Abordagem
O diagnóstico é desafiador, pois não há características patognomônicas e nem exames laboratoriais confirmatórios. Uma história familiar de transtorno mental grave, incluindo esquizofrenia, depressão maior ou transtorno bipolar, representa um fator de risco importante. A principal característica dessa doença é uma combinação de psicose (isto é, delírios, alucinações) e sintomas afetivos que estão estreitamente relacionados no tempo, mas se manifestam quase que de maneira independente uns dos outros, como agrupamentos de sintomas. Os sintomas afetivos estão presentes por um tempo considerável da duração total da doença.
Dados sobre detecção e tratamento precoces são escassos, pois o transtorno esquizoafetivo tende a ser inicialmente diagnosticado de maneira errônea como esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressão maior, antes que um período de tempo suficiente tenha se passado para esclarecer o quadro diagnóstico. No entanto, os dados sobre esquizofrenia e psicose em fase inicial indicam que a detecção e a intervenção precoces são benéficas.[24][25][26][27] A duração da psicose não tratada parece estar correlacionada negativamente com a resposta futura ao tratamento e ao prognóstico.[24]
História e exame físico
Realize uma avaliação inicial detalhada, que inclua história médica e psiquiátrica completa, além de exame físico e exame do estado mental, em todos os pacientes com suspeita de transtorno esquizoafetivo.[1]
Os pacientes podem apresentar ou ter uma história de características, tais como:
Sintomas de esquizofrenia
Sintomas positivos:
Sintomas que ultrapassam o que seria considerado como funcionamento normal
Incluem alucinações, ideação delirante, distúrbios de pensamentos e comportamento bizarro
Delírios ou alucinações ocorrem durante ≥2 semanas na ausência de sintomas depressivos ou maníacos.[1]
Sintomas negativos:
Sintomas resultantes de um deficit no que seria considerado como funcionamento normal
Exemplos incluem anedonia, desmotivação, isolamento social ou embotamento afetivo.
Perturbações na emoção ou afeto incongruente:
Ansiedade, depressão, exaltação e perplexidade podem ocorrer a qualquer momento durante a evolução da doença
Afeto incongruente é também comum e se refere à incongruência entre o conteúdo do pensamento e a fala
Estes ocorrem com mais frequência em pacientes com transtorno esquizoafetivo do que na esquizofrenia.
Sintomas do humor
Episódios de humor maiores (depressão maior ou mania) devem ocorrer durante, pelo menos, metade do tempo em que o paciente satisfizer os critérios de esquizofrenia.[1]
As características dos episódios depressivos maiores incluem:
Humor depressivo, falta de interesse/prazer, alterações de peso, insônia ou hipersonia, agitação ou retardo psicomotor, fadiga, sentimentos de inutilidade ou culpa, concentração reduzida, ideação suicida
Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento social, ocupacional ou em outras áreas importantes de atuação.
As características dos episódios maníacos incluem:
Autoestima inflada, diminuição da necessidade de dormir, aumento da loquacidade, aceleração dos pensamentos, fácil distração, aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora, engajando-se em atividades que têm o potencial de consequências prejudiciais.
Outras experiências perceptivas como desrealização e déjà vu são possíveis; porém, se proeminentes, deve-se considerar uma ressonância nuclear magnética (RNM) para descartar lesões estruturais do cérebro.
O exame neurológico geralmente não revela deficit neurológico macroscópico. "Sinais leves" (achados neurológicos menores) são encontrados em mais de metade dos pacientes com esquizofrenia (e, provavelmente, com transtorno esquizoafetivo) e em um número considerável de familiares consanguíneos. Deficits podem ser encontrados na coordenação motora, nos movimentos oculares de rastreio lentos, na integração sensorial, na orientação direita-esquerda e em outras áreas.[28][29] O valor clínico desses achados é muito limitado. Entretanto, um estudo sugere que a presença de disfunção de coordenação motora primária na apresentação inicial pode estar associada a uma evolução mais grave, sem remissão, e pode ajudar a identificar pacientes que se beneficiariam de abordagens de tratamento precoce e mais assertivas.[30]
O funcionamento social e ocupacional é geralmente prejudicado; no entanto, este não é um critério determinante do transtorno esquizoafetivo. Esses comprometimentos podem ser menos graves e persistentes que na esquizofrenia.[31]
Avaliação de risco
Assim como ocorre com pacientes com esquizofrenia, transtorno bipolar e depressão, os pacientes diagnosticados com transtorno esquizoafetivo devem ser submetidos a uma avaliação abrangente do risco que oferecem a si próprios e a outros.[32][33]
Uma avaliação do risco de suicídio deve incluir fatores que aumentam o risco de suicídio (como tentativas prévias, estressores, uso indevido de substâncias, agitação, depressão, baixa autoestima, história familiar de transtorno mental), bem como fatores de proteção (apoio social, cuidados com as crianças e fatores religiosos). É crucial avaliar a ideação suicida, bem como a intenção e o plano, se presentes. Consulte Mitigação do risco de suicídio.
Uma história prévia de violência, emoção hostil como raiva ou desconfiança, delírios persecutórios ou alucinações de comando são todos fatores de risco para danos a outros.[32]
Informações colaterais
Como muitos pacientes são incapazes de fornecer uma história confiável no momento do exame inicial, entrevistas com membros da família ou outras pessoas que conhecem o paciente devem fazer parte da investigação de rotina.[34]
Investigação clínica
Uma investigação clínica completa é recomendada para um paciente que apresente um primeiro episódio de psicose, mania ou depressão. Ela deve incluir um exame de sangue e urina, para verificar a presença de drogas ilícitas, e uma revisão da lista atual de medicamentos prescritos, de venda livre e suplementos para ajudar a descartar uma psicose quimicamente induzida. Exames de sangue devem ser solicitados para excluir anormalidades eletrolíticas e metabólicas que possam produzir ou contribuir com a manifestação. É necessária a realização de testes para infecções, inclusive infecções sexualmente transmissíveis.
Com base na história e nos achados do exame físico, avaliações radiológicas e eletrofisiológicas (tais como tomografia computadorizada de crânio ou ressonância nuclear magnética) podem ser consideradas de acordo com cada caso.[35]
Um teste de gravidez é recomendado para mulheres em idade fértil.
Como muitos dos antipsicóticos recomendados para o transtorno esquizoafetivo aumentam o risco de síndrome metabólica, recomenda-se a medição do peso corporal e dos sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial, temperatura), bem como um perfil metabólico incluindo glicose, colesterol e triglicerídeos. Um eletrocardiograma (ECG) e testes da função renal e hepática são importantes ao informar a decisão sobre os agentes antipsicóticos recomendados.[35]
Várias condições clínicas podem causar sintomas psiquiátricos. Raramente, testes como reação em cadeia da polimerase do vírus do herpes simples (HSV-PCR) no líquido cefalorraquidiano (LCR), testes da função hepática, nível de cobre na urina e ceruloplasmina sérica, níveis de vitamina B12, rastreamento de lúpus, estudos de cromossomos e testes de porfobilinogênio são usados para esclarecer a patologia subjacente.
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