Mieloma múltiplo
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
candidatos a transplante recém-diagnosticados
terapia de indução
Os pacientes devem ser tratados sob os cuidados de um especialista.
Os pacientes com MM indolente (assintomático) não necessitam de terapia imediata; o início do tratamento nesses pacientes pode ser adiado até o aparecimento da doença ativa.[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [81]Raje N, Yee AJ. How we approach smoldering multiple myeloma. J Clin Oncol. 2020 Apr 10;38(11):1119-25. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.19.02834 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32004107?tool=bestpractice.com
Os pacientes com MM ativo devem iniciar o tratamento no momento do diagnóstico. O objetivo do tratamento é induzir a remissão, prolongar a sobrevida, aliviar os sintomas e preservar a qualidade de vida, minimizando a toxicidade.
A incidência de mieloma múltiplo é maior entre pessoas negras não hispânicas nos EUA.[9]National Cancer Institute: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. Cancer stat facts: myeloma. 2023 [internet publication]. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/mulmy.html O tratamento de pacientes negros e afro-americanos deve ser baseado na maior carga de mieloma, na biologia da doença, na resposta aos medicamentos e nos efeitos adversos relacionados aos medicamentos.[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [82]Fillmore NR, Yellapragada SV, Ifeorah C, et al. With equal access, African American patients have superior survival compared to white patients with multiple myeloma: a VA study. Blood. 2019 Jun 13;133(24):2615-18. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6566591 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31003998?tool=bestpractice.com [83]Peres LC, Oswald LB, Dillard CM, et al. Racial and ethnic differences in clinical outcomes among patients with multiple myeloma treated with CAR T-cell therapy. Blood Adv. 2024 Jan 9;8(1):251-259. https://ashpublications.org/bloodadvances/article/8/1/251/498328/Racial-and-ethnic-differences-in-clinical-outcomes http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37855718?tool=bestpractice.com [84]Milrod CJ, Blevins F, Hughes D, et al. Incidence of skin hyperpigmentation in Black patients receiving treatment with immunomodulatory drugs. Blood. 2021 May 27;137(21):2987-89. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33728443?tool=bestpractice.com
Todos os pacientes devem ser submetidos à terapia de indução. O tratamento é orientado pela elegibilidade para transplante de células-tronco (TCT) e estratificação de risco. A capacidade funcional, a idade e as comorbidades determinam se um paciente é candidato à terapia de alta dose e ao TCT.[85]Bird JM, Owen RG, D'Sa S, et al. Guidelines for the diagnosis and management of multiple myeloma 2011. Br J Haematol. 2011 Jul;154(1):32-75. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2141.2011.08573.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21569004?tool=bestpractice.com [86]Koreth J, Cutler CS, Djulbegovic B, et al. High-dose therapy with single autologous transplantation versus chemotherapy for newly diagnosed multiple myeloma: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Biol Blood Marrow Transplant. 2007 Feb;13(2):183-96. https://www.astctjournal.org/article/S1083-8791(06)00644-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17241924?tool=bestpractice.com [87]Mikhael J, Ismaila N, Cheung MC, et al. Treatment of multiple myeloma: ASCO and CCO joint clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2019 May 10;37(14):1228-63. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.18.02096 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30932732?tool=bestpractice.com [88]Branagan A, Lei M, Lou U, et al. Current treatment strategies for multiple myeloma. JCO Oncol Pract. 2020 Jan;16(1):5-14. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JOP.19.00244 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32039665?tool=bestpractice.com A avaliação da fragilidade (por exemplo, usando o escore de fragilidade do International Myeloma Working Group; escore do perfil de risco da UK Myeloma Research Alliance) deve ser considerada em pacientes idosos para personalizar melhor a seleção da terapia e a dosagem dos medicamentos.[89]Facon T, Leleu X, Manier S. How I treat multiple myeloma in geriatric patients. Blood. 2024 Jan 18;143(3):224-32. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10808246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36693134?tool=bestpractice.com [90]Palumbo A, Bringhen S, Mateos MV, et al. Geriatric assessment predicts survival and toxicities in elderly myeloma patients: an International Myeloma Working Group report. Blood. 2015 Mar 26;125(13):2068-74. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4375104 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25628469?tool=bestpractice.com [91]Cook G, Royle KL, Pawlyn C, et al. A clinical prediction model for outcome and therapy delivery in transplant-ineligible patients with myeloma (UK Myeloma Research Alliance Risk Profile): a development and validation study. Lancet Haematol. 2019 Mar;6(3):e154-e166. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6391517 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30738834?tool=bestpractice.com Os pacientes elegíveis para TCT devem ser encaminhados para um centro especializado em células-tronco.
Os esquemas de terapia de indução usam uma combinação de três (triplo) ou quatro (quádruplo) medicamentos, incluindo: inibidor de proteassoma; medicamento imunomodulador; anticorpo monoclonal direcionado ao CD38; corticosteroide; e quimioterapia, em certos casos. Em muitas instituições, o uso de esquemas não quimioterápicos (compreendendo apenas agentes direcionados e um corticosteroide) substituiu esquemas baseados em quimioterapia devido à sua melhor eficácia e tolerabilidade.[92]Cavo M, Zamagni E, Tosi P, et al. Superiority of thalidomide and dexamethasone over vincristine-doxorubicin-dexamethasone (VAD) as primary therapy in preparation for autologous transplantation for multiple myeloma. Blood. 2005 Jul 1;106(1):35-9. https://ashpublications.org/blood/article/106/1/35/103142/Superiority-of-thalidomide-and-dexamethasone-over http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15761019?tool=bestpractice.com [93]Cavo M, Pantani L, Pezzi A, et al. Bortezomib-thalidomide-dexamethasone (VTD) is superior to bortezomib-cyclophosphamide-dexamethasone (VCD) as induction therapy prior to autologous stem cell transplantation in multiple myeloma. Leukemia. 2015 Dec;29(12):2429-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26442610?tool=bestpractice.com
Os esquemas de indução recomendados para candidatos a transplante incluem: daratumumabe associado a bortezomibe, lenalidomida e dexametasona (Dara-VRD); isatuximabe associado a bortezomibe, lenalidomida e dexametasona (Isa-VRD); bortezomibe associado a lenalidomida e dexametasona (VRD); carfilzomibe associado a lenalidomida e dexametasona (KRD); daratumumabe associado a carfilzomibe, lenalidomida e dexametasona (Dara-KRD); isatuximabe associado a carfilzomibe, lenalidomida e dexametasona (Isa-KRD).[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Os esquemas de indução alternativos que podem ser considerados para candidatos a transplante incluem: bortezomibe associado a ciclofosfamida e dexametasona (VCD); carfilzomibe associado a ciclofosfamida e dexametasona (KCD); daratumumabe associado a bortezomibe, ciclofosfamida e dexametasona (Dara-VCD); bortezomibe associado a talidomida, dexametasona, cisplatina, doxorrubicina, ciclofosfamida e etoposídeo (VTD-PACE; opção para doença de alto risco ou agressiva).[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Todos os pacientes elegíveis para transplante devem ser tratados com um esquema quádruplo, se tolerado.[44]Dimopoulos MA, Moreau P, Terpos E, et al. Multiple myeloma: EHA-ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. Ann Oncol. 2021 Mar;32(3):309-22. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)43169-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33549387?tool=bestpractice.com [45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Os esquemas quádruplos não quimioterápicos oferecem melhores taxas de resposta em comparação aos esquemas triplos não quimioterápicos, enquanto os esquemas triplos não quimioterápicos oferecem melhores taxas de resposta em comparação aos esquemas de dois medicamentos (duplos) não quimioterápicos.[94]Moreau P, Attal M, Facon T. Frontline therapy of multiple myeloma. Blood. 2015 May 14;125(20):3076-84. https://ashpublications.org/blood/article/125/20/3076/33969/Frontline-therapy-of-multiple-myeloma http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25838345?tool=bestpractice.com [95]Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2024 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2024 Sep;99(9):1802-24. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.27422 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38943315?tool=bestpractice.com [96]Goldschmidt H, Mai EK, Bertsch U, et al. Addition of isatuximab to lenalidomide, bortezomib, and dexamethasone as induction therapy for newly diagnosed, transplantation-eligible patients with multiple myeloma (GMMG-HD7): part 1 of an open-label, multicentre, randomised, active-controlled, phase 3 trial. Lancet Haematol. 2022 Nov;9(11):e810-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36328040?tool=bestpractice.com [97]Sonneveld P, Dimopoulos MA, Boccadoro M, et al. Daratumumab, bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone for multiple myeloma. N Engl J Med. 2024 Jan 25;390(4):301-13. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2312054?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38084760?tool=bestpractice.com
Um esquema duplo (por exemplo, lenalidomida associada à dexametasona [RD], bortezomibe associado a dexametasona [VD] ou talidomida associada à dexametasona [TD]) pode ser considerado para tratamento inicial em pacientes inadequados para esquemas quádruplos ou triplos (por exemplo, devido à baixa capacidade funcional), com agente adicionais adicionados se a capacidade funcional melhorar.[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Se os pacientes não responderem ao esquema inicial de terapia de indução, um esquema de indução diferente deve ser tentado.
Os candidatos a transplante não devem receber mais do que 4 a 6 ciclos de terapia de indução antes da coleta de células-tronco autólogas para minimizar a toxicidade das células-tronco e maximizar o rendimento das células-tronco.[44]Dimopoulos MA, Moreau P, Terpos E, et al. Multiple myeloma: EHA-ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. Ann Oncol. 2021 Mar;32(3):309-22. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)43169-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33549387?tool=bestpractice.com [45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
O daratumumabe está disponível em formulação intravenosa ou subcutânea (daratumumabe/hialuronidase).[98]Mateos MV, Nahi H, Legiec W, et al. Subcutaneous versus intravenous daratumumab in patients with relapsed or refractory multiple myeloma (COLUMBA): a multicentre, open-label, non-inferiority, randomised, phase 3 trial. Lancet Haematol. 2020 May;7(5):e370-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32213342?tool=bestpractice.com [99]Chari A, Rodriguez-Otero P, McCarthy H, et al. Subcutaneous daratumumab plus standard treatment regimens in patients with multiple myeloma across lines of therapy (PLEIADES): an open-label phase II study. Br J Haematol. 2021 Mar;192(5):869-78. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.16980 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33216361?tool=bestpractice.com A dosagem e a administração são diferentes para cada formulação, mas qualquer uma das formulações pode ser considerada nos esquemas contendo daratumumabe (incluindo aqueles usados no cenário recidivado e refratário).[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Complicações tóxicas importantes das terapias para MM incluem infecção recorrente; sepse (rara); eventos tromboembólicos venosos (associados a medicamentos imunomoduladores); neuropatia; e insuficiência cardíaca (associada a carfilzomibe). Consulte Complicações.
Siga as diretrizes do protocolo clínico local para dosagem. Os pacientes podem ser tratados com combinações de novos agentes como parte de ensaios clínicos.
Opções primárias
Dara-VRD
daratumumabe
ou
daratumumabe/hialuronidase
--E--
bortezomibe
--E--
lenalidomida
--E--
dexametasona
ou
Isa-VRD
Isatuximabe
e
bortezomibe
e
lenalidomida
e
dexametasona
ou
DVR
bortezomibe
e
lenalidomida
e
dexametasona
ou
KRD
carfilzomibe
e
lenalidomida
e
dexametasona
ou
Dara-KRD
daratumumabe
ou
daratumumabe/hialuronidase
--E--
carfilzomibe
--E--
lenalidomida
--E--
dexametasona
ou
Isa-KRD
Isatuximabe
e
carfilzomibe
e
lenalidomida
e
dexametasona
Opções secundárias
DPV
bortezomibe
e
ciclofosfamida
e
dexametasona
ou
KCD
carfilzomibe
e
ciclofosfamida
e
dexametasona
ou
Dara-VCD
daratumumabe
ou
daratumumabe/hialuronidase
--E--
bortezomibe
--E--
ciclofosfamida
--E--
dexametasona
ou
VTD-PACE
bortezomibe
e
talidomida
e
dexametasona
e
cisplatina
e
doxorrubicina
e
ciclofosfamida
e
etoposídeo
transplante de células-tronco
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
As opções de transplante de células-tronco (TCT) incluem TCT autólogo simples ou duplo (tandem) ou TCT alogênico.
A coleta de um número suficiente de células-tronco hematopoiéticas após a terapia de indução é essencial para o TCT autólogo.
O TCT autólogo único é a abordagem padrão para pacientes elegíveis para transplante.[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Isso alcança taxas de remissão completa de 40%, mas a duração mediana da resposta é de apenas 2 a 3 anos.[100]Attal M, Harousseau JL, Facon T, et al; InterGroupe Francophone du Myélome. Single versus double autologous stem cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med. 2003 Dec 25;349(26):2495-502. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa032290 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14695409?tool=bestpractice.com
O TCT autólogo duplo (ou seja, um segundo TCT realizado até 3 a 6 meses após o primeiro TCT) pode ser considerado caso os pacientes tenham doença de alto risco e/ou caso uma resposta completa ou uma resposta parcial muito boa não tenha sido alcançada após o primeiro TCT.[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 O TCT autólogo duplo aumenta a taxa de resposta e a duração da resposta nesses pacientes.[100]Attal M, Harousseau JL, Facon T, et al; InterGroupe Francophone du Myélome. Single versus double autologous stem cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med. 2003 Dec 25;349(26):2495-502. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa032290 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14695409?tool=bestpractice.com [101]Cavo M, Tosi P, Zamagni E, et al. Prospective, randomized study of single compared with double autologous stem-cell transplantation for multiple myeloma: Bologna 96 clinical study. J Clin Oncol. 2007 Jun 10;25(17):2434-41. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2006.10.2509 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17485707?tool=bestpractice.com A mortalidade relacionada ao tratamento é maior com o TCT autólogo duplo (aproximadamente 5%) em comparação com o TCT autólogo único (aproximadamente 3%).[102]Kumar A, Kharfan-Dabaja MA, Glasmacher A, et al. Tandem versus single autologous hematopoietic cell transplantation for the treatment of multiple myeloma: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2009 Jan 21;101(2):100-6. https://academic.oup.com/jnci/article/101/2/100/1205446?login=false http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19141779?tool=bestpractice.com
Recomenda-se o TCT autólogo inicial (ou seja, após 3 a 6 ciclos de terapia de indução), mas pode-se considerar adiar o TCT autólogo até a progressão para pacientes selecionados (ou seja, aqueles que não têm doença de alto risco e estão respondendo bem ao tratamento sistêmico).[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [95]Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2024 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2024 Sep;99(9):1802-24. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.27422 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38943315?tool=bestpractice.com
O TCT autólogo inicial está associado a maiores taxas de resposta completa, negatividade da doença residual mínima e melhor sobrevida livre de progressão, em comparação com o adiamento do TCT autólogo até a progressão.[103]Attal M, Lauwers-Cances V, Hulin C, et al; IFM 2009 Study. Lenalidomide, bortezomib, and dexamethasone with transplantation for myeloma. N Engl J Med. 2017 Apr 6;376(14):1311-20. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1611750 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28379796?tool=bestpractice.com [104]Richardson PG, Jacobus SJ, Weller EA, et al. Triplet therapy, transplantation, and maintenance until progression in myeloma. N Engl J Med. 2022 Jul 14;387(2):132-47. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2204925?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35660812?tool=bestpractice.com [105]Perrot A, Lauwers-Cances V, Cazaubiel T, et al. Early versus late autologous stem cell transplant in newly diagnosed multiple myeloma: long-term follow-up analysis of the IFM 2009 trial. Blood. 2020;126:39. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S00064971186936 Entretanto, não foi demonstrado benefício na sobrevida global.
O TCT alogênico não é rotineiramente recomendado para pacientes elegíveis para transplante, mas pode ser considerado em pacientes selecionados (por exemplo, aqueles com doença de alto risco) se um doador compatível estiver disponível.[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [87]Mikhael J, Ismaila N, Cheung MC, et al. Treatment of multiple myeloma: ASCO and CCO joint clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2019 May 10;37(14):1228-63. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.18.02096 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30932732?tool=bestpractice.com Ele só deve ser realizado em um centro especializado ou em um ambiente de ensaio clínico.[87]Mikhael J, Ismaila N, Cheung MC, et al. Treatment of multiple myeloma: ASCO and CCO joint clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2019 May 10;37(14):1228-63. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.18.02096 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30932732?tool=bestpractice.com [106]Lokhorst H, Einsele H, Vesole D, et al; International Myeloma Working Group. International Myeloma Working Group consensus statement regarding the current status of allogeneic stem-cell transplantation for multiple myeloma. J Clin Oncol. 2010 Oct 10;28(29):4521-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20697091?tool=bestpractice.com O TCT alogênico promove sobrevida livre de doença em longo prazo em alguns pacientes, mas a mortalidade relacionada ao transplante é elevada. A doença do enxerto contra o hospedeiro, aguda ou crônica, pode complicar as estratégias de TCT alogênico.
Os pacientes devem receber condicionamento com terapia de alta dose antes de serem submetidos ao TCT (por exemplo, alta dose de melfalano para TCT autólogo; fludarabina associada a melfalano, ou irradiação corporal total, para TCT alogênico).[107]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3 [108]Palumbo A, Bringhen S, Bruno B, et al. Melphalan 200 mg/m² versus melphalan 100 mg/m² in newly diagnosed myeloma patients: a prospective, multicenter phase 3 study. Blood. 2010 Mar 11;115(10):1873-9. https://ashpublications.org/blood/article/115/10/1873/26830/Melphalan-200-mg-m2-versus-melphalan-100-mg-m2-in http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19965659?tool=bestpractice.com [109]Greil C, Engelhardt M, Finke J, et al. Allogeneic stem cell transplantation in multiple myeloma. Cancers (Basel). 2021 Dec 23;14(1):55. https://www.mdpi.com/2072-6694/14/1/55 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35008228?tool=bestpractice.com [110]Maymani H, Lin P, Saliba RM, et al. Comparison of outcomes of allogeneic hematopoietic cell transplantation for multiple myeloma using three different conditioning regimens. Biol Blood Marrow Transplant. 2019 May;25(5):1039-44. https://www.astctjournal.org/article/S1083-8791(19)30024-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30639822?tool=bestpractice.com
cuidados de suporte
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Use medidas de cuidados de suporte para prevenir e manejar complicações do MM (por exemplo, insuficiência renal, doença óssea) e tratamento (por exemplo, infecção, eventos tromboembólicos venosos, neuropatia, insuficiência cardíaca). Consulte Complicações.
A hidratação é importante para prevenir a insuficiência renal no MM.[178]Snowden JA, Ahmedzai SH, Ashcroft J, et al. Guidelines for supportive care in multiple myeloma 2011. Br J Haematol. 2011 Jul;154(1):76-103. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2141.2011.08574.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21517805?tool=bestpractice.com Se houver alta carga tumoral, a hidratação deve ser fornecida por via intravenosa durante o tratamento.
bifosfonatos ou denosumab
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os bifosfonatos (por exemplo, ácido zoledrônico, pamidronato) constituem o tratamento padrão para a doença óssea relacionada ao MM.[179]Anderson K, Ismaila N, Flynn PJ, et al. Role of bone-modifying agents in multiple myeloma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018 Mar 10;36(8):812-8.
https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2017.76.6402
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29341831?tool=bestpractice.com
[180]Terpos E, Zamagni E, Lentzsch S, et al. Treatment of multiple myeloma-related bone disease: recommendations from the Bone Working Group of the International Myeloma Working Group. Lancet Oncol. 2021 Mar;22(3):e119-30.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33545067?tool=bestpractice.com
[ ]
How do bisphosphonates compare with placebo/no treatment and each other in people with multiple myeloma?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2026/fullMostre-me a resposta
O denosumab (um anticorpo monoclonal que tem como alvo o ligante do receptor ativador de fator nuclear-kappaB [RANKL]) pode ser usado em vez dos bifosfonatos, particularmente para os pacientes com comprometimento renal.[179]Anderson K, Ismaila N, Flynn PJ, et al. Role of bone-modifying agents in multiple myeloma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018 Mar 10;36(8):812-8. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2017.76.6402 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29341831?tool=bestpractice.com [180]Terpos E, Zamagni E, Lentzsch S, et al. Treatment of multiple myeloma-related bone disease: recommendations from the Bone Working Group of the International Myeloma Working Group. Lancet Oncol. 2021 Mar;22(3):e119-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33545067?tool=bestpractice.com [181]Raje N, Terpos E, Willenbacher W, et al. Denosumab versus zoledronic acid in bone disease treatment of newly diagnosed multiple myeloma: an international, double-blind, double-dummy, randomised, controlled, phase 3 study. Lancet Oncol. 2018 Mar;19(3):370-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429912?tool=bestpractice.com
Em junho de 2018, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido emitiu um alerta de segurança após uma análise combinada de quatro estudos de fase 3 do denosumabe em pacientes com neoplasias malignas avançadas que envolviam os ossos.[182]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Denosumab (Xgeva) for advanced malignancies involving bone: study data show new primary malignancies reported more frequently compared to zoledronate. Jun 2018 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/denosumab-xgeva-for-advanced-malignancies-involving-bone-study-data-show-new-primary-malignancies-reported-more-frequently-compared-to-zoledronate Novas neoplasias malignas primárias foram relatadas mais frequentemente entre pacientes que receberam denosumabe do que em pacientes que receberam ácido zoledrônico (a incidência cumulativa de nova neoplasia maligna em `1 ano foi de 1.1% para o denosumabe e 0.6% para o ácido zoledrônico). Não foram identificados padrões relacionados ao tratamento para cânceres individuais ou grupos de cânceres.
Opções primárias
ácido zoledrônico: 4 mg por via intravenosa a cada 3-4 semanas
ou
pamidronato dissódico: 90 mg por via intravenosa a cada 4 semanas
ou
denosumabe: 120 mg por via subcutânea a cada 4 semanas
analgésicos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Uma abordagem sistemática de alívio da dor deve ser integrada no plano de manejo de todos os pacientes.
A dor óssea é uma característica comum no MM, ocorrendo em 60% a 70% dos pacientes.[5]Kyle RA. Multiple myeloma: review of 869 cases. Mayo Clin Proc. 1975 Jan;50(1):29-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1110582?tool=bestpractice.com [6]Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc. 2003 Jan;78(1):21-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12528874?tool=bestpractice.com
Geralmente, o tratamento da doença subjacente e o uso de bifosfonatos são suficientes para reduzir a dor.
Alguns pacientes podem necessitar de analgesia adicional. Recomenda-se evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroidais. (AINEs)
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
ou
fosfato de codeína: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia
ou
sulfato de morfina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas quando necessário
não candidatos a transplante recém-diagnosticados
terapia de indução
Os pacientes devem ser tratados sob os cuidados de um especialista.
Os pacientes com MM indolente (assintomático) não necessitam de terapia imediata; o início do tratamento nesses pacientes pode ser adiado até o aparecimento da doença ativa.[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [81]Raje N, Yee AJ. How we approach smoldering multiple myeloma. J Clin Oncol. 2020 Apr 10;38(11):1119-25. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.19.02834 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32004107?tool=bestpractice.com
Os pacientes com MM ativo devem iniciar o tratamento no momento do diagnóstico. O objetivo do tratamento é induzir a remissão, prolongar a sobrevida, aliviar os sintomas e preservar a qualidade de vida, minimizando a toxicidade.
A incidência de mieloma múltiplo é maior entre pessoas negras não hispânicas nos EUA.[9]National Cancer Institute: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. Cancer stat facts: myeloma. 2023 [internet publication]. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/mulmy.html O tratamento de pacientes negros e afro-americanos deve ser baseado na maior carga de mieloma, na biologia da doença, na resposta aos medicamentos e nos efeitos adversos relacionados aos medicamentos.[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [82]Fillmore NR, Yellapragada SV, Ifeorah C, et al. With equal access, African American patients have superior survival compared to white patients with multiple myeloma: a VA study. Blood. 2019 Jun 13;133(24):2615-18. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6566591 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31003998?tool=bestpractice.com [83]Peres LC, Oswald LB, Dillard CM, et al. Racial and ethnic differences in clinical outcomes among patients with multiple myeloma treated with CAR T-cell therapy. Blood Adv. 2024 Jan 9;8(1):251-259. https://ashpublications.org/bloodadvances/article/8/1/251/498328/Racial-and-ethnic-differences-in-clinical-outcomes http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37855718?tool=bestpractice.com [84]Milrod CJ, Blevins F, Hughes D, et al. Incidence of skin hyperpigmentation in Black patients receiving treatment with immunomodulatory drugs. Blood. 2021 May 27;137(21):2987-89. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33728443?tool=bestpractice.com
Todos os pacientes devem ser submetidos à terapia de indução.
A avaliação da fragilidade (por exemplo, usando o escore de fragilidade do International Myeloma Working Group; escore do perfil de risco da UK Myeloma Research Alliance) deve ser considerada em pacientes idosos para personalizar melhor a seleção da terapia e a dosagem dos medicamentos.[89]Facon T, Leleu X, Manier S. How I treat multiple myeloma in geriatric patients. Blood. 2024 Jan 18;143(3):224-32. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10808246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36693134?tool=bestpractice.com [90]Palumbo A, Bringhen S, Mateos MV, et al. Geriatric assessment predicts survival and toxicities in elderly myeloma patients: an International Myeloma Working Group report. Blood. 2015 Mar 26;125(13):2068-74. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4375104 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25628469?tool=bestpractice.com [91]Cook G, Royle KL, Pawlyn C, et al. A clinical prediction model for outcome and therapy delivery in transplant-ineligible patients with myeloma (UK Myeloma Research Alliance Risk Profile): a development and validation study. Lancet Haematol. 2019 Mar;6(3):e154-e166. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6391517 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30738834?tool=bestpractice.com
Os pacientes mais velhos (idade >65-70 anos), frágeis e/ou com certas comorbidades, deficiências ou disfunção orgânica (por exemplo, cardíaca, pulmonar, hepática, gastrointestinal, renal) geralmente são inadequados para o transplante.[111]Palumbo A, Rajkumar SV, San Miguel JF, et al. International Myeloma Working Group consensus statement for the management, treatment, and supportive care of patients with myeloma not eligible for standard autologous stem-cell transplantation. J Clin Oncol. 2014 Feb 20;32(6):587-600. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2013.48.7934 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24419113?tool=bestpractice.com
Os esquemas de indução recomendados para não candidatos a transplante incluem: daratumumabe associado a lenalidomida e dexametasona (Dara-RD); daratumumabe associado a bortezomibe, lenalidomida e dexametasona (Dara-VRD); isatuximabe associado a bortezomibe, lenalidomida e dexametasona (Isa-VRD); bortezomibe associado a lenalidomida e dexametasona (VRD); carfilzomibe associado a lenalidomida e dexametasona (KRD); e isatuximabe associado a lenalidomida e dexametasona (Isa-RD).[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [112]Leleu X, Hulin C, Lambert J, et al. Isatuximab, lenalidomide, dexamethasone and bortezomib in transplant-ineligible multiple myeloma: the randomized phase 3 BENEFIT trial. Nat Med. 2024 Jun 3. https://www.nature.com/articles/s41591-024-03050-2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38830994?tool=bestpractice.com [113]Facon T, Dimopoulos MA, Leleu XP, et al. Isatuximab, bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone for multiple myeloma. N Engl J Med. 2024 Jun 3. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2400712?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38832972?tool=bestpractice.com
Os esquemas de indução alternativos que podem ser considerados para não candidatos ao transplante incluem: ixazomibe associado a lenalidomida e dexametasona (IRD); lenalidomida associada à dexametasona (RD); bortezomibe associado a ciclofosfamida e dexametasona (VCD); bortezomibe associado a dexametasona (VD); VRD com dose ajustada (VRD-lite; para pacientes frágeis); carfilzomibe associado a ciclofosfamida e dexametasona (KCD); ixazomibe associado a ciclofosfamida e dexametasona (ICD); lenalidomida associada a ciclofosfamida e dexametasona (RCD); e daratumumabe associado a bortezomibe, ciclofosfamida e dexametasona (Dara-VCD).[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
A escolha da terapia de indução para não candidatos a transplante deve levar em consideração a idade do paciente, a capacidade funcional e os riscos associados a cada esquema.[111]Palumbo A, Rajkumar SV, San Miguel JF, et al. International Myeloma Working Group consensus statement for the management, treatment, and supportive care of patients with myeloma not eligible for standard autologous stem-cell transplantation. J Clin Oncol. 2014 Feb 20;32(6):587-600. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2013.48.7934 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24419113?tool=bestpractice.com A modificação da dose geralmente é necessária para pacientes frágeis.
Os esquemas triplos e quádruplos são preferíveis aos esquemas duplos devido a melhores desfechos de sobrevida e taxas de resposta.[95]Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2024 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2024 Sep;99(9):1802-24. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.27422 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38943315?tool=bestpractice.com [114]Botta C, Gigliotta E, Paiva B, et al. Network meta-analysis of randomized trials in multiple myeloma: efficacy and safety in frontline therapy for patients not eligible for transplant. Hematol Oncol. 2022 Dec;40(5):987-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hon.3041 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35794705?tool=bestpractice.com No entanto, esquemas duplos podem ser apropriados para não candidatos a transplante idosos e/ou frágeis, com comorbidades específicas e baixa capacidade funcional.[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
O daratumumabe está disponível em formulação intravenosa ou subcutânea (daratumumabe/hialuronidase).[98]Mateos MV, Nahi H, Legiec W, et al. Subcutaneous versus intravenous daratumumab in patients with relapsed or refractory multiple myeloma (COLUMBA): a multicentre, open-label, non-inferiority, randomised, phase 3 trial. Lancet Haematol. 2020 May;7(5):e370-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32213342?tool=bestpractice.com [99]Chari A, Rodriguez-Otero P, McCarthy H, et al. Subcutaneous daratumumab plus standard treatment regimens in patients with multiple myeloma across lines of therapy (PLEIADES): an open-label phase II study. Br J Haematol. 2021 Mar;192(5):869-78. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.16980 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33216361?tool=bestpractice.com A dosagem e a administração são diferentes para cada formulação, mas qualquer uma das formulações pode ser considerada nos esquemas contendo daratumumabe (incluindo aqueles usados no cenário de recidiva e refratário).[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Complicações tóxicas importantes das terapias para MM incluem infecção recorrente; sepse (rara); eventos tromboembólicos venosos (associados a medicamentos imunomoduladores); neuropatia; e insuficiência cardíaca (associada a carfilzomibe). Consulte Complicações.
Siga as diretrizes do protocolo clínico local para dosagem. Os pacientes podem ser tratados com combinações de novos agentes como parte de ensaios clínicos.
Opções primárias
Dara-RD
daratumumabe
ou
daratumumabe/hialuronidase
--E--
lenalidomida
--E--
dexametasona
ou
Dara-VRD
daratumumabe
ou
daratumumabe/hialuronidase
--E--
bortezomibe
--E--
lenalidomida
--E--
dexametasona
ou
Isa-VRD
Isatuximabe
e
bortezomibe
e
lenalidomida
e
dexametasona
ou
DVR
bortezomibe
e
lenalidomida
e
dexametasona
ou
KRD
carfilzomibe
e
lenalidomida
e
dexametasona
ou
Isa-RD
Isatuximabe
e
lenalidomida
e
dexametasona
Opções secundárias
IRD
ixazomibe
e
lenalidomida
e
dexametasona
ou
DR
lenalidomida
e
dexametasona
ou
DPV
bortezomibe
e
ciclofosfamida
e
dexametasona
ou
DV
bortezomibe
e
dexametasona
ou
VRD com dose ajustada (VRD-lite)
bortezomibe
e
lenalidomida
e
dexametasona
ou
KCD
carfilzomibe
e
ciclofosfamida
e
dexametasona
ou
DCI
ixazomibe
e
ciclofosfamida
e
dexametasona
ou
DCR
lenalidomida
e
ciclofosfamida
e
dexametasona
ou
Dara-VCD
daratumumabe
ou
daratumumabe/hialuronidase
--E--
bortezomibe
--E--
ciclofosfamida
--E--
dexametasona
cuidados de suporte
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Use medidas de cuidados de suporte para prevenir e manejar complicações do MM (por exemplo, insuficiência renal, doença óssea) e tratamento (por exemplo, infecção, eventos tromboembólicos venosos, neuropatia, insuficiência cardíaca). Consulte Complicações.
A hidratação é importante para prevenir a insuficiência renal no MM.[178]Snowden JA, Ahmedzai SH, Ashcroft J, et al. Guidelines for supportive care in multiple myeloma 2011. Br J Haematol. 2011 Jul;154(1):76-103. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2141.2011.08574.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21517805?tool=bestpractice.com Se houver alta carga tumoral, a hidratação deve ser fornecida por via intravenosa durante o tratamento.
bifosfonatos ou denosumab
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os bifosfonatos (por exemplo, ácido zoledrônico, pamidronato) constituem o tratamento padrão para a doença óssea relacionada ao MM.[179]Anderson K, Ismaila N, Flynn PJ, et al. Role of bone-modifying agents in multiple myeloma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018 Mar 10;36(8):812-8.
https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2017.76.6402
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29341831?tool=bestpractice.com
[180]Terpos E, Zamagni E, Lentzsch S, et al. Treatment of multiple myeloma-related bone disease: recommendations from the Bone Working Group of the International Myeloma Working Group. Lancet Oncol. 2021 Mar;22(3):e119-30.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33545067?tool=bestpractice.com
[ ]
How do bisphosphonates compare with placebo/no treatment and each other in people with multiple myeloma?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2026/fullMostre-me a resposta
O denosumab (um anticorpo monoclonal que tem como alvo o ligante do receptor ativador de fator nuclear-kappaB [RANKL]) pode ser usado em vez dos bifosfonatos, particularmente para os pacientes com comprometimento renal.[179]Anderson K, Ismaila N, Flynn PJ, et al. Role of bone-modifying agents in multiple myeloma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018 Mar 10;36(8):812-8. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2017.76.6402 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29341831?tool=bestpractice.com [180]Terpos E, Zamagni E, Lentzsch S, et al. Treatment of multiple myeloma-related bone disease: recommendations from the Bone Working Group of the International Myeloma Working Group. Lancet Oncol. 2021 Mar;22(3):e119-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33545067?tool=bestpractice.com [181]Raje N, Terpos E, Willenbacher W, et al. Denosumab versus zoledronic acid in bone disease treatment of newly diagnosed multiple myeloma: an international, double-blind, double-dummy, randomised, controlled, phase 3 study. Lancet Oncol. 2018 Mar;19(3):370-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429912?tool=bestpractice.com
Em junho de 2018, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido emitiu um alerta de segurança após uma análise combinada de quatro estudos de fase 3 do denosumabe em pacientes com neoplasias malignas avançadas que envolviam os ossos.[182]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Denosumab (Xgeva) for advanced malignancies involving bone: study data show new primary malignancies reported more frequently compared to zoledronate. Jun 2018 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/denosumab-xgeva-for-advanced-malignancies-involving-bone-study-data-show-new-primary-malignancies-reported-more-frequently-compared-to-zoledronate Novas neoplasias malignas primárias foram relatadas mais frequentemente entre pacientes que receberam denosumabe do que em pacientes que receberam ácido zoledrônico (a incidência cumulativa de nova neoplasia maligna em `1 ano foi de 1.1% para o denosumabe e 0.6% para o ácido zoledrônico). Não foram identificados padrões relacionados ao tratamento para cânceres individuais ou grupos de cânceres.
Opções primárias
ácido zoledrônico: 4 mg por via intravenosa a cada 3-4 semanas
ou
pamidronato dissódico: 90 mg por via intravenosa a cada 4 semanas
ou
denosumabe: 120 mg por via subcutânea a cada 4 semanas
analgésicos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Uma abordagem sistemática de alívio da dor deve ser integrada no plano de manejo de todos os pacientes.
A dor óssea é uma característica comum no MM, ocorrendo em 60% a 70% dos pacientes.[5]Kyle RA. Multiple myeloma: review of 869 cases. Mayo Clin Proc. 1975 Jan;50(1):29-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1110582?tool=bestpractice.com [6]Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc. 2003 Jan;78(1):21-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12528874?tool=bestpractice.com
Geralmente, o tratamento da doença subjacente e o uso de bifosfonatos são suficientes para reduzir a dor.
Alguns pacientes podem necessitar de analgesia adicional. Recomenda-se evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroidais. (AINEs)
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
ou
fosfato de codeína: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia
ou
sulfato de morfina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas quando necessário
pacientes com resposta clínica ao tratamento inicial
terapia de manutenção
Os pacientes devem ser tratados sob os cuidados de um especialista.
A terapia de manutenção após o transplante de células-tronco (TCT), ou após a terapia de indução em não candidatos a transplante, é necessária para manter a remissão e prolongar a sobrevida.[87]Mikhael J, Ismaila N, Cheung MC, et al. Treatment of multiple myeloma: ASCO and CCO joint clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2019 May 10;37(14):1228-63. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.18.02096 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30932732?tool=bestpractice.com [115]Gay F, Jackson G, Rosiñol L, et al. Maintenance treatment and survival in patients with myeloma: a systematic review and network meta-analysis. JAMA Oncol. 2018 Oct 1;4(10):1389-97. https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2696339 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30098165?tool=bestpractice.com
A escolha da terapia de manutenção pode ser orientada pela estratificação de risco e pela escolha da terapia de indução.
A terapia de manutenção com lenalidomida é recomendada para pacientes que não apresentam doença de alto risco.[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [87]Mikhael J, Ismaila N, Cheung MC, et al. Treatment of multiple myeloma: ASCO and CCO joint clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2019 May 10;37(14):1228-63. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.18.02096 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30932732?tool=bestpractice.com [116]McCarthy PL, Holstein SA, Petrucci MT, et al. Lenalidomide maintenance after autologous stem-cell transplantation in newly diagnosed multiple myeloma: a meta-analysis. J Clin Oncol. 2017 Oct 10;35(29):3279-89. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2017.72.6679 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28742454?tool=bestpractice.com [117]Jackson GH, Davies FE, Pawlyn C, et al. Lenalidomide maintenance versus observation for patients with newly diagnosed multiple myeloma (Myeloma XI): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 Jan;20(1):57-73. https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(18)30687-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30559051?tool=bestpractice.com Daratumumabe, bortezomibe ou ixazomibe podem ser úteis em certas circunstâncias.[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Para pacientes com doença de alto risco, os seguintes esquemas de manutenção podem ser considerados: carfilzomibe associado a lenalidomida; daratumumabe associado a lenalidomida; bortezomibe associado a lenalidomida.[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [118]Nooka AK, Kaufman JL, Muppidi S, et al. Consolidation and maintenance therapy with lenalidomide, bortezomib and dexamethasone (RVD) in high-risk myeloma patients. Leukemia. 2014 Mar;28(3):690-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24220275?tool=bestpractice.com [119]Joseph NS, Kaufman JL, Dhodapkar MV, et al. Long-term follow-up results of lenalidomide, bortezomib, and dexamethasone induction therapy and risk-adapted maintenance approach in newly diagnosed multiple myeloma. J Clin Oncol. 2020 Jun 10;38(17):1928-37. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7587409 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32298201?tool=bestpractice.com [120]Gay F, Musto P, Rota-Scalabrini D, et al. Carfilzomib with cyclophosphamide and dexamethasone or lenalidomide and dexamethasone plus autologous transplantation or carfilzomib plus lenalidomide and dexamethasone, followed by maintenance with carfilzomib plus lenalidomide or lenalidomide alone for patients with newly diagnosed multiple myeloma (FORTE): a randomised, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2021 Dec;22(12):1705-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34774221?tool=bestpractice.com [121]Voorhees PM, Sborov DW, Laubach J, et al. Addition of daratumumab to lenalidomide, bortezomib, and dexamethasone for transplantation-eligible patients with newly diagnosed multiple myeloma (GRIFFIN): final analysis of an open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet Haematol. 2023 Oct;10(10):e825-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37708911?tool=bestpractice.com [122]Moreau P, Hulin C, Perrot A, et al. Maintenance with daratumumab or observation following treatment with bortezomib, thalidomide, and dexamethasone with or without daratumumab and autologous stem-cell transplant in patients with newly diagnosed multiple myeloma (CASSIOPEIA): an open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021 Oct;22(10):1378-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34529931?tool=bestpractice.com
A terapia de manutenção com ixazomibe melhora a sobrevida livre de progressão em pacientes elegíveis e não elegíveis para transplante.[123]Dimopoulos MA, Gay F, Schjesvold F, et al. Oral ixazomib maintenance following autologous stem cell transplantation (TOURMALINE-MM3): a double-blind, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2019 Jan 19;393(10168):253-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30545780?tool=bestpractice.com [124]Dimopoulos MA, Špička I, Quach H, et al. Ixazomib as postinduction maintenance for patients with newly diagnosed multiple myeloma not undergoing autologous stem cell transplantation: the phase III TOURMALINE-MM4 trial. J Clin Oncol. 2020 Dec 1;38(34):4030-41. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.20.02060 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33021870?tool=bestpractice.com No entanto, uma análise interina de dois ensaios clínicos randomizados e controlados não relatou diferenças estatisticamente significativas na sobrevida global entre ixazomibe e placebo.[125]Dimopoulos MA, Rajkumar V, Lonial S, et al. Interim analyses of overall survival (OS) from the TOURMALINE MM3 & MM4 studies of ixazomib maintenance following primary therapy in multiple myeloma (MM). Paper presented at: 63rd ASH Annual Meeting. Dec 11-14, 2021. Atlanta, GA/online. 653. Myeloma and plasma cell dyscrasias: clinical-prospective therapeutic trials. Blood. 2021 Nov 23;138(suppl 1):1656. https://ashpublications.org/blood/article/138/Supplement%201/1656/480176/Interim-Analyses-of-Overall-Survival-OS-from-the
A terapia de manutenção deve ser mantida até a progressão da doença ou toxicidade inaceitável.
Complicações tóxicas importantes das terapias para MM incluem infecção recorrente; sepse (rara); eventos tromboembólicos venosos (associados a medicamentos imunomoduladores); neuropatia; e insuficiência cardíaca (associada a carfilzomibe). Consulte Complicações.
Siga as diretrizes do protocolo clínico local para dosagem.
Opções primárias
lenalidomida
ou
bortezomibe
ou
bortezomibe
e
lenalidomida
ou
carfilzomibe
e
lenalidomida
ou
daratumumabe
ou
daratumumabe/hialuronidase
--E--
lenalidomida
ou
daratumumabe
ou
daratumumabe/hialuronidase
Opções secundárias
ixazomibe
cuidados de suporte
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Use medidas de cuidados de suporte para prevenir e manejar complicações do MM (por exemplo, insuficiência renal, doença óssea) e tratamento (por exemplo, infecção, eventos tromboembólicos venosos, neuropatia, insuficiência cardíaca). Consulte Complicações.
A hidratação é importante para prevenir a insuficiência renal no MM.[178]Snowden JA, Ahmedzai SH, Ashcroft J, et al. Guidelines for supportive care in multiple myeloma 2011. Br J Haematol. 2011 Jul;154(1):76-103. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2141.2011.08574.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21517805?tool=bestpractice.com Se houver alta carga tumoral, a hidratação deve ser fornecida por via intravenosa durante o tratamento.
bifosfonatos ou denosumab
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os bifosfonatos (por exemplo, ácido zoledrônico, pamidronato) constituem o tratamento padrão para a doença óssea relacionada ao MM.[179]Anderson K, Ismaila N, Flynn PJ, et al. Role of bone-modifying agents in multiple myeloma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018 Mar 10;36(8):812-8.
https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2017.76.6402
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29341831?tool=bestpractice.com
[180]Terpos E, Zamagni E, Lentzsch S, et al. Treatment of multiple myeloma-related bone disease: recommendations from the Bone Working Group of the International Myeloma Working Group. Lancet Oncol. 2021 Mar;22(3):e119-30.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33545067?tool=bestpractice.com
[ ]
How do bisphosphonates compare with placebo/no treatment and each other in people with multiple myeloma?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2026/fullMostre-me a resposta
O denosumab (um anticorpo monoclonal que tem como alvo o ligante do receptor ativador de fator nuclear-kappaB [RANKL]) pode ser usado em vez dos bifosfonatos, particularmente para os pacientes com comprometimento renal.[179]Anderson K, Ismaila N, Flynn PJ, et al. Role of bone-modifying agents in multiple myeloma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018 Mar 10;36(8):812-8. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2017.76.6402 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29341831?tool=bestpractice.com [180]Terpos E, Zamagni E, Lentzsch S, et al. Treatment of multiple myeloma-related bone disease: recommendations from the Bone Working Group of the International Myeloma Working Group. Lancet Oncol. 2021 Mar;22(3):e119-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33545067?tool=bestpractice.com [181]Raje N, Terpos E, Willenbacher W, et al. Denosumab versus zoledronic acid in bone disease treatment of newly diagnosed multiple myeloma: an international, double-blind, double-dummy, randomised, controlled, phase 3 study. Lancet Oncol. 2018 Mar;19(3):370-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429912?tool=bestpractice.com
Em junho de 2018, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido emitiu um alerta de segurança após uma análise combinada de quatro estudos de fase 3 do denosumabe em pacientes com neoplasias malignas avançadas que envolviam os ossos.[182]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Denosumab (Xgeva) for advanced malignancies involving bone: study data show new primary malignancies reported more frequently compared to zoledronate. Jun 2018 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/denosumab-xgeva-for-advanced-malignancies-involving-bone-study-data-show-new-primary-malignancies-reported-more-frequently-compared-to-zoledronate Novas neoplasias malignas primárias foram relatadas mais frequentemente entre pacientes que receberam denosumabe do que em pacientes que receberam ácido zoledrônico (a incidência cumulativa de nova neoplasia maligna em `1 ano foi de 1.1% para o denosumabe e 0.6% para o ácido zoledrônico). Não foram identificados padrões relacionados ao tratamento para cânceres individuais ou grupos de cânceres.
Opções primárias
ácido zoledrônico: 4 mg por via intravenosa a cada 3-4 semanas
ou
pamidronato dissódico: 90 mg por via intravenosa a cada 4 semanas
ou
denosumabe: 120 mg por via subcutânea a cada 4 semanas
analgésicos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Uma abordagem sistemática de alívio da dor deve ser integrada no plano de manejo de todos os pacientes.
A dor óssea é uma característica comum no MM, ocorrendo em 60% a 70% dos pacientes.[5]Kyle RA. Multiple myeloma: review of 869 cases. Mayo Clin Proc. 1975 Jan;50(1):29-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1110582?tool=bestpractice.com [6]Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc. 2003 Jan;78(1):21-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12528874?tool=bestpractice.com
Geralmente, o tratamento da doença subjacente e o uso de bifosfonatos são suficientes para reduzir a dor.
Alguns pacientes podem necessitar de analgesia adicional. Recomenda-se evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroidais. (AINEs)
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
ou
fosfato de codeína: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia
ou
sulfato de morfina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas quando necessário
doença recidivada ou refratária
terapia de resgate
Os pacientes devem ser tratados sob os cuidados de um especialista.
Quase todos os pacientes, que respondem inicialmente ao tratamento, eventualmente poderão apresentar recidiva.
A terapia de resgate para pacientes com MM recidivado ou refratário (MMRR) deve levar em consideração o tratamento anterior e a duração da resposta, a agressividade da recidiva e fatores do paciente (por exemplo, capacidade funcional, fragilidade). Um ensaio clínico deve ser considerado para todos os pacientes com MMRR.
Os pacientes com recidiva >6 meses após a conclusão do tratamento inicial podem ser retratados com o mesmo esquema.[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Os pacientes com recidiva ≤6 meses após a conclusão do tratamento inicial podem ser mudados para um esquema diferente contendo um agente direcionado de nova geração ou um tipo diferente de agente direcionado.[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 Por exemplo, os pacientes que apresentam recidiva em ou após um esquema contendo bortezomibe (ou seja, refratários ao bortezomibe) podem ser mudados para um esquema contendo carfilzomibe (um inibidor de proteassoma de segunda geração), e pacientes que são refratários à lenalidomida podem ser mudados para um esquema contendo pomalidomida (um agente imunomodulador de segunda geração).
Se tolerados, os esquemas triplos são preferenciais aos esquemas duplos devido à melhor taxa de resposta e sobrevida.[126]Sun Z, Zheng F, Wu S, et al. Triplet versus doublet combination regimens for the treatment of relapsed or refractory multiple myeloma: a meta-analysis of phase III randomized controlled trials. Crit Rev Oncol Hematol. 2017 May;113:249-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28427514?tool=bestpractice.com No entanto, o risco de eventos adversos de graus 3 e 4 é maior com os esquemas triplos.[126]Sun Z, Zheng F, Wu S, et al. Triplet versus doublet combination regimens for the treatment of relapsed or refractory multiple myeloma: a meta-analysis of phase III randomized controlled trials. Crit Rev Oncol Hematol. 2017 May;113:249-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28427514?tool=bestpractice.com Pacientes incapazes de tolerar esquemas triplos devem receber um esquema duplo (por exemplo, dexametasona combinada com lenalidomida, pomalidomida, bortezomibe ou carfilzomibe).[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [127]Weber DM, Chen C, Niesvizky R, et al; Multiple Myeloma (009) Study Investigators. Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed multiple myeloma in North America. N Engl J Med. 2007 Nov 22;357(21):2133-42. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa070596 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18032763?tool=bestpractice.com [128]Dimopoulos M, Spencer A, Attal M, et al. Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed or refractory multiple myeloma. N Engl J Med. 2007 Nov 22;357(21):2123-32. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa070594?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200www.ncbi.nlm.nih.gov http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18032762?tool=bestpractice.com [129]San Miguel J, Weisel K, Moreau P, et al. Pomalidomide plus low-dose dexamethasone versus high-dose dexamethasone alone for patients with relapsed and refractory multiple myeloma (MM-003): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013 Oct;14(11):1055-66. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24007748?tool=bestpractice.com [130]Mikhael JR, Belch AR, Prince HM, et al. High response rate to bortezomib with or without dexamethasone in patients with relapsed or refractory multiple myeloma: results of a global phase 3b expanded access program. Br J Haematol. 2009 Jan;144(2):169-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19036114?tool=bestpractice.com [131]Dimopoulos MA, Moreau P, Palumbo A, et al; ENDEAVOR Investigators. Carfilzomib and dexamethasone versus bortezomib and dexamethasone for patients with relapsed or refractory multiple myeloma (ENDEAVOR): a randomised, phase 3, open-label, multicentre study. Lancet Oncol. 2016 Jan;17(1):27-38. https://iris.unito.it/retrieve/e27ce428-8ced-2581-e053-d805fe0acbaa/Dimopoulos%20Carf-Dex%20vs%20Bort-dex%20Lancet%20Oncol%202016.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26671818?tool=bestpractice.com
Os seguintes agentes direcionados podem ser considerados para pacientes com MMRR: carfilzomibe, pomalidomida, daratumumabe, isatuximabe, selinexor, elotuzumabe, ixazomibe, idecabtagene vicleucel, ciltacabtagene autoleucel, elranatamabe, linvoseltamabe, talquetamabe e teclistamabe.
Carfilzomibe: usado em combinação com lenalidomida e dexametasona; dexametasona; daratumumabe e dexametasona; ou isatuximabe e dexametasona, naqueles que receberam de uma a três terapias anteriores.[131]Dimopoulos MA, Moreau P, Palumbo A, et al; ENDEAVOR Investigators. Carfilzomib and dexamethasone versus bortezomib and dexamethasone for patients with relapsed or refractory multiple myeloma (ENDEAVOR): a randomised, phase 3, open-label, multicentre study. Lancet Oncol. 2016 Jan;17(1):27-38. https://iris.unito.it/retrieve/e27ce428-8ced-2581-e053-d805fe0acbaa/Dimopoulos%20Carf-Dex%20vs%20Bort-dex%20Lancet%20Oncol%202016.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26671818?tool=bestpractice.com [132]Stewart AK, Rajkumar SV, Dimopoulos MA, et al. Carfilzomib, lenalidomide, and dexamethasone for relapsed multiple myeloma. N Engl J Med. 2015 Jan 8;372(2):142-52. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1411321?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200www.ncbi.nlm.nih.gov http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25482145?tool=bestpractice.com [133]Dimopoulos M, Wang M, Maisnar V, et al. Response and progression-free survival according to planned treatment duration in patients with relapsed multiple myeloma treated with carfilzomib, lenalidomide, and dexamethasone (KRd) versus lenalidomide and dexamethasone (Rd) in the phase III ASPIRE study. J Hematol Oncol. 2018 Apr 4;11(1):49. https://jhoonline.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13045-018-0583-7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29615082?tool=bestpractice.com [134]Dimopoulos M, Quach H, Mateos MV, et al. Carfilzomib, dexamethasone, and daratumumab versus carfilzomib and dexamethasone for patients with relapsed or refractory multiple myeloma (CANDOR): results from a randomised, multicentre, open-label, phase 3 study. Lancet. 2020 Jul 18;396(10245):186-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32682484?tool=bestpractice.com [135]Usmani SZ, Quach H, Mateos MV, et al. Carfilzomib, dexamethasone, and daratumumab versus carfilzomib and dexamethasone for patients with relapsed or refractory multiple myeloma (CANDOR): updated outcomes from a randomised, multicentre, open-label, phase 3 study. Lancet Oncol. 2022 Jan;23(1):65-76. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34871550?tool=bestpractice.com [136]Moreau P, Dimopoulos MA, Mikhael J, et al. Isatuximab, carfilzomib, and dexamethasone in relapsed multiple myeloma (IKEMA): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet. 2021 Jun 19;397(10292):2361-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34097854?tool=bestpractice.com
Pomalidomida: usada em combinação com carfilzomibe ou bortezomibe e dexametasona em pacientes que receberam de uma a três terapias anteriores, ou em combinação com dexametasona (com ou sem ciclofosfamida) em pacientes que receberam pelo menos duas terapias anteriores (incluindo lenalidomida e um inibidor de proteassoma) e apresentaram progressão da doença em ou até 60 dias após a conclusão da última terapia.[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [129]San Miguel J, Weisel K, Moreau P, et al. Pomalidomide plus low-dose dexamethasone versus high-dose dexamethasone alone for patients with relapsed and refractory multiple myeloma (MM-003): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013 Oct;14(11):1055-66. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24007748?tool=bestpractice.com [137]Sonneveld P, Zweegman S, Cavo M, et al. Carfilzomib, pomalidomide, and dexamethasone as second-line therapy for lenalidomide-refractory multiple myeloma. Hemasphere. 2022 Oct;6(10):e786. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9529060 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36204691?tool=bestpractice.com [138]Richardson PG, Oriol A, Beksac M, et al. Pomalidomide, bortezomib, and dexamethasone for patients with relapsed or refractory multiple myeloma previously treated with lenalidomide (OPTIMISMM): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 Jun;20(6):781-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31097405?tool=bestpractice.com [139]Shah JJ, Stadtmauer EA, Abonour R, et al. Carfilzomib, pomalidomide, and dexamethasone for relapsed or refractory myeloma. Blood. 2015 Nov 12;126(20):2284-90. https://ashpublications.org/blood/article/126/20/2284/103856/Carfilzomib-pomalidomide-and-dexamethasone-for http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26384354?tool=bestpractice.com [140]Baz RC, Martin TG 3rd, Lin HY, et al. Randomized multicenter phase 2 study of pomalidomide, cyclophosphamide, and dexamethasone in relapsed refractory myeloma. Blood. 2016 May 26;127(21):2561-8. https://ashpublications.org/blood/article/127/21/2561/35170/Randomized-multicenter-phase-2-study-of http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26932802?tool=bestpractice.com [141]Hanaizi Z, Flores B, Hemmings R, et al. The European Medicines Agency review of pomalidomide in combination with low-dose dexamethasone for the treatment of adult patients with multiple myeloma: summary of the scientific assessment of the Committee for Medicinal Products for Human Use. Oncologist. 2015 Mar;20(3):329-34. https://academic.oup.com/oncolo/article/20/3/329/6399920 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25673103?tool=bestpractice.com Nos EUA, a pomalidomida está disponível apenas por meio de um programa de Estratégia de Avaliação e Mitigação de Riscos (REMS).
Daratumumabe: um anticorpo monoclonal anti-CD38, usado em combinação com pomalidomida e dexametasona em pacientes que receberam pelo menos uma linha de terapia anterior (incluindo lenalidomida e um inibidor de proteassoma); ou em combinação com lenalidomida ou bortezomibe associado a dexametasona em pacientes que receberam pelo menos uma terapia anterior; ou em combinação com carfilzomibe associado a dexametasona em pacientes que receberam de uma a três terapias anteriores; ou como monoterapia em pacientes que receberam pelo menos três terapias anteriores (incluindo um inibidor de proteassoma e um agente imunomodulador) ou que são duplamente refratários a um inibidor de proteassoma e um agente imunomodulador.[134]Dimopoulos M, Quach H, Mateos MV, et al. Carfilzomib, dexamethasone, and daratumumab versus carfilzomib and dexamethasone for patients with relapsed or refractory multiple myeloma (CANDOR): results from a randomised, multicentre, open-label, phase 3 study. Lancet. 2020 Jul 18;396(10245):186-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32682484?tool=bestpractice.com [135]Usmani SZ, Quach H, Mateos MV, et al. Carfilzomib, dexamethasone, and daratumumab versus carfilzomib and dexamethasone for patients with relapsed or refractory multiple myeloma (CANDOR): updated outcomes from a randomised, multicentre, open-label, phase 3 study. Lancet Oncol. 2022 Jan;23(1):65-76. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34871550?tool=bestpractice.com [142]Lonial S, Weiss BM, Usmani SZ, et al. Daratumumab monotherapy in patients with treatment-refractory multiple myeloma (SIRIUS): an open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet. 2016 Apr 9;387(10027):1551-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26778538?tool=bestpractice.com [143]National Institute for Health and Care Excellence. Daratumumab monotherapy for treating relapsed and refractory multiple myeloma. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/TA783 [144]Chari A, Suvannasankha A, Fay JW, et al. Daratumumab plus pomalidomide and dexamethasone in relapsed and/or refractory multiple myeloma. Blood. 2017 Aug 24;130(8):974-81. https://ashpublications.org/blood/article/130/8/974/36976/Daratumumab-plus-pomalidomide-and-dexamethasone-in http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28637662?tool=bestpractice.com [145]Palumbo A, Chanan-Khan A, Weisel K, et al; CASTOR Investigators. Daratumumab, bortezomib, and dexamethasone for multiple myeloma. N Engl J Med. 2016 Aug 25;375(8):754-66. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1606038 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27557302?tool=bestpractice.com [146]Dimopoulos MA, Oriol A, Nahi H, et al; POLLUX Investigators. Daratumumab, lenalidomide, and dexamethasone for multiple myeloma. N Engl J Med. 2016 Oct 6;375(14):1319-31. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1607751 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27705267?tool=bestpractice.com [147]van Beurden-Tan CHY, Franken MG, Blommestein HM, et al. Systematic literature review and network meta-analysis of treatment outcomes in relapsed and/or refractory multiple myeloma. J Clin Oncol. 2017 Apr 20;35(12):1312-9. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2016.71.1663 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28240968?tool=bestpractice.com [148]Siegel DS, Schiller GJ, Samaras C, et al. Pomalidomide, dexamethasone, and daratumumab in relapsed refractory multiple myeloma after lenalidomide treatment. Leukemia. 2020 Dec;34(12):3286-97. https://www.nature.com/articles/s41375-020-0813-1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32376855?tool=bestpractice.com [149]Chari A, Martinez-Lopez J, Mateos MV, et al. Daratumumab plus carfilzomib and dexamethasone in patients with relapsed or refractory multiple myeloma. Blood. 2019 Aug 1;134(5):421-31. https://ashpublications.org/blood/article/134/5/421/273899/Daratumumab-plus-carfilzomib-and-dexamethasone-in http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31113777?tool=bestpractice.com [150]Dimopoulos MA, Terpos E, Boccadoro M, et al. Daratumumab plus pomalidomide and dexamethasone versus pomalidomide and dexamethasone alone in previously treated multiple myeloma (APOLLO): an open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021 Jun;22(6):801-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34087126?tool=bestpractice.com O daratumumabe está disponível em formulação intravenosa ou subcutânea (daratumumabe/hialuronidase).[98]Mateos MV, Nahi H, Legiec W, et al. Subcutaneous versus intravenous daratumumab in patients with relapsed or refractory multiple myeloma (COLUMBA): a multicentre, open-label, non-inferiority, randomised, phase 3 trial. Lancet Haematol. 2020 May;7(5):e370-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32213342?tool=bestpractice.com [99]Chari A, Rodriguez-Otero P, McCarthy H, et al. Subcutaneous daratumumab plus standard treatment regimens in patients with multiple myeloma across lines of therapy (PLEIADES): an open-label phase II study. Br J Haematol. 2021 Mar;192(5):869-78. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.16980 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33216361?tool=bestpractice.com A dosagem e a administração são diferentes para cada formulação, mas qualquer uma das formulações pode ser considerada nos esquemas contendo daratumumabe (incluindo aqueles usados no cenário de recidiva e refratário).[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Isatuximabe: um anticorpo monoclonal anti-CD38, usado em combinação com carfilzomibe e dexametasona em pacientes que receberam de uma a três terapias anteriores, ou em combinação com pomalidomida e dexametasona para pacientes que tiverem recebido pelo menos duas terapias anteriores, incluindo a lenalidomida e um inibidor de proteassomas.[136]Moreau P, Dimopoulos MA, Mikhael J, et al. Isatuximab, carfilzomib, and dexamethasone in relapsed multiple myeloma (IKEMA): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet. 2021 Jun 19;397(10292):2361-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34097854?tool=bestpractice.com [151]Attal M, Richardson PG, Rajkumar SV, et al. Isatuximab plus pomalidomide and low-dose dexamethasone versus pomalidomide and low-dose dexamethasone in patients with relapsed and refractory multiple myeloma (ICARIA-MM): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 study. Lancet. 2019 Dec 7;394(10214):2096-107. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31735560?tool=bestpractice.com
Selinexor: um inibidor seletivo da exportação nuclear (SINE), usado em combinação com bortezomibe e dexametasona para pacientes que tiverem recebido pelo menos uma terapia prévia, e em combinação com dexametasona para pacientes que tiverem recebido pelo menos quatro terapias prévias, com doença refratária a pelo menos dois inibidores de proteassomas, pelo menos dois agentes imunomoduladores e um anticorpo monoclonal anti-CD38.[152]Chari A, Vogl DT, Gavriatopoulou M, et al. Oral selinexor-dexamethasone for triple-class refractory multiple myeloma. N Engl J Med. 2019 Aug 22;381(8):727-38. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1903455 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31433920?tool=bestpractice.com [153]Grosicki S, Simonova M, Spicka I, et al. Once-per-week selinexor, bortezomib, and dexamethasone versus twice-per-week bortezomib and dexamethasone in patients with multiple myeloma (BOSTON): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2020 Nov 14;396(10262):1563-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33189178?tool=bestpractice.com
Elotuzumabe: um anticorpo monoclonal com ação na SLAMF7, usado em combinação com a lenalidomida associada a dexametasona em pacientes que tiverem recebido pelo menos uma terapia prévia, ou em combinação com a pomalidomida associada a dexametasona em pacientes com recidiva ou refratários à lenalidomida e a um inibidor de proteassomas.[154]Lonial S, Dimopoulos M, Palumbo A, et al; ELOQUENT-2 Investigators. Elotuzumab therapy for relapsed or refractory multiple myeloma. N Engl J Med. 2015 Aug 13;373(7):621-31. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1505654 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26035255?tool=bestpractice.com [155]Richardson PG, Jagannath S, Moreau P, et al; 1703 study investigators. Elotuzumab in combination with lenalidomide and dexamethasone in patients with relapsed multiple myeloma: final phase 2 results from the randomised, open-label, phase 1b-2 dose-escalation study. Lancet Haematol. 2015 Dec;2(12):e516-27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26686406?tool=bestpractice.com [156]Dimopoulos MA, Dytfeld D, Grosicki S, et al. Elotuzumab plus pomalidomide and dexamethasone for multiple myeloma. N Engl J Med. 2018 Nov 8;379(19):1811-22. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1805762 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30403938?tool=bestpractice.com
Ixazomibe: um inibidor de proteassomas oral, usado em combinação com lenalidomida associada a dexametasona naqueles que tiverem recebido pelo menos uma terapia prévia.[157]Moreau P, Masszi T, Grzasko N, et al; TOURMALINE-MM1 Study Group. Oral ixazomib, lenalidomide, and dexamethasone for multiple myeloma. N Engl J Med. 2016 Apr 28;374(17):1621-34. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1516282 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27119237?tool=bestpractice.com [158]Richardson PG, Kumar SK, Masszi T, et al. Final overall survival analysis of the TOURMALINE-MM1 phase III trial of ixazomib, lenalidomide, and dexamethasone in patients with relapsed or refractory multiple myeloma. J Clin Oncol. 2021 Aug 1;39(22):2430-42. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.21.00972 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34111952?tool=bestpractice.com
Panobinostate: um inibidor de pan-histona deacetilase (HDAC) usado em combinação com bortezomibe associado a dexametasona naqueles que tiverem recebido pelo menos duas terapias prévias.[159]San Miguel JF, Hungria VT, Yoon SS, et al. Panobinostat plus bortezomib and dexamethasone versus placebo plus bortezomib and dexamethasone in patients with relapsed or relapsed and refractory multiple myeloma: a multicentre, randomised, double-blind phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014 Oct;15(11):1195-206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25242045?tool=bestpractice.com [160]Richardson PG, Hungria VT, Yoon SS, et al. Panobinostat plus bortezomib and dexamethasone in previously treated multiple myeloma: outcomes by prior treatment. Blood. 2016 Feb 11;127(6):713-21. https://ashpublications.org/blood/article/127/6/713/35011/Panobinostat-plus-bortezomib-and-dexamethasone-in http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26631116?tool=bestpractice.com O panobinostate não está disponível nos EUA (a aprovação acelerada foi suspensa em 2022 devido à falta de ensaios clínicos confirmatórios após a aprovação), mas está disponível em outros lugares, como a Europa.
Idecabtagene vicleucel: uma terapia de células T com receptor quimérico de antígenos (CAR) direcionadas ao antígeno de maturação de células B (BCMA), usado em pacientes que receberam pelo menos quatro terapias anteriores, incluindo um agente imunomodulador, um inibidor do proteassoma e um anticorpo monoclonal anti-CD38.[161]Munshi NC, Anderson LD Jr, Shah N, et al. Idecabtagene vicleucel in relapsed and refractory multiple myeloma. N Engl J Med. 2021 Feb 25;384(8):705-16. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2024850 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33626253?tool=bestpractice.com [162]Rodriguez-Otero P, Ailawadhi S, Arnulf B, et al. Ide-cel or standard regimens in relapsed and refractory multiple myeloma. N Engl J Med. 2023 Mar 16;388(11):1002-14. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2213614?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36762851?tool=bestpractice.com
Ciltacabtagene autoleucel: uma terapia de células T CAR direcionadas ao BCMA, usada em pacientes que receberam pelo menos uma terapia anterior, incluindo um agente imunomodulador e um inibidor de proteassoma, e que são refratárias à lenalidomida.[163]Berdeja JG, Madduri D, Usmani SZ, et al. Ciltacabtagene autoleucel, a B-cell maturation antigen-directed chimeric antigen receptor T-cell therapy in patients with relapsed or refractory multiple myeloma (CARTITUDE-1): a phase 1b/2 open-label study. Lancet. 2021 Jul 24;398(10297):314-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34175021?tool=bestpractice.com [164]San-Miguel J, Dhakal B, Yong K, et al. Cilta-cel or standard care in lenalidomide-refractory multiple myeloma. N Engl J Med. 2023 Jul 27;389(4):335-47. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2303379?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37272512?tool=bestpractice.com
Anticorpos monoclonais biespecíficos: elranatamabe (direcionado ao BCMA), linvoseltamabe (direcionado ao BCMA), talquetamabe (direcionado ao GPRC5D) ou teclistamabe (direcionado ao BCMA) podem ser usados em pacientes que receberam pelo menos quatro terapias anteriores, incluindo um inibidor de proteassoma, um medicamento imunomodulador e um anticorpo monoclonal anti-CD38.[165]Lesokhin AM, Tomasson MH, Arnulf B, et al. Elranatamab in relapsed or refractory multiple myeloma: phase 2 MagnetisMM-3 trial results. Nat Med. 2023 Sep;29(9):2259-67. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10504075 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37582952?tool=bestpractice.com [166]Chari A, Minnema MC, Berdeja JG, et al. Talquetamab, a T-cell-redirecting GPRC5D bispecific antibody for multiple myeloma. N Engl J Med. 2022 Dec 15;387(24):2232-44. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2204591?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36507686?tool=bestpractice.com [167]Moreau P, Garfall AL, van de Donk NWCJ, et al. Teclistamab in relapsed or refractory multiple myeloma. N Engl J Med. 2022 Aug 11;387(6):495-505. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2203478 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35661166?tool=bestpractice.com [168]Avigan ZM, Rattu MA, Richter J. An evaluation of linvoseltamab for treatment of relapsed/refractory multiple myeloma. Expert Opin Biol Ther. 2025 Mar;25(3):221-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39923122?tool=bestpractice.com
Complicações tóxicas importantes das terapias para MM incluem infecção recorrente; sepse (rara); eventos tromboembólicos venosos (associados a medicamentos imunomoduladores); neuropatia; e insuficiência cardíaca (associada a carfilzomibe). Consulte Complicações.
A terapia de células T CAR (idecabtagene vicleucel, ciltacabtagene autoleucel) e a terapia com anticorpos biespecíficos (elranatamabe, linvoseltamabe, talquetamabe, teclistamabe) podem causar síndrome de liberação de citocinas (SLC), síndrome de neurotoxicidade associada a células efetoras imunes (ICANS) e toxicidades neurológicas não-ICANS (por exemplo, síndrome de Guillain-Barré, parkinsonismo [com terapia de células T CAR]), todas podendo ser fatais ou apresentar risco de vida.
A terapia de células T CAR também pode causar linfo-histiocitose hemofagocítica/síndrome de ativação macrofágica (LHH/SAM), citopenias prolongadas e neoplasias hematológicas secundárias (incluindo neoplasia maligna de células T), todas podendo ser fatais ou apresentar risco de vida.
Os pacientes que recebem terapia de células T CAR ou anticorpos biespecíficos necessitam de monitoramento rigoroso para efeitos adversos relacionados ao sistema imunológico (por exemplo, SLC e ICANS).[170]Santomasso BD, Nastoupil LJ, Adkins S, et al. Management of immune-related adverse events in patients treated with chimeric antigen receptor T-cell therapy: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2021 Dec 10;39(35):3978-92. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.21.01992 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34724386?tool=bestpractice.com [171]Mohan M, Chakraborty R, Bal S, et al. Recommendations on prevention of infections during chimeric antigen receptor T-cell and bispecific antibody therapy in multiple myeloma. Br J Haematol. 2023 Jun 7 [Epub ahead of print]. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.18909 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37287117?tool=bestpractice.com O tratamento dos efeitos adversos relacionados ao sistema imunológico inclui cuidados de suporte, uso de terapia anticitocina (por exemplo, tocilizumabe, anakinra) e uso de dexametasona.[170]Santomasso BD, Nastoupil LJ, Adkins S, et al. Management of immune-related adverse events in patients treated with chimeric antigen receptor T-cell therapy: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2021 Dec 10;39(35):3978-92. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.21.01992 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34724386?tool=bestpractice.com [172]Rodriguez-Otero P, Usmani S, Cohen AD, et al. International Myeloma Working Group immunotherapy committee consensus guidelines and recommendations for optimal use of T-cell-engaging bispecific antibodies in multiple myeloma. Lancet Oncol. 2024 May;25(5):e205-16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38697166?tool=bestpractice.com [173]Ludwig H, Terpos E, van de Donk N, et al. Prevention and management of adverse events during treatment with bispecific antibodies and CAR T cells in multiple myeloma: a consensus report of the European Myeloma Network. Lancet Oncol. 2023 Jun;24(6):e255-69. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37269857?tool=bestpractice.com O risco de infecção grave relacionada à terapia de células T CAR e anticorpos biespecíficos justifica considerações sobre monitoramento, profilaxia e tratamento de infecções.[172]Rodriguez-Otero P, Usmani S, Cohen AD, et al. International Myeloma Working Group immunotherapy committee consensus guidelines and recommendations for optimal use of T-cell-engaging bispecific antibodies in multiple myeloma. Lancet Oncol. 2024 May;25(5):e205-16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38697166?tool=bestpractice.com [173]Ludwig H, Terpos E, van de Donk N, et al. Prevention and management of adverse events during treatment with bispecific antibodies and CAR T cells in multiple myeloma: a consensus report of the European Myeloma Network. Lancet Oncol. 2023 Jun;24(6):e255-69. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37269857?tool=bestpractice.com [174]Raje N, Anderson K, Einsele H, et al. Monitoring, prophylaxis, and treatment of infections in patients with MM receiving bispecific antibody therapy: consensus recommendations from an expert panel. Blood Cancer J. 2023 Aug 1;13(1):116. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10394080 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37528088?tool=bestpractice.com De forma notável, os anticorpos biespecíficos direcionados ao BCMA estão associados à pneumonia por Pneumocystis jirovecii e à infecção/reativação de citomegalovírus.[175]Reynolds G, Cliff ERS, Mohyuddin GR, et al. Infections following bispecific antibodies in myeloma: a systematic review and meta-analysis. Blood Adv. 2023 Oct 10;7(19):5898-903. https://www.doi.org/10.1182/bloodadvances.2023010539 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37467036?tool=bestpractice.com [176]Mazahreh F, Mazahreh L, Schinke C, et al. Risk of infections associated with the use of bispecific antibodies in multiple myeloma: a pooled analysis. Blood Adv. 2023 Jul 11;7(13):3069-74. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10331406 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36857755?tool=bestpractice.com A imunoglobulina intravenosa (IGIV) deve ser considerada para pacientes com níveis de IgG <400 mg/dL.[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Pacientes que recebem terapia de células T CAR necessitam de monitoramento ao longo da vida para neoplasias hematológicas secundárias.[177]U.S. Food & Drug Administration. FDA investigating serious risk of T-cell malignancy following BCMA-directed or CD19-directed autologous chimeric antigen receptor (CAR) T cell immunotherapies. Nov 2023 [internet publication]. https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/fda-investigating-serious-risk-t-cell-malignancy-following-bcma-directed-or-cd19-directed-autologous
Nos EUA, as terapias com anticorpos biespecíficos estão disponíveis apenas por meio de um programa REMS.
O transplante de células-tronco (TCT) autólogo deve ser considerado para pacientes com MMRR que são elegíveis e não receberam um TCT autólogo anteriormente.[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Pacientes que receberam um único TCT autólogo e obtiveram uma resposta duradoura (por exemplo, ≥36 meses) ou doença estável antes da recidiva podem ser considerados para quimioterapia de alta dose associada a TCT autólogo de resgate, se elegíveis.[45]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [95]Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2024 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2024 Sep;99(9):1802-24. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.27422 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38943315?tool=bestpractice.com [169]Cook G, Williams C, Brown JM, et al; National Cancer Research Institute Haemato-oncology Clinical Studies Group. High-dose chemotherapy plus autologous stem-cell transplantation as consolidation therapy in patients with relapsed multiple myeloma after previous autologous stem-cell transplantation (NCRI Myeloma X Relapse [Intensive trial]): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014 Jul;15(8):874-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24948586?tool=bestpractice.com
Siga as diretrizes do protocolo clínico local para dosagem. Os pacientes podem ser tratados com combinações de novos agentes como parte de ensaios clínicos.
Opções primárias
carfilzomibe
e
lenalidomida
e
dexametasona
ou
carfilzomibe
e
pomalidomida
e
dexametasona
ou
bortezomibe
e
pomalidomida
e
dexametasona
ou
daratumumabe
ou
daratumumabe/hialuronidase
--E--
carfilzomibe
--E--
dexametasona
ou
daratumumabe
ou
daratumumabe/hialuronidase
--E--
pomalidomida
--E--
dexametasona
ou
Isatuximabe
e
carfilzomibe
e
dexametasona
ou
Isatuximabe
e
pomalidomida
e
dexametasona
ou
lenalidomida
e
dexametasona
ou
bortezomibe
e
dexametasona
ou
carfilzomibe
e
dexametasona
Opções secundárias
pomalidomida
e
dexametasona
ou
pomalidomida
e
ciclofosfamida
e
dexametasona
ou
carfilzomibe
Opções terciárias
daratumumabe
ou
daratumumabe/hialuronidase
ou
daratumumabe
ou
daratumumabe/hialuronidase
--E--
lenalidomida
--E--
dexametasona
ou
daratumumabe
ou
daratumumabe/hialuronidase
--E--
bortezomibe
--E--
dexametasona
ou
selinexor
e
bortezomibe
e
dexametasona
ou
selinexor
e
dexametasona
ou
elotuzumabe
e
lenalidomida
e
dexametasona
ou
elotuzumabe
e
pomalidomida
e
dexametasona
ou
ixazomibe
e
lenalidomida
e
dexametasona
ou
panobinostate
e
bortezomibe
e
dexametasona
ou
idecabtagene vicleucel
ou
ciltacabtagene autoleucel
ou
elranatamabe
ou
linvoseltamabe
ou
talquetamabe
ou
teclistamabe
cuidados de suporte
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Use medidas de cuidados de suporte para prevenir e manejar complicações do MM (por exemplo, insuficiência renal, doença óssea) e tratamento (por exemplo, infecção, eventos tromboembólicos venosos, neuropatia, insuficiência cardíaca). Consulte Complicações.
A hidratação é importante para prevenir a insuficiência renal no MM.[178]Snowden JA, Ahmedzai SH, Ashcroft J, et al. Guidelines for supportive care in multiple myeloma 2011. Br J Haematol. 2011 Jul;154(1):76-103. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2141.2011.08574.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21517805?tool=bestpractice.com Se houver alta carga tumoral, a hidratação deve ser fornecida por via intravenosa durante o tratamento.
bifosfonatos ou denosumab
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os bifosfonatos (por exemplo, ácido zoledrônico, pamidronato) constituem o tratamento padrão para a doença óssea relacionada ao MM.[179]Anderson K, Ismaila N, Flynn PJ, et al. Role of bone-modifying agents in multiple myeloma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018 Mar 10;36(8):812-8.
https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2017.76.6402
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29341831?tool=bestpractice.com
[180]Terpos E, Zamagni E, Lentzsch S, et al. Treatment of multiple myeloma-related bone disease: recommendations from the Bone Working Group of the International Myeloma Working Group. Lancet Oncol. 2021 Mar;22(3):e119-30.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33545067?tool=bestpractice.com
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How do bisphosphonates compare with placebo/no treatment and each other in people with multiple myeloma?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2026/fullMostre-me a resposta
O denosumab (um anticorpo monoclonal que tem como alvo o ligante do receptor ativador de fator nuclear-kappaB [RANKL]) pode ser usado em vez dos bifosfonatos, particularmente para os pacientes com comprometimento renal.[179]Anderson K, Ismaila N, Flynn PJ, et al. Role of bone-modifying agents in multiple myeloma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018 Mar 10;36(8):812-8. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2017.76.6402 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29341831?tool=bestpractice.com [180]Terpos E, Zamagni E, Lentzsch S, et al. Treatment of multiple myeloma-related bone disease: recommendations from the Bone Working Group of the International Myeloma Working Group. Lancet Oncol. 2021 Mar;22(3):e119-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33545067?tool=bestpractice.com [181]Raje N, Terpos E, Willenbacher W, et al. Denosumab versus zoledronic acid in bone disease treatment of newly diagnosed multiple myeloma: an international, double-blind, double-dummy, randomised, controlled, phase 3 study. Lancet Oncol. 2018 Mar;19(3):370-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429912?tool=bestpractice.com
Em junho de 2018, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido emitiu um alerta de segurança após uma análise combinada de quatro estudos de fase 3 do denosumabe em pacientes com neoplasias malignas avançadas que envolviam os ossos.[182]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Denosumab (Xgeva) for advanced malignancies involving bone: study data show new primary malignancies reported more frequently compared to zoledronate. Jun 2018 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/denosumab-xgeva-for-advanced-malignancies-involving-bone-study-data-show-new-primary-malignancies-reported-more-frequently-compared-to-zoledronate Novas neoplasias malignas primárias foram relatadas mais frequentemente entre pacientes que receberam denosumabe do que em pacientes que receberam ácido zoledrônico (a incidência cumulativa de nova neoplasia maligna em `1 ano foi de 1.1% para o denosumabe e 0.6% para o ácido zoledrônico). Não foram identificados padrões relacionados ao tratamento para cânceres individuais ou grupos de cânceres.
Opções primárias
ácido zoledrônico: 4 mg por via intravenosa a cada 3-4 semanas
ou
pamidronato dissódico: 90 mg por via intravenosa a cada 4 semanas
ou
denosumabe: 120 mg por via subcutânea a cada 4 semanas
analgésicos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Uma abordagem sistemática de alívio da dor deve ser integrada no plano de manejo de todos os pacientes.
A dor óssea é uma característica comum no MM, ocorrendo em 60% a 70% dos pacientes.[5]Kyle RA. Multiple myeloma: review of 869 cases. Mayo Clin Proc. 1975 Jan;50(1):29-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1110582?tool=bestpractice.com [6]Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc. 2003 Jan;78(1):21-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12528874?tool=bestpractice.com
Geralmente, o tratamento da doença subjacente e o uso de bifosfonatos são suficientes para reduzir a dor.
Alguns pacientes podem necessitar de analgesia adicional. Recomenda-se evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroidais. (AINEs)
Opções primárias
paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
ou
fosfato de codeína: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia
ou
sulfato de morfina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas quando necessário
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