Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

não gestante em estádio IA1 sem IELV: com desejo de manter a fertilidade

1ª linha – vigilância (após biópsia em cone)

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AGUDA
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não gestante em estádio IA1 sem IELV: com desejo de manter a fertilidade
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com margens de biópsia negativas
1ª linha – 

vigilância (após biópsia em cone)

As opções primárias de tratamento para pacientes com doença em estádio IA1 sem invasão do espaço linfovascular (IELV) que desejam manter a fertilidade incluem biópsia em cone (com margens negativas) seguida por vigilância.[100]

1ª linha – repetir biópsia em cone ou traquelectomia simples

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AGUDA
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não gestante em estádio IA1 sem IELV: com desejo de manter a fertilidade
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com margens de biópsia positivas
1ª linha – 

repetir biópsia em cone ou traquelectomia simples

Se a biópsia em cone revelar margens positivas, as opções incluem repetir a biópsia em cone (para avaliar a profundidade da invasão e descartar uma doença mais avançada), ou traquelectomia.

A traquelectomia é uma opção que preserva a fertilidade para pacientes cuidadosamente selecionadas com doença em estádio inicial.[100][131]​​​​ A traquelectomia simples pode ser considerada para a doença microinvasiva (estádio IA1). Os procedimentos minimamente invasivos podem ser considerados para as pacientes com câncer cervical com tamanho de tumor pré-operatório ≤2 cm, mas há falta de dados sobre os desfechos oncológicos.[100][148]

não gestante em estádio IA1 sem IELV: sem desejo de manter a fertilidade

1ª linha – histerectomia simples (tipo A) (após a biópsia em cone)

Back
AGUDA
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não gestante em estádio IA1 sem IELV: sem desejo de manter a fertilidade
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com margens de biópsia negativas; candidata cirúrgica
1ª linha – 

histerectomia simples (tipo A) (após a biópsia em cone)

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IA1 sem invasão do espaço linfovascular (IELV) que não desejarem fertilidade incluem a biópsia em cone (com margens negativas) seguida de histerectomia simples (tipo A) (se a paciente for candidata à cirurgia).

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[133][134]​​​​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e a preservação de nervos.[135][136]

A histerectomia simples (extrafascial) (tipo A de Querleu-Morrow) e a histerectomia radical modificada (tipo B) são opções curativas para a doença microinvasiva e as lesões pequenas (doença em estádio IA1-IB1).[100][137][139][140]​​​

1ª linha – repetição de biópsia em cone ou histerectomia simples (tipo A)

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AGUDA
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não gestante em estádio IA1 sem IELV: sem desejo de manter a fertilidade
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com margens de biópsia positivas (displasia); candidata cirúrgica
1ª linha – 

repetição de biópsia em cone ou histerectomia simples (tipo A)

Se a biópsia em cone revelar margens positivas para displasia, as opções incluem repetir a biópsia em cone (para reavaliar a profundidade da invasão e descartar uma doença mais avançada), ou histerectomia simples (tipo A).

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[133][134]​​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa), e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e a preservação de nervos.[135][136]

A histerectomia simples (extrafascial) (tipo A de Querleu-Morrow) e a histerectomia radical modificada (tipo B) são opções curativas para a doença microinvasiva e as lesões pequenas (doença em estádio IA1-IB1).[100][137][139][140]​​​

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

Considerar – radiação pós-operatória ± quimioterapia

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AGUDA
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não gestante em estádio IA1 sem IELV: sem desejo de manter a fertilidade
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com margens de biópsia positivas (displasia); candidata cirúrgica
Considerar – 

radiação pós-operatória ± quimioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimiorradioterapia pós-operatória é necessária se a patologia cirúrgica revelar linfonodos positivos, envolvimento do paramétrio ou margens positivas após a histerectomia.[100][184][189]​​​​ A cisplatina associada a radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem braquiterapia é o esquema padrão para quimiorradiação pós-operatória.[184]

O tratamento adjuvante deve ser considerado em pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial e margens negativas, se apresentarem dois ou mais dos seguintes fatores de risco intermediário (ou seja, os critérios de Sedlis): IELV, invasão estromal profunda e/ou grande tamanho do tumor.[190] Recomenda-se EBRT pélvica pós-operatória, com ou sem quimioterapia contendo platina concomitante.[100][190][191][192][221]​​​ O tratamento adjuvante ideal para a doença de risco intermediário ainda não foi determinado.[159][221]

Nenhum tratamento adicional é necessário para pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial, com margens negativas e com um ou nenhum fator de risco intermediário. As pacientes devem ser monitoradas quanto à recorrência.[100]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – repetição da biópsia em cone ou histerectomia radical modificada (tipo B) associada a mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

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AGUDA
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não gestante em estádio IA1 sem IELV: sem desejo de manter a fertilidade
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com margens de biópsia positivas (carcinoma); candidata cirúrgica
1ª linha – 

repetição da biópsia em cone ou histerectomia radical modificada (tipo B) associada a mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

Se a biópsia em cone revelar margens positivas para carcinoma, as opções incluem repetir a biópsia em cone (para reavaliar a profundidade da invasão e descartar uma doença mais avançada), ou histerectomia radical modificada (tipo B) associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou linfadenectomia pélvica.

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[133][134]​​​​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e a preservação de nervos.[135][136]​​​

A histerectomia simples (extrafascial) (tipo A de Querleu-Morrow) e a histerectomia radical modificada (tipo B) são opções curativas para a doença microinvasiva e as lesões pequenas (doença em estádio IA1-IB1).[100][137][139][140]​​

A cirurgia por via aberta é preferencial para a histerectomia radical; a histerectomia radical minimamente invasiva (ou seja, laparoscópica ou assistida por robô) está associada a uma sobrevida livre de doença e uma sobrevida global menores em comparação com a cirurgia abdominal por via aberta.[141][142][143]​​​​ Os médicos devem avaliar os riscos e benefícios potenciais de cada abordagem cirúrgica para cada paciente, e aconselhá-las de acordo.[100][222]​​ Estão em andamento estudos para identificar quais pacientes podem se beneficiar com segurança de uma cirurgia minimamente invasiva.[144][145]

A idade não parece ser uma contraindicação significativa para a histerectomia radical. A obesidade classe III (ou seja, índice de massa corporal ≥40) é uma contraindicação relativa para a cirurgia. O risco operatório talvez precise ser considerado junto com os riscos das opções de tratamento alternativas.[146][147]

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[100] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).[100]

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[179][180]​​​​ O mapeamento do LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida em longo prazo comparando essas técnicas.[181][182][183]​​​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[66][100]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[100]​ Os linfonodos sentinelas devem ser detectados em ambos os lados, e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[179][180]​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[100]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

Considerar – radiação pós-operatória ± quimioterapia

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AGUDA
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não gestante em estádio IA1 sem IELV: sem desejo de manter a fertilidade
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com margens de biópsia positivas (carcinoma); candidata cirúrgica
Considerar – 

radiação pós-operatória ± quimioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimiorradioterapia pós-operatória é necessária se a patologia cirúrgica revelar linfonodos positivos, envolvimento do paramétrio ou margens positivas após a histerectomia.[100][184][189]​​​ A cisplatina associada a radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem braquiterapia é o esquema padrão para quimiorradiação pós-operatória.[184]

O tratamento adjuvante deve ser considerado em pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial e margens negativas, se apresentarem dois ou mais dos seguintes fatores de risco intermediário (ou seja, os critérios de Sedlis): IELV, invasão estromal profunda e/ou grande tamanho do tumor.[190] Recomenda-se EBRT pélvica pós-operatória, com ou sem quimioterapia contendo platina concomitante.[100][190][191][192][221]​​​ O tratamento adjuvante ideal para a doença de risco intermediário ainda não foi determinado.[159][221]

Nenhum tratamento adicional é necessário para pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial, com margens negativas e com um ou nenhum fator de risco intermediário. As pacientes devem ser monitoradas quanto à recorrência.[100]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – vigilância (após biópsia em cone)

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AGUDA
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não gestante em estádio IA1 sem IELV: sem desejo de manter a fertilidade
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com margens de biópsia negativas; não candidata cirúrgica
1ª linha – 

vigilância (após biópsia em cone)

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV que não desejarem a fertilidade incluem a biópsia em cone (com margens negativas) seguida por vigilância (não candidata cirúrgica).[100]

1ª linha – EBRT pélvica + braquiterapia ou braquiterapia isolada

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AGUDA
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não gestante em estádio IA1 sem IELV: sem desejo de manter a fertilidade
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com margens de biópsia positivas; não candidata cirúrgica
1ª linha – 

EBRT pélvica + braquiterapia ou braquiterapia isolada

Se a biópsia em cone revelar margens positivas, as opções incluem braquiterapia com ou sem radioterapia por feixe externo (EBRT) (se não candidata cirúrgica).

A radioterapia isolada é uma opção eficaz para pacientes com doença em estádio inicial ou para aqueles que não são candidatos à cirurgia.[100][159][160]

A radioterapia é geralmente administrada utilizando uma combinação de EBRT e braquiterapia. A EBRT fornece radiação diretamente ao local do tumor. A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) deve ser considerada para reduzir a toxicidade aguda e crônica no tratamento definitivo da pelve (com ou sem tratamento para-aórtico).[159]

A braquiterapia é um componente integral da radioterapia definitiva para pacientes com câncer cervical primário, realizada por meio de abordagem intracavitária e/ou intersticial. A braquiterapia é geralmente administrada após EBRT, como um reforço de radiação para o tumor primário. Foi demonstrado que a braquiterapia diminui as taxas de recorrência e melhora a sobrevida em combinação com a EBRT em comparação com a EBRT isolada.[161][162][163][164]​​

Na doença altamente selecionada e em estádio muito inicial, a braquiterapia isolada (sem EBRT) pode ser uma opção. Recomenda-se braquiterapia guiada por imagem; a braquiterapia adaptativa guiada por ressonância nuclear magnética (RNM) é a técnica de braquiterapia padrão-ouro.[159][165][166][167]

não gestante, estádio IA1 com IELV: com desejo de manter a fertilidade

1ª linha – Mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica (após a biópsia em cone)

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AGUDA
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não gestante, estádio IA1 com IELV: com desejo de manter a fertilidade
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com margens de biópsia negativas
1ª linha – 

Mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica (após a biópsia em cone)

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estágio IA1 sem IELV que desejarem manter a fertilidade incluem a biópsia em cone (com margens negativas) associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou linfadenectomia pélvica.

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[100] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).[100]

O mapeamento de LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção linfonodal pélvica extensa em muitas​ pacientes com doença em estádio inicial.[179][180]​​​​ O mapeamento do LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida em longo prazo comparando essas técnicas.[181][182][183]​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[66][100]​​​​

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[100] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[179][180]​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[100]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

1ª linha – traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

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AGUDA
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não gestante, estádio IA1 com IELV: com desejo de manter a fertilidade
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com margens de biópsia negativas
1ª linha – 

traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IA1 com IELV que desejarem manter a fertilidade incluem a traquelectomia radical associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou linfadenectomia pélvica.

A traquelectomia é uma opção que preserva a fertilidade para pacientes cuidadosamente selecionadas com doença em estádio precoce. A traquelectomia simples pode ser considerada para a doença microinvasiva (estádio IA1); traquelectomia radical para os estádios IA1, IA2, IB1, e para casos selecionados de IB2.[100][131]​​​ Os procedimentos minimamente invasivos podem ser considerados para as pacientes com câncer cervical com tamanho de tumor pré-operatório ≤2 cm, mas há uma ausência de dados sobre os desfechos oncológicos.[100][148]

Estudos retrospectivos sugerem que a traquelectomia radical pode estar associada a um risco aumentado, mas aceitável, de recorrência em comparação com a histerectomia radical.[149] O risco de recorrência pode aumentar em pacientes com tamanho do tumor >2 cm após qualquer tipo de procedimento que preserve a fertilidade.[150] As pacientes com um tamanho de tumor >2 cm submetidas à traquelectomia abdominal radical podem necessitar de terapia adjuvante, o que pode afetar sua fertilidade.[100][132][151][152][153][154]

A traquelectomia radical usando uma abordagem vaginal é normalmente recomendada para tumores <2 cm.[100] Uma abordagem abdominal permite maior ressecção do tecido parametrial que a abordagem vaginal, e é preferencial para os tumores maiores.

O risco de perda de gravidez e trabalho de parto prematuro aumenta em pacientes após traquelectomia radical devido à fraqueza cervical. Revisões sistemáticas sugerem que os resultados oncológicos são semelhantes para diferentes técnicas de preservação da fertilidade, mas que a traquelectomia radical vaginal pode alcançar melhores desfechos reprodutivos em comparação com as abordagens abdominal ou laparoscópica.[155][156][157][158]​​​​ Pesquisas adicionais são necessárias para determinar os desfechos de fertilidade e gestação para diferentes procedimentos.

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[100] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).[100]

O mapeamento de LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção linfonodal pélvica extensa em muitas​ pacientes com doença em estádio inicial.[179][180]​​​​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida comparando essas técnicas em longo prazo.[181][182][183]​​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[66][100]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[100] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[179][180]​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[100]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

1ª linha – repetir biópsia em cone ou traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

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AGUDA
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não gestante, estádio IA1 com IELV: com desejo de manter a fertilidade
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com margens de biópsia positivas
1ª linha – 

repetir biópsia em cone ou traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

Se a biópsia em cone revelar margens positivas, as opções incluem repetir a biópsia em cone (para reavaliar a profundidade da invasão e descartar uma doença mais avançada), ou traquelectomia radical associada a mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica.

A traquelectomia é uma opção que preserva a fertilidade para pacientes cuidadosamente selecionadas com doença em estádio precoce. A traquelectomia simples pode ser considerada para a doença microinvasiva (estádio IA1); traquelectomia radical para os estádios IA1, IA2, IB1, e para casos selecionados de IB2.[100][131]​​ Os procedimentos minimamente invasivos podem ser considerados para as pacientes com câncer cervical com tamanho de tumor pré-operatório ≤2 cm, mas há uma ausência de dados sobre os desfechos oncológicos.[100][148]

Estudos retrospectivos sugerem que a traquelectomia radical pode estar associada a um risco aumentado, mas aceitável, de recorrência em comparação com a histerectomia radical.[149] O risco de recorrência pode aumentar em pacientes com tamanho do tumor >2 cm após qualquer tipo de procedimento que preserve a fertilidade.[150] As pacientes com um tamanho de tumor >2 cm submetidas à traquelectomia abdominal radical podem necessitar de terapia adjuvante, o que pode afetar sua fertilidade.[100][132][151][152][153][154]

A traquelectomia radical usando uma abordagem vaginal é normalmente recomendada para tumores <2 cm.[100] Uma abordagem abdominal permite maior ressecção do tecido parametrial que a abordagem vaginal, e é preferencial para os tumores maiores.

O risco de perda de gravidez e trabalho de parto prematuro aumenta em pacientes após traquelectomia radical devido à fraqueza cervical. Revisões sistemáticas sugerem que os resultados oncológicos são semelhantes para diferentes técnicas de preservação da fertilidade, mas que a traquelectomia radical vaginal pode alcançar melhores desfechos reprodutivos em comparação com as abordagens abdominal ou laparoscópica.[155][156][157][158]​​​​ Pesquisas adicionais são necessárias para determinar os desfechos de fertilidade e gestação para diferentes procedimentos.

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[100] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).[100]

O mapeamento de LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção linfonodal pélvica extensa em muitas​ pacientes com doença em estádio inicial.[179][180]​​​​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida comparando essas técnicas em longo prazo.[181][182][183]​​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[66][100]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[100] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[179][180]​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[100]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

não gestante, estádio IA1 com IELV: sem desejo de manter a fertilidade

1ª linha – histerectomia simples (tipo A) associada ao mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ou biópsia em cone repetida

Back
AGUDA
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não gestante, estádio IA1 com IELV: sem desejo de manter a fertilidade
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com margens de biópsia negativas ou margens de biópsia positivas (displasia); candidata à cirurgia
1ª linha – 

histerectomia simples (tipo A) associada ao mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ou biópsia em cone repetida

Se a biópsia em cone revelar margens negativas ou margens positivas para displasia, as opções de tratamento primário para pacientes com doença em estádio IA1 com invasão do espaço linfovascular (IELV) que não desejam preservar a fertilidade incluem histerectomia simples (tipo A) associada ao mapeamento de linfonodo sentinela (LS) ou linfadenectomia pélvica (se houver indicação cirúrgica).

A repetição da biópsia em cone pode ser considerada para pacientes com margens positivas (para reavaliar a profundidade da invasão e descartar doença mais avançada).

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[133][134]​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e preservação do nervo.[135][136]​

A histerectomia simples (extrafascial) (tipo A de Querleu-Morrow) e a histerectomia radical modificada (tipo B) são opções curativas para a doença microinvasiva e as lesões pequenas (doença em estádio IA1-IB1).[100][137][139][140]​

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[100] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).[100]

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[179][180]​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida comparando essas técnicas em longo prazo.[181][182][183]​​ A taxa de detecção do LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento do LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[66][100]​​

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[100] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[179][180]​​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[100]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

Considerar – radiação pós-operatória ± quimioterapia

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AGUDA
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não gestante, estádio IA1 com IELV: sem desejo de manter a fertilidade
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com margens de biópsia negativas ou margens de biópsia positivas (displasia); candidata à cirurgia
Considerar – 

radiação pós-operatória ± quimioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimiorradioterapia pós-operatória é necessária se a patologia cirúrgica revelar linfonodos positivos, envolvimento do paramétrio ou margens positivas após a histerectomia.[100][184][189]​​​​​​ A cisplatina associada a radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem braquiterapia é o esquema padrão para quimiorradiação pós-operatória.[184]

O tratamento adjuvante deve ser considerado em pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial e margens negativas, se apresentarem dois ou mais dos seguintes fatores de risco intermediário (ou seja, os critérios de Sedlis): IELV, invasão estromal profunda e/ou grande tamanho do tumor.[190] Recomenda-se EBRT pélvica pós-operatória, com ou sem quimioterapia contendo platina concomitante.[100][190][191][192][221]​​​​ O tratamento adjuvante ideal para a doença de risco intermediário ainda não foi determinado.[159][221]

Nenhum tratamento adicional é necessário para pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial, com margens negativas e com um ou nenhum fator de risco intermediário. As pacientes devem ser monitoradas quanto à recorrência.[100]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – histerectomia radical modificada (tipo B) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ou biópsia em cone repetida

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AGUDA
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não gestante, estádio IA1 com IELV: sem desejo de manter a fertilidade
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com margens positivas (carcinoma); candidata cirúrgica
1ª linha – 

histerectomia radical modificada (tipo B) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ou biópsia em cone repetida

Se a biópsia em cone revelar margens positivas para carcinoma, as opções de tratamento primário para pacientes com doença em estádio IA1 com invasão do espaço linfovascular (IELV) que não desejam preservar a fertilidade incluem histerectomia radical modificada (tipo B) com mapeamento de linfonodo sentinela (LS) ou linfadenectomia pélvica (se houver indicação cirúrgica).

A repetição da biópsia em cone pode ser considerada para pacientes com margens positivas (para reavaliar a profundidade da invasão e descartar doença mais avançada).

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[133]​​[134]​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e preservação do nervo.[135][136]

A histerectomia simples (extrafascial) (tipo A de Querleu-Morrow) e a histerectomia radical modificada (tipo B) são opções curativas para a doença microinvasiva e as lesões pequenas (doença em estádio IA1-IB1).[100][137][139][140]​​

A cirurgia por via aberta é preferencial para a histerectomia radical; a histerectomia radical minimamente invasiva (ou seja, laparoscópica ou assistida por robô) está associada a uma sobrevida livre de doença e uma sobrevida global menores em comparação com a cirurgia abdominal por via aberta.[141][142][143]​​​​ Os médicos devem avaliar os riscos e benefícios potenciais de cada abordagem cirúrgica para cada paciente, e aconselhá-las de acordo.[100][222]​​ Estão em andamento estudos para identificar quais pacientes podem se beneficiar com segurança de uma cirurgia minimamente invasiva.[144][145]

A idade não parece ser uma contraindicação significativa para a histerectomia radical. A obesidade classe III (ou seja, índice de massa corporal ≥40) é uma contraindicação relativa para a cirurgia. O risco operatório talvez precise ser considerado junto com os riscos das opções de tratamento alternativas.[146][147]

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[100] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).[100]

O mapeamento de LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção linfonodal pélvica extensa em muitas​ pacientes com doença em estádio inicial.[179][180]​​​​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida comparando essas técnicas em longo prazo.[181][182][183]​​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[66][100]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[100] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[179][180]​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[100]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

Considerar – radiação pós-operatória ± quimioterapia

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AGUDA
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não gestante, estádio IA1 com IELV: sem desejo de manter a fertilidade
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com margens positivas (carcinoma); candidata cirúrgica
Considerar – 

radiação pós-operatória ± quimioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimiorradioterapia pós-operatória é necessária se a patologia cirúrgica revelar linfonodos positivos, envolvimento do paramétrio ou margens positivas após a histerectomia.[100][184][189]​​​​ A cisplatina associada a radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem braquiterapia é o esquema padrão para quimiorradiação pós-operatória.[184]

O tratamento adjuvante deve ser considerado em pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial e margens negativas, se apresentarem dois ou mais dos seguintes fatores de risco intermediário (ou seja, os critérios de Sedlis): IELV, invasão estromal profunda e/ou grande tamanho do tumor.[190] Recomenda-se EBRT pós-operatória, com ou sem quimioterapia contendo platina concomitante.[100][190][191][192][221]​​​​ O tratamento adjuvante ideal para a doença de risco intermediário ainda não foi determinado.[159][221]​​​​​

Nenhum tratamento adicional é necessário para pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial, com margens negativas e com um ou nenhum fator de risco intermediário. As pacientes devem ser monitoradas quanto à recorrência.[100]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – EBRT pélvica + braquiterapia

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AGUDA
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não gestante, estádio IA1 com IELV: sem desejo de manter a fertilidade
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não candidato à cirurgia
1ª linha – 

EBRT pélvica + braquiterapia

As principais opções de tratamento para pacientes com doença em estádio IA1 com IELV que não são candidatas à cirurgia e não desejam preservar a fertilidade incluem EBRT associada a braquiterapia.

A radioterapia isolada é uma opção eficaz para pacientes com doença em estádio inicial ou para aqueles que não são candidatos à cirurgia.[100][159][160]

A radioterapia é geralmente administrada utilizando uma combinação de EBRT e braquiterapia. A EBRT fornece radiação diretamente ao local do tumor. A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) deve ser considerada para reduzir a toxicidade aguda e crônica no tratamento definitivo da pelve (com ou sem tratamento para-aórtico).[159]

A braquiterapia é um componente integral da radioterapia definitiva para pacientes com câncer cervical primário, realizada por meio de abordagem intracavitária e/ou intersticial. A braquiterapia é geralmente administrada após EBRT, como um reforço de radiação para o tumor primário. Foi demonstrado que a braquiterapia diminui as taxas de recorrência e melhora a sobrevida em combinação com a EBRT em comparação com a EBRT isolada.[161][162][163][164]​ Recomenda-se a braquiterapia guiada por imagem; a braquiterapia adaptativa guiada por ressonância nuclear magnética (RNM) é a técnica de braquiterapia padrão-ouro.[159][165][166][167]

não gestante em estádio IA2: com desejo de manter a fertilidade

1ª linha – Mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica (após a biópsia em cone)

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AGUDA
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não gestante em estádio IA2: com desejo de manter a fertilidade
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candidata à cirurgia conservadora
1ª linha – 

Mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica (após a biópsia em cone)

As pacientes com doença em estádio IA2 ou IB1 podem ser consideradas para tratamento cirúrgico conservador se atenderem a todos os seguintes critérios: ausência de invasão do espaço linfovascular (IELV); cone com margens negativas; adenocarcinoma de células escamosas (qualquer grau) ou tipo usual (somente grau 1 ou 2); tamanho do tumor ≤2 cm; profundidade de invasão ≤10 mm; e imagem negativa para doença locorregional (para tratamento com preservação da fertilidade).[100][137][139]

O tratamento cirúrgico conservador para as pacientes que desejarem manter a fertilidade é a biópsia em cone (com margens negativas) associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou linfadenectomia pélvica.[100]

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[100]

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[179][180]​​​​ O mapeamento do LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida em longo prazo comparando essas técnicas.[181][182][183]​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[66][100]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[100]​ Os linfonodos sentinelas devem ser detectados em ambos os lados, e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[179][180]​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[100]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

1ª linha – Mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica (após a biópsia em cone)

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AGUDA
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não gestante em estádio IA2: com desejo de manter a fertilidade
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não candidata à cirurgia conservadora; com margens de biópsia negativas
1ª linha – 

Mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica (após a biópsia em cone)

As principais opções de tratamento para pacientes com doença em estádio IA2 com margens de biópsia negativas, que não atendem aos critérios de tratamento conservador e desejam preservar a fertilidade, incluem biópsia em cone (com margens negativas) associada ao mapeamento de linfonodo sentinela (LS) ou linfadenectomia pélvica.

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[100]

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[179][180]​​​​ O mapeamento do LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida em longo prazo comparando essas técnicas.[181][182][183]​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[66][100]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[100]​ Os linfonodos sentinelas devem ser detectados em ambos os lados, e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[179][180]​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[100]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

1ª linha – traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

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AGUDA
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não gestante em estádio IA2: com desejo de manter a fertilidade
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não candidata à cirurgia conservadora; com margens de biópsia negativas
1ª linha – 

traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

As principais opções de tratamento para pacientes com doença em estádio IA2 com margens de biópsia negativas, que não atendem aos critérios de tratamento conservador e desejam manter a fertilidade, incluem traquelectomia radical associada ao mapeamento de linfonodo sentinela (LS) ou linfadenectomia pélvica.

A traquelectomia é uma opção que preserva a fertilidade para pacientes cuidadosamente selecionadas com doença em estádio precoce. A traquelectomia simples pode ser considerada para a doença microinvasiva (IA1); a traquelectomia radical para os estádios IA1, IA2, IB1, e para casos selecionados em IB2.[100][131]​​​ Os procedimentos minimamente invasivos podem ser considerados para as pacientes com câncer cervical com tamanho de tumor pré-operatório ≤2 cm, mas há uma ausência de dados sobre os desfechos oncológicos.[100][148]

Estudos retrospectivos sugerem que a traquelectomia radical pode estar associada a um risco aumentado, mas aceitável, de recorrência em comparação com a histerectomia radical.[149] O risco de recorrência pode aumentar em pacientes com tamanho do tumor >2 cm após qualquer tipo de procedimento que preserve a fertilidade.[150]​ As pacientes com um tamanho de tumor >2 cm submetidas à traquelectomia abdominal radical podem necessitar de terapia adjuvante, o que pode afetar sua fertilidade.[100][132][151][152][153][154]​​

A traquelectomia radical usando uma abordagem vaginal é normalmente recomendada para tumores <2 cm. Uma abordagem abdominal permite maior ressecção do tecido parametrial do que a abordagem vaginal e é preferencial para tumores maiores.

O risco de perda de gravidez e trabalho de parto prematuro aumenta em pacientes após traquelectomia radical devido à fraqueza cervical. Revisões sistemáticas sugerem que os resultados oncológicos são semelhantes para diferentes técnicas de preservação da fertilidade, mas que a traquelectomia radical vaginal pode alcançar melhores desfechos reprodutivos em comparação com as abordagens abdominal ou laparoscópica.[155][156][157][158]​​​​ Pesquisas adicionais são necessárias para determinar os desfechos de fertilidade e gestação para diferentes procedimentos.

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[100]

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[179][180]​​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida em longo prazo comparando essas técnicas.[181][182][183]​​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[66][100]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[100] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[179][180]​​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[100]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

1ª linha – repetir biópsia em cone ou traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

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não gestante em estádio IA2: com desejo de manter a fertilidade
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não candidata a cirurgia conservadora; com margens de biópsia positivas
1ª linha – 

repetir biópsia em cone ou traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IA2 com margens de biópsia positivas (não atendendo aos critérios de cirurgia conservadora) que desejarem manter a fertilidade incluem repetição da biópsia em cone para reavaliar a profundidade da invasão e descartar uma doença mais avançada, ou a traquelectomia radical associada ao mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou linfadenectomia pélvica.

A traquelectomia é uma opção que preserva a fertilidade para pacientes cuidadosamente selecionadas com doença em estádio precoce. A traquelectomia simples pode ser considerada para a doença microinvasiva (estádio IA1); traquelectomia radical para os estádios IA1, IA2, IB1, e para casos selecionados de IB2.[100][131]​​​​​ Os procedimentos minimamente invasivos podem ser considerados para as pacientes com câncer cervical com tamanho de tumor pré-operatório ≤2 cm, mas há uma ausência de dados sobre os desfechos oncológicos.[100][148]​​​

Estudos retrospectivos sugerem que a traquelectomia radical pode estar associada a um risco aumentado, mas aceitável, de recorrência em comparação com a histerectomia radical.[149] O risco de recorrência pode aumentar em pacientes com tamanho do tumor >2 cm após qualquer tipo de procedimento que preserve a fertilidade.[150]​ As pacientes com um tamanho de tumor >2 cm submetidas à traquelectomia abdominal radical podem necessitar de terapia adjuvante, o que pode afetar sua fertilidade.[100][132][151][152][153][154]​​

A traquelectomia radical usando uma abordagem vaginal é normalmente recomendada para tumores <2 cm. Uma abordagem abdominal permite maior ressecção do tecido parametrial do que a abordagem vaginal e é preferencial para tumores maiores.

O risco de perda de gravidez e trabalho de parto prematuro aumenta em pacientes após traquelectomia radical devido à fraqueza cervical. Revisões sistemáticas sugerem que os resultados oncológicos são semelhantes para diferentes técnicas de preservação da fertilidade, mas que a traquelectomia radical vaginal pode alcançar melhores desfechos reprodutivos em comparação com as abordagens abdominal ou laparoscópica.[155][156][157][158]​​​​ Pesquisas adicionais são necessárias para determinar os desfechos de fertilidade e gestação para diferentes procedimentos.

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[100] Esses procedimentos geralmente não são necessários para pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).[100]

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[179][180]​​​​ O mapeamento do LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida em longo prazo comparando essas técnicas.[181][182][183]​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[66][100]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[100] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[179][180]​​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[100]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

não gestante em estádio IA2: sem desejo de manter a fertilidade

1ª linha – histerectomia simples (tipo A) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

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AGUDA
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não gestante em estádio IA2: sem desejo de manter a fertilidade
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candidata à cirurgia conservadora
1ª linha – 

histerectomia simples (tipo A) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

Pacientes com doença em estádio IA2 ou IB1 podem ser consideradas para tratamento cirúrgico conservador se atenderem a todos os seguintes critérios: ausência de invasão do espaço linfovascular (IELV); cone com margens negativas; adenocarcinoma de células escamosas (qualquer grau) ou tipo usual (somente grau 1 ou 2); tamanho do tumor ≤2 cm; profundidade de invasão ≤10 mm; e imagem negativa para doença metastática.[100][137][139][140]​​

O tratamento cirúrgico conservador para as pacientes que não desejarem fertilidade é a histerectomia simples (tipo A) associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou a linfadenectomia pélvica.

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[133][134]​​​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e a preservação de nervos.[135][136]

A histerectomia simples (extrafascial) (tipo A de Querleu-Morrow) e a histerectomia radical modificada (tipo B) são opções curativas para a doença microinvasiva e as lesões pequenas (doença em estádio IA1-IB1).[100][137][139][140]

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[100]

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[179][180]​​​​ O mapeamento do LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida em longo prazo comparando essas técnicas.[181][182][183]​​​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[66][100]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases. Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[179][180]​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[100]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

Considerar – radiação pós-operatória ± quimioterapia

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AGUDA
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não gestante em estádio IA2: sem desejo de manter a fertilidade
|
candidata à cirurgia conservadora
Considerar – 

radiação pós-operatória ± quimioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimiorradioterapia pós-operatória é necessária se a patologia cirúrgica revelar linfonodos positivos, envolvimento do paramétrio ou margens positivas após a histerectomia.[100][184][189]​​​​ A cisplatina associada a radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem braquiterapia é o esquema padrão para quimiorradiação pós-operatória.[184]

O tratamento adjuvante deve ser considerado em pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial e margens negativas, se apresentarem dois ou mais dos seguintes fatores de risco intermediário (ou seja, os critérios de Sedlis): IELV, invasão estromal profunda e/ou grande tamanho do tumor.[190] Recomenda-se EBRT pós-operatória, com ou sem quimioterapia contendo platina concomitante.[100][190][191][192][221]​​​​ O tratamento adjuvante ideal para a doença de risco intermediário ainda não foi determinado.[159][221]​​​​​

Nenhum tratamento adicional é necessário para pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial, com margens negativas e com um ou nenhum fator de risco intermediário. As pacientes devem ser monitoradas quanto à recorrência.[100]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – histerectomia radical modificada (tipo B) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

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AGUDA
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não gestante em estádio IA2: sem desejo de manter a fertilidade
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não candidata à cirurgia conservadora
1ª linha – 

histerectomia radical modificada (tipo B) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

As principais opções de tratamento para pacientes com doença em estádio IA2, que não atendem aos critérios de tratamento conservador e não desejam preservar a fertilidade, incluem histerectomia radical modificada (tipo B) associada ao mapeamento de linfonodo sentinela (LS) ou linfadenectomia pélvica (se houver indicação cirúrgica).

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[133][134]​​​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e a preservação de nervos.[135][136]

A histerectomia simples (extrafascial) (tipo A de Querleu-Morrow) e a histerectomia radical modificada (tipo B) são opções curativas para a doença microinvasiva e as lesões pequenas (doença em estádio IA1-IB1).[100][137][139][140]​​

A cirurgia por via aberta é preferencial para a histerectomia radical; a histerectomia radical minimamente invasiva (ou seja, laparoscópica ou assistida por robô) está associada a uma sobrevida livre de doença e uma sobrevida global menores em comparação com a cirurgia abdominal por via aberta.[141][142][143]​​​​ Os médicos devem avaliar os riscos e benefícios potenciais de cada abordagem cirúrgica para cada paciente, e aconselhá-las de acordo.[100][222]​​​​ Estão em andamento estudos para identificar quais pacientes podem se beneficiar com segurança de uma cirurgia minimamente invasiva.[144][145]

A idade não parece ser uma contraindicação significativa para a histerectomia radical. A obesidade classe III (ou seja, índice de massa corporal ≥40) é uma contraindicação relativa para a cirurgia. O risco operatório talvez precise ser considerado junto com os riscos das opções de tratamento alternativas.[146][147]

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[100] Esses procedimentos não são necessários para as pacientes com doença em estádio IA1 sem IELV, porque o risco de metástases nodais é muito pequeno (menos de 1%).[100]

O mapeamento de LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção linfonodal pélvica extensa em muitas​ pacientes com doença em estádio inicial.[179][180]​​​​​​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida comparando essas técnicas em longo prazo.[181][182][183]​​​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[66][100]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[100] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[179][180]​​​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[100]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

Considerar – radiação pós-operatória ± quimioterapia

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não gestante em estádio IA2: sem desejo de manter a fertilidade
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não candidata à cirurgia conservadora
Considerar – 

radiação pós-operatória ± quimioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimiorradioterapia pós-operatória é necessária se a patologia cirúrgica revelar linfonodos positivos, envolvimento do paramétrio ou margens positivas após a histerectomia.[100][184][189]​​​​ A cisplatina associada a radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem braquiterapia é o esquema padrão para quimiorradiação pós-operatória.[184]

O tratamento adjuvante deve ser considerado em pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial e margens negativas, se apresentarem dois ou mais dos seguintes fatores de risco intermediário (ou seja, os critérios de Sedlis): IELV, invasão estromal profunda e/ou grande tamanho do tumor.[190] Recomenda-se EBRT pélvica pós-operatória, com ou sem quimioterapia contendo platina concomitante.[100][190][191][192][221]​​​​​ O tratamento adjuvante ideal para a doença de risco intermediário ainda não foi determinado.[159][221]​​​​​​

Nenhum tratamento adicional é necessário para pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial, com margens negativas e com um ou nenhum fator de risco intermediário. As pacientes devem ser monitoradas quanto à recorrência.[100]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – EBRT pélvica + braquiterapia

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não gestante em estádio IA2: sem desejo de manter a fertilidade
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não candidato à cirurgia
1ª linha – 

EBRT pélvica + braquiterapia

As principais opções de tratamento para pacientes com doença em estádio IA2 que não são candidatas à cirurgia e não desejam preservar a fertilidade incluem EBRT associada a braquiterapia.

A radioterapia isolada é uma opção eficaz para pacientes com doença em estádio inicial ou para aqueles que não são candidatos à cirurgia.[100][159][160]

A radioterapia é geralmente administrada utilizando uma combinação de EBRT e braquiterapia. A EBRT fornece radiação diretamente ao local do tumor. A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) deve ser considerada para reduzir a toxicidade aguda e crônica no tratamento definitivo da pelve (com ou sem tratamento para-aórtico).[159]

A braquiterapia é um componente integral da radioterapia definitiva para pacientes com câncer cervical primário, realizada por meio de abordagem intracavitária e/ou intersticial. A braquiterapia é geralmente administrada após EBRT, como um reforço de radiação para o tumor primário. Foi demonstrado que a braquiterapia diminui as taxas de recorrência e melhora a sobrevida em combinação com a EBRT em comparação com a EBRT isolada.[161][162][163][164]​ Recomenda-se a braquiterapia guiada por imagem; a braquiterapia adaptativa guiada por ressonância nuclear magnética (RNM) é a técnica de braquiterapia padrão-ouro.[159][165][166]​​​[167]

não gestante em estádio IB1: com desejo de manter a fertilidade

1ª linha – Mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica (após a biópsia em cone)

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não gestante em estádio IB1: com desejo de manter a fertilidade
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candidata à cirurgia conservadora
1ª linha – 

Mapeamento de LS ou linfadenectomia pélvica (após a biópsia em cone)

As pacientes com doença em estádio IA2 ou IB1 podem ser consideradas para tratamento cirúrgico conservador se atenderem a todos os seguintes critérios: ausência de invasão do espaço linfovascular (IELV); cone com margens negativas; adenocarcinoma de células escamosas (qualquer grau) ou tipo usual (somente grau 1 ou 2); tamanho do tumor ≤2 cm; profundidade de invasão ≤10 mm; e imagem negativa para doença locorregional.[100][137]

O tratamento cirúrgico conservador para pacientes que desejam manter a fertilidade é a biópsia em cone (com margens negativas) associada a linfadenectomia pélvica ou mapeamento de linfonodo sentinela (LS).

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[100]

O mapeamento de LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção linfonodal pélvica extensa em muitas​ pacientes com doença em estádio inicial.[179][180]​​​​​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida comparando essas técnicas em longo prazo.[181][182][183]​​​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[66][100]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[100] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[179][180]​​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[100]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

1ª linha – traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

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AGUDA
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não gestante em estádio IB1: com desejo de manter a fertilidade
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não candidata à cirurgia conservadora
1ª linha – 

traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IB1 e pacientes selecionadas com doença IB2 que desejarem manter a fertilidade é a traquelectomia radical associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou a linfadenectomia pélvica, com ou sem linfadenectomia para-aórtica.

A traquelectomia é uma opção que preserva a fertilidade para pacientes cuidadosamente selecionadas com doença em estádio precoce. A traquelectomia simples pode ser considerada para a doença microinvasiva (estádio IA1); traquelectomia radical para os estádios IA1, IA2, IB1, e para casos selecionados de IB2.[100][131]​​​ Os procedimentos minimamente invasivos podem ser considerados para as pacientes com câncer cervical com tamanho de tumor pré-operatório ≤2 cm, mas há uma ausência de dados sobre os desfechos oncológicos.[100][148]

Estudos retrospectivos sugerem que a traquelectomia radical pode estar associada a um risco aumentado, mas aceitável, de recorrência em comparação com a histerectomia radical.[149] O risco de recorrência pode aumentar em pacientes com tamanho do tumor >2 cm após qualquer tipo de procedimento que preserve a fertilidade.[150]​ As pacientes com um tamanho de tumor >2 cm submetidas à traquelectomia abdominal radical podem necessitar de terapia adjuvante, o que pode afetar sua fertilidade.[100][132][151][152][153][154]​​

A traquelectomia radical usando uma abordagem vaginal é normalmente recomendada para tumores <2 cm. Uma abordagem abdominal permite maior ressecção do tecido parametrial do que a abordagem vaginal e é preferencial para tumores maiores.

O risco de perda de gravidez e trabalho de parto prematuro aumenta em pacientes após traquelectomia radical devido à fraqueza cervical. Revisões sistemáticas sugerem que os resultados oncológicos são semelhantes para diferentes técnicas de preservação da fertilidade, mas que a traquelectomia radical vaginal pode alcançar melhores desfechos reprodutivos em comparação com as abordagens abdominal ou laparoscópica.[155][156][157][158]​​​ Pesquisas adicionais são necessárias para determinar os desfechos de fertilidade e gestação para diferentes procedimentos.

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[100] Para as pacientes com tumores grandes, a dissecção do linfonodo para-aórtico pode ser realizada se houver suspeita ou confirmação de envolvimento linfonodal.[100][178]

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[179][180]​​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida em longo prazo comparando essas técnicas.[181][182][183]​​​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[66][100]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[100] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[179][180]​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[100]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

não gestante em estádio IB1: sem desejo de manter fertilidade

1ª linha – histerectomia simples (tipo A) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

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AGUDA
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não gestante em estádio IB1: sem desejo de manter fertilidade
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candidata à cirurgia conservadora
1ª linha – 

histerectomia simples (tipo A) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica

Pacientes com doença em estádio IA2 ou IB1 podem ser consideradas para tratamento cirúrgico conservador se atenderem a todos os seguintes critérios: ausência de invasão do espaço linfovascular (IELV); cone com margens negativas; adenocarcinoma de células escamosas (qualquer grau) ou tipo usual (somente grau 1 ou 2); tamanho do tumor ≤2 cm; profundidade de invasão ≤10 mm; e imagem negativa para doença metastática.[100][137][139][140]​​

O tratamento cirúrgico conservador para as pacientes que não desejarem fertilidade é a histerectomia simples (tipo A) associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou a linfadenectomia pélvica.

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[133][134]​​​​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e a preservação de nervos.[135][136]

A histerectomia simples (extrafascial) (tipo A de Querleu-Morrow) e a histerectomia radical modificada (tipo B) são opções curativas para a doença microinvasiva e as lesões pequenas (doença em estádio IA1-IB1).[100][137][139][140]

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[100]

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[179][180]​​​​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida comparando essas técnicas em longo prazo.[181][182][183]​​​​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[66][100]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[100] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[179][180]​​​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[100]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

Considerar – radiação pós-operatória ± quimioterapia

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AGUDA
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não gestante em estádio IB1: sem desejo de manter fertilidade
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candidata à cirurgia conservadora
Considerar – 

radiação pós-operatória ± quimioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimiorradioterapia pós-operatória é necessária se a patologia cirúrgica revelar linfonodos positivos, envolvimento do paramétrio ou margens positivas após a histerectomia.[100][184][189]​​​​​ A cisplatina associada a radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem braquiterapia é o esquema padrão para quimiorradiação pós-operatória.[184]

O tratamento adjuvante deve ser considerado em pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial e margens negativas, se apresentarem dois ou mais dos seguintes fatores de risco intermediário (ou seja, os critérios de Sedlis): IELV, invasão estromal profunda e/ou grande tamanho do tumor.[190] Recomenda-se EBRT pélvica pós-operatória, com ou sem quimioterapia contendo platina concomitante.[100][190][191][192][221]​​​​​​ O tratamento adjuvante ideal para a doença de risco intermediário ainda não foi determinado.[159][221]​​​​​​​

Nenhum tratamento adicional é necessário para pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial, com margens negativas e com um ou nenhum fator de risco intermediário. As pacientes devem ser monitoradas quanto à recorrência.[100]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – histerectomia radical (tipo C1) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

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AGUDA
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não gestante em estádio IB1: sem desejo de manter fertilidade
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não candidata à cirurgia conservadora
1ª linha – 

histerectomia radical (tipo C1) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IB1 (que não atende aos critérios para cirurgia conservadora) ou IB2 que não desejarem preservar a fertilidade incluem a histerectomia radical (tipo C1) associada ao mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou linfadenectomia pélvica, com ou sem linfadenectomia para-aórtica (se candidata à cirurgia).[100]

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[133][134]​​​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e a preservação de nervos.[135][136]

Para as lesões maiores (estádio IB1), a histerectomia radical com preservação de nervos (tipo C1) é normalmente recomendada.[100][138]​​

A cirurgia por via aberta é preferencial para a histerectomia radical; a histerectomia radical minimamente invasiva (ou seja, laparoscópica ou assistida por robô) está associada a uma sobrevida livre de doença e uma sobrevida global menores em comparação com a cirurgia abdominal por via aberta.[141][142][143]​​​ Os médicos devem avaliar os riscos e benefícios potenciais de cada abordagem cirúrgica para cada paciente, e aconselhá-las de acordo.[100][222]​​ Estão em andamento estudos para identificar quais pacientes podem se beneficiar com segurança de uma cirurgia minimamente invasiva.[144][145]

A idade não parece ser uma contraindicação significativa para a histerectomia radical. A obesidade classe III (ou seja, índice de massa corporal ≥40) é uma contraindicação relativa para a cirurgia. O risco operatório talvez precise ser considerado junto com os riscos das opções de tratamento alternativas.[146][147]

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos. Para as pacientes com tumores grandes, a dissecção do linfonodo para-aórtico pode ser realizada se houver suspeita ou confirmação de envolvimento linfonodal.[100][178]

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[179][180]​​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida em longo prazo comparando essas técnicas.[181][182][183]​​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[66][100]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[100]Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[179][180]​​​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[100]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

Considerar – radiação pós-operatória ± quimioterapia

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AGUDA
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não gestante em estádio IB1: sem desejo de manter fertilidade
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não candidata à cirurgia conservadora
Considerar – 

radiação pós-operatória ± quimioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimiorradioterapia pós-operatória é necessária se a patologia cirúrgica revelar linfonodos positivos, envolvimento do paramétrio ou margens positivas após a histerectomia.[100][184][189]​​​​​ A cisplatina associada a radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem braquiterapia é o esquema padrão para quimiorradiação pós-operatória.[184]

O tratamento adjuvante deve ser considerado em pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial e margens negativas, se apresentarem dois ou mais dos seguintes fatores de risco intermediário (ou seja, os critérios de Sedlis): IELV, invasão estromal profunda e/ou grande tamanho do tumor.[190] Recomenda-se EBRT pélvica pós-operatória, com ou sem quimioterapia contendo platina concomitante.[100][190][191][192][221]​​​​​ O tratamento adjuvante ideal para a doença de risco intermediário ainda não foi determinado.[159][221]​​​​​

Nenhum tratamento adicional é necessário para pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial, com margens negativas e com um ou nenhum fator de risco intermediário. As pacientes devem ser monitoradas quanto à recorrência.[100]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concomitante contendo platina

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AGUDA
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não gestante em estádio IB1: sem desejo de manter fertilidade
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não candidato à cirurgia
1ª linha – 

EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concomitante contendo platina

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IB1 ou IB2 que não desejam fertilidade incluem a EBRT pélvica associada a braquiterapia com ou sem quimioterapia contendo platina concomitante (se não candidata a cirurgia).

A radioterapia é geralmente administrada utilizando uma combinação de EBRT e braquiterapia. A EBRT fornece radiação diretamente ao local do tumor. A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) deve ser considerada para reduzir a toxicidade aguda e crônica no tratamento definitivo da pelve (com ou sem tratamento para-aórtico).[159]

A braquiterapia é um componente integral da radioterapia definitiva para pacientes com câncer cervical primário, realizada por meio de abordagem intracavitária e/ou intersticial. A braquiterapia é geralmente administrada após EBRT, como um reforço de radiação para o tumor primário. Foi demonstrado que a braquiterapia diminui as taxas de recorrência e melhora a sobrevida em combinação com a EBRT em comparação com a EBRT isolada.[161][162][163][164]​ Recomenda-se a braquiterapia guiada por imagem; a braquiterapia adaptativa guiada por ressonância nuclear magnética (RNM) é a técnica de braquiterapia padrão-ouro.[159][165][166]​​​[167]

Revisões sistemáticas e metanálises confirmam que a quimiorradiação é superior à radioterapia isolada na melhora da sobrevida livre de progressão e sobrevida global, e na redução da recorrência local e à distância na doença localmente avançada.[168][169]​​ A cisplatina foi o agente quimioterápico usado com mais frequência.[168][169]​​ A toxicidade gastrointestinal aguda foi significativamente mais comum nos grupos de quimiorradiação; a quimiorradiação baseada em cisplatina não foi associada a maior toxicidade tardia em um ensaio clínico randomizado.[168][169][170]

Cisplatina associada a EBRT e braquiterapia é o esquema preferencial para pacientes com doença localmente avançada. Pode ser uma opção para alguns pacientes com doença em estádio IB1, IB2 ou IIA1 (por exemplo, se a cirurgia não for adequada), com consideração cuidadosa dos riscos e benefícios. A carboplatina pode ser considerada para pacientes que não toleram a cisplatina.[100] A quimioterapia com agente único é preferível; esquemas de quimiorradiação que incluem combinações de dois agentes quimioterápicos (por exemplo, cisplatina associada a fluoruracila, cisplatina e gencitabina) podem ser eficazes, mas estão associados a maior toxicidade.[170][171][172][173][174]​​​

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

ou

carboplatina

não gestante em estádio IB2: com desejo de manter a fertilidade

1ª linha – traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

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AGUDA
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não gestante em estádio IB2: com desejo de manter a fertilidade
1ª linha – 

traquelectomia radical + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IB1 e pacientes selecionadas com doença IB2 que desejarem manter a fertilidade é a traquelectomia radical associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou a linfadenectomia pélvica, com ou sem linfadenectomia para-aórtica.

A traquelectomia é uma opção que preserva a fertilidade para pacientes cuidadosamente selecionadas com doença em estádio inicial. A traquelectomia radical pode ser considerada para casos selecionados de IB2.[100][131]​​

Estudos retrospectivos sugerem que a traquelectomia radical pode estar associada a um risco aumentado, mas aceitável, de recorrência em comparação com a histerectomia radical.[149] O risco de recorrência pode aumentar em pacientes com tamanho do tumor >2 cm após qualquer tipo de procedimento que preserve a fertilidade.[150]​ As pacientes com um tamanho de tumor >2 cm submetidas à traquelectomia abdominal radical podem necessitar de terapia adjuvante, o que pode afetar sua fertilidade.[100][132][151][152][153][154]

A traquelectomia radical usando uma abordagem vaginal é normalmente recomendada para tumores <2 cm. Uma abordagem abdominal permite maior ressecção do tecido parametrial do que a abordagem vaginal e é preferencial para tumores maiores.

O risco de perda de gravidez e trabalho de parto prematuro aumenta em pacientes após traquelectomia radical devido à fraqueza cervical. Revisões sistemáticas sugerem que os resultados oncológicos são semelhantes para diferentes técnicas de preservação da fertilidade, mas que a traquelectomia radical vaginal pode alcançar melhores desfechos reprodutivos em comparação com as abordagens abdominal ou laparoscópica.[155][156][157][158]​​​​ Pesquisas adicionais são necessárias para determinar os desfechos de fertilidade e gestação para diferentes procedimentos.

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[100] Para as pacientes com tumores grandes, a dissecção do linfonodo para-aórtico pode ser realizada se houver suspeita ou confirmação de envolvimento linfonodal.[100][178]

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[179][180]​​​​ O mapeamento do LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida em longo prazo comparando essas técnicas.[181][182][183]​​​​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[66][100]

​​O ultraestadiamento deve ser realizado para uma maior detecção de micrometástases.[100]​ Os linfonodos sentinelas devem ser detectados em ambos os lados, e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[179][180]​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[100]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

não gestante, estádio IB2: sem desejo de manter a fertilidade

1ª linha – histerectomia radical (tipo C1) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

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AGUDA
|
não gestante, estádio IB2: sem desejo de manter a fertilidade
|
candidato à cirurgia
1ª linha – 

histerectomia radical (tipo C1) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IB1 ou IB2 que não desejarem fertilidade incluem a histerectomia radical (tipo C1) associada a mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou linfadenectomia pélvica, com ou sem linfadenectomia para-aórtica (se candidata à cirurgia).

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[133][134]​​​​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e a preservação de nervos.[135][136]

Para lesões maiores (estádio IB1-IIA1), a histerectomia radical com preservação de nervos (tipo C1) é normalmente recomendada.[100][138]

A cirurgia por via aberta é preferencial para a histerectomia radical; a histerectomia radical minimamente invasiva (ou seja, laparoscópica ou assistida por robô) está associada a uma sobrevida livre de doença e uma sobrevida global menores em comparação com a cirurgia abdominal por via aberta.[141][142][143]​​​​​ Os médicos devem avaliar os riscos e benefícios potenciais de cada abordagem cirúrgica para cada paciente, e aconselhá-las de acordo.[100][222]​​​ Estão em andamento estudos para identificar quais pacientes podem se beneficiar com segurança de uma cirurgia minimamente invasiva.[144][145]

A idade não parece ser uma contraindicação significativa para a histerectomia radical. A obesidade classe III (ou seja, índice de massa corporal ≥40) é uma contraindicação relativa para a cirurgia. O risco operatório talvez precise ser considerado junto com os riscos das opções de tratamento alternativas.[146][147]

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos.[100] Para as pacientes com tumores grandes, a dissecção do linfonodo para-aórtico pode ser realizada se houver suspeita ou confirmação de envolvimento linfonodal.[100][178]

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[179][180]​​​​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida comparando essas técnicas em longo prazo.[181][182][183]​​​​​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[66][100]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[100] Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[179][180]​​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[100]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

Considerar – radiação pós-operatória ± quimioterapia

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AGUDA
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não gestante, estádio IB2: sem desejo de manter a fertilidade
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candidato à cirurgia
Considerar – 

radiação pós-operatória ± quimioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimiorradioterapia pós-operatória é necessária se a patologia cirúrgica revelar linfonodos positivos, envolvimento do paramétrio ou margens positivas após a histerectomia.[100][184][189]​​​​ A cisplatina associada a radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem braquiterapia é o esquema padrão para quimiorradiação pós-operatória.[184]

O tratamento adjuvante deve ser considerado em pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial e margens negativas, se apresentarem dois ou mais dos seguintes fatores de risco intermediário (ou seja, os critérios de Sedlis): IELV, invasão estromal profunda e/ou grande tamanho do tumor.[190] Recomenda-se EBRT pélvica pós-operatória, com ou sem quimioterapia contendo platina concomitante.[100][190][191][192][221]​​​​​​​ O tratamento adjuvante ideal para a doença de risco intermediário ainda não foi determinado.[159][221]​​

​​Nenhum tratamento adicional é necessário para as pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial, com margens negativas e com um ou nenhum fator de risco intermediário. As pacientes devem ser monitoradas quanto a recorrências.[100]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concomitante contendo platina

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AGUDA
|
não gestante, estádio IB2: sem desejo de manter a fertilidade
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não candidato à cirurgia
1ª linha – 

EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concomitante contendo platina

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IB1 ou IB2 que não desejam fertilidade incluem a EBRT pélvica associada a braquiterapia com ou sem quimioterapia contendo platina concomitante (se não candidata a cirurgia).

A radioterapia é geralmente administrada utilizando uma combinação de EBRT e braquiterapia. A EBRT fornece radiação diretamente ao local do tumor. A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) deve ser considerada para reduzir a toxicidade aguda e crônica no tratamento definitivo da pelve (com ou sem tratamento para-aórtico).[159]

A braquiterapia é um componente integral da radioterapia definitiva para pacientes com câncer cervical primário, realizada por meio de abordagem intracavitária e/ou intersticial. A braquiterapia é geralmente administrada após EBRT, como um reforço de radiação para o tumor primário. Foi demonstrado que a braquiterapia diminui as taxas de recorrência e melhora a sobrevida em combinação com a EBRT em comparação com a EBRT isolada.[161][162][163][164]​ Recomenda-se a braquiterapia guiada por imagem; a braquiterapia adaptativa guiada por ressonância nuclear magnética (RNM) é a técnica de braquiterapia padrão-ouro.[159][165][166]​​​[167]

Revisões sistemáticas e metanálises confirmam que a quimiorradiação é superior à radioterapia isolada na melhora da sobrevida livre de progressão e sobrevida global, e na redução da recorrência local e à distância na doença localmente avançada.[168][169]​ A cisplatina foi o agente quimioterápico usado com mais frequência.[168][169]​ A toxicidade gastrointestinal aguda foi significativamente mais comum nos grupos de quimiorradiação; a quimiorradiação baseada em cisplatina não foi associada a maior toxicidade tardia em um ensaio clínico randomizado.[168][169][170]

Cisplatina associada a EBRT e braquiterapia é o esquema preferencial para pacientes com doença localmente avançada. Pode ser uma opção para alguns pacientes com doença em estádio IB1, IB2 ou IIA1 (por exemplo, se a cirurgia não for adequada), com consideração cuidadosa dos riscos e benefícios. A carboplatina pode ser considerada para pacientes que não toleram a cisplatina.[100] A quimioterapia com agente único é preferível; esquemas de quimiorradiação que incluem combinações de dois agentes quimioterápicos (por exemplo, cisplatina associada a fluoruracila, cisplatina e gencitabina) podem ser eficazes, mas estão associados a maior toxicidade.[170][171][172][173][174]​​​

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

ou

carboplatina

não gestante em estádio IIA1

1ª linha – histerectomia radical (tipo C1) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

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AGUDA
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não gestante em estádio IIA1
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candidato à cirurgia
1ª linha – 

histerectomia radical (tipo C1) + mapeamento de LS/linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IIA1 incluem a histerectomia radical (tipo C1) associada ao mapeamento de linfonodos sentinelas (LS) ou linfadenectomia pélvica, com ou sem linfadenectomia para-aórtica (se candidata à cirurgia). A cirurgia com preservação da fertilidade não é recomendada para pacientes com câncer de mama em estádio IIA1 devido ao alto risco de recorrência.

A histerectomia é o tratamento de escolha para a doença em estádio inicial, quando a preservação da fertilidade não é desejada; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[133][134]​​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa), e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e a preservação de nervos.[135][136]

Para as lesões maiores (estádio IB1-IIA1), a histerectomia radical com preservação de nervos (tipo C1 de Querleu e Morrow) é normalmente recomendada.[100][138]

A cirurgia por via aberta é preferencial para a histerectomia radical; a histerectomia radical minimamente invasiva (ou seja, laparoscópica ou assistida por robô) está associada a uma sobrevida livre de doença e uma sobrevida global menores em comparação com a cirurgia abdominal por via aberta.[141][142][143]​​ Os médicos devem avaliar os riscos e benefícios potenciais de cada abordagem cirúrgica para cada paciente, e aconselhá-las de acordo.[100][222]​ Estão em andamento estudos para identificar quais pacientes podem se beneficiar com segurança de uma cirurgia minimamente invasiva.[144][145]

A idade não parece ser uma contraindicação significativa para a histerectomia radical. A obesidade classe III (ou seja, índice de massa corporal ≥40) é uma contraindicação relativa para a cirurgia. O risco operatório talvez precise ser considerado junto com os riscos das opções de tratamento alternativas.[146][147]

A linfadenectomia pélvica ou o mapeamento do LS deve ser realizado na maioria das pacientes submetidas a tratamento cirúrgico para doença em estádio I e II para avaliar metástases nos linfonodos. Para as pacientes com tumores grandes, a dissecção do linfonodo para-aórtico pode ser realizada se houver suspeita ou confirmação de envolvimento linfonodal.[100][178]

O mapeamento do LS pode reduzir com segurança a necessidade de dissecção extensa dos linfonodos pélvicos em muitas pacientes com doença em estádio inicial.[179][180]​​​ O mapeamento de LS está associado a menos complicações que a linfadenectomia; no entanto, faltam dados de sobrevida em longo prazo comparando essas técnicas.[181][182][183]​​​​​ A taxa de detecção de LS é mais alta se o tumor tiver <2 cm, embora o mapeamento de LS tenha sido usado em tumores de até 4 cm de tamanho.[66][100]

O ultraestadiamento deve ser realizado para maior detecção de micrometástases.[100]Os linfonodos sentinela devem ser detectados em ambos os lados e todos os linfonodos suspeitos devem ser removidos.[179][180]​​​​​ Se o mapeamento de LS falhar, deverá ser realizada a dissecção linfonodal do lado específico.[100]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

Considerar – radiação pós-operatória ± quimioterapia

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AGUDA
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não gestante em estádio IIA1
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candidato à cirurgia
Considerar – 

radiação pós-operatória ± quimioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimiorradioterapia pós-operatória é necessária se a patologia cirúrgica revelar linfonodos positivos, envolvimento do paramétrio ou margens positivas após a histerectomia.[100][184][189]​​​​ A cisplatina associada a radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem braquiterapia é o esquema padrão para quimiorradiação pós-operatória.[184]

O tratamento adjuvante deve ser considerado em pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial e margens negativas, se apresentarem dois ou mais dos seguintes fatores de risco intermediário (ou seja, os critérios de Sedlis): IELV, invasão estromal profunda e/ou grande tamanho do tumor.[190] Recomenda-se EBRT pélvica pós-operatória, com ou sem quimioterapia contendo platina concomitante.[100][190][191][192][221]​​​​ O tratamento adjuvante ideal para a doença de risco intermediário ainda não foi determinado.[159][221]​​​​​

Nenhum tratamento adicional é necessário para pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial, com margens negativas e com um ou nenhum fator de risco intermediário. As pacientes devem ser monitoradas quanto à recorrência.[100]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

1ª linha – EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concomitante contendo platina

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AGUDA
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não gestante em estádio IIA1
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não candidato à cirurgia
1ª linha – 

EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concomitante contendo platina

As opções primárias de tratamento para pacientes com doença em estádio IIA1 incluem EBRT pélvica associada a braquiterapia com ou sem quimioterapia concomitante contendo platina (se não candidata cirúrgica).

A radioterapia é geralmente administrada utilizando uma combinação de EBRT e braquiterapia. A EBRT fornece radiação diretamente ao local do tumor. A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) deve ser considerada para reduzir a toxicidade aguda e crônica no tratamento definitivo da pelve (com ou sem tratamento para-aórtico).[159]

A braquiterapia é um componente integral da radioterapia definitiva para pacientes com câncer cervical primário, realizada por meio de abordagem intracavitária e/ou intersticial. A braquiterapia é geralmente administrada após EBRT, como um reforço de radiação para o tumor primário. Foi demonstrado que a braquiterapia diminui as taxas de recorrência e melhora a sobrevida em combinação com a EBRT em comparação com a EBRT isolada.[161][162][163][164]​ Recomenda-se a braquiterapia guiada por imagem; a braquiterapia adaptativa guiada por ressonância nuclear magnética (RNM) é a técnica de braquiterapia padrão-ouro.[159][165][166]​​​[167]

Revisões sistemáticas e metanálises confirmam que a quimiorradiação é superior à radioterapia isolada na melhora da sobrevida livre de progressão e sobrevida global, e na redução da recorrência local e à distância na doença localmente avançada.[168][169]​ A cisplatina foi o agente quimioterápico usado com mais frequência.[168][169]​ A toxicidade gastrointestinal aguda foi significativamente mais comum nos grupos de quimiorradiação; a quimiorradiação baseada em cisplatina não foi associada a maior toxicidade tardia em um ensaio clínico randomizado.[168][169][170]

Cisplatina associada a EBRT e braquiterapia é o esquema preferencial para pacientes com doença localmente avançada. Pode ser uma opção para alguns pacientes com doença em estádio IB1, IB2 ou IIA1 (por exemplo, se a cirurgia não for adequada), com consideração cuidadosa dos riscos e benefícios. A carboplatina pode ser considerada para pacientes que não toleram a cisplatina.[100] A quimioterapia com agente único é preferível; esquemas de quimiorradiação que incluem combinações de dois agentes quimioterápicos (por exemplo, cisplatina associada a fluoruracila, cisplatina e gencitabina) podem ser eficazes, mas estão associados a maior toxicidade.[170][171][172][173][174]​​​

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

ou

carboplatina

não gestante em estádio IB3 ou IIA2

1ª linha – EBRT pélvica + quimioterapia concomitante contendo platina + braquiterapia

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AGUDA
|
não gestante em estádio IB3 ou IIA2
1ª linha – 

EBRT pélvica + quimioterapia concomitante contendo platina + braquiterapia

As opções de tratamento primário para pacientes com doença em estádio IB3 ou IIA2 incluem radioterapia por feixe externo (EBRT) associada a quimioterapia concomitante contendo platina e braquiterapia (tratamento de escolha).[100]

A quimiorradiação é preferível em pacientes com tumores volumosos que medem ≥4 cm (estádios IB3 e IIA2), dada a alta probabilidade de que a quimiorradiação pós-operatória seja necessária para achados patológicos adversos, caso a histerectomia seja realizada inicialmente.[168][184][185][186]​​

Revisões sistemáticas e metanálises confirmam que a quimiorradiação é superior à radioterapia isolada na melhora da sobrevida livre de progressão e sobrevida global, e na redução da recorrência local e à distância na doença localmente avançada.[168][169]​ A cisplatina foi o agente quimioterápico usado com mais frequência.[168][169]​ A toxicidade gastrointestinal aguda foi significativamente mais comum nos grupos de quimiorradiação; a quimiorradiação baseada em cisplatina não foi associada a maior toxicidade tardia em um ensaio clínico randomizado.[168][169][170]

Cisplatina associada a EBRT e braquiterapia é o esquema preferencial para pacientes com doença localmente avançada. A carboplatina pode ser considerada para pacientes que não toleram a cisplatina.[100] A quimioterapia com agente único é preferível; esquemas de quimiorradiação que incluem combinações de dois agentes quimioterápicos (por exemplo, cisplatina associada a fluoruracila, cisplatina e gencitabina) podem ser eficazes, mas estão associados a maior toxicidade.[170][171][172][173][174]​​​​

A radioterapia é geralmente administrada utilizando uma combinação de EBRT e braquiterapia. A EBRT fornece radiação diretamente ao local do tumor. A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) deve ser considerada para reduzir a toxicidade aguda e crônica no tratamento definitivo da pelve (com ou sem tratamento para-aórtico).[159]

A braquiterapia é um componente integral da radioterapia definitiva para pacientes com câncer cervical primário, realizada por meio de abordagem intracavitária e/ou intersticial. A braquiterapia é geralmente administrada após EBRT, como um reforço de radiação para o tumor primário. Foi demonstrado que a braquiterapia diminui as taxas de recorrência e melhora a sobrevida em combinação com a EBRT em comparação com a EBRT isolada.[161][162][163][164]​ Recomenda-se a braquiterapia guiada por imagem; a braquiterapia adaptativa guiada por ressonância nuclear magnética (RNM) é a técnica de braquiterapia padrão-ouro.[159][165][166][167]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

ou

carboplatina

Considerar – quimioterapia de indução

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AGUDA
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não gestante em estádio IB3 ou IIA2
Considerar – 

quimioterapia de indução

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para algumas pacientes com doença localmente avançada, pode ser considerado um curto ciclo de quimioterapia de indução (carboplatina e paclitaxel) antes da quimiorradioterapia.[100][176]

Estudos sugerem que a quimioterapia de indução antes da quimiorradioterapia pode melhorar a sobrevida livre de progressão em 5 anos e a sobrevida global em mulheres com câncer cervical localmente avançado (estádio IB2–IVA ou câncer cervical em estádio IB1 com linfonodos positivos) em comparação com aquelas que recebem quimiorradioterapia isolada.[100][175][176]

Com essa abordagem, a toxicidade e o tempo de tratamento podem aumentar, sendo necessárias mais pesquisas para determinar quais pacientes se beneficiarão mais da quimioterapia de indução.[177]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

carboplatina

e

paclitaxel

Considerar – histerectomia completa seletiva

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AGUDA
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não gestante em estádio IB3 ou IIA2
Considerar – 

histerectomia completa seletiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A histerectomia adjuvante (conclusão) pode ser considerada se houver uma resposta insatisfatória (com evidência de doença residual) após a quimiorradiação (incluindo braquiterapia) ou se a braquiterapia não for viável.[100][187][188]​​ No entanto, a abordagem ideal para a histerectomia adjuvante nesses casos ainda não é conhecida. ​​​

1ª linha – histerectomia radical (tipo C1) + linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

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AGUDA
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não gestante em estádio IB3 ou IIA2
1ª linha – 

histerectomia radical (tipo C1) + linfadenectomia pélvica ± linfadenectomia para-aórtica

As opções de tratamento primário para as pacientes com doença em estádio IB3 ou IIA2 incluem a histerectomia radical (tipo C1) associada a linfadenectomia pélvica com ou sem linfadenectomia para-aórtica.[100]

A histerectomia é uma opção para essas pacientes; a ressecção pode limitar a necessidade de tratamento adjuvante.[133][134]​​​​ O tipo de histerectomia realizada varia de acordo com o estádio da doença, a intenção do tratamento (por exemplo, curativa) e a preferência da paciente. O sistema de classificação de Querleu e Morrow descreve o grau de ressecção e a preservação de nervos.[135][136]

Para as lesões maiores, a histerectomia radical com preservação de nervos (tipo C1 de Querleu e Morrow) é normalmente recomendada.[100][138]

A cirurgia por via aberta é preferencial para a histerectomia radical; a histerectomia radical minimamente invasiva (ou seja, laparoscópica ou assistida por robô) está associada a uma sobrevida livre de doença e uma sobrevida global menores em comparação com a cirurgia abdominal por via aberta.[141][142][143]​​ Os médicos devem avaliar os riscos e benefícios potenciais de cada abordagem cirúrgica para cada paciente, e aconselhá-las de acordo.[100][222]​​​​ Estão em andamento estudos para identificar quais pacientes podem se beneficiar com segurança de uma cirurgia minimamente invasiva.[144][145]

A idade não parece ser uma contraindicação significativa para a histerectomia radical. A obesidade classe III (ou seja, índice de massa corporal ≥40) é uma contraindicação relativa para a cirurgia. O risco operatório talvez precise ser considerado junto com os riscos das opções de tratamento alternativas.[146][147]

A linfadenectomia pélvica deve ser realizada para avaliar as metástases linfonodais. Para as pacientes com tumores grandes, a dissecção do linfonodo para-aórtico pode ser realizada se houver suspeita ou confirmação de envolvimento linfonodal.[100][178]

Após a cirurgia, é fundamental avaliar a patologia cirúrgica para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante.

Considerar – radiação pós-operatória ± quimioterapia

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AGUDA
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não gestante em estádio IB3 ou IIA2
Considerar – 

radiação pós-operatória ± quimioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimiorradioterapia pós-operatória é necessária se a patologia cirúrgica revelar linfonodos positivos, envolvimento do paramétrio ou margens positivas após a histerectomia.[100][184][189]​​​​ A cisplatina associada a radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem braquiterapia é o esquema padrão para quimiorradiação pós-operatória.[184]

O tratamento adjuvante deve ser considerado em pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial e margens negativas, se apresentarem dois ou mais dos seguintes fatores de risco intermediário (ou seja, os critérios de Sedlis): IELV, invasão estromal profunda e/ou grande tamanho do tumor.[190] Recomenda-se EBRT pélvica pós-operatória, com ou sem quimioterapia contendo platina concomitante.[100][190][191][192]​​[221]​​ O tratamento adjuvante ideal para a doença de risco intermediário ainda não foi determinado.[159][221]​​​​​

Nenhum tratamento adicional é necessário para pacientes com linfonodos negativos, sem envolvimento parametrial, com margens negativas e com um ou nenhum fator de risco intermediário. As pacientes devem ser monitoradas quanto à recorrência.[100]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

não gestante em estádio IIB a IVA

1ª linha – EBRT (pélvica ou de campo estendido) + quimioterapia concomitante contendo platina + braquiterapia

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AGUDA
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não gestante em estádio IIB a IVA
1ª linha – 

EBRT (pélvica ou de campo estendido) + quimioterapia concomitante contendo platina + braquiterapia

O tratamento primário para pacientes com doença em estádio IIB a IVA sem metástase à distância é a radioterapia por feixe externo (EBRT) pélvica ou de campo estendido associada a quimioterapia contendo platina concomitante e braquiterapia.

Estudos de imagem são recomendados para avaliação do envolvimento linfonodal ou extrapélvico e para orientar o tratamento. O estadiamento cirúrgico também é uma opção para esses pacientes. A EBRT de campo estendido pode ser indicada dependendo do estado dos linfonodos pélvicos e para-aórticos, avaliado por exames de imagem ou estadiamento cirúrgico.[100]

A quimiorradiação é preferível em pacientes com tumores volumosos que medem ≥4 cm, dada a alta probabilidade de que a quimiorradiação pós-operatória seja necessária para achados patológicos adversos, caso a histerectomia seja realizada inicialmente.[168][184][185][186]​​​

Revisões sistemáticas e metanálises confirmam que a quimiorradiação é superior à radioterapia isolada na melhora da sobrevida livre de progressão e sobrevida global, e na redução da recorrência local e à distância na doença localmente avançada.[168][169]​ A cisplatina foi o agente quimioterápico usado com mais frequência.[168][169]​ A toxicidade gastrointestinal aguda foi significativamente mais comum nos grupos de quimiorradiação; a quimiorradiação baseada em cisplatina não foi associada a maior toxicidade tardia em um ensaio clínico randomizado.[168][169][170]

Cisplatina associada a EBRT e braquiterapia é o esquema preferencial para pacientes com doença localmente avançada. A carboplatina pode ser considerada para pacientes que não toleram a cisplatina.[100] A quimioterapia com agente único é preferível; esquemas de quimiorradiação que incluem combinações de dois agentes quimioterápicos (por exemplo, cisplatina associada a fluoruracila, cisplatina e gencitabina) podem ser eficazes, mas estão associados a maior toxicidade.[170][171][172]​​​[173][174]​​​​

A radioterapia é geralmente administrada utilizando uma combinação de EBRT e braquiterapia. A EBRT fornece radiação diretamente ao local do tumor. A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) deve ser considerada para reduzir a toxicidade aguda e crônica no tratamento definitivo da pelve (com ou sem tratamento para-aórtico).[159]

A braquiterapia é um componente integral da radioterapia definitiva para pacientes com câncer cervical primário, realizada por meio de abordagem intracavitária e/ou intersticial. A braquiterapia é geralmente administrada após EBRT, como um reforço de radiação para o tumor primário. Foi demonstrado que a braquiterapia diminui as taxas de recorrência e melhora a sobrevida em combinação com a EBRT em comparação com a EBRT isolada.[161][162][163][164]​​ Recomenda-se a braquiterapia guiada por imagem; a braquiterapia adaptativa guiada por ressonância nuclear magnética (RNM) é a técnica de braquiterapia padrão-ouro.[159][165][166][167]

A EBRT pélvica e para-aórtica é recomendada em esquemas de quimiorradiação para doença localmente avançada com linfonodos para-aórticos e pélvicos positivos (estádio IIIC, identificado por exames de imagem ou estadiamento cirúrgico) sem metástases à distância.[100]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

ou

carboplatina

Considerar – quimioterapia de indução

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AGUDA
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não gestante em estádio IIB a IVA
Considerar – 

quimioterapia de indução

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para algumas pacientes com doença localmente avançada, pode ser considerado um curto ciclo de quimioterapia de indução (carboplatina e paclitaxel) antes da quimiorradioterapia.[100][176]

Estudos sugerem que a quimioterapia de indução antes da quimiorradioterapia pode melhorar a sobrevida livre de progressão em 5 anos e a sobrevida global em mulheres com câncer cervical localmente avançado (estádio IB2–IVA ou câncer cervical em estádio IB1 com linfonodos positivos) em comparação com aquelas que recebem quimiorradioterapia isolada.[100][175][176]​​

Com essa abordagem, a toxicidade e o tempo de tratamento podem aumentar, sendo necessárias mais pesquisas para determinar quais pacientes se beneficiarão mais da quimioterapia de indução.[177]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

carboplatina

e

paclitaxel

Considerar – pembrolizumabe

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AGUDA
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não gestante em estádio IIB a IVA
Considerar – 

pembrolizumabe

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de pembrolizumabe (um anticorpo monoclonal anti-morte celular programada-1 [PD-1]) à quimiorradioterapia pode ser considerada para pacientes selecionadas com doença localmente avançada de alto risco (estádio III-IVA). O pembrolizumabe é administrado concomitantemente com a quimiorradiação e pode ser mantido como terapia de manutenção.[100][194]​

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

pembrolizumabe

não gestante, estádio IVB (doença metastática)

1ª linha – quimioterapia ± bevacizumabe

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AGUDA
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não gestante, estádio IVB (doença metastática)
1ª linha – 

quimioterapia ± bevacizumabe

A análise de biomarcadores moleculares, incluindo ligante de morte celular programada 1 (PD-L1), receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2) e estado de instabilidade de microssatélite/reparo de erro de pareamento (IMS/MMR), é recomendada para as pacientes com doença metastática para ajudar a orientar as opções de terapia direcionada e/ou a elegibilidade para ensaios clínicos.

O perfil molecular pode ser considerado usando-se um ensaio aprovado pela FDA ou um teste validado incluindo pelo menos HER2, MMR/IMS, carga mutacional tumoral (TMB) e fusões dos genes NTRK e RET.[100] Se a análise do tecido não for possível, um perfil genômico abrangente (usando-se um ensaio validado do DNA tumoral circulante no plasma) pode ser uma opção.[100]

A quimioterapia combinada associada a bevacizumabe (um anticorpo monoclonal direcionado ao fator de crescimento endotelial vascular) é uma opção de tratamento de primeira linha preferencial para a doença metastática.[100] A cisplatina associada ao paclitaxel é o esquema de quimioterapia preferencial. A carboplatina associada ao paclitaxel é uma opção menos tóxica, recomendada para pacientes que receberam terapia prévia com cisplatina.[100][198][199]​​​​​ O topotecano associado ao paclitaxel é uma opção adicional caso a cisplatina não seja adequada, embora a toxicidade seja maior.[200] Foi demonstrado que a adição de bevacizumabe à quimioterapia aumenta a taxa de sobrevida.[201][202]​

As outras opções de quimioterapia de primeira linha incluem esquemas quimioterapêuticos combinados sem bevacizumabe (por exemplo, cisplatina associada a paclitaxel, carboplatina associada a paclitaxel, topotecano associado a paclitaxel, cisplatina associada a topotecano) ou quimioterapia com agente único (por exemplo, cisplatina ou carboplatina).[100][198][199][203] A quimioterapia com agente único mais ativa é a cisplatina (taxa de resposta de aproximadamente 20% a 30%).[100]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

e

paclitaxel

e

bevacizumabe

ou

carboplatina

e

paclitaxel

e

bevacizumabe

Opções secundárias

cisplatina

e

paclitaxel

ou

carboplatina

e

paclitaxel

ou

topotecana

e

paclitaxel

e

bevacizumabe

ou

topotecana

e

paclitaxel

ou

cisplatina

e

topotecana

ou

cisplatina

ou

carboplatina

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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não gestante, estádio IVB (doença metastática)
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte devem ser oferecidos juntamente com o tratamento da doença metastática ou como alternativa à quimioterapia adicional em alguns pacientes.[100]

Os melhores cuidados de suporte envolvem questões físicas, psicológicas, sociais e espirituais. Os desafios clínicos comuns incluem dor, náuseas e vômitos, linfedema, obstrução (geniturinária e gastrointestinal) e fístulas.

Considerar – pembrolizumabe ou atezolizumabe

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AGUDA
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não gestante, estádio IVB (doença metastática)
Considerar – 

pembrolizumabe ou atezolizumabe

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de um inibidor de checkpoint imunológico à quimioterapia (com ou sem bevacizumabe) é uma opção preferencial de primeira linha para doença metastática.[100]

O pembrolizumabe pode ser combinado com quimioterapia (com ou sem bevacizumabe) em pacientes com doença metastática positiva para PD-L1.[100] A adição de pembrolizumabe à quimioterapia (com ou sem bevacizumabe) melhora a sobrevida livre de progressão e a sobrevida global em pacientes positivas para PD-L1, sem reduzir a qualidade de vida relatada pela paciente.​[204][205][206][207]​​

O atezolizumabe pode ser usado em combinação com quimioterapia associada a bevacizumabe para pacientes com doença metastática (independentemente do status do biomarcador).[100] Em um estudo de fase 3 com pacientes com câncer cervical metastático, persistente ou recorrente, observou-se melhora na sobrevida livre de progressão e na sobrevida global com a adição de atezolizumabe à quimioterapia. Observou-se melhora na sobrevida em todos os subgrupos nas análises post hoc, sugerindo eficácia independente do status de PD-L1.[208]

Formulações subcutâneas de pembrolizumabe e atezolizumabe (conhecidas como pembrolizumabe/berahialuronidase alfa e atezolizumabe/hialuronidase) podem substituir as formulações intravenosas (a dosagem e as instruções de administração são diferentes entre as formulações).[100]

As pacientes que recebem imunoterapia com inibidor de checkpoint devem ser monitoradas rigorosamente quanto à toxicidade relacionada ao tratamento e à disfunção endócrina.[195][196][197]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

pembrolizumabe

ou

pembrolizumabe/berahialuronidase alfa

ou

Atezolizumabe

ou

atezolizumabe/hialuronidase

Considerar – tratamento local

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AGUDA
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não gestante, estádio IVB (doença metastática)
Considerar – 

tratamento local

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com metástases à distância isoladas passíveis de tratamento local, podem ser consideradas as seguintes opções de terapia: ressecção cirúrgica com ou sem radioterapia por feixe externo (EBRT); terapias ablativas locais com ou sem EBRT; EBRT individualizada com ou sem quimioterapia.[100]

Pode-se considerar a quimioterapia adjuvante para esses pacientes.

2ª linha – quimioterapia com agente único, imunoterapia, terapias direcionadas, inclusão em ensaios clínicos, ou cuidados de suporte

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AGUDA
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não gestante, estádio IVB (doença metastática)
2ª linha – 

quimioterapia com agente único, imunoterapia, terapias direcionadas, inclusão em ensaios clínicos, ou cuidados de suporte

Se os esquemas de quimioterapia combinada de primeira-linha ou os tratamentos locais falharem ou não forem tolerados, a discussão individualizada entre o oncologista, a paciente e a família sobre as metas pessoais de tratamento, a qualidade de vida percebida e a capacidade funcional inicial orientarão a decisão sobre a continuidade da terapia.

As opções de segunda linha ou linhas subsequentes podem incluir quimioterapia com agente único, imunoterapia, terapias direcionadas, inclusão em um ensaio clínico, ou cuidados de suporte.

Os tratamentos preferenciais de segunda linha incluem pembrolizumabe (para tumores positivos para o ligante de morte celular programada 1 [PD-L1] ou instabilidade de microssatélite/reparo de erro de pareamento [IMS/MMR] deficiente, ou com alta carga mutacional tumoral) ou tisotumabe vedotina, um conjugado anticorpo-medicamento que combina um anticorpo monoclonal humano direcionado ao fator tecidual com monometil auristatina E.[100][213][214]

O pembrolizumabe/berahialuronidase alfa (uma formulação subcutânea de pembrolizumabe) pode ser usado em substituição ao pembrolizumabe intravenoso (as instruções de dosagem e administração são diferentes entre as formulações).[100]

O tisotumabe vedotina é recomendado como tratamento de segunda linha ou subsequente (independentemente do status do biomarcador) após quimioterapia para doença metastática.[100] Um estudo de fase 3 demonstrou melhora na sobrevida livre de progressão e na sobrevida global em comparação com a quimioterapia como terapia de segunda ou terceira linha em pacientes com câncer cervical recorrente ou metastático.[214]

As opções de quimioterapia com agente único podem incluir bevacizumabe ou paclitaxel.[100]

O nivolumabe pode ser uma opção adicional, considerado em combinação com o ipilimumabe (independentemente do status de PD-L1) ou usado isoladamente para tumores positivos para PD-L1.[210][211][212]​​​ A combinação nivolumabe/hialuronidase (uma formulação subcutânea de nivolumabe) pode substituir o nivolumabe intravenoso quando usado isoladamente (as instruções de dosagem e administração são diferentes entre as formulações). No entanto, a combinação nivolumabe/hialuronidase não é aprovada para uso concomitante com ipilimumabe intravenoso.[100]

O trastuzumabe deruxtecano (um conjugado anticorpo-medicamento que combina trastuzumabe com um inibidor da topoisomerase I) pode ser considerado como uma opção de tratamento direcionado de segunda linha ou subsequente para tumores positivos para HER2.[100][215]

As pacientes que recebem imunoterapia com inibidor de checkpoint devem ser monitoradas rigorosamente quanto à toxicidade relacionada ao tratamento e à disfunção endócrina.[195][196][197]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

pembrolizumabe

ou

pembrolizumabe/berahialuronidase alfa

ou

tisotumabe vedotina

Opções secundárias

paclitaxel

ou

bevacizumabe

ou

nivolumabe

ou

nivolumabe/hialuronidase

ou

nivolumabe

e

ipilimumabe

ou

trastuzumabe deruxtecan

não gestante, doença recorrente local ou regional

1ª linha – tratamento local ± terapia medicamentosa

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AGUDA
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não gestante, doença recorrente local ou regional
1ª linha – 

tratamento local ± terapia medicamentosa

Nas pacientes com recorrência local ou regional que não tiverem sido submetidas a radioterapia prévia, pode ser considerada a ressecção cirúrgica (se possível) seguida de radioterapia por feixe externo (EBRT) direcionada ao tumor com quimioterapia e/ou braquiterapia.[100]

Nas pacientes com recorrência pélvica central após a radioterapia, podem ser consideradas as seguintes opções: evisceração pélvica com ou sem radioterapia intraoperatória; ou, em pacientes cuidadosamente selecionadas (com pequenas lesões centrais <2 cm): histerectomia radical, ou braquiterapia, ou EBRT com ou sem quimioterapia.

Para as pacientes com recorrência não central, as opções podem incluir: EBRT com ou sem quimioterapia; ou ressecção cirúrgica com ou sem radioterapia intraoperatória; ou quimioterapia; ou cuidados de suporte.

A sobrevida em longo prazo para pacientes submetidos a uma cirurgia de evisceração bem-sucedida (margens negativas patológicas e nenhuma doença irressecável ou extrapélvica) é de aproximadamente 50%, mas a morbidade grave relativa ao tratamento é alta.[216] Programas de reabilitação devem ser fornecidos após cirurgia de evisceração.

A terapia medicamentosa (por exemplo, quimioterapia, imunoterapia, bevacizumabe), um ensaio clínico e/ou cuidados de suporte são opções para novas recorrências (metástases).[100]

gestante

1ª linha – cuidados multidisciplinares

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AGUDA
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gestante
1ª linha – 

cuidados multidisciplinares

Um exame de rastreamento positivo ou a manifestação aguda do câncer cervical durante a gravidez é incomum. A maioria das pacientes tem doença em estádio I, mas aquelas com doença invasiva podem ter que tomar decisões difíceis, como adiar o tratamento ou interromper a gravidez. O atendimento à paciente gestante é realizado por uma equipe multidisciplinar.[217]

A cirurgia costuma ser evitada, e a radioterapia é absolutamente contraindicada, pois resultaria em interrupção da gestação e morte fetal. As opções de tratamento dependem do estádio do câncer no momento do diagnóstico e do trimestre de gestação.

Quando diagnosticado no primeiro trimestre, geralmente a interrupção da gestação é discutida para possibilitar o tratamento padrão que inclui cirurgia ou quimiorradiação definitiva.[218]

Uma pequena biópsia em cone (sem amostragem endocervical) pode ser usada no primeiro trimestre para confirmar o diagnóstico e tratar tumores em estádio IA1 sem invasão do espaço linfovascular (IELV).[100][217]​​ Para tumores de estádio IA1 com IELV, IA2 e IB1, a linfadenectomia de estadiamento pode ser realizada até 22 semanas.[219] A traquelectomia radical com preservação bem-sucedida da gravidez foi relatada em algumas pacientes com doença em estádio inicial.[100] Geralmente, a interrupção da gestação é recomendada em caso de metástases linfonodais (inclusive micrometástases).

Em pacientes com linfonodos positivos ou com doença localmente avançada que desejem preservar a gestação, a quimioterapia durante o segundo ou terceiro trimestre parece ser segura, mas existem poucos dados sobre o risco de complicações tardias.[220] De maneira alternativa, a quimioterapia pode ser protelada até depois do parto, e a paciente pode ser acompanhada regularmente.[219]

As pacientes diagnosticadas com câncer cervical no terceiro trimestre que dão continuidade à gestação devem receber cuidados multidisciplinares e realizar parto cesáreo após 35 semanas de gestação.

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