Abordagem

Pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) exigem avaliação urgente. É essencial determinar se os sintomas são uma manifestação de uma SCA e, em caso afirmativo, descobrir a probabilidade de ocorrer um evento clínico adverso.[2] Os médicos precisam estabelecer primeiro o risco do paciente e seguir as diretrizes atuais, de acordo com a avaliação de risco inicial, para escolher uma estratégia de manejo apropriada. A avaliação de risco inicial inclui a história, o exame físico, o ECG e os biomarcadores cardíacos.[2][5][79]

eletrocardiograma (ECG)

O ECG é indicado como investigação de primeira linha em todos os pacientes. Um ECG de 12 derivações deve ser realizado e interpretado dentro de 10 minutos do primeiro contato médico em qualquer paciente com suspeita de infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST).[5][80]​ Descartar o infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) é fundamental para o manejo imediato. O infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) não é diferenciado de outros tipos de SCA (IAMCSST ou angina instável) até que haja o resultado do ECG e dos biomarcadores, pois a sua fisiopatologia e apresentação são similares.[2] Achados típicos de ECG podem estar presentes, mas muitos pacientes apresentam um ECG normal e, portanto, devem ser obtidos ECGs seriados, inicialmente com 15 a 30 minutos de intervalo, para detectar um potencial desenvolvimento de infra ou supradesnivelamento do segmento ST.[5]​ Quando presentes, os achados eletrocardiográficos no IAMSSST podem ser extremamente variáveis. Normalmente, há presença de >1 mm de infradesnivelamento do segmento ST em 2 ou mais derivações contíguas. Os outros achados potenciais incluem novas inversões drásticas da onda T (ondas de Wellens) ou supradesnivelamento transitório de ST. Alterações de supradesnivelamento do segmento ST no ECG ou um bloqueio de ramo esquerdo novo devem ser avaliados como IAMCSST.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) mostrando infradesnivelamento do segmento STDo acervo pessoal do Dr Syed W. Yusuf e Dr Iyad N. Daher, Departamento de Cardiologia, Universidade do Texas, Houston; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@40f66422[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) mostrando infradesnivelamento do segmento STDo acervo pessoal do Dr. Syed W. Yusuf e Dr. Iyad N. Daher, Departamento de Cardiologia, Universidade do Texas, Houston; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6de206b2

O monitoramento contínuo por ECG de 12 derivações é uma alternativa razoável aos registros de 12 derivações em pacientes cujo ECG inicial não é diagnóstico.[2] As derivações do ECG complementares de V7 a V9 podem ser úteis em pacientes com ECGs iniciais não diagnósticos para descartar infarto do miocárdio (IAM) causado por oclusão da circunflexa esquerda, e a V3R e a V4R podem ser úteis para detectar um IAM do ventrículo direito.[5] Raramente, o ECG pode revelar uma taquiarritmia ou bradiarritmia precipitada por IAM.

História e exame físico

Os pacientes que apresentam dor torácica ou desconforto necessitam de avaliação imediata para obter uma história atual ou passada de doença arterial coronariana (DAC) e fatores de risco tradicionais (por exemplo, idade, sexo, diabetes, hipertensão, uso de cocaína) para a triagem de alta prioridade.[7]​​ A SCA é altamente provável se houver história de dor torácica ou no braço esquerdo, similar à dor de angina previamente documentada, e uma história de DAC (incluindo IAM). A dor anginosa é normalmente uma dor profunda e difusa no braço ou tórax, descrita como uma sensação de aperto, peso, dor, queimação ou pressão. A dor é mais frequentemente retroesternal e, muitas vezes, pode irradiar para o braço esquerdo, mas pode irradiar também para a mandíbula, pescoço, ambos os braços, costas e epigástrio, mimetizando uma pirose. A dor na angina está associada a esforço físico ou estresse emocional (ou, menos comumente, exposição ao frio) e é aliviada com repouso.[7]

A diaforese é um sintoma associado comum.[2]​ A dispneia é também comum e, provavelmente, secundária à diminuição do débito cardíaco, mas pode também ser devido a uma congestão pulmonar subjacente. Os pacientes podem apresentar ou expressar ansiedade. Eles também podem relatar uma sensação de morte iminente. Normalmente, os eventos atingem o pico de manhã cedo, presumivelmente provocados pelo estresse hemodinâmico decorrente do aumento do cortisol sérico, hormônios adrenérgicos e agregação plaquetária.[81]

Os pacientes podem apresentar uma variedade de sintomas não característicos, podendo qualquer um deles ser o único sintoma manifesto. Entre eles estão fraqueza, náuseas, vômitos, dor abdominal e síncope. Eles são mais comum em mulheres, idosos e diabéticos.[5]​ Os achados no exame são geralmente inespecíficos, mas podem revelar hipertensão ou hipotensão, a presença de terceira e quarta bulhas cardíacas e desdobramento paradoxal da segunda bulha cardíaca. Os sinais de insuficiência cardíaca (pressão venosa jugular aumentada, crepitações bilaterais na ausculta dos pulmões) ou choque cardiogênico também podem se manifestar, o que significa um prognóstico pior.

O alívio da dor torácica com trinitrato de glicerina sublingual não é necessariamente diagnóstico de isquemia miocárdica e não deve ser usado como critério diagnóstico; outras entidades (por exemplo, espasmo esofágico) podem demonstrar uma resposta comparável.[7] A dor descrita como aguda, passageira (duração de poucos segundos), relacionada à inspiração (pleurítica) ou à posição, ou que muda de localização, sugere menor probabilidade de isquemia.[7]

Exames iniciais (sem ECG)

Além do ECG, os exames iniciais a seguir devem ser realizados em todos os pacientes.

  • Troponinas cardíacas: um aumento nos níveis de troponinas cardíacas (percentil >99 do normal) é diagnóstico da doença, e o uso de ensaios de troponina cardíaca de alta sensibilidade reduziu o intervalo de tempo da avaliação.[80]​ Esse exame está prontamente disponível na maioria das instituições. As troponinas cardíacas são marcadores mais sensíveis e específicos de dano aos cardiomiócitos que a creatina quinase (CK), sua isoenzima de fração miocárdica (CK-MB), e a mioglobina. Em pacientes com IAM, os níveis de troponina aumentam rapidamente (geralmente, dentro de 1 hora após o início dos sintomas se forem usados ensaios de alta sensibilidade) e permanecem elevados por vários dias. Assim, com o advento dos ensaios de troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-cTn), outros biomarcadores (por exemplo, CK, CK-MB e mioglobina) não são mais necessários para fins de diagnóstico.[4][5]​​​​​​​[7]​​​​​​​​ Da mesma forma, para fins de diagnóstico inicial, a medição de rotina de biomarcadores adicionais (por exemplo, a proteína de ligação ao ácido graxo tipo cardíaco [h-FABP] ou a copeptina) não é recomendada além da hs-cTn.[5] Para interpretação da hs-cTn, a European Society of Cardiology recomenda o uso dos algoritmos de "regra de inclusão" e "rejeição" de 0/1 hora ou 0/2 horas, que classificam os pacientes em uma das três vias de acordo com os resultados dos valores de hs-cTn em 0 hora (horário do exame de sangue inicial) e 1 hora ou 2 horas depois.[5]​

    • Via de exclusão: para hs-cTn inicial muito baixa ou ausência de aumento após 1/2 hora: esses pacientes podem ser adequados para alta precoce e tratamento ambulatorial.

    • Via de inclusão: para hs-cTN inicial alta ou um aumento após 1-2 horas: a maioria desses pacientes precisará de internação hospitalar e avaliação adicional.

    • Via de observação: se nenhum dos critérios acima for atendido: verifique a hs-cTN em 3 horas e considere ecocardiografia.

  • Ecocardiografia: a ultrassonografia cardíaca pode ser útil para uma triagem precoce de pacientes com suspeita de IAM.[4] Uma ecocardiografia urgente deve sempre ser realizada nos pacientes com choque cardiogênico ou instabilidade hemodinâmica.[5][82]​ Uma ecocardiografia transtorácica no local de atendimento também pode ser usada para procurar anormalidades regionais da contratilidade da parede do ventrículo esquerdo nos pacientes com apresentação atípica ou ECG ambíguo, procurar complicações mecânicas de infarto agudo do miocárdio (como função ventricular esquerda, função ventricular direita, ruptura do septo ventricular, ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo, regurgitação mitral aguda, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco) e para evidências que sugiram etiologias alternativas associadas à dor torácica (por exemplo, doença aórtica aguda, embolia pulmonar).[2][4]​​[5][82]​​[83]​

    Uma ecocardiografia pré-alta é indicada para todos os pacientes pós-infarto agudo do miocárdio para avaliar a função ventricular esquerda após a terapia de reperfusão coronária e para orientar o prognóstico.[84][85]

  • Os pacientes com um alto índice de suspeita clínica com ECGs seriados e enzimas cardíacas negativas devem ser monitorados rigorosamente em uma unidade de telemetria ou de tratamento da dor torácica, pois o aumento dos marcadores cardíacos pode demorar.​​[7]​​[86]​

  • Radiografia torácica: indicada para descartar causas alternativas de dor torácica, como pneumotórax ou mediastino alargado na dissecção da aorta, ou complicações da SCA, como edema pulmonar devido à insuficiência cardíaca.[80]​

  • Hemograma completo: as medições de hemoglobina e hematócrito podem ajudar a avaliar uma causa secundária de IAMSSST (por exemplo, hemorragia aguda e anemia), a trombocitopenia e o risco de sangramento.

  • Ureia e creatinina sérica: o clearance da creatinina deve ser estimado nos pacientes com IAMSSST, e as doses de medicamentos metabolizados pelos rins devem ser ajustadas apropriadamente. Em pacientes com doença renal crônica que se submetem à angiografia, deve-se preferir os agentes de contraste isosmolares.[87]

  • Eletrólitos séricos: desequilíbrios de eletrólitos podem predispor a arritmias cardíacas.

  • Proteína C-reativa: a proteína C-reativa é comumente solicitada para descartar outras causas de dor torácica aguda (por exemplo, pneumonia).

  • Teste da função hepática: útil se for considerado o tratamento com medicamentos que sofrem metabolização hepática e na avaliação do risco de sangramento antes de iniciar a anticoagulação. Os testes que mostram uma função hepática prejudicada podem também sugerir congestão hepática nos pacientes com insuficiência cardíaca concomitante.

  • Nível glicêmico: a hiperglicemia é comum no contexto de um IAM, com ou sem história de diabetes.[88] Há controvérsias sobre a possibilidade de um controle rigoroso de glicose reduzir o risco de morte e morbidade.[89]

Estratificação de risco

O manejo da SCA requer uma estratificação contínua do risco de morte ou de IAM recorrente. O American College of Cardiology e a American Heart Association recomendam que os npacientes com suspeita de SCA sejam submetidos a estratificação de risco com base nas probabilidades de SCA e de desfechos adversos para triagem adicional e assistência na seleção das opções de tratamento, particularmente em situações em que não estejam disponíveis testes da troponina cardíaca de alta sensibilidade.[2][7]​ Existem diversos escores de risco que incorporam um grande número de variáveis, como história clínica, sintomas de angina e equivalentes, exame físico, ECG, função renal e níveis de troponina. Essas variáveis podem ser usadas para estimar o risco de morte e de eventos cardíacos isquêmicos não fatais: por exemplo, usando a pontuação de risco TIMI ou o modelo de risco Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).[2][90] [ Escore do Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) para infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST com angina instável Opens in new window ] [ Escore GRACE para prognóstico de síndrome coronariana aguda Opens in new window ]

A pontuação de risco TIMI é composta de 7 indicadores de risco classificados na apresentação. Um ponto é concedido pela presença de cada um dos critérios a seguir:

  • Idade >65 anos

  • Presença de ≥3 fatores de risco de DAC

  • Estenose coronária anterior >50%

  • Desvio do segmento ST no ECG

  • Biomarcadores cardíacos séricos elevados

  • Pelo menos 2 episódios de angina nas últimas 24 horas

  • Uso de aspirina nos últimos 7 dias.

Os pacientes com uma pontuação TIMI de 0 a 2 são de risco baixo, 3 a 4 são de risco intermediário e 5 a 7 são de risco alto. Mortalidade por todas as causas, índice de IAM e índice de revascularização urgente em 14 dias aumentam proporcionalmente ao número de fatores de risco presentes na pontuação TIMI.

O modelo de risco GRACE é uma ferramenta baseada na Web que pode ser usada para prever o IAM ou a mortalidade intra-hospitalar e pós-alta em pacientes após uma SCA inicial.

A classificação de Killip é outra ferramenta que pode ser usada para estratificação de risco. Esse sistema de classificação do risco estratifica os pacientes com infarto agudo do miocárdio de acordo com evidência clínica de insuficiência ventricular esquerda:

  • Classe I: sem evidência de ICC

  • Classe II: presença de terceiro som cardíaco, estertores basilares ou pressão venosa jugular elevada

  • Classe III: presença de edema pulmonar

  • Classe IV: choque cardiogênico.

O escore HEART inclui elementos da história do paciente, ECG, idade, fatores de risco e troponina e é usado para pacientes no ambiente de pronto-socorro para avaliar o risco de infarto agudo do miocárdio, intervenção coronária percutânea, cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) e morte até 6 semanas após a apresentação inicial.[91] [ Escore HEART Opens in new window ]

Exames posteriores

Após a investigação inicial e a estratificação de risco, uma variedade de investigações adicionais pode ser considerada.

  • Peptídeo natriurético do tipo B (PNB) e fragmento N-terminal do pró-peptídeo natriurético do tipo B (NT-proPNB): a medição de PNB ou NT-pro-PNB pode ser considerada para complementar a avaliação do risco global em pacientes com suspeita de SCA, em particular para predizer o risco de mortalidade, insuficiência cardíaca aguda e desenvolvimento de fibrilação atrial (FA).[5]

  • Perfil lipídico: este teste é indicado nas primeiras 24 horas de internação hospitalar para avaliar as anormalidades lipídicas e, consequentemente, a necessidade de terapia hipolipemiante.

  • Angiografia: a angiografia urgente e imediata é indicada se o paciente estiver clinicamente instável ou tiver alguma característica de risco muito alto: dor contínua ou recorrente apesar do tratamento, instabilidade hemodinâmica (hipotensão arterial ou choque) ou choque cardiogênico, alterações recorrentes no ECG dinâmico sugestivas de isquemia, arritmia com risco de vida (taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular) ou parada cardíaca após a apresentação, ou complicações mecânicas, como regurgitação mitral inicial.[2][5][92]​ Os pacientes com uma história de anafilaxia ou alergia ao contraste devem ser pré-medicados antes da angiografia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiotomografia de 64 cortes (A) e angiografia convencional (B) mostrando uma lesão de alto grau no terço médio da artéria coronária direita, indicada pelas setas. As pontas das setas mostram artefatos que podem ser confundidos com lesõesDe: Schussler JM and Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4e54cb3d[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiotomografia de 64 cortes de um paciente com angina estável mostrando a reconstrução em 3D (A), imagens reformatadas curvadas (B) e a confirmação de uma lesão de alto grau na angiografia convencional (C). As pontas das setas mostram as placas calcificadas. Dx= diagnósticoDe: Schussler JM and Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1b0c4632

  • Teste ergométrico: o teste ergométrico, inclusive teste ergométrico na esteira, pode ser útil e é recomendado nas probabilidades pré-teste baixa e intermediária com um ECG normal e biomarcadores de alta sensibilidade normais para ajudar a orientar sobre a necessidade de uma estratégia invasiva.[86][93][94]​ A sensibilidade e a especificidade desses testes aumentam quando combinadas com a aquisição de imagens nucleares, para procurar falhas de perfusão miocárdica ou a ecocardiografia para avaliar as anormalidades da contratilidade da parede. O achado positivo principal nos testes ergométricos com aquisição de imagem nuclear é a presença de uma falha reversível. Esta é uma área do miocárdio que se torna desprovida de perfusão durante o aumento da demanda miocárdica, voltando à perfusão normal ao parar a atividade. Isso significa estenose dentro da circulação coronária, que pode ser tratada com intervenção coronária percutânea ou CRM. O teste ergométrico submáximo pode ser realizado nos 4 a 7 dias após o infarto do miocárdio, enquanto o teste limitado por sintomas pode ser realizado aos 14 a 21 dias após infarto do miocárdio, quando não houver ocorrência de isquemia ativa ou sintomas de insuficiência cardíaca.[95]

  • Angiotomografia coronária (ATC): pode oferecer uma avaliação não invasiva da anatomia coronária e da aterosclerose.[96]​ A insuficiência renal é uma contraindicação relativa. Os pacientes com alergia ao contraste podem ser pré-medicados antes da angiografia. Em decorrência do alto valor preditivo negativo da ATC, a evidência sugere que a ATC seja útil em pacientes com risco baixo a moderado de IAMSSST. Quando comparada com o padrão de cuidados de pacientes em baixo risco (observação, enzimas seriadas seguidas por teste ergométrico), a ATC reduziu o tempo até o diagnóstico, diminuiu o tempo de permanência no pronto-socorro e apresentou uma segurança semelhante.[97] A ATC não é indicada para pacientes com características de risco alto (isto é, alterações isquêmicas no ECG, marcadores cardíacos positivos).[98][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiotomografia de 64 cortes de um paciente com angina estável mostrando a reconstrução em 3D (A), imagens reformatadas curvadas (B) e a confirmação de uma lesão de alto grau na angiografia convencional (C). As pontas das setas mostram as placas calcificadas. Dx= diagnósticoDe: Schussler JM and Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4947c0d0[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiotomografia de 64 cortes (A) e angiografia convencional (B) mostrando uma lesão de alto grau no terço médio da artéria coronária direita, indicada pelas setas. As pontas das setas mostram artefatos que podem ser confundidos com lesõesDe: Schussler JM and Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@206cfd74

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