Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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rinossinusite crônica

1ª linha – irrigação nasal com soro fisiológico

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rinossinusite crônica
1ª linha – 

irrigação nasal com soro fisiológico

O tratamento inicial recomendado pelas diretrizes americanas e europeias inclui a irrigação nasal com soro fisiológico.[3][20][21][27][28][29][30][31][32][33]​​​

As irrigações nasais com soro fisiológico devem ser usadas ao longo de todo o tratamento, tanto na rinossinusite aguda quanto na crônica. A irrigação dos detritos e das moléculas inflamatórias melhora a estase secretora e ajuda a melhorar a congestão nasal e a obstrução. As irrigações são fáceis de executar e, geralmente, bem toleradas, apresentando-se como seguras e benéficas.[28][32][33] Recomenda-se uma duração de tratamento >8 semanas.[3]​

A irrigação com soro fisiológico pode ser realizada com um dispositivo de alto volume e alto fluxo (por exemplo, um frasco de apertar do tipo squeeze) duas a três vezes ao dia para auxiliar na eliminação do muco. Os dispositivos com volume >60 mL apresentam benefícios maiores.[3]

associado a – corticosteroide intranasal

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rinossinusite crônica
associado a – 

corticosteroide intranasal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento inicial recomendado pelas diretrizes americanas e europeias inclui os corticosteroides intranasais tópicos.[3][20][21][27][28][29][30][31][32][33]​​​ Irrigações nasais com corticosteroides são recomendadas nos pacientes pós-operatórios e como opção para aqueles em terapia não cirúrgica.[3]​

Podem ser usados por longo prazo. Seguros e eficazes na rinossinusite crônica com ou sem pólipos.[28][29][30][31][32] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

A redução da mucosa permite a drenagem do seio paranasal com diminuição da produção geral de muco.

Os riscos são muito pequenos. A epistaxe é uma queixa comum.[29][30] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Os pacientes que não foram instruídos quanto ao uso adequado costumam nebulizá-los diretamente no septo. Isso causa escoriação da área de Kiesselbach (septo anterior) e epistaxes subsequentes. Essencial para evitar os sangramentos é o seu uso adequado, direcionando a nebulização para a parede externa do nariz, distante da linha média do septo. A higiene nasal rotineira e a umidificação reduzem ainda mais esse risco.

A absorção sistêmica é insignificante. Raramente ocorrem superinfecções fúngicas.

Opções primárias

budesonida nasal: 32-64 microgramas (1-2 aplicações) em cada narina uma vez ao dia, máximo de 256 microgramas/dia

ou

propionato de fluticasona nasal: 100 microgramas (2 aplicações) em cada narina uma vez ao dia, ou 50 microgramas (1 aplicação) em cada narina duas vezes ao dia

ou

mometasona nasal: 100 microgramas (2 aplicações) em cada narina uma vez ao dia

ou

triancinolona nasal: 110 microgramas (2 aplicações) em cada narina uma vez ao dia

ou

flunisolida nasal: 50 microgramas (2 aplicações) em cada narina duas vezes ao dia

Considerar – antibioticoterapia

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rinossinusite crônica
Considerar – 

antibioticoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antibióticos orais podem ser considerados de acordo com o exame físico e achados endoscópicos e da resposta inicial ao tratamento. Se utilizados, os antibióticos devem ser preferencialmente baseados em culturas.[21]

Nenhum antibiótico é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para uso na rinossinusite crônica. O objetivo do tratamento da rinossinusite crônica é erradicar a infecção bacteriana. Os antibióticos também são utilizados em curto prazo para as exacerbações agudas, com uma duração de tratamento inferior a 4 semanas.[21] Pode-se considerar o uso de antibióticos por prazo prolongado (≥ 4 semanas) se a irrigação nasal com soro fisiológico e os corticosteroides intranasais tópicos não produzirem melhora dos sintomas após 3 meses, sobretudo se a principal queixa do paciente forem secreções/dor facial.[27]

Antibióticos por períodos prolongados podem ser utilizados nos pacientes com purulência persistente, mas as evidências não são muito fortes e esta não é uma prática comum.[21] Uma revisão sistemática recomendou um curso curto de antibióticos (<3 semanas) como opção de tratamento, exceto no caso de macrolídeos, para os quais existem evidências de eficácia ´para ciclos mais longos, em determinados pacientes.[34] Uma revisão Cochrane constatou evidências de qualidade moderada de melhora modesta na qualidade de vida específica da doença em adultos com rinossinusite crônica, sem pólipos, que haviam recebido três meses de um antibiótico macrolídeo.[35]

Os riscos incluem reação alérgica e desenvolvimento de resistência a antibióticos. É necessário levar em conta os padrões regionais de suscetibilidade ao medicamento.

A antibioticoterapia orientada pela cultura (com base em amostras obtidas por endoscopia do meato médio) é recomendada para pacientes com infecção refratária ao tratamento antibiótico inicial.

A FDA emitiu um aviso de segurança declarando que os efeitos colaterais graves associados às fluoroquinolonas superam os benefícios nos pacientes com rinossinusite, bronquite e infecções do trato urinário não complicadas para os quais existam outras opções de tratamento.[36] A FDA aconselha que, em pacientes com essas condições, o uso de fluoroquinolonas deve ser reservado para aqueles pacientes para os quais não existem opções de tratamento alternativas.

Opções primárias

amoxicilina/ácido clavulânico: crônica: 250 mg por via oral três vezes ao dia por 3-4 semanas; ou 500 mg por via oral duas vezes ao dia por 3-4 semanas; exacerbações agudas: 500 mg três vezes ao dia por 10 dias; ou 875 mg duas vezes ao dia por 10 dias

Mais

ou

cefuroxima: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia por, pelo menos, 10 dias

ou

doxiciclina: 200 mg por via oral no primeiro dia, seguidos por 100 mg uma vez ao dia por 20 dias

Opções secundárias

claritromicina: 250-500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia por 10 dias ou, preferencialmente, por 3-4 semanas

ou

clindamicina: 300 mg por via oral quatro vezes ao dia por, pelo menos, 10 dias

Mais

ou

levofloxacino: crônica: 500 mg por via oral uma vez ao dia por 3-4 semanas; exacerbações agudas: 750 mg por via oral uma vez ao dia por 5 dias

Mais

Considerar – descongestionante

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rinossinusite crônica
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descongestionante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os descongestionantes podem ser usados para alívio sintomático. Eles ajudam a reduzir o edema tecidual, facilitar a drenagem e promover a patência do óstio sinusal.

Disponível nas formas tópica e oral, cada uma ligeiramente diferente em seu método de ação. Os agentes tópicos proporcionam alívio sintomático quase que imediatamente pela redução da mucosa nasal inflamada e edemaciada. As formulações nasais tópicas não devem ser usadas por mais que 3 a 5 dias consecutivos por causa do risco de tolerância, rinite medicamentosa e efeito rebote após a suspensão do medicamento.

Os agentes sistêmicos orais são utilizados quando se necessita da descongestão por >3 dias. Eles são agonistas alfa-adrenérgicos que reduzem o fluxo sanguíneo nasal.

O descongestionante simpaticomimético pseudoefedrina pode ser considerado uma opção secundária. No entanto, os medicamentos contendo pseudoefedrina estão associados a um risco de síndrome de encefalopatia posterior reversível e de síndrome de vasoconstrição cerebral reversível. Elas são afecções raras, com complicações potencialmente graves e com risco à vida.

Os medicamentos que contêm pseudoefedrina não devem ser usados em pacientes com hipertensão grave ou não controlada, ou naqueles com doença renal crônica ou aguda grave ou insuficiência renal.[46]

Opções primárias

oximetazolina nasal: (0.05%) 2-3 aplicações em cada narina duas vezes ao dia, máximo de 6 aplicações/dia

ou

fenilefrina nasal: (0.25% a 1%) 1-2 gotas/aplicações em cada narina a cada 4 horas, quando necessário

Opções secundárias

pseudoefedrina: 60 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6 horas quando necessário; ou 120 mg por via oral (liberação prolongada) a cada 12 horas quando necessário; máximo de 240 mg/dia

Considerar – anti-histamínico ou antagonista de receptor de leucotrienos

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rinossinusite crônica
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rinite alérgica concomitante
Considerar – 

anti-histamínico ou antagonista de receptor de leucotrienos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os anti-histamínicos podem ser usados seletivamente se existir um componente alérgico aparente entre os sintomas do seio nasal (por exemplo, espirros, prurido ocular e rinorreia), que frequentemente são sazonais. Pode-se, inicialmente, tentar um tratamento empírico com anti-histamínicos orais. Alguns pacientes preferem tratamento direto com anti-histamínicos intranasais tópicos. Os pacientes, que não apresentarem melhora, podem ser candidatos para teste de alergia.

Os antagonistas dos receptores de leucotrienos podem ser usados como segunda linha. Eles inibem a via dos leucotrienos envolvida na inflamação. Inicialmente desenvolvidos para pacientes com asma, eles têm sido preconizados para pacientes com asma, rinite alérgica e/ou rinossinusite crônica.[32][37]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA reforçou a advertência sobre o montelucaste (um antagonista de receptor de leucotrienos) com relação a alterações graves relacionadas a comportamento e humor. No caso da rinite alérgica, a FDA determinou que o montelucaste seja reservado aos pacientes não tratados com eficácia com outros medicamentos para alergia, ou que não possam tolerá-los.[38]

Opções primárias

loratadina: 10 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

ou

fexofenadina: 60 mg por via oral a cada 12 horas, quando necessário; ou 180 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

ou

desloratadina: 5 mg por via oral uma vez ao dia quando necessário

ou

clorfeniramina: 4 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 24 mg/dia

ou

azelastina nasal: 2 aplicações em cada narina a cada 12 horas quando necessário

ou

cetirizina: 5-10 mg/dia por via oral em dose única ou em 2 doses fracionadas quando necessário

Opções secundárias

zafirlucaste: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

montelucaste: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

zileuton: 1200 mg por via oral (liberação prolongada) duas vezes ao dia

CONTÍNUA

continuação de sintomas apesar da terapia medicamentosa

1ª linha – cirurgia endoscópica dos seios paranasais

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CONTÍNUA
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continuação de sintomas apesar da terapia medicamentosa
1ª linha – 

cirurgia endoscópica dos seios paranasais

Os pacientes significativamente sintomáticos cuja terapia medicamentosa tenha falhado e com evidências de inflamação nos seios nasais à tomografia computadorizada (TC) pós-terapia são considerados candidatos à cirurgia. Para os pacientes com doença extensa, cirurgia prévia ou necessidade de cirurgia em áreas anatomicamente sensíveis (por exemplo, seios nasais frontais ou esfenoidais), preconiza-se a cirurgia guiada por imagem. A TC é transferida para um computador, e a cabeça do paciente é combinada com as coordenadas da TC pré-operatoriamente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Planejamento pré-operatório em uma estação de trabalho de navegação cirúrgicaDo acervo pessoal do Dr. Raj Sindwani; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6cf486e8 O sistema rastreia as pontas dos instrumentos cirúrgicos nos seios paranasais e na cabeça do paciente, usando tecnologia de infravermelho/eletromagnética.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cirurgia endoscópica do seio paranasal guiada por imagem, usando um sistema de navegação cirúrgica com base ópticaDo acervo pessoal do Dr. Raj Sindwani; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@715175fb As complicações da cirurgia do seio nasal incluem sangramento, infecção, lesão cerebral/vazamento de líquido cefalorraquidiano, lesão orbital (hematoma, visão dupla/cegueira), sinusite residual/recorrente e a necessidade de uma cirurgia de revisão. As complicações maiores (intracranianas e orbitais) são muito raras (<1%).[37][41] Durante as orientações aos pacientes antes de cirurgia, é importante observar que a obstrução nasal é a que tem a maior melhora, a dor facial e a secreção apresentam uma melhora moderada e a cefaleia e a hiposmia, a menor melhora.[43] A fadiga e a dor no corpo também melhoram após a cirurgia endoscópica dos seios paranasais.[44][45]

Considerar – corticosteroide oral

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continuação de sintomas apesar da terapia medicamentosa
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corticosteroide oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Utilizado na preparação para cirurgia e nas exacerbações agudas.[27]

Opções primárias

metilprednisolona: 24 mg por via oral no dia 1, diminuir em incrementos de 4 mg/dia a cada dia por 5 dias

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