Rastreamento
O rastreamento de câncer cervical pode detectar a doença pré-invasiva e ajudar a reduzir o risco de câncer cervical. O rastreamento envolve uma ou ambas das seguintes opções:[86][87][121]
Exame de citologia cervical (esfregaço de Papanicolau ou citologia em meio líquido) para identificar lesões pré-cancerosas ou células cancerosas no colo uterino
Teste de papilomavírus humano (HPV) para identificar a presença de subtipos de HPV de alto risco
O exame de rastreamento de câncer cervical deve ser limitado à inspeção visual do colo uterino e swabs cervicais para citologia e/ou HPV; não deve incluir um exame pélvico completo.
O teste de HPV, isoladamente ou em combinação com citologia, parece ser mais sensível e superior à citologia isolada.[30][89][90] Um teste de HPV de alto risco negativo proporciona maior tranquilização quanto ao baixo risco de displasia de alto grau (neoplasia intraepitelial cervical [NIC]) 3) em comparação a um teste de citologia negativo. No entanto, o teste de HPV tem maior taxa de falso-positivo e pode aumentar os encaminhamentos e intervenções desnecessários (por exemplo, colposcopia e biópsia).[89][91] O teste de HPV é realizado usando testes validados de rastreamento de HPV de alto risco baseado em DNA.
As mulheres devem continuar a fazer o rastreamento para câncer cervical, mesmo que tenham sido imunizadas contra o HPV; o impacto em longo prazo da vacinação sobre os testes de HPV e a citologia ainda não é conhecido.[121]
Recomendações para o rastreamento para câncer cervical: mulheres com risco médio
A American Cancer Society (ACS) recomenda a testagem primária para HPV a cada 5 anos, começando aos 25 anos e continuando até os 65 anos. Se o teste de HPV primário não estiver disponível, as mulheres devem realizar um coteste (teste de HPV combinado com citologia) a cada 5 anos, ou teste da citologia apenas a cada 3 anos.
As recomendações preliminares da US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomendam testes da citologia a cada 3 anos, a partir dos 21-29 anos, seguidos por rastreamento de HPV de alto risco primário coletado por um médico ou pela paciente a cada 5 anos, dos 30 aos 65 anos. De forma alternativa, as mulheres com idade entre 30 e 65 anos podem continuar com o rastreamento a cada 3 anos com citologia cervical somente, ou com o rastreamento a cada 5 anos com teste de HPV de alto risco em combinação com citologia (coteste).
O rastreamento deve ser interrompido em mulheres com mais de 65 anos de idade, caso já tenham sido submetidas a rastreamentos adequados anteriormente e não apresentem outros fatores de alto risco para câncer cervical (por exemplo, infecção por HIV ou imunocomprometimento devido a outras causas, exposição intrauterina ao dietilestilbestrol ou tratamento prévio para lesões pré-cancerosas de alto grau ou câncer cervical).
As mulheres de qualquer idade com risco médio não devem ser rastreadas após a histerectomia (com remoção do colo uterino) se não apresentarem história de NIC 2 (ou superior) ou câncer cervical.
No Reino Unido:[122]
O Programa de Rastreamento Cervical do NHS oferece um teste de rastreamento do HPV a mulheres a cada 5 anos, entre os 25 e os 64 anos de idade. Caso seja detectado HPV, uma citologia é realizada para verificar a presença de células anormais. Caso não sejam encontradas células anormais, um exame de acompanhamento será agendado para daqui a 12 meses.
As diretrizes fornecem aconselhamento adicional sobre estratégias de acompanhamento para exames de rastreamento cervical anormais, com base na idade e nas anormalidades citológicas atuais e passadas.[96][97][123] Um rastreamento primário do HPV positivo deve desencadear testes de citologia reflexa.[96]
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda:[124][125]
Detecção do DNA de HPV como exame de rastreamento primário, começando aos 30 anos de idade, com rastreamento regular a cada 5-10 anos, usando:
abordagem de rastrear e tratar (decisão de tratar com base apenas em um teste de rastreamento primário positivo) ou
abordagem de rastreamento, triagem e tratamento (decisão de tratar com base em um teste de rastreamento primário positivo seguido por um segundo teste positivo [triagem], com ou sem diagnóstico confirmado histologicamente).
Os programas existentes com citologia com garantia de qualidade devem ser mantidos até que o teste de DNA do HPV esteja operacional, mas aqueles que usam inspeção visual após aplicação de ácido acético (IVA) devem fazer a transição rapidamente devido aos desafios com a garantia de qualidade. Na ausência de testes de DNA de HPV, a OMS sugere um intervalo de rastreamento regular a cada 3 anos ao usar IVA ou teste de citologia.
Para mulheres >50 anos, o rastreamento é interrompido após dois resultados de rastreamento negativos consecutivos consistentes com os intervalos regulares de rastreamento recomendados.
O DNA de HPV é o teste de rastreamento recomendado. A detecção do RNAm de HPV é um exame de rastreamento primário alternativo, com ou sem triagem, com rastreamento regular a cada 5 anos. Se for utilizado o exame de RNAm de HPV, deverá haver capacidade para realizar exames de acompanhamento em intervalos de 5 anos.
Recomendações para o rastreamento do câncer cervical: mulheres de alto risco
Mulheres com maior risco incluem aquelas que apresentam:[8][9][121][126]
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)
sistema imunológico comprometido
exposição intrauterina ao dietilestilbestrol
tratamento prévio para lesões pré-cancerosas de alto grau ou câncer cervical.
Recomenda-se o rastreamento individualizado para mulheres de alto risco.[121][127]
No Reino Unido, as diretrizes do NHS England para o rastreamento cervical incluem recomendações específicas para certos grupos de mulheres imunossuprimidas ou expostas ao dietilestilbestrol no útero.[128]
As diretrizes dos EUA recomendam um rastreamento mais intensivo para mulheres expostas ao dietilestilbestrol no útero e para mulheres com HIV.[44][77]
Mulheres expostas ao dietilestilbestrol no útero
A American Society of Colposcopy and Cervical Pathology recomenda o rastreamento anual com citologia até os 65 anos de idade para mulheres expostas ao dietilestilbestrol no útero. O rastreamento pode ser descontinuado após os 65 anos de idade se os critérios para a sua cessação forem cumpridos, ou pode ser continuado após os 65 anos, com base em tomada de decisão compartilhada.[44]
Mulheres com HIV
As diretrizes do Reino Unido recomendam que a vigilância cervical seja realizada pela equipe médica responsável pelo tratamento da infecção por HIV ou em conjunto com ela. Recomenda-se o rastreamento anual, a partir do momento do diagnóstico. Idealmente, a colposcopia deve ser oferecida no momento do diagnóstico.[128]
As diretrizes americanas dos National Institutes of Health (NIH), da HIV Medicine Association e da Infectious Diseases Society of America fazem as seguintes recomendações específicas por idade para mulheres com HIV:[77]
<30 anos de idade
Iniciar o rastreamento para câncer cervical aos 21 anos, continuando por toda a vida
As mulheres de 21-29 anos devem fazer citologia cervical ao diagnóstico inicial do HIV e, depois, a cada 12 meses se os resultados forem normais. Se os resultados de três testes citológicos consecutivos forem normais, a citologia de acompanhamento deverá ser realizada a cada 3 anos. Os testes conjuntos (citologia e teste para HPV de alto risco) e testes reflexos para HPV de alto risco (ou seja, teste de HPV na presença de resultados de citologia anormais) não são rotineiramente recomendados para as mulheres com HIV <30 anos, embora possam ser considerados para as mulheres de 25-29 anos com HIV.
≥30 anos de idade
As mulheres a partir de 30 anos de idade podem realizar rastreamento para câncer cervical com exame de citologia isolado ou em conjunto com o teste para HPV:
As mulheres que realizam a citologia somente devem fazer o exame de citologia ao diagnóstico inicial de HIV, e depois a cada 12 meses se os resultados forem normais. Se os resultados de três testes citológicos consecutivos forem normais, a citologia de acompanhamento deverá ser realizada a cada 3 anos.
As mulheres que realizam o teste de HPV conjunto devem realizar o teste conjunto ao diagnóstico inicial de HIV ou aos 30 anos, e depois a cada 3 anos se os resultados forem negativos (ou seja, exame de citologia normal e teste de HPV negativo).
O rastreamento cervical deve continuar durante toda a vida da mulher e não deve parar em uma idade específica (como acontece com a população em geral).
O teste primário do HPV (teste para HPV de alto risco [hrHPV]) isolado não é recomendado nas mulheres com HIV.
A OMS faz as seguintes recomendações para mulheres com HIV:[124]
A detecção do DNA do HPV como teste de rastreamento primário em uma abordagem de rastreamento, triagem e tratamento, começando aos 25 anos de idade com rastreamento regular a cada 3 a 5 anos.
Na ausência de testes de DNA de HPV, um intervalo de rastreamento regular a cada 3 anos ao usar IVA ou teste de citologia.
Para mulheres >50 anos, o rastreamento é interrompido após dois resultados de rastreamento negativos consecutivos consistentes com os intervalos regulares de rastreamento recomendados.
Relatório dos resultados da citologia cervical
Os resultados normalmente são relatados usando o sistema Bethesda:[92][93]
Normal (negativo para lesão intraepitelial ou malignidade)
Alteração das células epiteliais
Carcinoma de células escamosas
Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US)
Células escamosas atípicas; não se pode descartar a lesão intraepitelial escamosa de alto grau (ASC-H)
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL); abrangendo infecção por HPV, displasia leve e NIC 1
Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL); abrangendo displasia moderada e grave, carcinoma in situ, NIC 2 e NIC 3 na biópsia
HSIL com características suspeitas de invasão (se houver suspeita)
Carcinoma de células escamosas.
Célula glandular
Células glandulares atípicas (CGA); podem ser endocervicais, endometriais ou células glandulares
CGA, favorecem neoplasia; podem ser células endocervicais ou glandulares
Adenocarcinoma in situ (ACIS) endocervical
Adenocarcinoma.
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