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ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:
Behandeling acuut coronair syndroom in een urgente situatie (in afwachting van hospitalisatie)Publicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2022La prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA) en situation d'urgence (en attente d'hospilatisation)Publicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2022Urgente
Obtenha informações urgentes de um colega sênior ou cardiologista para providenciar uma angiografia coronariana invasiva imediata (com a intenção de realizar a revascularização) se você suspeitar de um IAMSSST (e outras síndromes coronárias agudas [SCA]) e o paciente estiver clinicamente instável ou tiver alguma característica de alto risco (conforme descrito abaixo). Não espere pelos resultados do teste de troponina.[5] Isso inclui qualquer paciente com:[5][72][73]
Dor contínua ou recorrente apesar do tratamento
Instabilidade hemodinâmica (pressão arterial baixa ou choque) ou choque cardiogênico; consulte Choque
Alterações recorrentes no ECG dinâmico
Insuficiência ventricular esquerda aguda, presumivelmente secundária a uma isquemia miocárdica continuada; consulte Insuficiência cardíaca aguda
Uma arritmia com risco à vida (taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular) ou parada cardíaca após a apresentação; consulte Taquicardias ventriculares sustentadas[5]
Complicações mecânicas, como novo episódio de regurgitação mitral.[5]
Dê a todos os pacientes com suspeita de SCA uma única dose de ataque de aspirina o mais rápido possível, a menos que tenham hipersensibilidade à aspirina ou risco significativo de sangramento:[5][72][74]
Na prática, avalie o risco de sangramento do paciente usando o escore HAS-BLED. [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ] Certifique-se de que o paciente tenha acesso intravenoso e converse com um colega sênior se ele tem alto risco de sangramento ou se está sangrando ativamente.
Verifique seu protocolo local ou discuta o paciente com um colega sênior se ele tiver hipersensibilidade à aspirina.
Na prática, a monoterapia com um inibidor de P2Y12 pode ser usada.[1]
Não forneça oxigênio rotineiramente. Ofereça oxigênio somente se o paciente tiver saturações de oxigênio <90% ou dificuldade respiratória.[5]
Ofereça alívio da dor com nitroglicerina o mais rápido possível. Adicione morfina precocemente se a nitroglicerina não for eficaz.[74]
Na prática, observe todos os pacientes no pronto-socorro ou em uma unidade de dor torácica até que o diagnóstico de IAMSSST seja confirmado ou descartado.
Na comunidade, encaminhe todos os pacientes ao hospital como uma emergência se você suspeitar de SCA e eles:[74]
Atualmente têm dor torácica
Atualmente estão sem dor, mas tiveram dor torácica nas últimas 12 horas e um ECG de 12 derivações em repouso está anormal ou indisponível
Tiveram uma SCA recente (confirmada ou suspeita) e desenvolveram mais dores no peito.
Principais recomendações
A avaliação de risco logo após a apresentação é útil para orientar a tomada de decisões diagnósticas e terapêuticas em pacientes com SCA, incluindo decisões sobre o momento da angiografia coronariana invasiva (ACI) e o tratamento subsequente.[5]
Use um sistema de escore de risco validado que preveja a mortalidade em 6 meses (por exemplo, Registro Global de Eventos Cardíacos Agudos [GRACE]).[72] [ Escore GRACE para prognóstico de síndrome coronariana aguda Opens in new window ]
Para pacientes com diagnóstico prático de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSST):
Uma estratégia invasiva para pacientes internados é recomendada na maioria dos casos.
Uma estratégia invasiva imediata é recomendada em pacientes com características de alto risco
Uma estratégia invasiva precoce (dentro de 24 horas) é recomendada em pacientes com características de alto risco.
O tratamento agudo adicional depende da apresentação clínica do paciente e da avaliação posterior do risco:
As diretrizes recomendam terapia antiplaquetária dupla com aspirina mais um inibidor de P2Y12, a menos que haja contraindicações ou risco excessivo de sangramento.
O tratamento a longo prazo deve incluir aspirina (mais um inibidor de P2Y12 normalmente administrado por até 12 meses como parte da terapia antiplaquetária dupla), anticoagulação, um IECA, um betabloqueador, uma estatina, um inibidor do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2), bem como reabilitação cardíaca e modificação dos fatores de risco para doenças cardiovasculares.[1][5][72]
Procure aliviar a dor e a ansiedade e prevenir a recorrência da isquemia em qualquer paciente com IAMSSST.[72]
Pacientes clinicamente instáveis
Obtenha informações urgentes de um colega sênior ou de um cardiologista para providenciar uma angiografia coronariana invasiva imediata (com a intenção de realizar a revascularização) para qualquer paciente com suspeita de IAMSSST e seja clinicamente instável ou de alto risco. Não espere pelos resultados do teste de troponina.[5] Isso inclui qualquer paciente com:[72]
Dor contínua ou recorrente apesar do tratamento
Instabilidade hemodinâmica (pressão arterial baixa ou choque) ou choque cardiogênico; consulte Choque
Alterações recorrentes no ECG dinâmico
Insuficiência ventricular esquerda aguda, presumivelmente secundária a uma isquemia miocárdica continuada; consulte Insuficiência cardíaca aguda
Uma arritmia com risco à vida (taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular) ou parada cardíaca após a apresentação; consulte Taquicardias ventriculares sustentadas[5]
Complicações mecânicas, como novo episódio de regurgitação mitral.[5]
Administre tratamentos iniciais (ou seja, aspirina, oxigênio, morfina, nitroglicerina) a todos os pacientes clinicamente instáveis com suspeita de IAMSSST. No entanto, procure orientação da cardiologia sobre o uso de anticoagulação e de um inibidor de P2Y12 para determinar o tipo, a dose e o momento em que os mesmos são usados.
A Sociedade Europeia de Cardiologia não recomenda o pré-tratamento de rotina com um inibidor de P2Y12 para pacientes com diagnóstico funcional de SCA-SSST se a anatomia coronariana for desconhecida e a ACI for planejada em 24 horas.[5][113] No entanto, na opinião de nosso especialista, um inibidor de P2Y12 pode ser administrado a um paciente clinicamente instável antes da ACI se a anatomia coronariana for conhecida; se o paciente se deteriorar, ele pode não conseguir engolir os comprimidos.
A heparina não fracionada é usada para anticoagulação se o paciente estiver buscando ACI imediata, mas geralmente é administrada no laboratório de cateter cardíaco por um cardiologista.[72]
Aspirina
Dê a todos os pacientes com suspeita de SCA uma única dose de ataque de aspirina o mais rápido possível, a menos que tenham risco significativo de sangramento ou hipersensibilidade à aspirina.[5][72][74]
Na prática, avalie o risco de sangramento do paciente usando o escore HAS-BLED.[1] [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ] Certifique-se de que o paciente tenha acesso intravenoso e converse com um colega sênior se ele tiver um risco significativo de sangramento ou estiver sangrando ativamente.
Verifique seu protocolo local ou discuta o paciente com um colega sênior se ele tiver hipersensibilidade à aspirina.
Na prática, a monoterapia com um inibidor de P2Y12 (por exemplo, prasugrel, ticagrelor, clopidogrel) pode ser usada.[1]
Oxigênio
Não forneça oxigênio rotineiramente. Ofereça oxigênio somente se o paciente tiver saturações de oxigênio <90% ou dificuldade respiratória.[5]
Evidências: Oxigenoterapia em pacientes com infarto agudo do miocárdio
Não há evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) para apoiar o uso rotineiro de oxigênio inalado em pessoas com infarto agudo do miocárdio (IM) sem hipóxia, mas as diretrizes variam em suas recomendações específicas.
Existem diferentes recomendações nas diretrizes sobre os limites para iniciar a oxigenoterapia. As diretrizes também variam quanto aos limites superiores recomendados para a saturação de oxigênio após o início do oxigênio.
As diretrizes da European Society of Cardiology de 2023 para o tratamento da SCA recomendam não administrar oxigênio de rotina se a saturação de oxigênio no sangue arterial for ≥90%.[5] A evidência que respalda essa recomendação, o estudo AVOID, é evidência indireta de pessoas com IAMCSST. No entanto, os autores do estudo concluíram haver alguma evidência de que a oxigenoterapia administrada a pessoas com “infarto agudo do miocárdio não complicado” pode aumentar a lesão miocárdica.[114] Essa diretriz recomenda oxigenoterapia para pacientes hipóxicos com saturação de oxigênio <90% (com base em evidências limitadas).
Uma recomendação rápida do BMJ de 2018 também recomenda que a oxigenoterapia não seja iniciada em pacientes com infarto agudo do miocárdio se a saturação de oxigênio for ≥90%.[115] Isso se baseia em achados de uma grande revisão sistemática e metanálise de que a oxigenoterapia liberal foi associada a maior mortalidade do que a oxigenoterapia conservadora em adultos com doença aguda (veja abaixo).[116]
A diretriz do National Institute of Health and Care Excellence (NICE) sobre dor torácica de início recente, atualizada pela última vez em 2016, recomenda não administrar oxigênio suplementar rotineiramente em pacientes com suspeita de SCA.[74] Ela recomenda oxigenoterapia se o paciente tiver saturação de oxigênio <94% e não estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica, visando uma saturação de 94% a 98%. Para pacientes com DPOC com risco de insuficiência respiratória hipercápnica, ela recomenda uma saturação alvo de oxigênio de 88% a 92%, até que a gasometria esteja disponível.
A diretriz da Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) de 2016 sobre SCA não inclui nenhuma recomendação específica sobre o uso de oxigênio, mas se refere a uma revisão Cochrane que afirma não ter encontrado evidências conclusivas que respaldem o uso rotineiro de oxigênio por via inalatória em pacientes com infarto agudo do miocárdio.[117][118]
Não há evidências que respaldem o uso rotineiro de oxigênio em pacientes com infarto agudo do miocárdio quando não há hipóxia, embora a oxigenoterapia tenha sido comumente usada como parte do manejo inicial de pacientes com infarto agudo do miocárdio.
Uma revisão sistemática e metanálise de 2018, composta de sete ECRCs (incluindo o estudo AVOID e o grande estudo multicêntrico DETO2X-AMI) e um total de 7702 pacientes com infarto agudo do miocárdio sem hipoxemia, constataram que o oxigênio suplementar de rotina não reduziu:[119]
Mortalidade
Arritmias
Insuficiência cardíaca
Eventos isquêmicos recorrentes.
A revisão sistemática descartou um ECRC (n=72), pois ele incluiu todas as pessoas com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST e sem hipóxia, e não apenas IAMSSST.[120]
Constatou-se que a oxigenoterapia não fez diferença em nenhum desfecho, inclusive na frequência de angina ou na necessidade de analgesia com opioides durante as segundas 24 horas de hospitalização ou no tempo de internação hospitalar.
Com relação ao limite superior da saturação alvo de oxigênio após o início do oxigênio, as evidências de uma grande revisão sistemática e metanálise sobre o uso de oxigênio em adultos agudamente enfermos e sem risco de insuficiência respiratória hipercápnica (inclusive aqueles com IAM) defendem um limite superior de 96% para a saturação alvo de oxigênio.
Uma grande revisão sistemática (publicada em 2018) de 25 ECRCs e mais de 16,000 pacientes, inclusive uma metanálise, constatou que em adultos com doenças agudas (tais como IAM, mas também sepse, doença crítica, AVC, trauma, parada cardíaca e cirurgia de emergência), a oxigenoterapia liberal (de modo geral, equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a maior mortalidade do que a oxigenoterapia conservadora (de modo geral, equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[116]
A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior para o grupo de oxigenoterapia liberal versus terapia conservadora (IC de 95%: 2 a 22 por 1000 a mais). A mortalidade em 30 dias também foi maior com oxigênio liberal (razão de risco [RR] 1,14, intervalo de confiança de 95% [IC] 1,01 a 1,29). Estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou doenças psiquiátricas, sobre suporte de vida extracorpóreo, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou fazendo cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.[116]
Uma menor saturação alvo de oxigênio de 88% a 92% é adequada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[74][121]
Alívio da dor
Ofereça alívio da dor tão logo possível.[74]
Administre até três doses de nitroglicerina translingual/sublingual antes de considerar uma infusão intravenosa de nitroglicerina.[1]
Monitore cuidadosamente a pressão arterial ao administrar nitroglicerina, pois ela pode causar hipotensão.[122]
Adicione morfina precocemente se a nitroglicerina não for eficaz. Considere administrar um antiemético ao administrar morfina ou se o paciente desenvolver náuseas ou vômitos.[123]
Practical tip
Não administre nitroglicerina intravenosa se houver:[5]
Hipotensão
Bradicardia ou taquicardia acentuada
Estenose aórtica grave conhecida
Infarto ventricular direito
Uso de um inibidor da fosfodiesterase-5 (por exemplo, avanafila, sildenafila, tadalafila, vardenafila) para disfunção erétil nas últimas 24-48 horas.
Monitoramento
Na prática, observe todos os pacientes no pronto-socorro ou em uma unidade de dor torácica até que o diagnóstico de IAMSSST seja confirmado ou descartado. Monitore os seguintes itens:[74]
Recorrência ou aumento da intensidade da dor ou outros sintomas
Sinais vitais
Ritmo cardíaco
Eletrocardiogramas (ECGs) de 12 derivações repetidos em repouso
Eficácia do alívio da dor.
Anticoagulação
Discuta o paciente com a equipe de cardiologia antes de iniciar a anticoagulação; leve em consideração fatores como risco de sangramento, contraindicações, probabilidade e momento da angiografia coronariana invasiva e grau de insuficiência renal, ao tomar decisões sobre o tipo e a dose de anticoagulação.[1][5][72]
Administre fondaparinux se o paciente não tiver alto risco de sangramento, a menos que esteja sendo submetido a uma angiografia coronariana invasiva imediata.[72]
Considere a heparina não fracionada como alternativa ao fondaparinux se o paciente tiver comprometimento renal significativo (creatinina >265 micromol/L [>3 mg/dL]).[72] A heparina não fracionada é também usada se o paciente for submetido a uma angiografia coronariana invasiva imediata, mas, geralmente, é administrada no laboratório de cateterismo cardíaco por um cardiologista.[72]
Ajuste a dose de acordo com o monitoramento da função de coagulação.[72]
A bivalirudina pode ser uma alternativa à heparina, embora não seja usada rotineiramente no Reino Unido.[124]
Inibidor de P2Y12
Dê ao paciente um inibidor de P2Y12 (por exemplo, prasugrel, ticagrelor, clopidogrel), além da aspirina administrada na fase inicial, como parte da terapia antiagregante plaquetária dupla.[72] Verifique o protocolo local ao decidir qual inibidor de P2Y12 usar e o momento certo.
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda o seguinte:[72]
Prasugrel, se o paciente estiver sendo submetido a intervenção coronária percutânea (ICP), a anatomia coronariana tiver sido definida e o paciente não tiver nenhuma indicação separada para anticoagulação contínua. Na prática, a prescrição é geralmente feita pelo cardiologista no momento da angiografia coronariana invasiva.
Para pacientes com 75 anos de idade ou mais, o risco de sangramento pelo uso de prasugrel precisa ser avaliado em relação à eficácia.
Ticagrelor, se o paciente estiver sendo submetido a uma ICP e não tiver nenhuma indicação separada para anticoagulação contínua OU se não estiver sendo submetido a uma ICP e não tiver alto risco de sangramento.
Clopidogrel, se o paciente estiver sendo submetido a uma ICP e tiver uma indicação separada para anticoagulação contínua OU se não estiver sendo submetido a uma ICP e tiver alto risco de sangramento.
O NICE também recomenda aspirina isolada como alternativa se o paciente não estiver sendo submetido a uma ICP e tiver alto risco de sangramento.
A European Society of Cardiology não recomenda o pré-tratamento de rotina com um inibidor de P2Y12 se a anatomia coronariana for desconhecida e a angiografia coronariana invasiva for planejada em 24 horas.[5][113]
Risco de sangramento
Na prática, sempre avalie o risco de sangramento do paciente usando o HAS-BLED antes de administrar um agente antiplaquetário ou anticoagulante. [ Escore de risco de sangramento HAS-BLED Opens in new window ] Considere cuidadosamente a escolha e a dose do anticoagulante para pacientes com alto risco de sangramento associado a:[72]
idade avançada
Complicações hemorrágicas conhecidas
Disfunção renal
Baixo peso corporal.
Betabloqueador
Inicie um betabloqueador assim que um paciente com IAMSSST estiver hemodinamicamente estável, a menos que haja contraindicações (por exemplo, bloqueio atrioventricular, asma ativa).[1][72]
Inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA)
Inicie um inibidor da ECA assim que um paciente com IAMSSST estiver hemodinamicamente estável.[72]
Administre um antagonista do receptor de angiotensina II em vez de um inibidor da ECA em pacientes intolerantes a inibidores da ECA.[72]
Meça a função renal, os eletrólitos séricos e a pressão arterial antes de iniciar um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II.[72] Na prática, se o paciente tiver função renal ou pressão arterial anormal, comece com uma dose baixa e ajuste cuidadosamente com monitoramento rigoroso.
Monitoramento cardíaco
Interne todos os pacientes com IAMSSST em uma unidade monitorada e assegure monitoramento contínuo do ritmo cardíaco.[1][5]
A avaliação precoce e tardia do risco é útil para orientar as decisões diagnósticas e terapêuticas em pacientes com SCA.
Uma estratégia de manejo invasivo para pacientes hospitalizados é recomendada para a maioria dos pacientes que apresentam SCA-SSST; o momento certo se baseia na avaliação precoce do risco, que divide os pacientes nos de risco muito alto, alto risco ou risco não alto.[5] Pacientes de risco muito alto precisam de angiografia coronariana invasiva imediata.[5] Pacientes com risco alto devem passar pela ACI em 24 horas.[5] Pacientes sem características de risco alto podem ser tratados com base na suspeita clínica; o tratamento conservador sem angiografia precoce pode ser uma opção para pacientes de risco muito baixo.[5][72]
Uma avaliação adicional do risco após o estabelecimento do diagnóstico final e administração do tratamento orienta o manejo contínuo.
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda os seguintes itens como parte da avaliação de risco:[72]
Uma história clínica completa (incluindo idade, infarto do miocárdio prévio e ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica [CRM])
Um exame físico (incluindo medição da pressão arterial e da frequência cardíaca)
Um ECG de 12 derivações em repouso, procurando particularmente padrões dinâmicos ou instáveis que indiquem isquemia miocárdica
Exames de sangue (como troponina I ou T, creatinina, glicose e hemoglobina)
Um escore de risco validado que prediz a mortalidade em 6 meses (por exemplo, Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE]). Use a mortalidade predita em 6 meses para categorizar o risco de futuros eventos cardíacos adversos do paciente da seguinte forma:[72]
Mortalidade prevista em 6 meses | Risco de eventos cardíacos adversos futuros |
|---|---|
≤ 1.5% | Mais baixo |
>1.5-3.0% | Baixo |
>3.0-6.0% | Intermediário |
>6.0-9.0% | Alto |
>9.0% | Mais alto |
Obtenha informações urgentes de um colega sênior ou de um cardiologista se o paciente estiver clinicamente instável ou tiver alguma característica de alto risco (conforme descrito abaixo) para providenciar uma angiografia coronariana invasiva imediata (com a intenção de realizar a revascularização). Isso inclui qualquer paciente com:[72][73]
Dor contínua ou recorrente apesar do tratamento
Instabilidade hemodinâmica (pressão arterial baixa ou choque) ou choque cardiogênico; consulte Choque
Alterações recorrentes no ECG dinâmico
Insuficiência ventricular esquerda aguda, presumivelmente secundária a uma isquemia miocárdica continuada; consulte Insuficiência cardíaca aguda
Uma arritmia com risco à vida (taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular) ou parada cardíaca após a apresentação; consulte Taquicardias ventriculares sustentadas[5]
Complicações mecânicas, como novo episódio de regurgitação mitral.[5]
Ofereça a angiografia coronariana invasiva dentro de 24 horas após a hospitalização se o paciente tiver pelo menos um critério de “alto risco”:[72][73]
Diagnóstico confirmado de IAMSSST com base nos algoritmos atuais de troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-CTN) recomendados pela European Society of Cardiology (ESC)
Alterações dinâmicas do segmento ST ou da onda T
Elevação transitória do segmento ST
Um escore de risco GRACE >140.
Para pacientes que não têm critérios de risco muito alto ou alto, a estratégia pode ser adaptada com base no grau de suspeita clínica. Observe que a ESC recomenda que todos os pacientes que apresentam IAMSSST confirmado recebam uma estratégia invasiva, a menos que haja contraindicação à angiografia, como comorbidades significativas ou câncer terminal.[5] O NICE, no entanto, recomenda considerar o tratamento conservador para pacientes com baixo risco de eventos cardiovasculares adversos (<3.0% para mortalidade em 6 meses).[72] É importante notar que alguns jovens com escore de risco “baixo” ainda podem apresentar alto risco de eventos cardiovasculares adversos e se beneficiar de uma angiografia coronariana invasiva precoce.[72]
Se o paciente estiver em tratamento conservador, mas posteriormente desenvolver sintomas de isquemia, ou se a isquemia for demonstrada por outros exames (por exemplo, teste ergométrico), deve-se oferecer a angiografia coronariana invasiva.[72]
Evidência: Avaliação de risco
Em pessoas com IAMSSST, ferramentas de avaliação de risco devem ser usadas para prever o risco futuro de desfechos cardiovasculares adversos e mortalidade. As diretrizes europeias e britânicas sugerem o uso do escore de risco do Registro Global de Eventos Coronários Agudos (GRACE).
Em sua orientação sobre SCA (última atualização em 2020, embora as evidências não tenham mudado em relação a 2013), o National Institutes of Health and Care Excellence do Reino Unido (NICE) avaliou as evidências de métodos de estratificação de risco do paciente.[72]
O NICE incluiu estudos em que a população de SCA sem elevação do segmento ST era > 500 e a população do estudo continha ≥ 60% de pessoas com IAMSSST ou angina instável.
Eles identificaram 14 estudos observacionais avaliando um total de oito pontuações de risco. Cinco desses estudos compararam o desempenho de dois ou mais escores de risco diferentes.
O NICE relatou discriminação (a capacidade de distinguir com precisão pacientes de alto risco e de baixo risco, medida com a estatística-C) e calibração (a capacidade de estimar o risco real de um desfecho adverso).
GRACE versus glicoproteína plaquetária IIb/IIIa na angina instável: supressão do receptor usando pontuações de risco de integrilina (PURSUIT):
Dois estudos (registros canadenses ACS-1 [n=2925] e ACS-2 [n=1728]) em pessoas com SCA sem elevação do segmento ST não mostraram diferença, com ambos apresentando boa discriminação para mortalidade hospitalar e em 1 ano.[92][93]
O PURSUIT, no entanto, teve uma calibração ruim, o que significa que superestimou consistentemente os riscos em comparação com o GRACE.[92]
PURSUIT, GRACE e o Predicting Risk of Death in Cardiac Disease Tool (PREDICT) pareciam ter uma melhor discriminação de mortalidade em comparação com o escore de Trombólise no Infarto do Miocárdio (TIMI).
No registro canadense ACS-2, PURSUIT e GRACE tiveram uma discriminação significativamente melhor do que TIMI para mortalidade hospitalar e em 1 ano (mortalidade intra-hospitalar: estatística-C PURSUIT 0.80 versus estatística-C GRACE 0.81 versus estatística-C TIMI 0.68; mortalidade em 1 ano: estatística-C PURSUIT 0.77 vs. estatística-C GRACE 0.79 versus estatística-C TIMI 0.69).[93]
Com base em dados de registro da Mayo Clinic nos EUA (pessoas com infarto do miocárdio confirmado, n = 717), o PREDICT teve uma discriminação significativamente melhor da mortalidade em 28 dias (estatística-C PREDICT 0.78 versus estatística-C TIMI 0.59, P <0.001 entre os escores de risco).[94]
No banco de dados do Myocardial Infarction National Audit Project (MINAP) de pessoas na Inglaterra e no País de Gales com SCA (n = 100.686), escores complexos com um maior número de componentes (PURSUIT e GRACE) foram comparados com modelos mais simples (Simple Risk Index [SRI] e Evaluation of Methods of Management of Acute Coronary Events [EMMACE]).[95]
Todos os quatro escores mostraram uma discriminação igualmente alta para prever a mortalidade no hospital e em 30 dias.
As diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) de 2023 para o tratamento da SCA recomendam considerar os escores de risco para estimar o prognóstico.[5]
A ESC especifica que o escore de risco GRACE é o mais preciso para estratificação de risco
Em um estudo retrospectivo comparando os escores TIMI e GRACE, o GRACE teve melhor desempenho na previsão da mortalidade (hospitalar e aos 6 meses).[96]
O GRACE teve um desempenho melhor do que o TIMI em uma meta-análise de 2012 que incluiu 18 coortes de validação (n = 56.673) de pessoas com IAMSSST (TIMI: estatística-C 0.54 [IC 95% 0.52 a 0.57] para estudos de curto prazo e 0.67 [IC 95% 0.62 a 0.71] para estudos de longo prazo; estatística-C GRACE 0.83 [IC 95% 0.79 a 9.87] para estudos de curto prazo e 0.80 [IC 95% 0.72 a 0.71] 0.74 a 0.89] para estudos de longo prazo).[97]
O GRACE também demonstrou ter um desempenho melhor do que a avaliação médica subjetiva para prever mortalidade ou infarto do miocárdio.[98][99]
Obtenha a opinião urgente de um colega sênior ou de um cardiologista se o paciente estiver clinicamente instável ou tiver alguma característica de alto risco (descritas abaixo) para providenciar uma angiografia coronariana invasiva imediata (com a intenção de realizar a revascularização).[5] Não espere pelos resultados do teste de troponina.[5] Isso inclui qualquer paciente com:[72][73]
Dor contínua ou recorrente apesar do tratamento
Instabilidade hemodinâmica (pressão arterial baixa ou choque) ou choque cardiogênico; consulte Choque
Alterações dinâmicas recorrentes no ECG sugestivas de isquemia
Insuficiência ventricular esquerda aguda, presumivelmente secundária a uma isquemia miocárdica continuada; consulte Insuficiência cardíaca aguda
Uma arritmia com risco à vida (taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular) ou parada cardíaca após a apresentação; consulte Taquicardias ventriculares sustentadas[5]
Complicações mecânicas, como novo episódio de regurgitação mitral.[5]
Ofereça a angiografia coronariana invasiva dentro de 24 horas após a hospitalização se o paciente tiver pelo menos um critério de “alto risco”:
Diagnóstico confirmado de IAMSSST com base nos algoritmos de hs-cTn atualmente recomendados pela ESC
Alterações dinâmicas do segmento ST ou da onda T
Elevação transitória do segmento ST
Um escore de risco GRACE >140.
Para pacientes que não têm critérios de risco muito alto ou alto, a estratégia pode ser adaptada com base no grau de suspeita clínica. Observe que a ESC recomenda que todos os pacientes que apresentam IAMSSST confirmado recebam uma estratégia invasiva, a menos que haja contraindicação à angiografia, como comorbidades significativas ou câncer terminal.[5] O NICE, no entanto, recomenda considerar o tratamento conservador para pacientes com baixo risco de eventos cardiovasculares adversos (<3.0% para mortalidade em 6 meses).[72] É importante notar que alguns jovens com escore de risco “baixo” ainda podem apresentar alto risco de eventos cardiovasculares adversos e se beneficiar de uma angiografia coronariana invasiva precoce.[72]
Se o paciente estiver em tratamento conservador, mas posteriormente desenvolver sintomas de isquemia, ou se a isquemia for demonstrada por outros exames (por exemplo, teste ergométrico), deve-se oferecer a angiografia coronariana invasiva.[72]
A escolha da estratégia de revascularização (intervenção coronária percutânea [ICP] ou cirurgia de revascularização miocárdica [CRM]) deve ser feita com base em uma discussão consciente com o paciente e, se necessário, com a equipe multidisciplinar.[72]
Evidência: Uso do escore de risco para orientar a estratégia invasiva precoce
O escore de risco do Registro Global de Eventos Coronários Agudos (GRACE) pode ser usado para identificar pacientes que se beneficiariam de uma estratégia invasiva precoce.
Em sua orientação de 2020 sobre SCA, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) identificou um estudo, o ensaio clínico randomizado Timing of Interventions in Acute Coronary Syndromes (TIMACS), no qual o modelo GRACE de mortalidade de 6 meses foi usado para realizar uma análise de subgrupo pré-especificada de intervenção precoce versus intervenção tardia com base no risco do paciente.[72][100]
Em pacientes classificados como de alto risco (escore GRACE >140), o desfecho primário, um composto de morte, infarto do miocárdio ou AVC aos 6 meses, ocorreu menos com uma intervenção precoce (RR 0.65, IC de 95% 0.48 a 0.89).
Para aqueles com risco baixo ou moderado (escore GRACE ≤140), não houve nenhuma diferença significativa entre intervenção precoce e tardia (RR 1.12, IC de 95% 0.81 a 1.56).
O NICE tem uma nova recomendação em sua orientação de 2020 para considerar a angiografia coronariana dentro de 72 horas após a admissão para pessoas com angina instável e IAMSSST que têm uma mortalidade prevista em 6 meses >3.0%.[72][101][102]
As diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) 2023 recomendam um escore GRACE > 140 como critério para tratamento invasivo precoce (angiografia coronariana dentro de 24 horas após a admissão hospitalar) com base nos estudos TIMACS e avaliação invasiva precoce versus tardia usando tomografia computadorizada (VERDICT).[5][100][103]
No entanto, não está claro se o uso do escore de risco GRACE melhora o atendimento geral e os desfechos do paciente.
Um estudo randomizado por agrupamento, o Australian GRACE Risk Score Intervention Study (AGRIS), investigou o impacto do escore de risco GRACE em comparação com o tratamento padrão em angiografia hospitalar, prescrição de medicamentos recomendados pelas diretrizes e encaminhamento para reabilitação cardíaca.[104] Os resultados mostraram que o impacto do GRACE foi limitado à angiografia hospitalar.[105]
Outro ensaio randomizado por cluster, o UK GRACE Risk Score Intervention Study (UKGRIS), comparou o uso do escore de risco GRACE e respectivas diretrizes com o padrão de cuidados e não encontrou nenhuma diferença na adesão ao tratamento recomendado pelas diretrizes ou no tempo até um evento cardiovascular subsequente aos 12 meses.[106]
Certifique-se de que todos os pacientes recebam os seguintes itens (levando em consideração quaisquer contraindicações):
Terapia antiagregante plaquetária dupla com aspirina e um inibidor de P2Y12 (a menos que o paciente tenha uma indicação separada para anticoagulação - procure orientação de um especialista).[5][72]
Verifique o protocolo local ou discuta sobre o paciente com um colega sênior se o paciente tiver hipersensibilidade à aspirina. Na prática, pode-se usar a monoterapia com um inibidor de P2Y12; o National Institute of Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda o clopidogrel.[72]
A European Society of Cardiology recomenda 12 meses de terapia antiagregante plaquetária dupla como estratégia padrão, embora esquemas alternativos possam ser considerados em certas circunstâncias, dependendo dos riscos hemorrágicos e isquêmicos:[5]
Terapia antiagregante plaquetária única (preferencialmente com um inibidor de P2Y12) para pacientes sem eventos após 3 a 6 meses de terapia antiagregante plaquetária dupla e que não apresentam alto risco de isquemia
Monoterapia com aspirina ou inibidor de P2Y12 após 1 mês de terapia antiagregante plaquetária dupla em pacientes com alto risco de sangramento
Estratégias abreviadas de terapia antiagregante plaquetária dupla e redução da terapia antiagregante plaquetária dupla podem ser consideradas em pacientes com alto risco de sangramento.[5]
Practical tip
Evidências sobre a seleção e duração da terapia antiagregante plaquetária após a revascularização coronariana estão evoluindo rapidamente, com estudos que mostram possíveis benefícios de diferentes estratégias.[125][126]
No Reino Unido, verifique se no prontuário clínico do paciente consta algum plano individualizado escrito pela equipe de cardiologia intervencionista. O plano deve especificar qual terapia antiagregante plaquetária é recomendada para o manejo em longo prazo, com base em evidências atuais, nos fatores individuais do paciente e nas intervenções específicas realizadas para cada paciente.
Um inibidor da ECA[72]
Comece assim que o paciente estiver hemodinamicamente estável e continue indefinidamente.[72]
Em pacientes com insuficiência cardíaca, o uso prolongado de ramipril melhora a sobrevida.[127]
Ofereça um antagonista do receptor de angiotensina II como alternativa se o paciente for intolerante a um inibidor da ECA.[72]
Meça a função renal, os eletrólitos séricos e a pressão arterial antes de iniciar um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II.[72] Na prática, se o paciente tiver função renal ou pressão arterial anormal, comece com uma dose baixa e ajuste cuidadosamente com monitoramento rigoroso.
Um betabloqueador[72]
Continue com o betabloqueador por, pelo menos, 12 meses se o paciente não tiver fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida.[72]
Continue com o betabloqueador indefinidamente se o paciente tiver FEVE reduzida.[72]
As evidências mostram que um betabloqueador pode reduzir o risco de reinfarto em curto prazo e o risco de mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular em longo prazo em pacientes com infarto agudo do miocárdio.[128][129][130][131]
Terapia com estatinas de alta intensidade.[65][72] Pacientes com doença arterial coronariana estabelecida têm risco muito alto de eventos cardiovasculares. Portanto, considere o tratamento com estatinas, independentemente do nível de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (colesterol LDL).[5][46][132] O objetivo é reduzir o colesterol LDL em >50% em relação à linha basal e atingir um colesterol LDL <1.4 mmol/L (<54 mg/dL). Considere a intensificação da terapia hipolipemiante para pacientes que estavam em tratamento antes da internação.[5]
A não adesão à terapia com estatinas e o fracasso em atingir as metas lipídicas estão associados a aumento da mortalidade cardiovascular após um infarto agudo do miocárdio.[133] Os pacientes devem ser aconselhados sobre a importância da adesão à medicação.
A meta é que o colesterol LDL seja <1.4 mmol/L (<55 mg/dL) e uma redução de ≥50% do colesterol LDL em relação à linha basal. Se essas metas não forem alcançadas na terapia com estatinas em dose máxima, adicione a ezetimiba.[5][65]
Um anticorpo monoclonal inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) (por exemplo, evolocumabe, alirocumabe) poderá ser adicionado à terapia com estatinas em dose máxima e ezetimiba se o paciente tiver risco muito alto de eventos futuros e as metas de colesterol LDL não forem alcançadas.[5][46][65][134][135] O tratamento pode ser iniciado durante a internação por SCA ou no acompanhamento ambulatorial 4-6 semanas depois.
Um antagonista da aldosterona (por exemplo, eplerenona, espironolactona) se o paciente tiver insuficiência cardíaca com FEVE reduzida (<40%).[72] Comece dentro de 3 a 14 dias após o IAMSSST e, de preferência, após iniciar um inibidor da ECA.[72]
Um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (por exemplo, dapagliflozina, empagliflozina) para pacientes com insuficiência cardíaca quando estão clinicamente estáveis, independentemente da FEVE.[5][136][137][138]
Ofereça reabilitação cardíaca para todos os pacientes. Inclua um componente de exercícios, educação em saúde, controle do estresse e apoio psicológico e social. Aconselhe todos os pacientes sobre mudanças de estilo de vida, como:[5][72][139]
Mudanças na dieta
Redução do consumo de bebidas alcoólicas
Abandono do hábito de fumar
Controle do peso
Atividade física
Redução do tempo sedentário.
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