Abordagem

Um princípio essencial do tratamento é a identificação e o tratamento de causas subjacentes e variáveis que causam confusão (por exemplo, rinite alérgica, anormalidades estruturais). Não existe um esquema de tratamento único.

Tratamento clínico

O tratamento inicial recomendado pelas diretrizes americanas e europeias inclui a irrigação nasal com soro fisiológico e os corticosteroides intranasais tópicos.[3][20][21][27]​​[28][29][30][31][32][33]​​​​ Irrigações nasais com corticosteroides são recomendadas nos pacientes pós-operatórios e como opção para aqueles em terapia não cirúrgica.[3]​ Os antibióticos orais podem ser considerados de acordo com o exame físico e achados endoscópicos e da resposta ao tratamento inicial. Se utilizados, os antibióticos devem ser preferencialmente baseados em culturas.[21]

Nenhum antibiótico é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para uso na rinossinusite crônica. O objetivo do tratamento da rinossinusite crônica é erradicar a infecção bacteriana. Os antibióticos são também utilizados em curto prazo para as exacerbações agudas, com uma duração de tratamento inferior a 4 semanas.[21] Pode-se considerar o uso de antibióticos por prazo prolongado (≥ 4 semanas) se a irrigação nasal com soro fisiológico e os corticosteroides intranasais tópicos não produzirem melhora dos sintomas após 3 meses, sobretudo se a principal queixa do paciente forem secreções e/ou dor facial.[27] Antibióticos por períodos prolongados podem ser utilizados nos pacientes com purulência persistente, mas as evidências não são muito fortes e esta não é uma prática comum.[21] Uma revisão sistemática recomendou um curso curto de antibióticos (<3 semanas) como opção de tratamento, exceto no caso de macrolídeos, para os quais existem evidências de eficácia ´para ciclos mais longos, em determinados pacientes.[34] Uma revisão Cochrane constatou evidências de qualidade moderada de melhora modesta na qualidade de vida específica da doença em adultos com rinossinusite crônica, sem pólipos, que tenham recebido três meses de um antibiótico macrolídeo.[35] A preferência é por antibioticoterapia orientada pela cultura, no entanto, muitas vezes utiliza-se a cobertura de amplo espectro.

A FDA dos EUA emitiu um aviso de segurança com relação ao uso das fluoroquinolonas, declarando que os efeitos colaterais graves associados a essa classe de antibióticos superam os benefícios nos pacientes com rinossinusite, bronquite e infecções do trato urinário não complicadas para os quais existam outras opções de tratamento.[36] A FDA aconselha que, em pacientes com essas condições, o uso de fluoroquinolonas deve ser reservado para aqueles pacientes para os quais não existem opções de tratamento alternativas.

Os pacientes devem ser avaliados quanto a condições crônicas subjacentes que modifiquem o tratamento, por exemplo rinite alérgica, asma, fibrose cística, estado imunocomprometido e discinesia ciliar.[20] As terapias adjuvantes que podem ser consideradas incluem ciclos curtos de corticosteroides orais e descongestionantes. Pode-se também considerar o uso de antagonistas de receptores de leucotrienos, sobretudo nos casos de asma, pólipos ou rinite alérgica grave.[21][28][32][37]​​ A FDA reforçou a advertência sobre o montelucaste (um antagonista do receptor de leucotrieno) com relação a alterações graves relacionadas ao comportamento e ao humor. Esta medida foi tomada após uma reavaliação dos riscos e benefícios do montelucaste após uma análise dos dados de segurança. No caso da rinite alérgica, a FDA determinou que o montelucaste seja reservado aos pacientes não tratados de maneira efetiva com outros medicamentos para alergia, ou que não puderem tolerá-los.[38]

Corticosteroides orais podem ser usados na preparação para cirurgia ou nas exacerbações agudas.[27] Se o paciente apresentar sintomas alérgicos, os anti-histamínicos são úteis. Pode ser que seja necessário realizar uma consulta com um alergologista, seguida por imunoterapia nos pacientes elegíveis com rinossinusite crônica ou recorrente, rinite alérgica ou rinossinusite persistente apesar da cirurgia.[21] Os pacientes asmáticos necessitam de otimização do seu tratamento pulmonar. O abandono do hábito de fumar melhora a eficácia do tratamento clínico e do cirúrgico.

Tratamento cirúrgico

Os pacientes que continuem significativamente sintomáticos e com evidências de inflamação nos seios nasais à tomografia computadorizada pós-tratamento são candidatos à cirurgia. A cirurgia endoscópica dos seios paranasais é efetuada para se restabelecer a ventilação sinusal e a drenagem mediante a ampliação das aberturas e vias de passagem nos seios nasais (como o complexo ostiomeatal). [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Planejamento pré-operatório em uma estação de trabalho de navegação cirúrgicaDo acervo pessoal do Dr. Raj Sindwani; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4dc082e0 Para pacientes com doença extensa, cirurgia prévia ou necessidade de cirurgia em áreas anatomicamente sensíveis (por exemplo, seios nasais frontais ou esfenoidais), preconiza-se a navegação cirúrgica intraoperatória (ou cirurgia guiada por imagem).[39][40] Os sistemas guiados por imagem são benéficos para o planejamento pré-operatório, bem como a localização durante a cirurgia, o que pode tornar o procedimento mais seguro. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cirurgia endoscópica do seio paranasal guiada por imagem, usando um sistema de navegação cirúrgica com base ópticaDo acervo pessoal do Dr. Raj Sindwani; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@c9e1244 Hoje em dia, essa tecnologia já está amplamente disponível, mas ainda não é considerada um requisito ou tratamento padrão. As possíveis complicações cirúrgicas incluem sangramento, infecção, lesão cerebral ou vazamento de líquido cefalorraquidiano, lesão orbital (hematomas, visão dupla ou cegueira), sinusite residual ou recorrente, necessidade de cirurgia de revisão, distúrbios olfatórios e problemas relacionados com a anestesia geral. As complicações maiores (que incluem a violação da cavidade intracraniana e da órbita) são muito raras (<1%). A cirurgia endoscópica dos seios paranasais é muito bem tolerada e não leva a hematomas ou cortes na face. O tampão nasal raramente é utilizado. Os pacientes devem esperar uma melhora significativa dos sintomas e uma volta precoce ao trabalho após um breve período de recuperação.[41] Uma diretriz otorrinolaringológica dos EUA com foco no controle da dor pós-operatória sugere que a necessidade de uso de opioides após a cirurgia endoscópica dos seios paranasais é limitada ou nenhuma, e que medicamentos alternativos, como anti-inflamatórios não esteroidais, devem ser usados como primeira linha para a dor.[42] Durante as orientações aos pacientes antes de cirurgia, é importante observar que a obstrução nasal é a que tem a maior melhora, a dor facial e a secreção apresentam uma melhora moderada e a cefaleia e a hiposmia, a menor melhora.[43] Fadiga e dor no corpo também melhoram após a cirurgia endoscópica dos seios paranasais.[44][45]

Em alguns pacientes, é necessário realizar uma cirurgia de revisão. Em pacientes sem pólipos, problemas estruturais (como formação de cicatriz em área crítica, lateralização do corneto médio obstruindo a drenagem) podem contribuir para o insucesso do procedimento com recorrência dos sintomas após a cirurgia. Nos pacientes com rinossinusite crônica hiperplásica ou polipoide, a recorrência de pólipos (uma ocorrência frequente nesse grupo) pode exigir uma cirurgia de revisão.

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