Abordagem
O tratamento deve ser considerado de forma vitalícia e envolve o estabelecimento de uma manutenção estável de um esquema terapêutico com antipsicóticos e intervenções psicossociais, apoiados por um plano abrangente de acompanhamento. A não adesão terapêutica pode ser um problema importante, pois muitos pacientes têm o insight diminuído devido ao transtorno.[40]
A maioria dos transtornos mentais, incluindo o transtorno esquizoafetivo, está associada ao aumento da frequência das afecções clínicas, com uma média de 15 a 20 anos de redução na expectativa de vida. Controlar os efeitos adversos dos medicamentos é fundamental, pois muitos deles aumentam ainda mais o risco de afecção clínica.
Serviços de intervenção precoce, com intervenções psicossociais e farmacológicas sob medida, estão associados a desfechos superiores em comparação com o tratamento de costume.[25][26][27]
Farmacoterapia
Há muito poucos medicamentos aprovados para uso específico no transtorno esquizoafetivo. Entretanto, na prática clínica, a maioria dos medicamentos usados para esquizofrenia ou para transtorno de humor também são usados para o transtorno esquizoafetivo.
Para pacientes inicialmente diagnosticados com transtorno esquizoafetivo, o tratamento deve começar com uma dose baixa de um agente antipsicótico, com atenção especial ao desenvolvimento de efeitos adversos. O padrão de cuidado é iniciar o tratamento dos pacientes com um medicamento antipsicótico atípico (de segunda geração).[41] Não há uma diretriz sobre qual medicamento dessa classe deve ser iniciado primeiro; essa decisão é tomada considerando o perfil de efeitos adversos e outros fatores (por exemplo, sedação).[42]
Para pacientes com doença estabelecida, revise os tratamentos prévios, inclusive a dose, a duração e a resposta para cada agente.
Em pacientes com história extensa de não adesão, devem-se considerar agentes intramusculares de ação prolongada. A eficácia oral e a tolerabilidade devem ser estabelecidas antes de mudar para um agente intramuscular de ação prolongada.[43]
Se dois medicamentos antipsicóticos diferentes não se mostrarem eficazes, pode-se considerar um ensaio terapêutico com a clozapina. Deve-se prescrever aos pacientes a dose mínima para controlar os sintomas, sendo necessário acompanhamento adequado para determinar se o medicamento precisa ser ajustado ou se surgiu algum efeito adverso novo.
Medicamentos estabilizadores do humor e antidepressivos têm um papel importante na combinação com medicamentos antipsicóticos.
Manejo de um episódio psicótico agudo
Um episódio psicótico agudo pode ocorrer em 1 das 3 situações a seguir:
O primeiro episódio psicótico
Descompensação psicótica
Resistência ao medicamento antipsicótico.
É importante que o paciente esteja em um ambiente controlado e seguro. Hospitalização frequentemente é necessária, especialmente em casos de violência, diminuição do controle do comportamento, falta de crítica ou tendência de suicídio.
Se o episódio agudo também for a primeira manifestação, o paciente precisa ser estabilizado com medicamento antipsicótico. Tais pacientes geralmente nunca foram tratados com agentes antipsicóticos, devendo receber doses baixas com ajuste da dose subsequente.
Se o episódio agudo foi decorrente de descompensação psicótica ou de resistência ao antipsicótico, a dose do medicamento frequentemente precisa ser aumentada ou um novo medicamento antipsicótico precisa ser iniciado. Se houve uma boa resposta a um agente específico no passado e o episódio agudo é resultado direto da não adesão terapêutica, o tratamento do paciente pode ser ajustado para a dose anteriormente eficaz.
Em casos de extrema agitação e violência, medicamentos parenterais (rápida tranquilização) podem ser usados se as técnicas de redução gradual e os benzodiazepínicos orais falharem, e somente se absolutamente necessário depois de ponderar os riscos e benefícios. Os protocolos para a rápida tranquilização variam. O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda o uso de lorazepam isolado ou haloperidol combinado com prometazina.[33] O haloperidol está associado a risco de efeitos colaterais extrapiramidais (por exemplo, distonia); revisões Cochrane sistemáticas constataram que a adição de prometazina ao haloperidol é respaldada por algumas evidências de ensaios randomizados, mas a adição de um benzodiazepínico a outros medicamentos não é respaldada por evidências e aumenta o potencial de efeitos adversos.[44][45] Faltam evidências que respaldem o uso de medicamentos antipsicóticos alternativos, tais como a risperidona oral, para tranquilização rápida.[44][46] Os pacientes devem ser adequadamente monitorados após a administração.[33]
Tratamento farmacológico de um primeiro episódio
Para pacientes com um novo diagnóstico, antipsicóticos são recomendados como tratamento de primeira linha, exceto clozapina e olanzapina (as quais têm um perfil problemático de efeitos colaterais).[47] Antipsicóticos devem ser iniciados em uma dose baixa e ajustados gradualmente de acordo com a resposta.[47] Atenção especial deve ser dada aos efeitos adversos do medicamento. Em uma revisão sistemática de ensaios sobre antipsicóticos de segunda geração, não houve evidências de que o uso agudo de antipsicóticos aumente a mortalidade em curto prazo, embora o risco possa aumentar em populações vulneráveis, como pacientes com demência.[48]
Estabilizadores do humor podem ser adicionados ao medicamento antipsicótico para sintomas maníacos e mistos associados à doença, e antidepressivos podem ser adicionados ao medicamento antipsicótico para sintomas de depressão associados à doença.
Tratamento farmacológico do transtorno com múltiplos episódios
Antipsicóticos
Para pacientes com uma exacerbação psicótica aguda do transtorno esquizoafetivo, o tratamento de primeira linha deve ser um agente antipsicótico que não seja a clozapina.[47] Os benefícios dos antipsicóticos atípicos, em termos de risco reduzido de efeitos adversos extrapiramidais e de discinesia tardia, precisam ser ponderados de forma individualizada em comparação ao risco elevado de ganho de peso e síndrome metabólica, os quais são relatados com antipsicóticos atípicos (por exemplo, olanzapina).[41] A seleção é feita após considerar o quadro clínico, a preferência do paciente, a adesão prévia, os efeitos adversos imediatos e em longo prazo dos medicamentos, a resposta a intervenções prévias e possíveis custos financeiros para paciente e família.[47] Antipsicóticos diferem substancialmente quanto aos efeitos colaterais e podem-se observar diferenças pequenas, porém robustas, na eficácia.[49]
A olanzapina pode ser de certa forma superior a outros antipsicóticos atípicos; no entanto, esse pequeno aumento na superioridade deve ser cuidadosamente avaliado em relação ao seu risco mais elevado de provocar ganho de peso e de causar síndrome metabólica, quando comparado a todos os outros antipsicóticos (exceto a clozapina).[50]
Em pacientes com doença estabelecida, é importante obter informações sobre tratamentos prévios, dose, duração do tratamento e resposta a cada agente específico. Em pacientes com uma história extensa de não adesão, devem-se considerar formulações intramusculares de ação prolongada. A eficácia oral e a tolerabilidade devem ser estabelecidas antes de mudar para um agente intramuscular de ação prolongada.[43]
Deve-se prescrever aos pacientes a dose mínima para controlar os sintomas, com o acompanhamento adequado para possíveis ajustes do medicamento e monitoramento dos efeitos adversos. O medicamento deve ser mantido indefinidamente, mas ajustado, trocado por outro agente ou descontinuado se os efeitos adversos forem intoleráveis. Não há correlação entre a dose e o efeito terapêutico, mas o risco de sinais extrapiramidais (por exemplo, acatisia, parkinsonismo e distonia) aumenta com a dose.
Para pacientes que não alcançam uma resposta de tratamento satisfatória com antipsicóticos, a potencialização com lítio pode melhorar a resposta clínica.[51] Em casos de resistência ao tratamento, em que os pacientes não respondem a, pelo menos, dois ensaios terapêuticos adequados de dois antipsicóticos diferentes, a clozapina pode ser recomendada. O ensaio terapêutico com a clozapina deve durar no mínimo 8 semanas.[47]
Em pessoas com transtorno esquizoafetivo de episódios múltiplos e responsivo ao tratamento que estejam apresentando uma exacerbação aguda da doença, a duração mínima do ensaio terapêutico recomendada é de 2 semanas, com um limite superior de 6 semanas para observar a resposta ideal. Para a terapia de manutenção, recomenda-se o tratamento contínuo. O tratamento intermitente e direcionado pode aumentar o risco de exacerbação e recidiva dos sintomas, e não é recomendado.[47]
Estabilizadores do humor
Podem ser adicionados ao medicamento antipsicótico para sintomas maníacos e mistos associados à doença, e antidepressivos podem ser adicionados ao medicamento antipsicótico para sintomas de depressão associados à doença. Antidepressivos devem ser prescritos de modo conservador, sobretudo durante a ocorrência de um episódio depressivo, para evitar desencadeamento de um episódio maníaco ou misto. Lítio, carbamazepina, divalproato de sódio ou lamotrigina podem ser usados para controlar oscilações de humor. Os níveis séricos do medicamento devem ser monitorados - os intervalos terapêuticos variam entre laboratórios. Em 2018, a European Medicines Agency (EMA) recomendou que o valproato e seus análogos sejam contraindicados no transtorno bipolar durante a gravidez, em razão do risco de malformações congênitas e de problemas de desenvolvimento no lactente/criança.[52] A EMA não comentou especificamente sobre o uso de valproato durante a gravidez no transtorno esquizoafetivo, mas é razoável concluir que isso também é contraindicado.
Nos EUA, a prática padrão é a de que o valproato e seus análogos só sejam prescritos para o tratamento de episódios maníacos associados ao transtorno bipolar ou esquizoafetivo durante a gravidez se outros medicamentos alternativos não forem aceitáveis ou não forem eficazes. Tanto na Europa quanto nos EUA, o valproato e seus análogos não devem ser usados em pacientes do sexo feminino em idade fértil, a menos que exista um programa de prevenção da gravidez e certas condições sejam atendidas.[52]
Ansiedade
Pacientes com sintomas de ansiedade podem se beneficiar com a adição de um ansiolítico, como um benzodiazepínico, por um curto período.[53] Estudos não conseguiram demonstrar que a buspirona apresenta eficácia consistente contra ataques de pânico.[54][55]
Intervenções psicossociais e psicoterapia
Os pacientes devem estar envolvidos em tratamento centrado na pessoa, que inclua tanto tratamento farmacológico quanto não farmacológico baseado em evidências.[32] Indivíduos com primeiro episódio de psicose devem ser tratados em um programa coordenado de cuidados especializados que envolva um modelo colaborativo com compartilhamento na tomada de decisões, inclusive educação familiar, gerenciamento de casos e trabalho ou apoio educacional. Esses programas têm sido associados a menor mortalidade, menores taxas de recaídas e melhor qualidade de vida e funcionamento. Entre os obstáculos estão a disponibilidade limitada e o financiamento desses programas.[32]
Intervenções psicossociais são componentes essenciais para o manejo do transtorno no longo prazo. As diretrizes da Patient Outcomes Research Team (Equipe de Pesquisa de Desfechos do Paciente - PORT) recomendam as seguintes intervenções psicossociais: tratamento comunitário assertivo, apoio profissional assistido, treinamento de habilidades, terapia cognitivo-comportamental (TCC), intervenções de economia de fichas e serviços baseados na família.[47]
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A TCC para psicose (TCCp), a remediação cognitiva, a psicoeducação e as terapias de apoio têm se mostrado eficazes e devem ser iniciadas precocemente no tratamento.[32][47][56] A TCCp é mais eficaz em diminuir sintomas positivos, enquanto o treinamento de habilidades sociais é eficaz em diminuir sintomas negativos.[57][58]
Recomenda-se um mínimo de 16 sessões de TCCp.[32][59] No entanto, estudos sugerem que os benefícios do tratamento podem não mais ser significativos após 6 meses.
Outras intervenções psicossociais incluem:
Tratamento comunitário assertivo: pode ser benéfico em situações em que haja pouco envolvimento com os serviços, tais como no caso dos sem-teto e questões legais como encarceramento.[32]
Serviços de apoio ao emprego: mais eficaz que outras abordagens vocacionais para melhorar o trabalho competitivo.[60]
Psicoeducação: a educação do paciente sobre seu diagnóstico, medicação e automanejo promove o discernimento, a adesão e a melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde.[61] [
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A psicoeducação é normalmente integrada na prática clínica e pode ser particularmente útil em pacientes com transtorno esquizoafetivo para fomentar esperança e proporcionar tranquilização, apoio e poder. Há evidências moderadas que mostram redução nas taxas de recaídas e evidências insuficientes quanto a melhoras no funcionamento global.[32]Psicoterapia de apoio: comumente usada na prática, mas menos baseada em evidências do que outras intervenções psicossociais (por exemplo, cuidados especializados coordenados, TCCp, psicoeducação).[32] Um teste baseado na realidade e o foco no presente ajudam os pacientes a lidar com a doença, aprender habilidades de adaptação e melhorar a autoestima.[32]
Manejo intensivo de casos: pode reduzir a hospitalização e aumentar a retenção no tratamento em comparação com o padrão de cuidados. Ele melhora a função social globalmente, embora seu efeito no estado mental e na qualidade de vida permaneça incerto.[62] [
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Remediação cognitiva: forma de reabilitação que se concentra na melhora dos deficits cognitivos observados na esquizofrenia/transtorno esquizoafetivo com o objetivo de melhorar o funcionamento e a qualidade de vida.[32] Programas de remediação cognitiva podem focar em processos cognitivos como atenção, memória, função executiva, cognição social e metacognição. A remediação cognitiva tem demonstrado melhorar a cognição, os sintomas e o funcionamento e pode ser mais robusta quando usada em conjunto com outras formas de reabilitação psicossocial.[63][64][65]
Tratamento de melhora cognitiva: a intervenção precoce com tratamento de melhora cognitiva, em comparação com a terapia de suporte enriquecida, tem demonstrado melhorar a cognição social, o estilo cognitivo, o ajuste social e a sintomatologia, com melhoras sustentadas por até 2 anos.[66][67]
Outras intervenções
A prevenção do suicídio inclui o monitoramento dos sintomas depressivos e dos fatores de risco para suicídio. Consulte Mitigação do risco de suicídio.
O gerenciamento de caso deve ser implementado no início do processo da doença. Questões familiares precisam ser monitoradas e abordadas precocemente, pois intervenções familiares são muito úteis na prevenção de recidiva.
As evidências sugerem que a eletroconvulsoterapia (ECT) é benéfica em pacientes com esquizofrenia, particularmente em pacientes com catatonia ou risco significativo de suicídio.[32] A ECT é também eficaz para os sintomas de humor proeminentes refratários e pode ser considerada para o transtorno esquizoafetivo refratário ao tratamento em conjunto com a terapia antipsicótica.
Não há estudos claros que demonstrem a superioridade de antipsicóticos específicos como potencialização na ECT. Em estudos sobre pacientes com esquizofrenia, os sintomas e as taxas de remissão melhoraram com o tratamento com clozapina associada à ECT em comparação com o tratamento com a clozapina isolada.[32][68] Algumas evidências sugerem que outros antipsicóticos, além da clozapina, podem também ser benéficos.[32]
Outros medicamentos podem precisar ser ajustados antes de iniciar a ECT, pois alguns (por exemplo, benzodiazepínicos, lítio) podem afetar o tratamento.[69] Consulte um especialista para obter orientação.
Manutenção da saúde
A maioria dos transtornos psiquiátricos, incluindo o transtorno esquizoafetivo, está associada ao aumento da frequência de afecções clínicas e a uma redução de 15 a 20 anos na expectativa de vida. Controlar os efeitos adversos dos medicamentos é fundamental, pois muitos desses agentes aumentam ainda mais o risco de afecção clínica. Portanto, a manutenção da saúde está direcionada a esses efeitos adversos.
Efeitos adversos neurológicos: os pacientes devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de sinais extrapiramidais (como acatisia, parkinsonismo e distonia) e discinesia tardia. Eles são particularmente comuns em pacientes que tomam medicamentos antipsicóticos típicos. A Escala de Movimento Involuntário Anormal é muito útil para esse propósito, embora não seja específica para a discinesia tardia, devendo ser utilizada rotineiramente.[70]
Anormalidades metabólicas: o uso de medicamentos antipsicóticos atípicos requer monitoramento rigoroso dos efeitos adversos metabólicos. O peso dos pacientes deve ser monitorado a cada visita. O aumento de 1 ponto no índice de massa corporal (IMC; a menos que o IMC seja <18.5) requer a consideração de um agente alternativo. A circunferência da cintura deve ser monitorada. Um exame de glicemia basal em jejum deve ser obtido para todos os pacientes antes de iniciar um tratamento com um novo agente antipsicótico. Pacientes com fatores de risco significativos devem realizar o exame de glicemia em jejum após 4 meses e, posteriormente, a cada ano. Se houver aumento de peso, a glicemia em jejum deverá ter testada a cada 4 meses. É importante verificar o perfil lipídico quando os pacientes estão tomando medicamentos antipsicóticos, podendo ser repetidos a cada 2 anos, se a lipoproteína de baixa densidade (LDL) estiver normal, ou a cada 6 meses, se a LDL estiver >3.4 mmol/L (>130 mg/dL). Qualquer anormalidade deve ser tratada apropriadamente com hipolipemiante e terapia antidiabetes, conforme necessário.[35]
Prolactina excessiva: medicamentos antipsicóticos com bloqueio de dopamina mais elevado, como haloperidol, flufenazina e risperidona, podem causar aumento de prolactina com galactorreia, ginecomastia e amenorreia.[71] Os médicos devem permanecer em alerta para esses efeitos e diminuir a dose ou trocar os medicamentos se eles ocorrem.
Anormalidades cardíacas: prolongamento do intervalo QT, achatamento da onda T e torsades de pointes foram relatados com o uso de antipsicóticos. Na maioria dos casos, um eletrocardiograma (ECG) inicial não é necessário, mas pacientes com anormalidades de condução comprovadas devem receber atenção especial. Alguns agentes (por exemplo, ziprasidona) podem causar alongamento do intervalo QT e seu uso requer monitoramento do ECG.
Leucócitos: há relatos que indicam que a maioria dos medicamentos antipsicóticos pode causar agranulocitose, mas o monitoramento regular dos leucócitos é necessário somente em pacientes que estejam tomando clozapina (toda semana nos primeiros 6 meses, e a cada 2 semanas indefinidamente).
Hipotensão postural: isso pode ocorrer com qualquer paciente e geralmente é transitório durante as primeiras horas ou dias de tratamento. Para pacientes idosos, esse efeito adverso pode ser persistente e limitante da dosagem. Medidas preventivas incluem educar o paciente a assumir uma posição ereta lentamente.
Efeitos adversos anticolinérgicos: os sintomas podem ser divididos em duas categorias: periférica (por exemplo, xerostomia, constipação, visão turva, retenção urinária) e central (por exemplo, delirium). Os pacientes geralmente desenvolvem uma tolerância aos efeitos adversos, como xerostomia. Enxaguar a boca com água ou mascar chicletes sem açúcar pode ajudar. Para a visão turva, uma redução temporária da dose do medicamento pode ser indicada. Se o paciente estiver apresentando retenção urinária aguda ou delirium, o medicamento deverá ser descontinuado.
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