Tratamento clínico
O tratamento inicial recomendado pelas diretrizes americanas e europeias inclui a irrigação nasal com soro fisiológico e os corticosteroides intranasais tópicos.[3]Orlandi RR, Kingdom TT, Smith TL, et al. International consensus statement on allergy and rhinology: rhinosinusitis 2021. Int Forum Allergy Rhinol. 2021 Mar;11(3):213-739.
https://www.doi.org/10.1002/alr.22741
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33236525?tool=bestpractice.com
[20]Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(suppl 2):S1-S39.
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[21]Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Oct;113(4):347-85.
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[27]Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020 Feb 20;58(suppl s29):1-464.
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[28]Mösges R, Heubach CP. What is the evidence for non-antibiotic drug therapy of rhinosinusitis? Laryngorhinootologie. 2011 Dec;90(12):740-6.
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[29]Chong LY, Head K, Hopkins C, et al. Intranasal steroids versus placebo or no intervention for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 26;(4):CD011996.
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[30]Chong LY, Head K, Hopkins C, et al. Different types of intranasal steroids for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 26;(4):CD011993.
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[31]Wang C, Lou H, Wang X, et al. Effect of budesonide transnasal nebulization in patients with eosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps. J Allergy Clin Immunol. 2015 Apr;135(4):922-29.
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[32]Rudmik L, Soler ZM. Medical therapies for adult chronic sinusitis: a systematic review. JAMA. 2015 Sep 1;314(9):926-39.
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[33]Chong LY, Head K, Hopkins C, et al. Saline irrigation for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 26;(4):CD011995.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27115216?tool=bestpractice.com
Irrigações nasais com corticosteroides são recomendadas nos pacientes pós-operatórios e como opção para aqueles em terapia não cirúrgica.[3]Orlandi RR, Kingdom TT, Smith TL, et al. International consensus statement on allergy and rhinology: rhinosinusitis 2021. Int Forum Allergy Rhinol. 2021 Mar;11(3):213-739.
https://www.doi.org/10.1002/alr.22741
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Os antibióticos orais podem ser considerados de acordo com o exame físico e achados endoscópicos e da resposta ao tratamento inicial. Se utilizados, os antibióticos devem ser preferencialmente baseados em culturas.[21]Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Oct;113(4):347-85.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25256029?tool=bestpractice.com
Nenhum antibiótico é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para uso na rinossinusite crônica. O objetivo do tratamento da rinossinusite crônica é erradicar a infecção bacteriana. Os antibióticos são também utilizados em curto prazo para as exacerbações agudas, com uma duração de tratamento inferior a 4 semanas.[21]Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Oct;113(4):347-85.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25256029?tool=bestpractice.com
Pode-se considerar o uso de antibióticos por prazo prolongado (≥ 4 semanas) se a irrigação nasal com soro fisiológico e os corticosteroides intranasais tópicos não produzirem melhora dos sintomas após 3 meses, sobretudo se a principal queixa do paciente forem secreções e/ou dor facial.[27]Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020 Feb 20;58(suppl s29):1-464.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32077450?tool=bestpractice.com
Antibióticos por períodos prolongados podem ser utilizados nos pacientes com purulência persistente, mas as evidências não são muito fortes e esta não é uma prática comum.[21]Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Oct;113(4):347-85.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25256029?tool=bestpractice.com
Uma revisão sistemática recomendou um curso curto de antibióticos (<3 semanas) como opção de tratamento, exceto no caso de macrolídeos, para os quais existem evidências de eficácia ´para ciclos mais longos, em determinados pacientes.[34]Soler ZM, Oyer SL, Kern RC, et al. Antimicrobials and chronic rhinosinusitis with or without polyposis in adults: an evidenced-based review with recommendations. Int Forum Allergy Rhinol. 2013 Jan;3(1):31-47.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22736403?tool=bestpractice.com
Uma revisão Cochrane constatou evidências de qualidade moderada de melhora modesta na qualidade de vida específica da doença em adultos com rinossinusite crônica, sem pólipos, que tenham recebido três meses de um antibiótico macrolídeo.[35]Head K, Chong LY, Piromchai P, et al. Systemic and topical antibiotics for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 26;(4):CD011994.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011994.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27113482?tool=bestpractice.com
A preferência é por antibioticoterapia orientada pela cultura, no entanto, muitas vezes utiliza-se a cobertura de amplo espectro.
A FDA dos EUA emitiu um aviso de segurança com relação ao uso das fluoroquinolonas, declarando que os efeitos colaterais graves associados a essa classe de antibióticos superam os benefícios nos pacientes com rinossinusite, bronquite e infecções do trato urinário não complicadas para os quais existam outras opções de tratamento.[36]US Food and Drug Administration. Fluoroquinolone antibacterial drugs: drug safety communication - FDA advises restricting use for certain uncomplicated infections. May 2016 [internet publication].
https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM500591.pdf
A FDA aconselha que, em pacientes com essas condições, o uso de fluoroquinolonas deve ser reservado para aqueles pacientes para os quais não existem opções de tratamento alternativas.
Os pacientes devem ser avaliados quanto a condições crônicas subjacentes que modifiquem o tratamento, por exemplo rinite alérgica, asma, fibrose cística, estado imunocomprometido e discinesia ciliar.[20]Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(suppl 2):S1-S39.
http://oto.sagepub.com/content/152/2_suppl/S1.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25832968?tool=bestpractice.com
As terapias adjuvantes que podem ser consideradas incluem ciclos curtos de corticosteroides orais e descongestionantes. Pode-se também considerar o uso de antagonistas de receptores de leucotrienos, sobretudo nos casos de asma, pólipos ou rinite alérgica grave.[21]Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Oct;113(4):347-85.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25256029?tool=bestpractice.com
[28]Mösges R, Heubach CP. What is the evidence for non-antibiotic drug therapy of rhinosinusitis? Laryngorhinootologie. 2011 Dec;90(12):740-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22016266?tool=bestpractice.com
[32]Rudmik L, Soler ZM. Medical therapies for adult chronic sinusitis: a systematic review. JAMA. 2015 Sep 1;314(9):926-39.
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[37]Steinke JW, Borish L. Leukotriene receptors in rhinitis and sinusitis. Curr Allergy Asthma Rep. 2004 May;4(3):217-23.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15056404?tool=bestpractice.com
A FDA reforçou a advertência sobre o montelucaste (um antagonista do receptor de leucotrieno) com relação a alterações graves relacionadas ao comportamento e ao humor. Esta medida foi tomada após uma reavaliação dos riscos e benefícios do montelucaste após uma análise dos dados de segurança. No caso da rinite alérgica, a FDA determinou que o montelucaste seja reservado aos pacientes não tratados de maneira efetiva com outros medicamentos para alergia, ou que não puderem tolerá-los.[38]US Food & Drug Administration. FDA requires Boxed Warning about serious mental health side effects for asthma and allergy drug montelukast (Singulair); advises restricting use for allergic rhinitis. 4 March 2020 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side-effects-asthma-and-allergy-drug
Corticosteroides orais podem ser usados na preparação para cirurgia ou nas exacerbações agudas.[27]Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020 Feb 20;58(suppl s29):1-464.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32077450?tool=bestpractice.com
Se o paciente apresentar sintomas alérgicos, os anti-histamínicos são úteis. Pode ser que seja necessário realizar uma consulta com um alergologista, seguida por imunoterapia nos pacientes elegíveis com rinossinusite crônica ou recorrente, rinite alérgica ou rinossinusite persistente apesar da cirurgia.[21]Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Oct;113(4):347-85.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25256029?tool=bestpractice.com
Os pacientes asmáticos necessitam de otimização do seu tratamento pulmonar. O abandono do hábito de fumar melhora a eficácia do tratamento clínico e do cirúrgico.
Tratamento cirúrgico
Os pacientes que continuem significativamente sintomáticos e com evidências de inflamação nos seios nasais à tomografia computadorizada pós-tratamento são candidatos à cirurgia. A cirurgia endoscópica dos seios paranasais é efetuada para se restabelecer a ventilação sinusal e a drenagem mediante a ampliação das aberturas e vias de passagem nos seios nasais (como o complexo ostiomeatal). [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Planejamento pré-operatório em uma estação de trabalho de navegação cirúrgicaDo acervo pessoal do Dr. Raj Sindwani; usado com permissão [Citation ends].
Para pacientes com doença extensa, cirurgia prévia ou necessidade de cirurgia em áreas anatomicamente sensíveis (por exemplo, seios nasais frontais ou esfenoidais), preconiza-se a navegação cirúrgica intraoperatória (ou cirurgia guiada por imagem).[39]Sindwani R, Metson R. Image-guided frontal sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2005 Jun;38(3):461-71.
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[40]Smith TL, Stewart MG, Orlandi RR, et al. Indications for image-guided sinus surgery: the current evidence. Am J Rhinol. 2007 Jan-Feb;21(1):80-3.
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Os sistemas guiados por imagem são benéficos para o planejamento pré-operatório, bem como a localização durante a cirurgia, o que pode tornar o procedimento mais seguro. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cirurgia endoscópica do seio paranasal guiada por imagem, usando um sistema de navegação cirúrgica com base ópticaDo acervo pessoal do Dr. Raj Sindwani; usado com permissão [Citation ends].
Hoje em dia, essa tecnologia já está amplamente disponível, mas ainda não é considerada um requisito ou tratamento padrão. As possíveis complicações cirúrgicas incluem sangramento, infecção, lesão cerebral ou vazamento de líquido cefalorraquidiano, lesão orbital (hematomas, visão dupla ou cegueira), sinusite residual ou recorrente, necessidade de cirurgia de revisão, distúrbios olfatórios e problemas relacionados com a anestesia geral. As complicações maiores (que incluem a violação da cavidade intracraniana e da órbita) são muito raras (<1%). A cirurgia endoscópica dos seios paranasais é muito bem tolerada e não leva a hematomas ou cortes na face. O tampão nasal raramente é utilizado. Os pacientes devem esperar uma melhora significativa dos sintomas e uma volta precoce ao trabalho após um breve período de recuperação.[41]Mehta U, Huber TC, Sindwani R. Patient expectations and recovery following endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Mar;134(3):483-7.
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Uma diretriz otorrinolaringológica dos EUA com foco no controle da dor pós-operatória sugere que a necessidade de uso de opioides após a cirurgia endoscópica dos seios paranasais é limitada ou nenhuma, e que medicamentos alternativos, como anti-inflamatórios não esteroidais, devem ser usados como primeira linha para a dor.[42]Anne S, Mims JW, Tunkel DE, et al. Clinical Practice Guideline: Opioid Prescribing for Analgesia After Common Otolaryngology Operations. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021 Apr;164(2_suppl):S1-S42.
https://www.doi.org/10.1177/0194599821996297
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Durante as orientações aos pacientes antes de cirurgia, é importante observar que a obstrução nasal é a que tem a maior melhora, a dor facial e a secreção apresentam uma melhora moderada e a cefaleia e a hiposmia, a menor melhora.[43]Chester AC, Antisdel JL, Sindwani R. Symptom-specific outcomes of endoscopic sinus surgery: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 May;140(5):633-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19393402?tool=bestpractice.com
Fadiga e dor no corpo também melhoram após a cirurgia endoscópica dos seios paranasais.[44]Chester AC, Sindwani R, Smith TL, et al. Systematic review of change in bodily pain after sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Dec;139(6):759-65.
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[45]Chester AC, Sindwani R, Smith TL, et al. Fatigue improvement following endoscopic sinus surgery: a systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2008 Apr;118(4):730-9.
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Em alguns pacientes, é necessário realizar uma cirurgia de revisão. Em pacientes sem pólipos, problemas estruturais (como formação de cicatriz em área crítica, lateralização do corneto médio obstruindo a drenagem) podem contribuir para o insucesso do procedimento com recorrência dos sintomas após a cirurgia. Nos pacientes com rinossinusite crônica hiperplásica ou polipoide, a recorrência de pólipos (uma ocorrência frequente nesse grupo) pode exigir uma cirurgia de revisão.