Obesidade em crianças

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Obesitas bij kinderenPublicada por: Domus Medica | SSMGÚltima publicação: 2008Obésité chez l'enfantPublicada por: Domus Medica | SSMGÚltima publicação: 2008

As estratégias de tratamento efetivo da obesidade infantil são importantes, já que as crianças obesas tendem a se tornar adultos com obesidade e apresentam riscos significativos de saúde relacionados à obesidade.[40][64] Enquanto ainda estão crescendo, algumas crianças com sobrepeso podem ser capazes de manter ou reduzir sua taxa de ganho de peso, permitindo assim o crescimento e o desenvolvimento normais, enquanto reduzem seu percentil de IMC.

As modalidades de tratamento incluem mudanças saudáveis do estilo de vida (por exemplo, mudança nos hábitos alimentares, aumento da atividade física e diminuição dos comportamentos sedentários), farmacoterapia e cirurgia bariátrica/metabólica.[3][64][89][90][91] [ ] Há evidências de que intervenções mais intensivas, como farmacoterapia e cirurgia bariátrica/metabólica, sejam mais efetivas.[89][92][93]

A American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda oferecer farmacoterapia para os adolescentes com 12 anos ou mais com obesidade, de acordo com as indicações e riscos, combinada com mudanças no estilo de vida e tratamento comportamental. O uso da farmacoterapia também pode ser considerado nas crianças de 8-11 anos com obesidade e outros fatores de risco; no entanto, atualmente as evidências são insuficientes para as crianças menores de 12 anos.[3] A setmelanotida pode ser considerada nas crianças de 2 anos ou mais com obesidade sindrômica ou monogênica devida a certas condições genéticas.

A AAP também define critérios para a consideração para cirurgia bariátrica e metabólica pediátrica, como IMC ≥40 kg/m² ou 140% do 95° percentil para idade e sexo (o que for menor), ou se houver comorbidades e IMC ≥35 kg/m² ou 120% do 95° percentil para idade e sexo (o que for menor); a idade não é incluída como único fator determinante de elegibilidade para a cirurgia, mas os dados são limitados entre a faixa etária dos mais jovens e, portanto, são necessárias pesquisas adicionais, particularmente para que sejam feitas recomendações para crianças de 12 anos ou menos.[3]

Embora as pesquisas sobre obesidade em crianças estejam crescendo, ainda há muitas barreiras para proporcionar um controle eficaz da obesidade. Uma análise de revisões Cochrane constatou que as intervenções para tratar crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade tinham menor probabilidade de serem realizadas em populações diversas, em pacientes com necessidades de saúde complexas ou deficiências, ou em indivíduos que vivem em condição de desvantagem social; esses fatores podem tornar a adesão às terapias padrão mais desafiadora.[94] Isso deve ser levado em consideração ao se analisar o manejo individual dos pacientes. Além disso, as intervenções devem ser financeiramente viáveis e devem usar estratégias inovadoras para manter as crianças e seus familiares envolvidos ao longo de todo o processo.[89] Uma barreira significativa ao uso da farmacoterapia é o fato de que muitas seguradoras não cobrem medicamentos para o tratamento da obesidade. Além disso, foram relatadas disparidades no acesso a profissionais de controle do peso de crianças, além de potenciais diferenças na prescrição dos medicamentos antiobesidade por raça e etnia.[95][96]

Modificação no estilo de vida

A mudança do estilo de vida é um dos pilares do tratamento para todas as crianças com índice de massa corporal (IMC) ≥85° percentil.[3] [ ]

A modificação do estilo de vida inclui educação sobre dieta e atividade física, além de terapia comportamental, para que as crianças e suas famílias possam fazer e manter as mudanças.[3][62][97] A US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda que os médicos realizem ou encaminhem as crianças e adolescentes de 6 anos ou mais com um índice de massa corporal (IMC) alto (≥95º percentil para a idade e o sexo) para intervenções comportamentais intensivas e abrangentes.[98]

As intervenções no estilo de vida levam a uma perda de peso significativa e a melhora dos parâmetros cardiometabólicos, em comparação com a ausência de tratamento: IMC (-1.25 kg/m², intervalo de confiança [IC] de 95%, -2.18 a -0.32) e Z-score do IMC (-0.10, IC de 95%, -0.18 a -0.02).[91]

A intensidade do tratamento com mudança do estilo de vida é variável, mas o principal fator que contribui para a efetividade é a intensidade (ou dosagem) da intervenção, medida em horas de contato presencial. O número de horas oferecidas é diretamente proporcional à probabilidade de que a criança apresentará redução do IMC.[3] Por exemplo, a USPSTF constatou que intervenções comportamentais efetivas de alta intensidade (≥26 horas de contato) resultaram em maior perda de peso que as intervenções menos intensas, e alguma melhora em fatores de risco cardiometabólicos.[98] Ela podem ser oferecidas por meio de consultas regularmente agendadas na atenção primária, com a assistência de nutricionistas e médicos com experiência em mudança de comportamento/entrevistas motivacionais, ou por meio de visitas semanais a uma equipe pediátrica dedicada ao controle do' peso, ou como um programa hospitalar/residencial. A escalada para programas de controle de peso mais intensivos depende da idade da criança, da resposta ao tratamento, dos fatores de risco e da motivação, entre outros.[3]

Os programas intra-hospitalares de modificação do estilo de vida podem ser efetivos para as crianças com loci gênicos de suscetibilidade à obesidade, indicando a importância de se abordarem os fatores ambientais, sociais e comportamentais.[99]

É indispensável que os pais e a família também adotem hábitos de vida saudáveis e uma tomada de decisão compartilhada para que a criança possa ter sucesso na manutenção do peso ou na perda de peso.[3][100]

Dieta

As crianças devem ser incentivadas a cortar as bebidas açucaradas, diminuir os tamanhos das porções e limitar o consumo de alimentos industrializados e fast foods.[3][64][101][102][103][104][105] Demonstrou-se que a eliminação das bebidas açucaradas reduz significativamente a ingestão calórica e a obesidade.[3][58][103]

Dietas ricas em frutas e legumes devem ser recomendadas e as escolas devem oferecer opções alimentares saudáveis.[102] As refeições em família devem ser incentivadas. Refeições em família mais frequentes estão associadas a uma maior ingestão de frutas e vegetais e a uma menor ingestão de fast food e comidas prontas em adolescentes norte-americanos.[106] Se possível, os alimentos não saudáveis devem ser retirados de casa.

As diretrizes nutricionais dos EUA incentivam todas as crianças a consumir alimentos ricos em nutrientes, incluindo frutas, vegetais, grãos integrais, feijão, ervilhas, lentilhas, ovos, frutos do mar, nozes e sementes sem sal, laticínios sem gordura e com baixo teor de gordura e carnes magras (preparadas sem adição de açúcar, sal e gorduras saturadas).[105]

Aconselham refeições regulares para evitar petiscar e lanchar, e fornecem educação sobre o controle de porção.[97]

Atividade física

As crianças devem ser incentivadas a fazer pelo menos 60 minutos diários de atividade física.[3][101][105][107] A fim de encorajar a adesão terapêutica, a atividade deve ser divertida para a criança e adequada à idade.[63] Atividades lúdicas como escalar ou brincar de pega-pega são incentivadas. A atividade física melhora o condicionamento cardiovascular, o condicionamento muscular, o status do peso e a saúde óssea. Apresenta benefícios adicionais para a cognição e o comportamento: o aumento da atividade física foi associado a um melhor desempenho acadêmico, redução do risco de fumar e redução do risco de sintomas depressivos.[63]

Deve-se estimular o envolvimento da família na promoção da atividade física. Os pais e cuidadores têm um papel essencial na modelagem de comportamentos saudáveis e no estabelecimento de metas realistas.[63]

O tempo assistindo televisão e outros tempos de tela discricionários (por exemplo, computador e videogames, internet) devem ser limitados. A American Academy of Pediatrics recomenda não permitir que crianças com menos de 18 meses de idade usem mídias, limitar a 1 hora de uso para crianças de 2-5 anos e traçar um plano de uso de mídias monitorado pelos pais nas crianças maiores.[3] A American Heart Association recomenda:[108]

Remover telas dos quartos e durante as refeições
Incentivar interações sociais diárias sem dispositivos e brincadeiras ao ar livre
Apoiar os pais para impor limitações no tempo de tela e para dar um exemplo saudável de comportamento baseado em tela.

Muitas vezes, as crianças com obesidade têm barreiras pessoais ao movimento e a praticar exercícios, inclusive barreiras à mobilidade. Portanto, geralmente será necessário personalizar e adaptar as intervenções de exercícios pediátricos, principalmente para os pacientes que relatarem dor musculoesquelética, alto nível de fadiga, incontinência urinária, escoriações na pele ou comprometimento das capacidades motoras ou outras condições (por exemplo, distrofia muscular, imobilismo, etc.).[9]

Terapia comportamental

O apoio para fazer e manter mudanças no comportamento da criança e da família é um componente-chave da modificação do estilo de vida.[3][62][97]

Os componentes da terapia comportamental podem incluir:[3][9][62][97]

Identificar estímulos alimentares, como tédio, estresse, solidão ou tempo de tela
Realização de metas
Recompensas por atingir metas
Comportamento de automonitoramento
Envolver os pais/cuidadores na modelagem dos comportamentos desejados

Há evidências de qualidade moderada de que intervenções multidisciplinares, combinando dieta, atividade física e componentes comportamentais, reduzem o peso em adolescentes com sobrepeso e obesidade, em comparação com nenhuma intervenção ou a assistência habitual.[109] [ ]

O efeito dos tratamentos para perda de peso baseados na família ou nos pais sobre a perda de peso da criança foi comparado em um ensaio randomizado de 150 crianças com sobrepeso ou obesidade (8-12 anos de idade) e seus pais, ao longo de um período de 24 meses. O tratamento para a perda de peso foi fornecido em 20 reuniões de grupos de uma hora com sessões de orientação comportamental de 30 minutos ao longo de 6 meses, com ou sem a presença da criança. O tratamento para perda de peso baseado nos pais não se mostrou inferior ao tratamento baseado na família.[110]

Entrevista motivacional

Um estilo de aconselhamento voltado para o paciente, com foco na decisão compartilhada e nas motivações autoidentificadas dos pacientes para a mudança, em comparação com uma abordagem mais tradicional liderada pelo profissional. O objetivo é alcançar uma mudança comportamental em particular, como reduzir o consumo de um alimento específico ou fazer mais refeições em família. As entrevistas motivacionais consistem em quatro processos:

Envolvimento: estabelecer uma relação e um papel colaborativo; entender os problemas do paciente
Foco: identificar estratégias adequadas para a mudança do peso
Interesse: ressaltar as motivações para a mudança; capacitar os pacientes a fazerem a mudança
Planejamento: concluir planos de mudança efetivos; lidar de maneira adequada com as recaídas

Comorbidades psicossociais

Problemas psicossociais associados (por exemplo, bullying, provocação, baixa autoestima) ou condições psiquiátricas (por exemplo, ansiedade, depressão) devem ser investigados e tratados.[97]

Farmacoterapia

Após as medidas conservadoras, o tratamento pode incluir farmacoterapia, com suporte intensivo continuado para a modificação do estilo de vida. A American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda oferecer farmacoterapia para os adolescentes com 12 anos de idade ou mais com obesidade, de acordo com as indicações e riscos, combinada com mudanças no estilo de vida e tratamento comportamental. O uso de farmacoterapia também pode ser considerado nas crianças de 8-11 anos com obesidade e outros fatores de risco; no entanto, as evidências são insuficientes para apoiar a farmacoterapia para a indicação de obesidade apenas nas crianças menores de 12 anos.[3] Também há condições genéticas específicas para as quais o uso da setmelanotida pode ser indicado em crianças de 2 anos ou mais.

Setmelanotida

Um agonista do receptor de melanocortina 4 (MC4) que age na via da MC4R para restaurar a função normal para a regulação do apetite que tiver sido prejudicada por deficits genéticos a montante do receptor de MC4.[3]
A setmelanotida é indicada em crianças de 2 anos ou mais com obesidade sindrômica ou monogênica devida à pró-opiomelanocortina (POMC), pró-proteína subtilisina/kexina tipo 1 (PCSK1) ou deficiência do receptor de leptina (LEPR), com base em testes genéticos aprovados que demonstram variantes patogênicas nesses genes.[111] Ela também está aprovada para o tratamento da obesidade e o controle da fome em crianças com 2 anos ou mais com síndrome de Bardet-Biedl confirmada.[112]
A setmelanotida não é indicada para outros tipos de obesidade, incluindo obesidade associada com outras síndromes genéticas e obesidade geral (poligênica).
Os efeitos adversos comuns incluem distúrbios gastrointestinais, cefaleia, reações no local da injeção e hiperpigmentação da pele.[111]Depressão e ideação suicida foram relatadas em crianças, e aquelas com uma história de depressão podem ter um maior risco.

Orlistate

Inibe a absorção de gordura por meio da inibição da lipase entérica e é aprovado para crianças com ≥12 anos de idade.[113]
Em ensaios clínicos de orlistate em adolescentes, a variação do IMC foi de -0.55 kg/m² até -4.09 kg/m².[114]
Os efeitos adversos incluem esteatorreia, urgência fecal e flatulência, o que limita seu uso nas crianças.[3]

Liraglutida

Os agonistas do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) reduzem a fome ao protelar o esvaziamento gástrico e atuar sobre alvos no sistema nervoso central.
A liraglutida é aprovada nos EUA e na Europa para o controle crônico de peso em crianças com 12 anos de idade ou mais com obesidade (ou seja, peso corporal acima de 60 kg e um IMC inicial correspondente a ≥30 kg/m² para adultos por cortes internacionais), além de uma dieta hipocalórica e do aumento da atividade física.
Um ensaio clínico randomizado e controlado concluiu que a liraglutida associada à terapia de estilo de vida é mais eficaz para a perda de peso do que o placebo associado a terapia de estilo de vida.[115] No estudo de 251 adolescentes com obesidade, realizado ao longo de 3 anos, 43% dos participantes no grupo da liraglutida associada a terapia de estilo de vida alcançaram uma redução de 5% no índice de massa corporal (IMC), e 21% alcançaram uma redução de 10% no IMC. No grupo de terapia com placebo associado a estilo de vida, 19% dos participantes alcançaram uma redução de 5% no IMC e 8% alcançaram uma redução de 10% no IMC.[115]

Semaglutida

Outro agonista do GLP-1 que está aprovado nos EUA e na Europa para o controle do peso crônico em crianças de 12 anos ou mais com IMC inicial ≥95º percentil para a idade e o sexo como adjuvante à dieta e aos exercícios.
Um ensaio clínico de fase 3 que incluiu 201 participantes (todos exceto um com IMC ≥95º percentil) demonstrou uma diminuição de 16% no IMC nos participantes tratados, em comparação com o grupo do placebo, após 68 semanas. No final do estudo, 73% daqueles tratados com semaglutida perderam pelo menos 5% do seu peso corporal inicial.[116]
Os efeitos adversos comuns incluem náuseas, vômitos e diarreia.
A semaglutida, assim como todos os agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) e os agonistas duplos do receptor de polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP)/GLP-1 é conhecida por retardar o esvaziamento gástrico e, devido ao conteúdo gástrico retido, seu uso é um fator de risco para aspiração durante os procedimentos que exigem anestesia geral ou sedação profunda.[117][118]

Metformina

A metformina inibe a gliconeogênese hepática e é comumente usada no tratamento do diabetes mellitus (DM) do tipo 2 em crianças de 10 anos ou mais. As evidências de efetividade da metformina para a perda de peso em crianças são conflitantes, e ela não está aprovada para o tratamento da obesidade em crianças.[3] Alguns estudos demonstram os benefícios de adicionar a metformina para mitigar o ganho de peso observado em crianças e adolescentes.[92][119] Esses estudos que demonstraram efeitos normalmente incluíram doses mais altas, tratamento adjuvante do estilo de vida mais intensivo e uso em crianças com obesidade mais grave e/ou um diagnóstico secundário.[3]
Uma revisão sistemática investigou a eficácia da metformina no tratamento da obesidade em crianças sem DM do tipo 2. Aos 6 meses, as crianças com prescrição de metformina apresentaram uma redução média do IMC de -1.38 kg/m² (IC de 95%: -1.93 kg/m² a -0,83 kg/m²). No entanto, a redução no IMC foi considerada modesta e a metformina não foi clinicamente superior a outras opções para o tratamento da obesidade infantil.[120]
Um ensaio clínico randomizado e controlado subsequente relatou uma diminuição no IMC com metformina, em comparação com o placebo, em crianças pré-puberdade, mas não em crianças na puberdade.[121] São necessários mais e maiores estudos.
A AAP sugere que a metformina pode ser considerada como adjuvante ao tratamento intensivo do estilo de vida e ao comportamento saudável quando houver outras indicações para o uso da metformina.[3]

Fentermina/topiramato

A fentermina é um anorético que diminui o apetite e o topiramato é um anticonvulsivante com atividade fraca de inibidor da anidrase carbônica que induz a perda de peso. Embora o mecanismo de ação preciso na perda de peso não seja conhecido atualmente, existe a hipótese de que seja secundário a alterações na dopamina, GABA e glutamato.[122][123]
A combinação de fentermina/topiramato está aprovada nos EUA para o tratamento da obesidade em adolescentes (12-17 anos) com IMC inicial no 95º percentil ou superior padronizado para idade e sexo.
Um estudo das propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas de uma combinação de dose fixa de fentermina/topiramato realizado em adolescentes com obesidade demonstrou perda de peso estatisticamente significativa.[124][125] Entretanto, os efeitos adversos incluem depressão e dificuldades de concentração e memória, o que pode limitar a sua utilidade em adolescentes. O topiramato pode causar danos fetais em gestantes e demonstrou aumentar as fissuras orais com a exposição ao topiramato no primeiro trimestre.[126] A European Medicines Agency recusou uma autorização de comercialização para fentermina/topiramato.

Cirurgia bariátrica/metabólica

O tratamento para as crianças com obesidade grave pode incluir a cirurgia bariátrica, com um suporte intensivo contínuo para modificação do estilo de vida com ou sem farmacoterapia.

As diretrizes sugerem que a cirurgia deve ser considerada em crianças com IMC ≥40, ou IMC ≥35 com comorbidades clinicamente significativas. [3][127] As comorbidades clinicamente significativas incluem a apneia obstrutiva do sono, diabetes mellitus do tipo 2, hipertensão intracraniana idiopática, esteatose hepática associada a disfunção metabólica, doença de Blount, epifisiólise proximal do fêmur, DRGE e hipertensão.[127]

A cirurgia não afeta de maneira negativa o desenvolvimento puberal e, portanto, um estágio de Tanner específico e a idade óssea não devem ser considerados requisitos para a cirurgia.[128]

Foi demonstrado que vários fatores de risco associados a doenças cardiovasculares melhoraram entre adolescentes com obesidade grave submetidos a cirurgias bariátricas. Um aumento na perda de peso, sexo feminino e menos idade preveem uma maior probabilidade de resolução de fatores de risco cardiovascular específicos.[129] O entendimento dos preditores de alteração destes fatores de risco pode ajudar a identificar pacientes e otimizar o momento oportuno da cirurgia bariátrica em adolescentes, para melhorar os desfechos clínicos.[129]

Um estudo que modelou o efeito de adolescentes, com ou sem diagnóstico psiquiátrico, constatou que não há associação entre diagnósticos psiquiátricos pré-operatórios e desfechos de perda de peso pós-cirúrgica.[130] Os resultados deste estudo sugerem que problemas psiquiátricos não sejam necessariamente uma contraindicação para a cirurgia. A cirurgia bariátrica tem sido associada a melhora na qualidade de vida e depressão.[131]

As abordagens cirúrgicas usadas com mais frequência são o bypass gástrico em Y de Roux e a gastrectomia vertical - também conhecida como gastrectomia vertical laparoscópica.[127] Um estudo de coorte prospectivo constatou que o acompanhamento de longo prazo (7 a 10 anos) após a gastrectomia vertical em crianças e adolescentes demonstra perda de peso durável, manutenção da resolução das comorbidades e crescimento inalterado.[132] A cirurgia deve ser realizada somente por um cirurgião experiente que trabalhe com uma equipe capaz de acompanhar o paciente nos problemas nutricionais ou psicossociais a longo prazo.

Os desfechos da cirurgia bariátrica na população adolescente estão sendo estudados vigorosamente.[133][134]

Crianças acima do peso (IMC de percentil ≥85 a 94)

Todas as crianças e suas famílias devem receber apoio para fazer modificações no estilo de vida.[3][62][97]

As crianças que tiverem permanecido com o mesmo percentil de IMC por vários anos e que não tiverem outros riscos clínicos ou história familiar de obesidade, podem ter baixo risco de excesso de gordura corporal, uma vez que o IMC é somente uma medida indireta da adiposidade. A meta do tratamento é a manutenção da velocidade do ganho de peso (ou a manutenção do peso após o crescimento linear completo) e a avaliação intensiva do aumento do percentil de IMC ou do desenvolvimento de outros fatores de risco.[69]

As crianças com fatores de risco adicionais (por exemplo, história familiar de diabetes mellitus do tipo 2, raça não branca e/ou condições associadas a resistência insulínica, como acantose nigricans, síndrome dos ovários policísticos, hipertensão ou dislipidemia) devem receber uma terapia de modificação do estilo de vida mais intensiva.

Idade <6 anos[69][90]

O objetivo do tratamento é a manutenção do peso ou um ganho de peso lento
Os profissionais da saúde devem tratar as comorbidades do sobrepeso de maneira concomitante
A entrevista motivacional é recomendada
O tratamento intensivo do estilo de vida e o comportamento saudável devem ser considerados. Ele é mais efetivo com pelo menos 26 horas de tratamento presencial, baseado na família e com múltiplos componentes, ao longo de 3-12 meses.

Idade de 6-12 anos[69][90]

O objetivo do tratamento é a manutenção do peso
Os profissionais da saúde devem tratar as comorbidades do sobrepeso de maneira concomitante
A entrevista motivacional é recomendada
O tratamento intensivo do estilo de vida e do comportamento é recomendado. Ele é mais efetivo com pelo menos 26 horas de tratamento presencial, baseado na família e com múltiplos componentes ao longo de 3-12 meses.

Idade de 12-18 anos[69][90]

O objetivo do tratamento é a manutenção do peso ou a perda de peso gradual
Os profissionais da saúde devem tratar as comorbidades do sobrepeso de maneira concomitante
A entrevista motivacional é recomendada
O tratamento intensivo do estilo de vida e do comportamento é recomendado. Ele é mais efetivo com pelo menos 26 horas de tratamento presencial, baseado na família e com múltiplos componentes ao longo de 3-12 meses.

Crianças com obesidade (IMC ≥95º percentil) e crianças com obesidade grave (IMC ≥120% do 95º percentil)

Todas as crianças e suas famílias devem receber apoio para fazer modificações no estilo de vida.[3][62][97] A escalada para programas de controle do peso mais intensivos depende da idade da criança, da resposta ao tratamento, dos fatores de risco e da motivação, entre outros.[3]