Abordagem
O tratamento eficaz para o movimento paradoxal das pregas vocais (obstrução intermitente da laringe) (MPPV/OIL) começa e depende de uma abordagem abrangente de uma equipe multidisciplinar experiente e bem informada. A equipe pode incluir o médico de atenção primária, um especialista em alergia/asma, um cardiologista, um pneumologista, um otorrinolaringologista, um fonoaudiólogo, um especialista em medicina esportiva, um psicólogo, um psiquiatra e/ou um gastroenterologista.
A combinação de tratamento comportamental, tratamento clínico do refluxo e da asma e aconselhamento (se indicado) tem uma alta taxa de êxito na eliminação dos ataques respiratórios paradoxais, mas o tratamento precisa ser adaptado para cada indivíduo, pois um plano de tratamento global para todos não é útil.[31]
Tratamento de emergência
Os indivíduos com MPPV/OIL não diagnosticado comparecem frequentemente ao pronto-socorro com ataques respiratórios de início súbito, e muitas vezes são erroneamente diagnosticados com exacerbação aguda de asma. Geralmente esses pacientes apresentam as seguintes características:[75][79][81][87]
Prescrição de altas doses de medicamentos para asma
Várias visitas ao pronto-socorro
História pregressa de intubação ou traqueotomia
Contagem de imunoglobulina E (IgE) baixa e contagem de eosinófilos normal
Queixas nasais com tomografia computadorizada (TC) dos seios da face negativa
Curvas de fluxo-volume inspiratório normais ou truncadas
O quadro do ataque respiratório agudo no MPPV/OIL é variável e definido de forma imprecisa pelo paciente. Pode incluir estridor inspiratório, sibilo (inspiratório ou bifásico), dispneia, pânico, incapacidade de inspirar profundamente e/ou tensão na garganta.
Para permitir a diferenciação entre o MPPV/OIL e uma exacerbação aguda de asma, pode-se proceder da seguinte forma:[27]
Peça ao paciente para arquejar ou prender a respiração: os pacientes com ataque agudo de asma não conseguirão realizar nenhuma das duas tarefas, e a dificuldade para respirar poderá se intensificar, ao passo que os pacientes com MPPV/OIL provavelmente apresentarão uma melhora ao arquejarem.
O tratamento imediato de um paciente que compareça ao pronto-socorro com estridor inspiratório é o seguinte:[27][64][88][89][90]
Deve-se determinar a estabilidade do paciente com avaliação e suporte das vias aéreas, da respiração (monitoramento da frequência respiratória e da saturação de oxigênio, oxigênio em alta concentração >60%) e da circulação (monitoramento do pulso e da pressão arterial [PA]). O MPPV/OIL não causa tipicamente instabilidade; se houver instabilidade, deve-se levar em consideração outras possíveis condições.
Os pacientes com obstrução progressiva das vias aéreas devem receber o tratamento clínico de emergência apropriado conforme a unidade.
Os pacientes estáveis, sem sinais de obstrução progressiva das vias aéreas nem insuficiência cardíaca ou outra insuficiência pulmonar, devem receber oxigênio para sentirem conforto, devem ser acalmados com tranquilização contínua e encorajamento positivo, e devem ser orientados a fazer exercícios de respiração (inspirar pelo nariz e expirar pela boca, e fungar repetidamente); essas medidas devem ser continuadas ininterruptamente até que o ataque respiratório cesse.
Os pacientes estáveis devem ser investigados com laringoscopia flexível para se confirmar e documentar a presença de MPPV/OIL.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Laringe normal: cor normal das pregas vocais e das estruturas circundantes, pregas vocais com bordos regularesDo acervo da University of Wisconsin School of Medicine and Public Health [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Reprodução do ataque respiratório: adução do complexo aritenoideo durante a inalaçãoDo acervo da University of Wisconsin School of Medicine and Public Health [Citation ends].
Se as medidas acima fracassarem na remissão do ataque respiratório, pode ser administrado heliox por meio de uma máscara. O heliox é uma mistura de oxigênio e hélio (nas proporções 20:80, 30:70 ou 40:60) que causa uma redução da turbulência do fluxo aéreo por meio do relaxamento da laringe, permitindo uma resolução rápida dos sintomas e da ansiedade.
Se o paciente perder a consciência, as vias aéreas, a respiração e a circulação devem ser monitoradas rigorosamente, e deve haver suporte às vias aéreas prontamente disponível. Se os sinais vitais se agravarem ou se a saturação de oxigênio diminuir, o paciente deve receber o tratamento clínico de emergência apropriado conforme a unidade. Isso deverá suscitar a investigação de uma causa que não o MPPV/OIL.
A intubação deve ser evitada, pois no MPPV/OIL os ataques respiratórios são autolimitados.
Terapia comportamental
O fonoaudiólogo é considerado o profissional de saúde primário para manejo comportamental relacionado ao MPPV/OIL. Fonoaudiólogos possuem conhecimento e treinamento especializados em relação às vias aéreas laríngeas.[73][91][92]
A terapia de controle laríngeo tem como objetivo eliminar o comportamento respiratório adutor, a fim de abrir as vias aéreas.[93][94] A finalidade do plano de tratamento é não apenas promover o relaxamento, mas também cultivar a percepção do feedback fisiológico sutil proporcionado pelo corpo. Para se obter êxito com o manejo comportamental dos ataques respiratórios, é necessário proporcionar aos pacientes uma compreensão clara do ataque respiratório, das suas causas e dos fatores desencadeantes, pois se o paciente não tiver confiança na sua própria capacidade de parar ou prevenir o ataque, a gravidade desse pode aumentar.
As metas do manejo comportamental incluem:[67][95]
Aumento da autoconsciência da tensão muscular física: ensina-se ao paciente a reconhecer um aumento da tensão muscular no corpo e a iniciar um exercício respiratório de abdução antes que o ataque respiratório aumente até atingir uma situação assustadora
Aumentar a percepção do início de um ataque respiratório e das respostas fisiológicas aos fatores desencadeantes conhecidos
Retomada da respiração diafragmática após manejo bem-sucedido de um ataque agudo
Tratamento do refluxo laringofaríngeo (RLF), ataques respiratórios, pigarro crônico e tosse
Prevenção de ataques futuros
Desviar a atenção do tratamento clínico
Implementação de um programa de manutenção do comportamento
Os pacientes com MPPV/OIL devido a um irritante específico, no qual a sensibilidade ao odor desencadeia a resposta laríngea típica do MPPV/OIL, podem considerar o próprio odor como sendo a causa dos sintomas. Nesses casos pode ser necessária uma terapia comportamental, para reduzir a resposta condicionada a odores específicos, e o paciente deve ser aconselhado a evitar ou minimizar a exposição a odores de produtos químicos.[96]
É possível também utilizar terapia comportamental para reduzir a resposta condicionada a outros fatores desencadeantes do MPPV/OIL, como exercício, ações como sentar, comer e dormir, irritantes transportados pelo ar (fumaça, perfume), temperaturas extremas e estresse.[3] Os pacientes com MPPV/OIL associado a um irritante específico devem ser submetidos também a testes de alergias para a identificação de possíveis alérgenos. Manter um diário pode ser útil para os indivíduos com baixa percepção de ataques respiratórios, fatores desencadeantes, dieta e estresse físico/psicológico, para ajudar a identificar possíveis fatores desencadeantes.[1]
O tratamento comportamental com o fonoaudiólogo deve incluir uma visita inicial seguida por no mínimo 3 a 4 visitas para se obter o melhor desfecho.[55] Se o paciente não apresentar resposta clínica após o manejo comportamental, poderá ser necessário um tratamento comportamental adicional com o fonoaudiólogo.
Como o estresse pode estar associado ao MPPV/OIL, os pacientes devem ser incentivados a procurar vias de alívio e controle do estresse. Tais vias podem incluir aconselhamento psicológico, exercício e modificação de um estilo de vida estressante.[67]
Como os atletas frequentemente apresentam ataques de MPPV/OIL em níveis muito altos de exercício físico ou durante competições, um retreinamento respiratório adicional pode ser efetuado no local do evento esportivo.
Uma avaliação dos padrões respiratórios durante o exercício no evento esportivo específico revela frequentemente áreas de tensão muscular na parte superior do corpo que contribuem para a tensão dos músculos laríngeos intrínsecos e extrínsecos.
Exercícios respiratórios baseados na atividade devem ser introduzidos a um ritmo lento e em seguida aumentados até serem eficazes no nível competitivo.
O envolvimento e a educação do técnico ou treinador e o manejo comportamental da condição ajudarão a obter um desfecho positivo.
As crianças podem precisar de uma terapia mais intensiva envolvendo:[67]
Manejo comportamental frequente
Educação e envolvimento dos pais no plano de tratamento
Educação do pessoal de apoio na escola da criança sobre os sinais e sintomas de um ataque respiratório, e sobre como efetuar os encaminhamentos apropriados para diagnóstico e tratamento
Uma pessoa de contato na escola, como enfermeiro ou assistente em sala de aula, que possa ajudar a apoiar e orientar os exercícios de recuperação, conforme necessário
A ineficácia do tratamento e a diminuição da adesão do paciente, se evidentes, ocorrerão mais provavelmente durante o manejo comportamental.
Os pacientes sem uma boa compreensão do MPPV/OIL e da eficácia dos exercícios respiratórios podem não seguir o plano de tratamento recomendado e, portanto, podem não obter qualquer benefício durante um ataque respiratório.
Alguns pacientes precisarão de várias sessões de tratamento com o fonoaudiólogo para criar um programa individualizado bem-sucedido.
Os pacientes precisam dedicar tempo e esforço para desenvolver a percepção pessoal e se envolver ativamente nos planos comportamentais concebidos para melhorar a função laríngea e diminuir ou eliminar as irritações laríngeas e os comportamentos prejudiciais.
Um indivíduo com baixa autopercepção pode precisar de orientação adicional para identificar os fatores desencadeantes e a tensão muscular física.
Biofeedback visual
Uma das medidas mais importantes para ajudar os pacientes a compreenderem o problema do MPPV/OIL e como eles poderão controlar o ataque é oferecer biofeedback durante a visualização laríngea diagnóstica.[67] Isso deve ser feito com todos os pacientes com MPPV/OIL.
Um exercício respiratório de abdução, que consiste em uma inspiração profunda pelo nariz seguida de uma exalação de 3 a 10 segundos de duração, deve ser introduzido durante a visualização.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exercício respiratório de abdução: abdução do complexo aritenoideo bilateralmente com inalação nasalDo acervo da University of Wisconsin School of Medicine and Public Health [Citation ends].
Esse método de biofeedback aumenta o conhecimento e a compreensão do paciente sobre o MPPV/OIL e o controle das vias aéreas, e estabelece uma atitude mental propícia ao manejo comportamental independente.
Depois que os pacientes compreenderem que possuem um meio de controlar o ataque respiratório, eles expressam alívio e confiança.
Tratamento clínico de comorbidades
Todos os pacientes com suspeita ou confirmação de MPPV/OIL devem ser rigorosamente avaliados e devem receber tratamento apropriado para eventuais condições clínicas subjacentes.
A meta principal do tratamento clínico é estimular a recuperação do tecido laríngeo e reprogramar os estímulos do sistema nervoso central para regular a laringe, restabelecendo assim a proteção das vias aéreas e os reflexos respiratórios normais.
O tratamento clínico pode ser necessário para asma, sintomas no trato respiratório superior, DRGE, RLF, tosse crônica ou doenças cardíacas e pulmonares. Ele deve ser conduzido pelo especialista apropriado e adaptado ao paciente individual. Por exemplo, o ipratrópio pode ser usado para criar uma via aérea aberta e relaxada onde a asma coexiste com MPPV/OIL.[97]
Os pacientes com altos níveis de estresse e ansiedade devem ser avaliados para verificar se há presença de ansiedade clínica, e devem ser tratados adequadamente.
Psicoterapia
Foi observado que os adolescentes com disfunção das pregas vocais e asma coexistente apresentam mais sintomas de ansiedade que os adolescentes com asma crônica de moderada a grave isolada.[28] Os indivíduos com MPPV/OIL também apresentam um alto grau de ansiedade de separação, uma condição associada a ataques de pânico.[28]
Muitos estudos associaram ambientes estressantes e ansiedade com ocorrências de MPPV/OIL, e há suporte para a presença de ansiedade e, possivelmente, transtorno de conversão na condição.[18][28][59][60][61]
O encaminhamento para psicoterapia pode ser benéfico para:
Indivíduos nos quais há suspeita de presença de fatores psicológicos associados aos ataques respiratórios
Atletas encaminhados a um especialista em psicologia do esporte, com cuja ajuda a atenção do atleta é concentrada em questões relacionadas com as competições, as vitórias e como lidar com as derrotas e com as expectativas.
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