Epidemiologia
Ocorrem mais de 100.000 AVCs no Reino Unido anualmente, causando 38.000 mortes, tornando-se uma das principais causas de morte e invalidez.[5][6] As pessoas têm maior probabilidade de ter um AVC com mais de 55 anos.[5][7] A prevalência de AVC isquêmico pode ser subdividida de acordo com o mecanismo fisiopatológico: aterosclerose extracraniana (10%), aterosclerose intracraniana (10%), cardioembólica (25%), infarto lacunar ([doença de pequenos vasos] 15%), etiologia indeterminada ([i.e., criptogênica] 30%) ou outras causas definidas (10%). O AVC isquêmico é mais comum em idosos e pessoas com níveis mais baixos de educação. No Reino Unido, o AVC isquêmico é mais comum em pessoas negras ou do sul da Ásia.[8] Nos EUA, o AVC isquêmico é mais comum em afro-americanos e latinos/hispânicos.[9][10][11][12]
A incidência geral de AVC, bem como a mortalidade por AVC, têm diminuído nas últimas décadas em países de alta renda; acredita-se que isso seja impulsionado pela prevenção primária eficaz e melhorias nos cuidados com o AVC.[13][14] No entanto, há algumas evidências de aumento da incidência entre adultos jovens.[13][15] A maior parte da carga global de AVC está em países de baixa e média renda, onde a incidência de AVC aumentou.[16][17][18][19] Entre 1990 e 2016, os maiores riscos de AVC foram observados no Leste Asiático, Europa Central e Europa Oriental, e o menor risco foi no leste da África Subsaariana.[18]
Fatores de risco
Mesmo após o controle de outras doenças relacionadas com a idade, como a hipertensão, este continua a ser um forte fator de risco não modificável.[12]
As doenças genéticas que causam AVC com herança mendeliana são raras. Entretanto, estudos com gêmeos mostram que uma quantidade significativa de risco de AVC é hereditária, e estudos epidemiológicos mostram que história de família é um fator de risco.[21]
Numerosos genes candidatos foram propostos, mas nenhum foi, até hoje, consistentemente replicado como forte fator de risco para AVC.[22]
A história de AVC isquêmico prévio indica que o paciente pode apresentar outros AVCs isquêmicos no futuro (particularmente se os fatores de risco como, por exemplo, a hipertensão, não forem corrigidos). A taxa de AVC foi relatada como 1.5%, 2.1%, 2.8%, 3.7% e 5.1% nos dias 2, 7, 30, 90 e 365, respectivamente, após ataque isquêmico transitório (AIT).[23] Estudos mostram que a taxa de AVC´s após um AIT pode ter diminuído levemente desde 1999, provavelmente em decorrência dos avanços na prevenção do risco cardiovascular.[24][25]
Fortemente associada com aumento na incidência de AVC isquêmico.[26]
Fortemente associada com aumento na incidência de AVC isquêmico.[27]
Fortemente associada com aumento na incidência de AVC isquêmico.[28]
Fortemente implicada no risco de AVC cardioembólico, mas em nenhum outro subtipo de AVC isquêmico.[29]
Várias outras condições cardíacas foram relatadas como possíveis causas de cardioembolismo, com graus variáveis de evidências. Essas condições incluem infarto agudo do miocárdio com anormalidades de contratilidade da parede regional ou redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, valvopatia, forame oval patente com ou sem aneurisma do septo atrial, prolapso da valva mitral, válvula cardíaca protética e cardiomiopatia.[30]
Associada com estenose vascular, isquemia cerebral e doença de Moyamoya (oclusão vascular afetando o círculo de Willis).[34]
Estudos prospectivos de grande porte demonstraram que o colesterol total sérico elevado é modestamente associado com um aumento do risco de AVC isquêmico.[35]
Há poucos estudos sobre a associação entre o colesterol lipoproteína de baixa densidade e o AVC, e os resultados são conflitantes.[36] Uma metanálise demonstrou que o aumento da lipoproteína de alta densidade é uma proteção contra o AVC isquêmico.[37]
Foram associados ao aumento da incidência de AVC isquêmico.[38][39] No Reino Unido, o AVC isquêmico é mais comum em pessoas negras, que têm um risco 1,5 a 2,5 vezes maior de sofrer um AVC do que pessoas brancas. Pessoas do sul da Ásia também têm um risco de AVC cerca de 1,5 vezes maior do que pessoas brancas, particularmente aquelas dos grupos étnicos paquistanês e de Bangladesh. Em contraste, pessoas de etnia chinesa têm menor risco de AVC do que pessoas brancas.[8] Nos EUA, em comparação com pessoas brancas, o risco de ter um primeiro AVC é quase duas vezes maior para pessoas negras, e pessoas negras têm duas vezes mais chances de morrer de AVC.[12][40] As altas taxas de hipertensão, obesidade e diabetes mellitus entre indivíduos negros podem ser responsáveis por um pouco dessa disparidade.[39][41]
Estudos epidemiológicos mostram a relação entre o risco diminuído de AVC e o aumento no consumo de frutas e vegetais, consumo reduzido de sódio e consumo reduzido de potássio.[42][43][44][45]
Os efeitos da redução de sódio e do aumento de ingestão de potássio podem ser mediados por um menor risco de hipertensão.
A inatividade física foi associada a aumento do risco de AVC isquêmico.[46]
Risco levemente aumentado de AVC isquêmico pode estar presente nas usuárias de pílulas contraceptivas orais; entretanto, os estudos são conflitantes.[51]
Ensaios clínicos sobre estrogênio e estrogênio mais progestogênio em mulheres menopausadas demonstraram uma incidência aumentada de AVC isquêmico.[52][53]
A apneia obstrutiva do sono grave duplica o risco de AVC incidente, principalmente em jovens e em indivíduos de meia-idade. A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) pode reduzir o risco de AVC, mas os ensaios clínicos não forneceram um alto nível de evidências para dar suporte a benefícios da CPAP para a prevenção de um AVC primário.[54][55]
Diversas substâncias podem influenciar o risco de AVC. A cocaína e outras drogas podem causar alterações na pressão arterial ou alterações sugestivas de vasculite na circulação intracraniana.
Injeções intravenosas não seguras podem levar à endocardite infecciosa com cardioembolismo subsequente ou embolia paradoxal de material externo injetado.
Estudos de controle de caso mostraram um risco elevado de AVC associado com enxaqueca, particularmente em mulheres jovens e naquelas com enxaqueca com aura.[56]
Estudos prospectivos e de caso-controle demonstraram que maiores níveis de homocisteína sérica são associados com um risco maior de AVC isquêmico. Entretanto, um estudo randomizado sobre a redução de homocisteína para prevenção de AVC mostrou não haver benefício terapêutico.[57] Estudos subsequentes com AVC como endpoint secundário mostraram resultados variados.[58][59] Portanto, apesar de a homocisteína ser claramente um marcador de risco de AVC isquêmico, não se sabe se a homocisteína em si causa AVC.
A maioria dos estudos sobre lipoproteína (a) e AVC isquêmico demonstrou um aumento do risco com níveis mais elevados de lipoproteína (a). Níveis de lipoproteína(a) podem ser reduzidos com niacina, mas não se sabe se a redução de lipoproteína(a) reduz também um risco de AVC isquêmico.
Níveis elevados de anticorpos anticardiolipina ou antibeta2-glicoproteína-1 foram associados com AVC.
Condições hereditárias associadas com tromboembolismo venoso (por exemplo, deficiência de antitrombina III, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, mutação de fator V de Leiden ou mutações de gene de protrombina) não foram encontradas como fatores de risco para AVC isquêmico, mas estão relacionadas com o risco de trombose venosa cerebral.[30][60]
A possibilidade de estados hipercoaguláveis serem mais fortemente associados com certos subgrupos de AVC, incluindo AVC em pessoas jovens, é plausível, mas não foi avaliada em estudos longos.
Associada a aumento do risco de AVC após controle de outros fatores de risco.[61] Não se sabe se esta é diretamente uma causa de AVC ou se é meramente um marcador.
Placas de arco aórtico podem ser um fator de risco para AVC recorrente e de morte. Em casos de AVC criptogênico, recomenda-se a realização de testes diagnósticos adicionais para identificação de grandes placas aórticas.[62]
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