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Behandeling acuut coronair syndroom in een urgente situatie (in afwachting van hospitalisatie)Publicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2022La prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA) en situation d'urgence (en attente d'hospilatisation)Publicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2022Urgente
Registre e interprete um ECG de 12 derivações em repouso dentro de 10 minutos do ponto do primeiro contato médico em qualquer paciente com suspeita de IAMSSST(e para outras síndromes coronárias agudas [SCA]).[5]
Discuta o paciente imediatamente com a equipe de cardiologia e envolva suporte sênior se o ECG mostrar evidências de infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) para ativar seu protocolo STEMI local. Consulte Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.[72]
Esteja ciente de que o ECG pode ser normal em mais de 30% dos pacientes.[5]
Faça um diagnóstico clínico inicial prático da síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSST) com base na presença de sintomas sugestivos de isquemia miocárdica (por exemplo, dor torácica) e resultados de ECG (sem evidência de IAMCSST).
Providencie o teste de troponina; uma elevação dinâmica da troponina cardíaca acima do 99º percentil indica infarto do miocárdio e confirma o diagnóstico de IAMSSST.[5]
Providencie uma ecocardiografia urgente para qualquer paciente com sinais de insuficiência cardíaca aguda ou instabilidade hemodinâmica ou que esteja em parada cardíaca.[5] Isso só deve ser realizado por pessoas com treinamento especializado.
Obtenha informações urgentes de um colega sênior ou de um cardiologista se o paciente estiver clinicamente instável ou tiver alguma característica de alto risco (conforme descrito abaixo) para providenciar uma angiografia coronariana invasiva imediata (com a intenção de realizar a revascularização). Não espere pelos resultados do teste de troponina.[5] Isso inclui qualquer paciente com:[5][72][73]
Dor contínua ou recorrente apesar do tratamento
Instabilidade hemodinâmica (pressão arterial baixa ou choque) ou choque cardiogênico; consulte Choque
Alterações recorrentes no ECG dinâmico
Insuficiência ventricular esquerda aguda; consulte Insuficiência cardíaca aguda
Uma arritmia com risco à vida (taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular) ou parada cardíaca após a apresentação; consulte Taquicardias ventriculares sustentadas
Complicações mecânicas, como novo episódio de regurgitação mitral.
Na comunidade, encaminhe o paciente ao hospital como uma emergência se você suspeitar de SCA e ele:[74]
Atualmente têm dor torácica
Atualmente estão sem dor, mas tiveram dor torácica nas últimas 12 horas e um ECG de 12 derivações em repouso está anormal ou indisponível
Tiveram uma SCA recente (confirmada ou suspeita) e desenvolveram mais dores no peito.
Principais recomendações
Considere a SCA em qualquer paciente que apresente dor torácica, que inclui outras áreas (por exemplo, braços, costas ou mandíbula), especialmente se isso estiver associado a náuseas e vômitos, sudorese acentuada e/ou falta de ar, ou particularmente a uma combinação destes fatores.[74]
Reconheça que as apresentações em que a dor torácica não é a característica predominante (sintomas equivalentes à dor torácica) são mais comuns em pacientes idosos, mulheres e pacientes com diabetes.[5] Isso inclui dor epigástrica, sintomas semelhantes à dispepsia, dispneia isolada ou síncope.[5] As mulheres também têm maior probabilidade de apresentar dores na região média/superior das costas.
Leve em consideração a história e o caráter da dor torácica, os fatores de risco para doenças cardiovasculares (particularmente uma história de doença cardíaca isquêmica) e qualquer tratamento prévio, além de investigações prévias de dor torácica para determinar se há probabilidade de SCA.[74]
Esteja ciente de que o exame físico pode ser normal.[1] No entanto, sinais importantes a serem observados são novos sopros e sudorese acentuada.[5][74]
Sempre solicite o seguinte, além de um ECG de 12 derivações em repouso, para todos os pacientes:
Troponina de alta sensibilidade (dentro de 60 minutos); use-a em conjunto com um algoritmo de diagnóstico para confirmar ou descartar rapidamente o IAMSSST (segue abaixo um resumo da via recomendada pela European Society of Cardiology [ESC]).[5][75]
Radiografia torácica
Hemograma completo
Ureia, eletrólitos e creatinina
Testes de função hepática
Glicose sanguínea
Proteína C-reativa.
A ESC recomenda que os pacientes sejam classificados em uma das três vias de acordo com os resultados de seus valores de troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-CTN) em 0 horas (hora do exame de sangue inicial) e 1 hora ou 2 horas depois.
Via de exclusão: para hs-cTn inicial muito baixa ou ausência de aumento após 1/2 hora: esses pacientes podem ser adequados para alta precoce e tratamento ambulatorial.
Via de inclusão: para hs-CTN inicial alta ou um aumento após 1-2 horas: a maioria desses pacientes necessitará de internação hospitalar e angiografia coronária invasiva.
Via de observação: se nenhum dos critérios acima for atendido: verifique a hs-cTN em 3 horas e considere a ecocardiografia.
Na prática, pacientes com hs-cTN elevada que procuram o pronto-socorro são frequentemente encaminhados à cardiologia antes de um segundo teste de troponina.
Obtenha informações urgentes de um colega sênior ou de um cardiologista se o paciente estiver clinicamente instável ou tiver alguma característica de alto risco (conforme descrito abaixo) para providenciar uma angiografia coronariana invasiva imediata (com a intenção de realizar a revascularização). Isso inclui qualquer paciente com:[72][73]
Dor contínua ou recorrente apesar do tratamento
Instabilidade hemodinâmica (pressão arterial baixa ou choque); consulte Choque
Alterações dinâmicas do ECG
Insuficiência ventricular esquerda; consulte Insuficiência cardíaca aguda
Uma arritmia com risco à vida (taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular) ou parada cardíaca após a apresentação; consulte Taquicardias ventriculares sustentadas[5]
Complicações mecânicas, como novo episódio de regurgitação mitral.[5]
Faça um diagnóstico clínico inicial funcional de SCA-SSST com base na presença de sintomas sugestivos de isquemia miocárdica (por exemplo, dor torácica) e resultados de ECG (sem evidência de IAMCSST).
Providencie o teste de troponina; uma elevação dinâmica da troponina cardíaca acima do 99º percentil indica infarto do miocárdio e confirma o diagnóstico de IAMSSST.[5] Se o teste dinâmico de troponina mostrar que a troponina cardíaca permanece abaixo do 99º percentil, isso geralmente sugere um diagnóstico de angina instável. Consulte Angina instável.
Suspeite de IAMSSST (e outra SCA) em qualquer paciente que apresente dor torácica, que inclui dor em outras áreas (por exemplo, braços, costas ou mandíbula), que:[74]
Dura mais de 15 minutos
Está associada a náuseas e vômitos, sudorese acentuada e/ou dispneia, ou particularmente a uma combinação destes[74]
Está associada à instabilidade hemodinâmica
Tem início recente ou ocorre como piora repentina da conhecida angina estável (ou seja, episódios recorrentes de dor torácica com duração superior a 15 minutos que ocorrem com frequência e com pouco ou nenhum esforço).
Practical tip
Os pacientes também podem descrever a dor torácica como pressão, aperto, peso ou sensação de queimação.[5]
Esteja ciente de apresentações não características, como dor epigástrica, sintomas semelhantes à dispepsia, dispneia isolada ou síncope. Eles são mais comuns em pacientes idosos, mulheres e pacientes com diabetes.[5] As mulheres também têm maior probabilidade de apresentar dores na região média/superior das costas e outros sintomas não característicos.
Na comunidade, encaminhe todos os pacientes ao hospital como uma emergência se você suspeitar de uma SCA e eles:[74]
Atualmente têm dor torácica
Atualmente estão sem dor, mas tiveram dor torácica nas últimas 12 horas e um ECG de 12 derivações em repouso está anormal ou indisponível
Tiveram uma SCA recente (confirmada ou suspeita) e desenvolveram mais dores no peito.
Practical tip
A European Society of Cardiology recomenda “ Considere A.C.S.” na avaliação inicial da dor torácica:[5]
Anormalidades ou evidência de isquemia na avaliação do ECG
Contexto clínico: faça uma história clínica específica para avaliar o contexto clínico da apresentação
eStabilidade: exame clínico direcionado para avaliar a estabilidade clínica e hemodinâmica.
A equipe de internação pode decidir se o tratamento invasivo imediato é necessário com base nessa avaliação inicial.
Verifique imediatamente se o paciente está atualmente com dor torácica.[74]
Considere o seguinte para determinar se é provável que a dor torácica seja cardíaca:[74]
A história e o caráter da dor torácica do paciente.[5][74] Os pontos úteis a serem abordados são:
Se o paciente já experimentou esse tipo de dor antes
A natureza, gravidade e duração da dor
Frequentemente, uma sensação retroesternal de dor, pressão ou peso irradiando para o braço esquerdo, ambos os braços, braço direito, pescoço ou mandíbula, que pode ser intermitente ou persistente.[5]
Pergunte quando a dor torácica do paciente começou, pois isso determinará o momento e a interpretação do teste de troponina de alta sensibilidade.[74]
Se os sintomas forem intermitentes, é importante perguntar quando ocorreu o último episódio de dor.[74]
Qualquer sintoma associado.
A presença de fatores de risco para doenças cardiovasculares.[1][74][76] Elas incluem:
Diabetes
Hiperlipidemia
Hipertensão
Síndrome metabólica
Disfunção renal
Doença arterial periférica
História de doença cardíaca isquêmica e qualquer tratamento prévio
Obesidade
Idade avançada
Tabagismo
uso de cocaína
Sedentarismo
História familiar de doença arterial coronariana prematura (< 60 anos).
Investigações prévias para dor torácica.[74]
Pergunte ao paciente sobre outros pontos importantes:
Obtenha informações urgentes de um colega sênior ou de um cardiologista se o paciente estiver hemodinamicamente instável (pressão arterial baixa ou choque), tiver evidências de insuficiência ventricular esquerda ou tiver uma arritmia fatal (TV ou FV) para providenciar uma angiografia coronária invasiva imediata (com a intenção de realizar a revascularização).[72][73] Consulte Choque, insuficiência cardíaca aguda e taquicardias ventriculares sustentadas.
Fique atento a outros sinais, como:
Um novo sopro
Um sopro sistólico pode estar presente devido à regurgitação mitral isquêmica, que está associada a um mau prognóstico ou a uma complicação mecânica da IAMSSST (por exemplo, ruptura do músculo papilar ou defeito do septo ventricular).
Transpiração significativa.[74]
Avalie se há sinais de sangramento ativo.
Practical tip
Fique atento a diagnósticos alternativos.[78]
Examine sinais de dissecção da aorta (como atraso radio-radial); esse é um diferencial importante a ser considerado. Veja Dissecção aórtica.
A febre pode sugerir endocardite ou pneumonia.
Ausculte os pulmões para detectar ruídos pulmonares anormais; isso pode revelar sinais de pneumonia ou pneumotórax.
Ausculte o coração para ouvir sons adicionais: uma crepitação pode sugerir pericardite; outros sopros podem revelar sinais sugestivos de estenose ou regurgitação valvular ou endocardite.
Imediato (dentro de 10 minutos) em todos os pacientes
eletrocardiograma (ECG)
Registre e interprete um ECG de 12 derivações em repouso dentro de 10 minutos do ponto do primeiro contato médico em qualquer paciente com suspeita de dor torácica cardíaca.[5]
Discuta o paciente imediatamente com a equipe de cardiologia e envolva o suporte sênior se o ECG mostrar evidências de IAMCSST para ativar seu protocolo de IAMCSST local.[5] Consulte Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.
Os achados anormais que sugerem IAMSSST incluem:[1][5]
Infradesnivelamento do segmento ST; isso indica um pior prognóstico
Elevação transitória do segmento ST
Alterações na onda T.
Esteja ciente de que o ECG pode ser normal em mais de 30% dos pacientes.[5]
Registre derivações adicionais se as derivações padrão forem inconclusivas, se houver suspeita de oclusão total do vaso ou em casos de suspeita de IAMCSST inferior.[5]
As derivações V 7-V 9 podem detectar oclusão da artéria circunflexa esquerda e as derivações V 3R e V 4R podem detectar infarto do miocárdio ventricular direito.[5]
Solicite repetidos ECGs em repouso se o paciente apresentar sintomas recorrentes ou se você não tiver certeza quanto ao diagnóstico.[5][74]
Sempre compare o ECG atual com os ECGs anteriores, sempre que possível.[74]
Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Posição das derivações de ECG V7-V9Imagem usada com permissão do BMJ 2002; 324:831 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Posição das derivações precordiais direitas de ECG V3R e V4RImagem usada com permissão do BMJ 2002; 324:831 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG mostrando infradesnivelamento do segmento ST inferolateralDo acervo pessoal do Dr Syed W. Yusuf e Dr Iyad N. Daher, Departamento de Cardiologia, Universidade do Texas, Houston; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG mostrando infradesnivelamento do segmento ST inferolateralDo acervo pessoal do Dr Syed W. Yusuf e Dr Iyad N. Daher, Departamento de Cardiologia, Universidade do Texas, Houston; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG mostrando inversão da onda T nas derivações V1-V4, III e aVF.BMJ Learning/Professor Kevin Tanner; usado com permissão [Citation ends].
Agudo (dentro de 60 minutos) em todos os pacientes
troponina de alta sensibilidade
Meça a troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-CTN) imediatamente após a apresentação e obtenha resultados em 60 minutos em todos os pacientes com suspeita de SCA.[5]
Use um algoritmo de diagnóstico: a ESC recomenda usar os algoritmos de “inclusão” e “exclusão” de 0/1 hora ou 0/2 horas, que classificam os pacientes em uma das três vias de acordo com os resultados de seus valores de hs-CTN em 0 horas (hora do exame de sangue inicial) e 1 hora ou 2 horas depois.[5]
Via de exclusão: para hs-cTn inicial muito baixa ou ausência de aumento após 1/2 hora: esses pacientes podem ser adequados para alta precoce e tratamento ambulatorial.
Via de inclusão: para hs-CTN inicial alta ou um aumento após 1-2 horas: a maioria desses pacientes necessitará de internação hospitalar e angiografia coronária invasiva.
Via de observação: se nenhum dos critérios acima for atendido: verifique a hs-cTN em 3 horas e considere a ecocardiografia.
Na prática, pacientes com hs-cTN elevada que procuram o pronto-socorro são frequentemente encaminhados à cardiologia antes de um segundo teste de troponina.
Os valores de corte para hs-CTN dependem do ensaio usado; verifique seu protocolo local.[5]
Use o algoritmo no contexto de outros critérios clínicos, como um histórico detalhado da dor torácica e quaisquer achados do ECG.[5]
Alguns pacientes podem precisar de uma medição adicional de troponina em 3 horas (por exemplo, se as duas primeiras medições de hs-cTN do algoritmo 0/1 forem inconclusivas e nenhum diagnóstico alternativo explicando a condição tiver sido feito).[5]
Quanto maior a hs-cTn na apresentação, maior o risco de morte.[5]
Practical tip
Reavalie o paciente se ele tiver um aumento de hs-cTn.
A troponina pode estar aumentada de forma aguda devido a outras causas, como miocardite, dissecção da aorta ou embolia pulmonar aguda.[74]
A elevação crônica da troponina de alta sensibilidade também é comum em pacientes com disfunção renal e insuficiência cardíaca.[1][5]
Os níveis de troponina podem permanecer elevados por 1-2 semanas após infarto do miocárdio recente e/ou intervenção coronária percutânea.
Interprete a hs-CTN no contexto do cenário clínico.
Evidências: testes de troponina de alta sensibilidade nos primeiros protocolos de exclusão
O uso de troponina de alta sensibilidade permite uma rápida “exclusão” de IAMSSST usando um algoritmo de diagnóstico acelerado (por exemplo, troponina de alta sensibilidade em 0 e 1 hora).
A diretriz da European Society of Cardiology (ESC) de 2023 para o tratamento de síndromes coronarianas agudas recomenda o uso de um protocolo rápido de “exclusão” e “inclusão” de 0 e 1 hora se um ensaio de troponina de alta sensibilidade estiver disponível.[5]
Isso foi baseado na evidência de um menor atraso no diagnóstico, o que demonstrou diminuição da permanência no pronto-socorro e redução dos custos por meio da identificação de pacientes que podem receber alta precoce e ser tratados ambulatorialmente. A segunda melhor opção foi um algoritmo de 0 e 2 horas.
A altíssima segurança e alta eficácia do algoritmo ESC de 0 e 1 hora foram confirmadas em três estudos de implementação na vida real (RAPID-CPU, High-STEACS e Rapid-TnT), em que um deles, o Rapid-TnT, foi um ensaio clínico randomizado e controlado.[79][80][81]
Ambos os algoritmos foram desenvolvidos em grandes coortes de derivação e depois validados em grandes coortes independentes.
O painel de diretrizes observou que esses algoritmos devem sempre ser integrados a uma via clínica com avaliação clínica e ECG de 12 derivações, e que a coleta repetida de sangue é obrigatória se o paciente tiver dor torácica contínua ou recorrente.
O painel de diretrizes da ESC selecionou limites ideais de exclusão para permitir uma sensibilidade mínima e um valor preditivo negativo (VPN) para infarto do miocárdio de 99%; enquanto os limites ideais para exclusão permitiram um valor preditivo positivo (VPP) mínimo para infarto do miocárdio de 70%.[5][82]
A diretriz da ESC de 2015 recomendou um algoritmo de 0 e 3 horas. No entanto, três grandes estudos diagnósticos subsequentes sugeriram que esse algoritmo teve um desempenho pior em termos de eficácia e segurança em comparação com protocolos mais rápidos usando concentrações de exclusão mais baixas.[80][83][84]
No entanto, a diretriz de 2023 observou que, com os protocolos rápidos, os seguintes pacientes podem precisar de concentração adicional de troponina cardíaca em 3 horas:
Se as duas primeiras medições de hs-cTn do algoritmo 0/1 forem inconclusivas e nenhum diagnóstico alternativo explicando a condição tiver sido feito.
Em 2020, o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido (NICE) publicou orientações diagnósticas sobre o uso de testes de troponina de alta sensibilidade para a exclusão precoce do infarto agudo do miocárdio em adultos que apresentam dor torácica aguda e suspeita de IAMSSST.[75]
No geral, o NICE concluiu que é possível descartar o IAMSSST usando um ensaio de troponina T ou I de alta sensibilidade se os níveis estiverem abaixo do limite de diagnóstico (99º percentil), ou um limite igual ou próximo ao limite de detecção do ensaio, na chegada e 30 minutos a 3 horas depois. Eles também recomendaram, em pacientes selecionados, que uma única amostra na apresentação usando um limite igual ou próximo ao limite de detecção possa ser usada para descartar IAMSSST.
Seu conselho foi baseado em uma revisão sistemática e análise econômica da saúde preparada por um Grupo de Avaliação Externa.[85]
O NICE não encontrou evidências fortes para diferenciar os testes de troponina de alta sensibilidade e, quando usados em uma estratégia inicial de exclusão, todos foram econômicos em comparação com o ensaio padrão de troponina. Portanto, eles recomendaram uma série de estratégias de exclusão precoce (amostra única e múltipla), incluindo o algoritmo ESC de 0 e 1 hora.
No entanto, eles estipularam que mais pesquisas são necessárias para explorar as estratégias de teste ideais para esses ensaios em subgrupos, incluindo sexo, idade, etnia e função renal.
Radiografia torácica
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda solicitar uma radiografia torácica somente se você suspeitar de outros diagnósticos ou para descartar complicações da SCA.[74] No entanto, na opinião de nosso especialista, você deve solicitar uma radiografia torácica para todos os pacientes com dor torácica aguda para procurar outras causas, como pneumotórax ou mediastino alargado na dissecção da aorta, ou complicações da SCA, como edema pulmonar devido à insuficiência cardíaca.
Practical tip
Certifique-se de que um ECG seja registrado e interpretado antes de considerar uma radiografia torácica. Se o ECG indicar STEMI, encaminhe o paciente imediatamente à cardiologia para considerar a intervenção coronária percutânea primária para evitar o atraso que pode estar associado à solicitação de uma radiografia de tórax.
Hemograma completo
Verifique o hemograma completo para avaliar:
Trombocitopenia para estimar o risco de sangramento; o tratamento do IAMSSST aumenta o risco de sangramento
A trombocitopenia é um preditor independente de desfechos ruins, incluindo morte, sangramentos graves e estados protrombóticos com risco de vida.[1][5]
A trombocitopenia significativa é definida como uma contagem de plaquetas < 100.000/microlitro ou uma queda relativa de 50% em relação ao valor basal.[1][5]
Possíveis causas secundárias de IAMSSST (ou seja, perda secundária de sangue, anemia).
Ureia, eletrólitos e creatinina
Meça a função renal para:
Determinar a creatinina sérica e a taxa de filtração glomerular estimada (eGFR); esses são elementos-chave na avaliação do escore de risco do Registro Global de Eventos Coronários Agudos (GRACE)[5] [ Escore GRACE para prognóstico de síndrome coronariana aguda Opens in new window ]
Evite a nefropatia induzida por contraste se uma estratégia invasiva for planejada em um paciente com doença renal crônica (DRC).[1][5]
Esteja ciente de que um paciente com DRC pode ter uma troponina cronicamente elevada.[1] Pacientes com DRC também podem ter anormalidades eletrolíticas que podem causar anormalidades no ECG.
Testes de função hepática
Meça a função hepática para incluir na avaliação do risco de sangramento antes de iniciar a anticoagulação.
Glicose sanguínea
Verifique a glicemia em qualquer paciente com diabetes ou hiperglicemia conhecidas na internação hospitalar, independentemente de uma história de diabetes.[5][72]
Monitore os níveis de glicose sanguínea com frequência se o paciente tiver diabetes ou hiperglicemia conhecidos no ato da internação.[5][72]
Controle a hiperglicemia em pacientes internados com IAMSSST confirmado mantendo a glicose sanguínea < 11 mmol/L (198 mg/dL), evitando a hipoglicemia.[72] Consulte Tratamento da hiperglicemia em Recomendações de tratamento.
proteína C-reativa
O NICE não recomenda o uso da proteína C-reativa para diagnosticar uma SCA.[74] No entanto, na opinião de nosso especialista, a proteína C-reativa é comumente solicitada para descartar outras causas de dor torácica aguda (por exemplo, pneumonia).
Considere em alguns pacientes
Ecocardiografia
Providencie uma ecocardiografia urgente para qualquer paciente com sinais de insuficiência cardíaca aguda ou instabilidade hemodinâmica ou que esteja em parada cardíaca.[5] Isso só deve ser realizado por pessoas com treinamento especializado.
Use uma ecocardiografia transtorácica no local de atendimento para:
Procurar anormalidades regionais do movimento da parede do ventrículo esquerdo em pacientes com apresentação atípica ou ECG ambíguo.[1][5][86][87]
Procurar complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio (consulte Complicações agudas do infarto do miocárdio – mecânicas abaixo):[87]
Função ventricular esquerda
Função ventricular direita
Ruptura do septo ventricular
Ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo
Regurgitação mitral aguda
Derrame pericárdico
Tamponamento cardíaco.
Sugira etiologias alternativas associadas à dor torácica (por exemplo, doença aórtica aguda, embolia pulmonar).[5][87]
Uma ecocardiografia pré-alta é indicada para todos os pacientes após infarto agudo do miocárdio para avaliar a função ventricular esquerda após a terapia de reperfusão coronariana e para orientar o prognóstico.[72][88]
angiografia coronariana invasiva
Obtenha informações urgentes de um colega sênior ou de um cardiologista se o paciente estiver clinicamente instável ou tiver alguma característica de alto risco (conforme descrito abaixo) para providenciar uma angiografia coronariana invasiva (ACI) imediata (com a intenção de realizar a revascularização por intervenção coronária percutânea [ICP], se indicado).[72] Não espere pelos resultados do teste de troponina.[5] Isso inclui qualquer paciente com:[72][73]
Dor contínua ou recorrente apesar do tratamento
Instabilidade hemodinâmica (pressão arterial baixa ou choque) ou choque cardiogênico; consulte Choque
Alterações dinâmicas recorrentes no ECG sugestivas de isquemia
Insuficiência ventricular esquerda aguda, presumivelmente secundária a uma isquemia miocárdica continuada; consulte Insuficiência cardíaca aguda
Uma arritmia com risco à vida (taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular) ou parada cardíaca após a apresentação; consulte Taquicardias ventriculares sustentadas[5]
Complicações mecânicas, como novo episódio de regurgitação mitral.[5]
Uma estratégia invasiva para o paciente hospitalizado é recomendada para a maioria dos pacientes que apresentam SCA-SSST; o momento de fazer isso é determinado a partir de uma avaliação precoce do risco, que divide os pacientes em risco muito alto, risco alto ou risco baixo.[5] Pacientes com risco alto devem passar pela ACI em 24 horas.[5] Pacientes sem características de risco alto podem ser tratados com base na suspeita clínica; o tratamento conservador sem angiografia precoce pode ser uma opção para pacientes de risco muito baixo.[5][72][89] Em pacientes idosos (> 75 anos), estudos demonstraram que uma estratégia invasiva precoce para SCA-SSST não afeta o risco de morte cardiovascular, mas leva a uma redução significativa no infarto do miocárdio não fatal subsequente e à necessidade de procedimentos adicionais de revascularização.[90][91]
Realize uma avaliação de risco adicional após a obtenção do diagnóstico final e a administração do tratamento. Para obter mais informações, consulte Avaliação de risco nas recomendações de tratamento.[5]
Evidência: Avaliação de risco
Em pessoas com IAMSSST, ferramentas de avaliação de risco devem ser usadas para prever o risco futuro de desfechos cardiovasculares adversos e mortalidade. As diretrizes europeias e britânicas sugerem o uso do escore de risco do Registro Global de Eventos Coronários Agudos (GRACE).
Em sua orientação sobre SCA (última atualização em 2020, embora as evidências não tenham mudado em relação a 2013), o National Institutes of Health and Care Excellence do Reino Unido (NICE) avaliou as evidências de métodos de estratificação de risco do paciente.[72]
O NICE incluiu estudos em que a população de SCA sem elevação do segmento ST era > 500 e a população do estudo continha ≥ 60% de pessoas com IAMSSST ou angina instável.
Eles identificaram 14 estudos observacionais avaliando um total de oito pontuações de risco. Cinco desses estudos compararam o desempenho de dois ou mais escores de risco diferentes.
O NICE relatou discriminação (a capacidade de distinguir com precisão pacientes de alto risco e de baixo risco, medida com a estatística-C) e calibração (a capacidade de estimar o risco real de um desfecho adverso).
GRACE versus glicoproteína plaquetária IIb/IIIa na angina instável: supressão do receptor usando pontuações de risco de integrilina (PURSUIT):
Dois estudos (registros canadenses ACS-1 [n=2925] e ACS-2 [n=1728]) em pessoas com SCA sem elevação do segmento ST não mostraram diferença, com ambos apresentando boa discriminação para mortalidade hospitalar e em 1 ano.[92][93]
O PURSUIT, no entanto, teve uma calibração ruim, o que significa que superestimou consistentemente os riscos em comparação com o GRACE.[92]
PURSUIT, GRACE e o Predicting Risk of Death in Cardiac Disease Tool (PREDICT) pareciam ter uma melhor discriminação de mortalidade em comparação com o escore de Trombólise no Infarto do Miocárdio (TIMI).
No registro canadense ACS-2, PURSUIT e GRACE tiveram uma discriminação significativamente melhor do que TIMI para mortalidade hospitalar e em 1 ano (mortalidade intra-hospitalar: estatística-C PURSUIT 0.80 versus estatística-C GRACE 0.81 versus estatística-C TIMI 0.68; mortalidade em 1 ano: estatística-C PURSUIT 0.77 vs. estatística-C GRACE 0.79 versus estatística-C TIMI 0.69).[93]
Com base em dados de registro da Mayo Clinic nos EUA (pessoas com infarto do miocárdio confirmado, n = 717), o PREDICT teve uma discriminação significativamente melhor da mortalidade em 28 dias (estatística-C PREDICT 0.78 versus estatística-C TIMI 0.59, P <0.001 entre os escores de risco).[94]
No banco de dados do Myocardial Infarction National Audit Project (MINAP) de pessoas na Inglaterra e no País de Gales com SCA (n = 100.686), escores complexos com um maior número de componentes (PURSUIT e GRACE) foram comparados com modelos mais simples (Simple Risk Index [SRI] e Evaluation of Methods of Management of Acute Coronary Events [EMMACE]).[95]
Todos os quatro escores mostraram uma discriminação igualmente alta para prever a mortalidade no hospital e em 30 dias.
As diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) de 2023 para o tratamento das síndromes coronarianas agudas recomendam que os escores de risco sejam considerados para estimar o prognóstico.[5]
A ESC especifica que o escore de risco GRACE é o mais preciso para estratificação de risco
Em um estudo retrospectivo comparando os escores TIMI e GRACE, o GRACE teve melhor desempenho na previsão da mortalidade (hospitalar e aos 6 meses).[96]
O GRACE teve um desempenho melhor do que o TIMI em uma meta-análise de 2012 que incluiu 18 coortes de validação (n = 56.673) de pessoas com IAMSSST (TIMI: estatística-C 0.54 [IC 95% 0.52 a 0.57] para estudos de curto prazo e 0.67 [IC 95% 0.62 a 0.71] para estudos de longo prazo; estatística-C GRACE 0.83 [IC 95% 0.79 a 9.87] para estudos de curto prazo e 0.80 [IC 95% 0.72 a 0.71] 0.74 a 0.89] para estudos de longo prazo).[97]
O GRACE também demonstrou ter um desempenho melhor do que a avaliação médica subjetiva para prever mortalidade ou infarto do miocárdio.[98][99]
Evidência: Uso do escore de risco para orientar a estratégia invasiva precoce
O escore de risco do Registro Global de Eventos Coronários Agudos (GRACE) pode ser usado para identificar pacientes que se beneficiariam de uma estratégia invasiva precoce.
Em sua orientação de 2020 sobre SCA, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) identificou um estudo, o ensaio clínico randomizado Timing of Interventions in Acute Coronary Syndromes (TIMACS), no qual o modelo GRACE de mortalidade de 6 meses foi usado para realizar uma análise de subgrupo pré-especificada de intervenção precoce versus intervenção tardia com base no risco do paciente.[72][100]
Em pacientes classificados como de alto risco (escore GRACE > 140), o resultado primário, um composto de morte, infarto do miocárdio ou derrame aos 6 meses, ocorreu menos com a intervenção precoce (taxa de risco [HR] 0.65, IC 95% 0.48 a 0.89).
Para aqueles com risco baixo ou moderado (escore GRACE ≤ 140), não houve diferença significativa entre intervenção precoce e tardia (HR 1.12, IC 95% 0.81 a 1.56).
O NICE tem uma nova recomendação em sua orientação de 2020 para considerar a angiografia coronariana dentro de 72 horas após a admissão para pessoas com angina instável e IAMSSST que têm uma mortalidade prevista em 6 meses >3.0%.[72][101][102]
As diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) 2023 recomendam um escore GRACE > 140 como critério para tratamento invasivo precoce (angiografia coronariana dentro de 24 horas após a admissão hospitalar) com base nos estudos TIMACS e avaliação invasiva precoce versus tardia usando tomografia computadorizada (VERDICT).[5][100][103]
No entanto, não está claro se o uso do escore de risco GRACE melhora o atendimento geral e os desfechos do paciente.
Um estudo randomizado por agrupamento, o Australian GRACE Risk Score Intervention Study (AGRIS), investigou o impacto do escore de risco GRACE em comparação com o tratamento padrão em angiografia hospitalar, prescrição de medicamentos recomendados pelas diretrizes e encaminhamento para reabilitação cardíaca.[104] Os resultados mostraram que o impacto do GRACE foi limitado à angiografia hospitalar.[105]
Outro estudo randomizado por cluster, o UK GRACE Risk Score Intervention Study (UKGRIS), comparou o uso do escore de risco GRACE e das diretrizes associadas ao tratamento padrão e não encontrou nenhuma diferença na adesão ao tratamento recomendado pelas diretrizes ou no tempo até um evento cardiovascular subsequente.[106]
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