco modificáveis.[64]

      • O tratamento de primeira linha para pessoas com AVC isquêmico devido à fibrilação atrial não valvular deve ser a anticoagulação com um anticoagulante oral direto (AOD).[64]

      • Pessoas com AVC isquêmico devido à fibrilação atrial valvular/reumática ou com substituição mecânica da válvula cardíaca, e aquelas com contraindicações ou intolerância ao tratamento com DOAC, devem receber anticoagulação com dose ajustada de varfarina (INR alvo 2.5, intervalo de 2.0 a 3.0) com um tempo alvo na faixa terapêutica de mais de 72%.[64]

      • Para pessoas com AVC cardioembólico para as quais o tratamento com anticoagulação é considerado inadequado devido ao alto risco de sangramento:[64]

        • O tratamento antiplaquetário não deve ser usado como alternativa quando há contraindicações absolutas à anticoagulação (por exemplo, sangramento não diagnosticado)

        • Um dispositivo de oclusão do apêndice atrial esquerdo pode ser considerado uma alternativa, desde que o uso periprocessual de curto prazo da terapia antiplaquetária seja um risco aceitável.

      • Para pessoas com AVC cardioembólico para as quais o tratamento com anticoagulação é considerado inadequado por outros motivos que não o risco de sangramento:[64]

        • O tratamento antiplaquetário pode ser considerado para reduzir o risco de doença vaso-oclusiva recorrente.

      • Pessoas que inicialmente apresentam ataque isquêmico transitório recorrente ou AVC devem receber o mesmo tratamento antitrombótico que aquelas que tiveram um único evento. A terapia antiplaquetária mais intensiva ou o tratamento anticoagulante só devem ser administrados como parte de um ensaio clínico ou em circunstâncias clínicas excepcionais.[64]

  • Otimize o gerenciamento de outras comorbidades e fatores de risco, como diabetes mellitus, apneia obstrutiva do sono, insuficiência cardíaca, contracepção, menopausa e influenza.

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