Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Diretriz confiável

ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:

Behandeling acuut coronair syndroom in een urgente situatie (in afwachting van hospitalisatie)Publicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2022La prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA) en situation d'urgence (en attente d'hospilatisation)Publicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2022

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

características de risco muito alto ou alto risco (IAMSSST suspeito ou confirmado)

1ª linha – encaminhar para angiografia coronária invasiva ± revascularização

Back

1ª linha –

encaminhar para angiografia coronária invasiva ± revascularização

Obtenha a opinião urgente de um colega sênior ou de um cardiologista se o paciente estiver clinicamente instável ou tiver alguma característica de alto risco (descritas abaixo) para providenciar uma angiografia coronariana invasiva imediata (com a intenção de realizar a revascularização).[5] Não espere pelos resultados do teste de troponina.[5] Isso inclui qualquer paciente com:[72][73]

Dor contínua ou recorrente apesar do tratamento
Instabilidade hemodinâmica (pressão arterial baixa ou choque) ou choque cardiogênico; consulte Choque
Alterações recorrentes no ECG dinâmico
Insuficiência ventricular esquerda aguda, presumivelmente secundária a uma isquemia miocárdica continuada; consulte Insuficiência cardíaca aguda
Uma arritmia com risco à vida (taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular) ou parada cardíaca após a apresentação; consulte Taquicardias ventriculares sustentadas[5]
Complicações mecânicas, como novo episódio de regurgitação mitral.[5]

Uma estratégia de manejo invasivo para pacientes hospitalizados é recomendada para a maioria dos pacientes que apresentam síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSST); o momento certo se baseia na avaliação precoce do risco, que divide os pacientes nos de risco muito alto, alto risco ou risco não alto.[5] Pacientes de alto risco devem ser submetidos à angiografia coronária invasiva (ACI) em 24 horas.[5]

Ofereça a angiografia coronariana invasiva dentro de 24 horas após a hospitalização se o paciente tiver pelo menos um critério de “alto risco”:

Diagnóstico confirmado de IAMSSST com base nos algoritmos atuais de troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-CTN) recomendados pela European Society of Cardiology (ESC)
Alterações dinâmicas do segmento ST ou da onda T
Elevação transitória do segmento ST
Um escore de risco GRACE >140.

A escolha da estratégia de revascularização (intervenção coronária percutânea [ICP] ou cirurgia de revascularização miocárdica [CRM]) deve ser feita com base em uma discussão consciente com o paciente e, se necessário, com a equipe multidisciplinar.[72]

associado a – aspirina

Back

associado a –

aspirina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes com suspeita de SCA-SSST devem receber uma dose de ataque única de aspirina tão logo possível, a menos que tenham risco significativo de sangramento ou hipersensibilidade à aspirina.[5][72][74]

Na prática, avalie o risco de sangramento do paciente usando o escore HAS-BLED.[1] [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ] Certifique-se de que o paciente tenha acesso intravenoso e converse com um colega sênior se ele tiver um risco significativo de sangramento ou estiver sangrando ativamente.
Verifique seu protocolo local ou discuta o paciente com um colega sênior se ele tiver hipersensibilidade à aspirina.
- Na prática, pode-se usar a monoterapia com um inibidor de P2Y₁₂ (veja abaixo).[1]

Opções primárias

aspirina: 300 mg por via oral (mastigados ou dispersos em água) como dose de ataque, seguidos de 75-100 mg uma vez ao dia a partir de então

Mais

Considerar – oxigênio

Back

Considerar –

oxigênio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não forneça oxigênio rotineiramente. Ofereça oxigênio somente se o paciente tiver saturações de oxigênio <90% ou dificuldade respiratória.[5]

Evidências: oxigenoterapia em pacientes com infarto agudo do miocárdio

Não há evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) para apoiar o uso rotineiro de oxigênio inalado em pessoas com infarto agudo do miocárdio (IM) sem hipóxia, mas as diretrizes variam em suas recomendações específicas.

Existem diferentes recomendações nas diretrizes sobre os limites para iniciar a oxigenoterapia. As diretrizes também variam quanto aos limites superiores recomendados para a saturação de oxigênio após o início do oxigênio.

As diretrizes da European Society of Cardiology de 2023 para o tratamento da síndrome coronariana aguda (SCA) recomendam não administrar oxigênio de rotina se a saturação de oxigênio no sangue arterial for ≥90%.[5] A evidência que respalda essa recomendação, o estudo AVOID, é evidência indireta de pessoas com IAMCSST. No entanto, os autores do estudo concluíram haver alguma evidência de que a oxigenoterapia administrada a pessoas com “infarto agudo do miocárdio não complicado” pode aumentar a lesão miocárdica.[114] Essa diretriz recomenda oxigenoterapia para pacientes hipóxicos com saturação de oxigênio <90% (com base em evidências limitadas).
Uma recomendação rápida do BMJ de 2018 também recomenda que a oxigenoterapia não seja iniciada em pacientes com infarto agudo do miocárdio se a saturação de oxigênio for ≥90%.[115] Isso se baseia em achados de uma grande revisão sistemática e metanálise de que a oxigenoterapia liberal foi associada a maior mortalidade do que a oxigenoterapia conservadora em adultos com doença aguda (veja abaixo).[116]
A diretriz do National Institute of Health and Care Excellence (NICE) sobre dor torácica de início recente, atualizada pela última vez em 2016, recomenda não administrar oxigênio suplementar rotineiramente em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda.[74] Ela recomenda oxigenoterapia se o paciente tiver saturação de oxigênio <94% e não estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica, visando uma saturação de 94% a 98%. Para pacientes com DPOC com risco de insuficiência respiratória hipercápnica, ela recomenda uma saturação alvo de oxigênio de 88% a 92%, até que a gasometria esteja disponível.
A diretriz da Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) de 2016 sobre SCA não inclui nenhuma recomendação específica sobre o uso de oxigênio, mas se refere a uma revisão Cochrane que afirma não ter encontrado evidências conclusivas que respaldem o uso rotineiro de oxigênio por via inalatória em pacientes com infarto agudo do miocárdio.[117][118]

Não há evidências que respaldem o uso rotineiro de oxigênio em pacientes com infarto agudo do miocárdio quando não há hipóxia, embora a oxigenoterapia tenha sido comumente usada como parte do manejo inicial de pacientes com infarto agudo do miocárdio.

Uma revisão sistemática e metanálise de 2018, composta de sete ECRCs (incluindo o estudo AVOID e o grande estudo multicêntrico DETO2X-AMI) e um total de 7702 pacientes com infarto agudo do miocárdio sem hipoxemia, constataram que o oxigênio suplementar de rotina não reduziu:[119]
- Mortalidade
- Arritmias
- Insuficiência cardíaca
- Eventos isquêmicos recorrentes.
A revisão sistemática descartou um ECRC (n=72), pois ele incluiu todas as pessoas com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST e sem hipóxia, e não apenas IAMSSST.[120]
- Constatou-se que a oxigenoterapia não fez diferença em nenhum desfecho, inclusive na frequência de angina ou na necessidade de analgesia com opioides durante as segundas 24 horas de hospitalização ou no tempo de internação hospitalar.

Com relação ao limite superior da saturação alvo de oxigênio após o início do oxigênio, as evidências de uma grande revisão sistemática e metanálise sobre o uso de oxigênio em adultos agudamente enfermos e sem risco de insuficiência respiratória hipercápnica (inclusive aqueles com IAM) defendem um limite superior de 96% para a saturação alvo de oxigênio.

Uma grande revisão sistemática (publicada em 2018) de 25 ECRCs e mais de 16,000 pacientes, inclusive uma metanálise, constatou que em adultos com doenças agudas (tais como IAM, mas também sepse, doença crítica, AVC, trauma, parada cardíaca e cirurgia de emergência), a oxigenoterapia liberal (de modo geral, equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a maior mortalidade do que a oxigenoterapia conservadora (de modo geral, equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[116]
A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior para o grupo de oxigenoterapia liberal versus terapia conservadora (IC de 95%: 2 a 22 por 1000 a mais). A mortalidade em 30 dias também foi maior com oxigênio liberal (razão de risco [RR] 1,14, intervalo de confiança de 95% [IC] 1,01 a 1,29). Estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou doenças psiquiátricas, sobre suporte de vida extracorpóreo, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou fazendo cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.[116]

Uma menor saturação alvo de oxigênio de 88% a 92% é adequada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[74][121]

Considerar – nitroglicerina

Back

Considerar –

nitroglicerina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ofereça alívio da dor com nitroglicerina tão logo possível.[74]

Administre até três doses de nitroglicerina translingual/sublingual antes de considerar uma infusão intravenosa de nitroglicerina.[1]
Monitore cuidadosamente a pressão arterial ao administrar nitroglicerina, pois ela pode causar hipotensão.[122]

Practical tip

Não administre nitroglicerina intravenosa se houver:[5]

Hipotensão
Bradicardia ou taquicardia acentuada
Estenose aórtica grave conhecida
Infarto ventricular direito
Uso de um inibidor da fosfodiesterase-5 (por exemplo, avanafila, sildenafila, tadalafila, vardenafila) para disfunção erétil nas últimas 48 horas.

Opções primárias

nitroglicerina translingual: 400-800 microgramas administrados sob a língua por meio de spray aerossol em dose única, podendo ser repetidos a cada 5 minutos, se necessário, máximo de 3 doses; 300-600 microgramas por via sublingual em dose única, podendo ser repetidos a cada 5 minutos, se necessário, máximo de 3 doses

Opções secundárias

nitroglicerina: Infusão intravenosa de 10 microgramas/minuto inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 400 microgramas/minuto

Considerar – morfina

Considerar – antieméticos

associado a – Inibidor de P2Y12

Back

associado a –

Inibidor de P2Y12

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Procure orientação da cardiologia sobre o uso de um inibidor de P2Y₁₂ para determinar o tipo, a dose e o momento certo.

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda o seguinte:[72]

Prasugrel, se o paciente estiver sendo submetido a intervenção coronária percutânea (ICP), a anatomia coronariana tiver sido definida e o paciente não tiver nenhuma indicação separada para anticoagulação contínua. Na prática, a prescrição é geralmente feita pelo cardiologista no momento da angiografia coronariana invasiva (ACI).
- Para pacientes com 75 anos de idade ou mais, o risco de sangramento pelo uso de prasugrel precisa ser avaliado em relação à eficácia.
Ticagrelor, se o paciente estiver sendo submetido a uma ICP e não tiver nenhuma indicação separada para anticoagulação contínua OU se não estiver sendo submetido a uma ICP e não tiver alto risco de sangramento.
Clopidogrel, se o paciente estiver sendo submetido a uma ICP e tiver uma indicação separada para anticoagulação contínua OU se não estiver sendo submetido a uma ICP e tiver alto risco de sangramento.
- O NICE também recomenda aspirina isolada como alternativa se o paciente não estiver sendo submetido a uma ICP e tiver alto risco de sangramento.

A European Society of Cardiology não recomenda o pré-tratamento de rotina com um inibidor de P2Y₁₂ se a anatomia coronariana for desconhecida e a angiografia coronariana invasiva for planejada em 24 horas.[5][113] No entanto, na opinião de nosso especialista, um inibidor de P2Y₁₂ pode ser administrado a um paciente clinicamente instável antes da ACI se a anatomia coronariana for conhecida; se o paciente se deteriorar, ele pode não conseguir engolir os comprimidos.

Opções primárias

prasugrel: <75 anos de idade e peso corporal <60 kg: 60 mg por via oral como dose de ataque, seguidos de 5 mg uma vez ao dia a partir de então; <75 anos de idade e peso corporal ≥60 kg: 60 mg por via oral como dose de ataque, seguidos de 10 mg uma vez ao dia a partir de então; ≥75 anos de idade: 60 mg por via oral como dose de ataque, seguidos de 5 mg uma vez ao dia a partir de então

ticagrelor: 180 mg por via oral como dose de ataque, seguidos de 90 mg duas vezes ao dia a partir de então

clopidogrel: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia daí em diante

associado a – anticoagulação

Back

associado a –

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Discuta o paciente com a equipe de cardiologia antes de iniciar a anticoagulação; leve em consideração fatores como risco de sangramento, contraindicações, probabilidade e momento da angiografia coronariana invasiva (ACI) e grau de comprometimento renal, ao tomar decisões sobre o tipo e a dose de anticoagulação.[1][5][72]

A heparina não fracionada é também usada se o paciente for submetido a uma angiografia coronariana invasiva imediata, mas, geralmente, é administrada no laboratório de cateterismo cardíaco por um cardiologista.[72]

Na prática, sempre avalie o risco de sangramento do paciente usando o HAS-BLED antes de administrar um anticoagulante. [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ] Considere cuidadosamente a escolha e a dose do anticoagulante para pacientes com alto risco de sangramento associado a:[72]

idade avançada
Complicações hemorrágicas conhecidas
Disfunção renal
Baixo peso corporal.

Opções primárias

heparina: 75 unidades/kg (ou 5000 unidades) por via intravenosa como dose de ataque, seguidos de infusão intravenosa de 18 unidades/kg/hora; ajustar a dose de acordo com o TTPa

sem características de alto risco (IAMSSST suspeito ou confirmado)

1ª linha – aspirina

Back

1ª linha –

aspirina

Na prática, avalie o risco de sangramento do paciente usando o escore HAS-BLED.[1] [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ] Certifique-se de que o paciente tenha acesso intravenoso e converse com um colega sênior se ele tiver um risco significativo de sangramento ou estiver sangrando ativamente.
Verifique seu protocolo local ou discuta o paciente com um colega sênior se ele tiver hipersensibilidade à aspirina.
- Na prática, pode-se usar a monoterapia com um inibidor de P2Y₁₂ (veja abaixo).[1]

Opções primárias

aspirina: 300 mg por via oral (mastigados ou dispersos em água) como dose de ataque, seguidos de 75-100 mg uma vez ao dia a partir de então

Mais

Considerar – encaminhamento para angiografia coronária invasiva ± revascularização

Back

Considerar –

encaminhamento para angiografia coronária invasiva ± revascularização

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes que não têm critérios de risco muito alto ou alto, a estratégia pode ser adaptada com base no grau de suspeita clínica. Observe que a European Society of Cardiology (ESC) recomenda que todos os pacientes que apresentam IAMSSST confirmado tenham uma estratégia invasiva, a menos que haja uma contra-indicação à angiografia, como comorbidades significativas ou câncer terminal.[5] O National Institute of Health and Care Excellence do Reino Unido (NICE), no entanto, recomenda que o tratamento conservador possa ser considerado para pacientes com baixo risco de eventos cardiovasculares adversos (< 3,0%). Mortalidade em 6 meses).[72]

Esteja ciente de que alguns jovens com pontuação de risco “baixo” ainda podem ter alto risco de eventos cardiovasculares adversos e podem se beneficiar da angiografia coronariana invasiva precoce (ICA).[72]

Se o paciente estiver em tratamento conservador, mas posteriormente desenvolver sintomas de isquemia, ou se a isquemia for demonstrada por outros exames (por exemplo, teste ergométrico), deve-se oferecer a angiografia coronariana invasiva.[72]

Considerar – oxigênio

Back

Considerar –

oxigênio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não forneça oxigênio rotineiramente. Ofereça oxigênio somente se o paciente tiver saturações de oxigênio <90% ou dificuldade respiratória.[5]

Evidências: oxigenoterapia em pacientes com infarto agudo do miocárdio

As diretrizes da European Society of Cardiology de 2023 para o tratamento da síndrome coronariana aguda (SCA) recomendam não administrar oxigênio de rotina se a saturação de oxigênio no sangue arterial for ≥90%.[5] A evidência que respalda essa recomendação, o estudo AVOID, é evidência indireta de pessoas com IAMCSST. No entanto, os autores do estudo concluíram haver alguma evidência de que a oxigenoterapia administrada a pessoas com “infarto agudo do miocárdio não complicado” pode aumentar a lesão miocárdica.[114] Essa diretriz recomenda oxigenoterapia para pacientes hipóxicos com saturação de oxigênio <90% (com base em evidências limitadas).
Uma recomendação rápida do BMJ de 2018 também recomenda que a oxigenoterapia não seja iniciada em pacientes com infarto agudo do miocárdio se a saturação de oxigênio for ≥90%.[115] Isso se baseia em achados de uma grande revisão sistemática e metanálise de que a oxigenoterapia liberal foi associada a maior mortalidade do que a oxigenoterapia conservadora em adultos com doença aguda (veja abaixo).[116]
A diretriz do National Institute of Health and Care Excellence (NICE) sobre dor torácica de início recente, atualizada pela última vez em 2016, recomenda não administrar oxigênio suplementar rotineiramente em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda.[74] Ela recomenda oxigenoterapia se o paciente tiver saturação de oxigênio <94% e não estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica, visando uma saturação de 94% a 98%. Para pacientes com DPOC com risco de insuficiência respiratória hipercápnica, ela recomenda uma saturação alvo de oxigênio de 88% a 92%, até que a gasometria esteja disponível.
A diretriz da Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) de 2016 sobre SCA não inclui nenhuma recomendação específica sobre o uso de oxigênio, mas se refere a uma revisão Cochrane que afirma não ter encontrado evidências conclusivas que respaldem o uso rotineiro de oxigênio por via inalatória em pacientes com infarto agudo do miocárdio.[117][118]

Uma revisão sistemática e metanálise de 2018, composta de sete ECRCs (incluindo o estudo AVOID e o grande estudo multicêntrico DETO2X-AMI) e um total de 7702 pacientes com infarto agudo do miocárdio sem hipoxemia, constataram que o oxigênio suplementar de rotina não reduziu:[119]
- Mortalidade
- Arritmias
- Insuficiência cardíaca
- Eventos isquêmicos recorrentes.
A revisão sistemática descartou um ECRC (n=72), pois ele incluiu todas as pessoas com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST e sem hipóxia, e não apenas IAMSSST.[120]
- Constatou-se que a oxigenoterapia não fez diferença em nenhum desfecho, inclusive na frequência de angina ou na necessidade de analgesia com opioides durante as segundas 24 horas de hospitalização ou no tempo de internação hospitalar.

Uma grande revisão sistemática (publicada em 2018) de 25 ensaios clínicos randomizados e controlados e mais de 16.000 pacientes, incluindo uma metanálise, descobriu que em adultos com doenças agudas (incluindo infarto do miocárdio, mas também incluindo sepse, doença crítica, AVC, trauma, parada cardíaca e cirurgia de emergência), a oxigenoterapia liberal (amplamente equivalente a uma saturação alvo > 96%) está associada a maior mortalidade do que a oxigenoterapia conservadora (amplamente equivalente a uma saturação alvo ≤ 96%) está associada a uma mortalidade mais alta do que a oxigenoterapia conservadora (amplamente equivalente a uma saturação alvo ≤ 96%)).[116]
A mortalidade hospitalar foi 11 por 1000 maior com oxigenoterapia liberal versus oxigenoterapia conservadora (IC 95% 2 a 22 por 1000 a mais). A mortalidade em 30 dias também foi maior com oxigênio liberal (RR 1,14, IC 95% 1,01 a 1,29). Estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou doenças psiquiátricas, sobre suporte de vida extracorpóreo, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou fazendo cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.[116]

Uma menor saturação alvo de oxigênio de 88% a 92% é adequada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[74][121]

Considerar – nitroglicerina

Back

Considerar –

nitroglicerina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ofereça alívio da dor com nitroglicerina tão logo possível.[74]

Administre até três doses de nitroglicerina translingual/sublingual antes de considerar uma infusão intravenosa de nitroglicerina.[1]
Monitore cuidadosamente a pressão arterial ao administrar nitroglicerina, pois ela pode causar hipotensão.[122]

Practical tip

Não administre nitroglicerina intravenosa se houver:[5]

Hipotensão
Bradicardia ou taquicardia acentuada
Estenose aórtica grave conhecida
Infarto ventricular direito
Uso de um inibidor da fosfodiesterase-5 (por exemplo, avanafila, sildenafila, tadalafila, vardenafila) para disfunção erétil nas últimas 48 horas.

Opções primárias

Opções secundárias

nitroglicerina: Infusão intravenosa de 10 microgramas/minuto inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 400 microgramas/minuto

Considerar – morfina

Considerar – antieméticos

associado a – Inibidor de P2Y12

Back

associado a –

Inibidor de P2Y12

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre um inibidor de P2Y₁₂ além da aspirina como parte da terapia antiplaquetária dupla assim que o IAMSSST for confirmado.[72] Verifique seu protocolo local ao decidir qual inibidor de P2Y₁₂usar e o momento certo.

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda o seguinte:[72]

Prasugrel, se o paciente estiver sendo submetido a intervenção coronária percutânea (ICP), a anatomia coronariana tiver sido definida e o paciente não tiver nenhuma indicação separada para anticoagulação contínua. Na prática, a prescrição é geralmente feita pelo cardiologista no momento da angiografia coronariana invasiva (ACI).
- Para pacientes com 75 anos de idade ou mais, o risco de sangramento pelo uso de prasugrel precisa ser avaliado em relação à eficácia.
Ticagrelor, se o paciente estiver sendo submetido a uma ICP e não tiver nenhuma indicação separada para anticoagulação contínua OU se não estiver sendo submetido a uma ICP e não tiver alto risco de sangramento.
Clopidogrel, se o paciente estiver sendo submetido a uma ICP e tiver uma indicação separada para anticoagulação contínua OU se não estiver sendo submetido a uma ICP e tiver alto risco de sangramento.
- O NICE também recomenda aspirina isolada como alternativa se o paciente não estiver sendo submetido a uma ICP e tiver alto risco de sangramento.
A European Society of Cardiology não recomenda o pré-tratamento de rotina com um inibidor de P2Y₁₂ se a anatomia coronariana for desconhecida e a angiografia coronariana invasiva for planejada em 24 horas.[5][113]

Opções primárias

ticagrelor: 180 mg por via oral como dose de ataque, seguidos de 90 mg duas vezes ao dia a partir de então

clopidogrel: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia daí em diante

associado a – anticoagulação

Back

associado a –

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre fondaparinux se o paciente não tiver alto risco de sangramento, a menos que esteja sendo submetido a uma angiografia coronariana invasiva imediata.[72]
Considere a heparina não fracionada como alternativa ao fondaparinux se o paciente tiver comprometimento renal significativo (creatinina >265 micromol/L [>3 mg/dL]).[72] A heparina não fracionada é também usada se o paciente for submetido a uma angiografia coronariana invasiva imediata, mas, geralmente, é administrada no laboratório de cateterismo cardíaco por um cardiologista.[72]
- Ajuste a dose de acordo com o monitoramento da função de coagulação.[72]
A bivalirudina pode ser uma alternativa à heparina, embora não seja usada rotineiramente no Reino Unido.[124]

idade avançada
Complicações hemorrágicas conhecidas
Disfunção renal
baixo peso corporal

Opções primárias

fondaparinux: 2.5 mg por via subcutânea uma vez ao dia por até 8 dias (ou alta hospitalar, se antes)

Mais

Opções secundárias

heparina: 75 unidades/kg (ou 5000 unidades) por via intravenosa como dose de ataque, seguidos de infusão intravenosa de 18 unidades/kg/hora; ajustar a dose de acordo com o TTPa

Opções terciárias

bivalirudina: 100 microgramas/kg por via intravenosa para 1 dose, seguida de 500 microgramas/kg para 1 dose e, em seguida, 1.75 mg/kg/hora por infusão intravenosa durante o procedimento, reduzir para 250 microgramas/kg/hora por 4-12 horas, conforme necessário após intervenção coronária percutânea

Considerar – betabloqueador

Back

Considerar –

betabloqueador

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inicie um betabloqueador assim que um paciente com IAMSSST estiver hemodinamicamente estável se não houver contraindicações (por exemplo, bloqueio atrioventricular, asma ativa).[1][72]

Opções primárias

bisoprolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia, inicialmente por 1 semana, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

carvedilol: 3.125 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumente gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia (peso corporal < 85 kg) ou 100 mg/dia (peso corporal > 85 kg)

associado a – inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

Back

associado a –

inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inicie um inibidor da ECA assim que um paciente com IAMSSST estiver hemodinamicamente estável.[72]

Administre um antagonista do receptor de angiotensina II em vez de um inibidor da ECA em pacientes intolerantes a inibidores da ECA.[72]
Meça a função renal, os eletrólitos séricos e a pressão arterial antes de iniciar um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II.[72] Na prática, se o paciente tiver função renal ou pressão arterial anormais, comece com uma dose baixa e ajuste cuidadosamente com monitoramento rigoroso.

Opções primárias

enalapril: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, dose usual 10-20 mg duas vezes ao dia, máximo de 40 mg/dia

ramipril: 2.5 mg por via oral duas vezes ao dia por 3 dias, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

lisinopril: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

Opções secundárias

valsartana: 20 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 320 mg/dia

losartana: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia

candesartana: 4 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 32 mg/dia

associado a – controle a hiperglicemia

CONTÍNUA

Pós-IAMSSST

1ª linha – continue a terapia antiplaquetária dupla

Back

1ª linha –

continue a terapia antiplaquetária dupla

Certifique-se de que todos os pacientes recebam terapia antiplaquetária dupla com aspirina e um inibidor de P2Y₁₂ (levando em consideração quaisquer contraindicações; procure aconselhamento especializado se o paciente tiver uma indicação separada para anticoagulação).[5][72]

Verifique o protocolo local ou discuta sobre o paciente com um colega sênior se o paciente tiver hipersensibilidade à aspirina. Na prática, pode-se usar a monoterapia com um inibidor de P2Y₁₂; o National Institute of Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda o clopidogrel.[72]

A European Society of Cardiology recomenda 12 meses de terapia antiagregante plaquetária dupla como estratégia padrão, embora esquemas alternativos possam ser considerados em certas circunstâncias, dependendo dos riscos hemorrágicos e isquêmicos:[5]

Terapia antiagregante plaquetária única (preferencialmente com um inibidor de P2Y₁₂) para pacientes sem eventos após 3 a 6 meses de terapia antiagregante plaquetária dupla e que não apresentam alto risco de isquemia
Monoterapia com aspirina ou inibidor de P2Y₁₂ após 1 mês de terapia antiagregante plaquetária dupla em pacientes com alto risco de sangramento
Estratégias abreviadas de terapia antiagregante plaquetária dupla e redução da terapia antiagregante plaquetária dupla podem ser consideradas em pacientes com alto risco de sangramento.[5]

Practical tip

Evidências sobre a seleção e duração da terapia antiagregante plaquetária após a revascularização coronariana estão evoluindo rapidamente, com estudos que mostram possíveis benefícios de diferentes estratégias.[125][126]

No Reino Unido, verifique se no prontuário clínico do paciente consta algum plano individualizado escrito pela equipe de cardiologia intervencionista. O plano deve especificar qual terapia antiagregante plaquetária é recomendada para o manejo em longo prazo, com base em evidências atuais, nos fatores individuais do paciente e nas intervenções específicas realizadas para cada paciente.

Opções primárias

aspirina: 75-100 mg uma vez por dia a partir de então

--E--

prasugrel: < 75 anos de idade e peso corporal < 60 kg: 5 mg por via oral uma vez ao dia; < 75 anos de idade e peso corporal ≥60 kg: 10 mg por via oral uma vez ao dia; ≥75 anos de idade: 5 mg por via oral uma vez ao dia

ticagrelor: 90 mg por via oral duas vezes ao dia

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – inicie ou continue o betabloqueador

associado a – inicie ou continue com IECA ou antagonista do receptor de angiotensina II

Back

associado a –

inicie ou continue com IECA ou antagonista do receptor de angiotensina II

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Certifique-se de que todos os pacientes recebam um IECA (levando em consideração quaisquer contraindicações).[72]

Comece assim que o paciente estiver hemodinamicamente estável e continue por tempo indeterminado.[72]
Em pacientes com insuficiência cardíaca, o uso prolongado de ramipril melhora a sobrevida.[127]
Ofereça um antagonista do receptor de angiotensina II como alternativa se o paciente for intolerante a um inibidor da ECA.[72]
Meça a função renal, os eletrólitos séricos e a pressão arterial antes de iniciar um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II.[72] Na prática, se o paciente tiver função renal ou pressão arterial anormais, comece com uma dose baixa e ajuste cuidadosamente com monitoramento rigoroso.

Opções primárias

enalapril: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, dose usual 10-20 mg duas vezes ao dia, máximo de 40 mg/dia

ramipril: 2.5 mg por via oral duas vezes ao dia por 3 dias, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

lisinopril: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

Opções secundárias

valsartana: 20 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 320 mg/dia

losartana: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia

candesartana: 4 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 32 mg/dia

associado a – estatina

Considerar – ezetimiba

Considerar – inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)

Back

Considerar –

inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um anticorpo monoclonal inibidor de PCSK9 pode ser adicionado à terapia com estatina e ezetimiba se as metas de colesterol LDL não forem alcançadas, apesar da terapia máxima com estatina e ezetimiba.[5][46][65][134][135] O tratamento pode ser iniciado durante a internação com SCA ou no acompanhamento ambulatorial 4-6 semanas depois.

Opções primárias

evolocumabe: 140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas; ou 420 mg por via subcutânea uma vez ao mês

alirocumabe: 75-150 mg por via subcutânea a cada 2 semanas, ou 300 mg por via subcutânea a cada 4 semanas

Considerar – antagonistas da aldosterona

Considerar – inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

associado a – reabilitação cardíaca

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST

Algoritmo de tratamento

Diretriz confiável

características de risco muito alto ou alto risco (IAMSSST suspeito ou confirmado)

encaminhar para angiografia coronária invasiva ± revascularização

aspirina

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

oxigênio

Evidências: oxigenoterapia em pacientes com infarto agudo do miocárdio

nitroglicerina

Practical tip

Opções primárias

Opções secundárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Opções secundárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Opções secundárias

morfina

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

antieméticos

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Inibidor de P2Y12

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

anticoagulação

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

sem características de alto risco (IAMSSST suspeito ou confirmado)

aspirina

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

encaminhamento para angiografia coronária invasiva ± revascularização

oxigênio

Evidências: oxigenoterapia em pacientes com infarto agudo do miocárdio

nitroglicerina

Practical tip

Opções primárias

Opções secundárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Opções secundárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Opções secundárias

morfina

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

antieméticos

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Inibidor de P2Y12