Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
teste de gravidez na urina
Exame
Mulheres em idade fértil sempre devem ter a gestação excluída na avaliação do hipercortisolismo.
Resultado
negativo
glicose sérica
Exame
A síndrome de Cushing geralmente ocasiona diabetes e a intolerância à glicose.
Resultado
elevado
cortisol salivar noturno
Exame
Um dos exames de primeira linha a serem considerados em qualquer paciente com suspeita de síndrome de Cushing.[21]
As amostras são coletadas saturando um swab com saliva ou drenando a saliva acumulada para um tubo de coleta entre 23 horas e meia-noite.[60][61]
A coleta de várias (pelo menos duas) amostras pode aumentar a sensibilidade, e o exame inicial deve ser realizado com a coleta em duas noites diferentes.[19][24][25][26]
Um valor maior que o limite superior ao normal é considerado positivo. Os valores normais variam muito, dependendo do ensaio e do laboratório clínico utilizado.
Os resultados positivos devem ser confirmados com teste de supressão com dexametasona ou cortisol urinário livre de 24 horas.
O teste de cortisol salivar noturno (LNSC) é mais preciso no diagnóstico inicial, mas o cortisol salivar noturno pode ser frequentemente normal em pacientes com doença recorrente/persistente após uma cirurgia hipofisária, assim, são necessárias mais amostras.[29]
Resultado
elevado
teste de supressão noturna com dexametasona 1 mg
Exame
Um dos exames de primeira linha a serem considerados em qualquer paciente com suspeita de síndrome de Cushing.[21]
Um teste positivo é definido como cortisol matinal >50 nanomoles/L (>1.8 micrograma/dL).
Não deve ser usado em pacientes que tomam medicamentos que afetam o metabolismo da dexametasona (por exemplo, fenitoína, carbamazepina, rifampicina, cimetidina).
O paciente recebe 1 mg de dexametasona às 23 horas, e o nível de cortisol plasmático é obtido na manhã seguinte, às 8 horas. Os níveis de dexametasona são medidos simultaneamente com cortisol para assegurar a obtenção dos níveis adequados. Isso pode ajudar em pacientes gravemente obesos com níveis de dexametasona abaixo do ideal.[61]
Os resultados positivos devem ser confirmados com cortisol salivar noturno ou cortisol urinário livre de 24 horas.
Em pacientes com nódulos adrenais descobertos casualmente sem características clínicas da síndrome de Cushing, o teste de supressão com dexametasona 1 mg deverá ser o teste diagnóstico inicial, pois o cortisol urinário livre e o cortisol salivar noturno têm menor sensibilidade nesses pacientes.[47][49][50]
Resultado
cortisol sérico matinal >50 nanomoles/L (>1.8 micrograma/dL)
cortisol urinário livre de 24 horas
Exame
Os intervalos normais variam conforme o método do ensaio.
Deve ser considerado um exame de primeira linha possível em qualquer paciente com suspeita de síndrome de Cushing, exceto naqueles com insuficiência renal.
A sensibilidade pode ser menor que o teste de cortisol salivar noturno ou de supressão noturna com dexametasona 1 mg.
Os pacientes devem ser instruídos sobre a coleta adequada de urina de 24 horas e a evitar a ingestão excessiva de líquidos.[19]
Razão de probabilidade positiva 10.6; razão de probabilidade negativa 0.16; razão de chances de diagnóstico 95.4.[61]
Pelo menos duas amostras de cortisol urinário livre de 24 horas devem ser coletadas para aumentar a precisão do diagnóstico.[27]
Os resultados positivos devem ser confirmados com teste de cortisol salivar noturno ou de supressão noturna com dexametasona 1 mg.
Resultado
>50 microgramas/24 horas
teste de supressão com dexametasona 2 mg (baixa dose) por 48 horas
Exame
Raramente usado isoladamente; usado em combinação com outros testes.
Um teste positivo é definido como cortisol matinal >50 nanomoles/L (>1.8 micrograma/dL).
Pode ser considerado o exame de primeira linha em um paciente com suspeita de síndrome de Cushing, exceto nos que tomam medicamentos que reconhecidamente afetam o metabolismo da dexametasona.[19] Exemplos comuns desses medicamentos incluem fenitoína, carbamazepina, rifampicina e cimetidina.
O paciente deve receber 0.5 mg de dexametasona às 9 horas e em intervalos de 6 horas por 48 horas, com cortisol plasmático obtido às 9 horas, 6 horas após a última dose.[36][61]
Os resultados positivos devem ser confirmados com cortisol salivar noturno ou cortisol urinário livre de 24 horas.
Resultado
cortisol sérico matinal >50 nanomoles/L (>1.8 micrograma/dL)
Investigações a serem consideradas
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) plasmático matinal
Exame
O ACTH plasmático matinal é o teste de escolha para diferenciar a síndrome de Cushing dependente de ACTH da independente de ACTH (ao interpretar os valores, observe que os ensaios diferem entre os diferentes laboratórios).[1][2][33] Deve ser solicitado somente após a confirmação do diagnóstico bioquímico de hipercortisolismo (síndrome de Cushing).
Níveis de ACTH não suprimidos (>4 picomoles/L [>20 picogramas/mL]) sugerem síndrome de Cushing dependente de ACTH (adenoma hipofisário [doença de Cushing] ou tumores ectópicos secretores de ACTH).
Níveis de ACTH suprimidos/baixos (<2 picomoles/L [<10 picogramas/mL]) sugerem síndrome de Cushing independente de ACTH (etiologia adrenal).
Tenha cautela ao interpresar os valores, pois os ensaios diferem de acordo com o laboratório.
O ACTH é instável em amostras de sangue à temperatura ambiente, e deve-se ter cuidado para assegurar a manipulação adequada das amostras.
Resultado
>4 picomoles/L (>20 picogramas/mL) sugere etiologia hipofisária ou ectópica; <2 picomoles/L (<10 picogramas/mL) sugere etiologia adrenal
nível de sulfato de prasterona (DHEA-S) plasmático
Exame
Em pacientes com níveis de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) na faixa intermediária, a dosagem de DHEA-S pode ser considerada. O DHEA-S é estimulado pelo ACTH, portanto, concentrações baixas, normais ou suprimidas de DHEA-S indicam uma causa adrenal (síndrome de Cushing independente de ACTH).[1] O nível elevado de DHEA-S no plasma não é específico. No entanto, em pacientes com virilização acelerada e características cushingoides, ele pode apontar um carcinoma adrenal.
Resultado
concentrações baixas ou suprimidas sugerem uma causa adrenal; níveis muito elevados sugerem carcinoma adrenocortical
ressonância nuclear magnética (RNM) da hipófise
Exame
Deve ser solicitado como teste de imagem inicial nos pacientes com síndrome de Cushing dependente de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) confirmado.
A maioria dos adenomas da doença de Cushing mede <1 cm, e até 40% dos pacientes com doença de Cushing não apresentam adenoma visível em RNM.[62]
Os pacientes com síndrome de Cushing dependente de ACTH e um adenoma ≥10 mm na RNM podem proceder ao tratamento. Alguns médicos preferem ter uma confirmação bioquímica adicional com testes de supressão com dexametasona em alta dose antes de iniciar a terapêutica cirúrgica.[36] O uso do teste de supressão com dexametasona de alta dose é uma questão discutível.[37]
Os pacientes com adenomas de 6-9 mm na RNM devem ser submetidos à amostra de sangue dos seios petrosos inferiores (IPSS) para confirmar o diagnóstico.[21] Pacientes sem lesões definitivas na RNM também devem ser submetidos à IPSS.[1][2][38] Aproximadamente 40% a 50% dos pacientes com doença de Cushing não apresentam lesões visíveis na RNM da hipófise/selar.[1]
Resultado
pode evidenciar adenoma hipofisário
imagem adrenal
Exame
Em pacientes com síndrome de Cushing independente de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) estabelecida, a imagem das glândulas adrenais é realizada para identificar patologias adrenais que causam hipercortisolismo, como um adenoma.[1][33] Várias anormalidades adrenais podem produzir excesso de cortisol; no entanto, o adenoma adrenal unilateral é a causa mais comum da síndrome de Cushing independente de ACTH.[1]
A TC de protocolo adrenal é recomendada para diferenciar adenomas de carcinoma adrenal (TC sem contraste seguida de TC com contraste, conforme indicado).[33] Os adenomas adrenais geralmente apresentam atenuação menor que 10 unidades de Hounsfield (UH) na TC sem contraste e rápida eliminação do contraste em TCs com contraste. O carcinoma adrenocortical apresenta atenuação de mais de 10 UH em TCs sem contraste e eliminação tardia do contraste.[1][2]
Avaliações adicionais recomendadas para suspeita de carcinoma adrenal incluem tomografia por emissão de pósitrons com fluordesoxiglucose/CT, TC de tórax com ou sem contraste, TC de abdome/pelve ou RNM com contraste.[33]
A hiperplasia adrenal macronodular bilateral primária é caracterizada por nódulos com aparência de cachos de uvas em ambas as glândulas adrenais na TC adrenal.[2] As glândulas adrenais podem parecer normais na TC adrenal em pacientes com hiperplasia adrenal micronodular, ou podem parecer levemente hiperplásicas com micronódulos, geralmente menores que 6 mm de diâmetro.[2]
Resultado
pode evidenciar adenoma adrenal, hiperplasia ou tumor
teste de supressão com dexametasona de alta dose
Exame
Pode ser considerado nos pacientes, juntamente com coleta de amostra de sangue dos seios petrosos inferiores (IPSS), na diferenciação da origem hipofisária versus ectópica da síndrome de Cushing dependente de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). Raramente usado em países onde a IPSS não está prontamente disponível.
Os pacientes devem receber 2 mg de dexametasona em intervalos de 6 horas por 48 horas ou como um exame noturno usando uma única dose de 8 mg de dexametasona às 23 horas. O cortisol plasmático deve ser obtido no início do teste e na manhã seguinte. O resultado positivo sugere origem hipofisária de supersecreção de ACTH. No entanto, o uso de teste de supressão com dexametasona de alta dose é uma questão discutível, devido à sua variável sensibilidade e especificidade.[37]
Resultado
o teste positivo é definido como uma supressão de cortisol <50% do valor basal indicativa de síndrome de Cushing dependente de ACTH
amostra de sangue dos seios petrosos inferiores
Exame
A IPSS é o único teste com precisão diagnóstica suficiente para diferenciar a doença de Cushing da produção ectópica do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH).[39] Deve ser realizada nos pacientes com síndrome de Cushing dependente do ACTH confirmada sem lesão hipofisária óbvia na RNM, ou naqueles com adenomas de 6 a 9 mm de tamanho à RNM.[1][2][21][38] Deve ser realizado em um centro especializado devido ao risco potencial para o paciente.[21]
A proporção central/periférica de ACTH >2:1 na linha basal ou >3:1 após a estimulação do hormônio liberador de corticotropina (CRH).
O sangue é coletado perifericamente e nos seios nasais petrosos inferiores simultaneamente. Se o efluente da hipófise (sangue nos seios nasais petrosos) apresentar uma concentração de ACTH superior ao dobro do sangue periférico na linha basal ou superior ao triplo após a estimulação com CRH, a origem do hipercortisolismo será a secreção de ACTH da hipófise.[38]
Se a proporção de ACTH não atingir seu limite, a secreção de ACTH ectópico será a causa provável.
Este é um estudo tecnicamente exigente que poucos laboratórios realizam satisfatoriamente.
Resultado
proporção de ACTH central/periférica elevada indica origem hipofisária
TC do tórax, abdome e pelve
Exame
Utilizado para determinar a origem da síndrome de hormônio adrenocorticotrófico ectópico.
Também pode ser considerada na avaliação adicional de pacientes com suspeita de carcinoma adrenal.[33]
Resultado
pode localizar tumor
ressonância nuclear magnética (RNM) do tórax
Exame
Pode ser útil em determinados casos de síndrome do ACTH ectópico para localizar tumores.
Resultado
pode localizar tumor
exame com octreotida
Exame
Pode ser útil em determinados casos de síndrome do ACTH ectópico para localizar tumores.
Resultado
pode localizar tumor
PET/TC com gálio (Ga)-68 DOTATATE
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