მიდგომა

მკურნალობის ძირითადი მიზნებია:[29][1]

  • ბუშტუკების ალაგება, დაკავშირებული ფუნქციური შეზღუდვის მინიმუმამდე დაყვანა ან მოხსნა

  • სამომავლოდ გამწვავებების შემცირება

  • ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება

  • ხშირი არასასურველი ეფექტებს შეზღუდვა, რომლებიც დაკავშირებულია გრძელვადიან იმუნოსუპრესორულ ან კორტიკოსტეროიდულ მკურნალობასთან.

გავრცელებული დაავადების საწყისი მართვა ხშირად გულისხმობს ჰოსპიტალიზაციას და დერმატოლოგის მკურნალობას, რომელიც გამოცდილია აუტოიმუნური ბუშტუკოვანი დაავადებების მართვაში.[1]

პარანეოპლაზიური პემფიგუსის (PNP) მართვა გართულებულია; აუცილებელია ონკოლოგთან თანამშრომლობა.

საშუალო ან მძიმე ფორმის პემფიგუსის მკურნალობა, როგორც წესი, იყოფა მწვავე და შემანარჩუნებელ ფაზებად. სხვა ჩვენების არარსებობის შემთხვევაში, ეს მიდგომა შესაბამისია როგორც ვულგარული პემფიგუსის, ასევე ექსფოლიაციური პემფიგუსის დროს.

თერაპიული აგენტები

პირველი რიგის ფარმაკოთერაპია მოიცავს რიტუქსიმაბს და კორტიკოსტეროიდებს. აზათიოპრინი და მიკოფენოლატი გამოიყენება როცა კორტიკოსტეროიდებს თავი გვინდა ავარიდოთ. ინტრავენური იმუნოგლობულინი (IVIG) შეიძლება ჩაითვალოს შესაბამისად მძიმე/რეფრაქტერული პემფიგუსის დროს.

რიტუქსიმაბი

რიტუქსიმაბი, თაგვის/ადამიანის ანტი-CD20 მონოკლონური ანტისხეული, გამოიყენება ინტრავენური ინფუზიით, ეფექტურია პემფიგუსის სამკურნალოდ, მაგრამ დაფიქსირებულია სერიოზული მკურნალობასთან დაკავშირებული ინფექციები.[34][35][36]

ახლადდიაგნოსტირებული პემფიგუსის მქონე პაციენტების ჯგუფში, 46-დან 41 პაციენტს, ვინც მკურნალობდა რიტუქსიმაბს+ხანმოკლე პრედნიზოლონით, აღენიშნა სრული რემისია თერაპიის შემდეგ 24ე თვეზე.[34]მხოლოდ პრედნიზოლონით ნამკურნალებ ჯგუფში ეს მაჩვენებელი იყო 34% (15/34). რიტუქსიმაბის და პრედნიზოლონის თერაპიის კომბინაცია ასოცირებული იყო აბსოლუტური რისკის 55%-ით შემცირებასთან, მხოლოდ პრედნიზოლონთან შედარებით (სამკურნალოდ საჭირო რიცხვი 2).[34]

კორტიკოსტეროიდები

ერთ-ერთი ყველაზე ეფექტური თერაპიაა მათ შორის, რომლებიც ამცირებს აუტოანტისხეულების დონეებს.[1][37] თუმცა, კორტიკოსტეროიდების ხანგრძლივი გამოყენება უკავშირდება მნიშვნელოვან ავადობას (მაგ: ოსტეოპოროზს, მენტალურ დარღვევებს, გაზრდილ მგრზნობელობას ინფექციებისადმი, ბარძაყის ავასკულარ ნეკროზს, კანის ატროფიას და ჭრილობის ცუდად შეხორცებას). ალტერნატიული იმუნომოდულატორული მკურნალობები ამცირებს ხანგრძლივი კორტიკოსტეროიდების რისკებს.

იმუნოსუპრესიული აგენტები

აზათიოპრინი და მიკოფენოლატი ხშირად გამოყენებული იმუნოსუპრესანტი აგენტებია (კორტიკოსტეროიდების დამზოგველი), რომლებიც პემფიგუსის სამართავად გამოიყენება.[38][39][40] ციკლოფოსფამიდი დაკავშირებულია პოტენციურად მძიმე გვერდით ეფექტებთან და უფრო იშვიათად გამოიყენება.[1] დაპსონი შეიძლება გამოიყენოთ მსუბუქი ექსფოლიაციური პემფიგუსის მართვისთვის. იმუნომოდულაციური თერაპია, მარტო ან IVIG-თან ერთად, ეფექტური იყო ვულგარული პემფიგუსის მქონე პაციენტების პროსპექტულ კვლევაში.[41][42][43]

აზათიოპრინი ან მიკოფენოლატი შეიძლება ჩაითვალოს პირველი რიგის თერაპიად, როდესაც რიტუქსიმაბი არ არის ხელმისაწვდომი, ან პაციენტებში რიტუქსიმაბის უკუჩვენებით.[1] ზოგიერთ რეგიონში აზათიოპრინი და მიკოფენოლატი პირველი რიგის აგენტებია პემფიგუსის სამართავად. რიტუქსიმაბი გადანახულია მეორე რიგის თერაპიად.

თიოპურინ S- მეთილტრანსფერაზას (TPMT) აქტივობის შეფასება რეკომენდებულია, როდესაც აზათიოპრინი განიხილება იმ ქვეყნებში, სადაც გავრცელებულია TMPT აქტივობის შემცირების გენეტიკური პოლიმორფიზმი.[29]

ინტრავენური იმუნოგლობულინი (IVIG)

IVIG მკვეთრად ამცირებს აუტოანტისხეულების ტიტრს და უზრუნველყოფს იმუნოპროტექტორულ ხარისხს; ის შეიძლება განიხილოს მძიმე, რეფრაქტერული პემფიგუსით დაავადებულ პაციენტებში.[5][1] IVIG-ს ძირითადი გვერდითი ეფექტებია ინფუზიური რეაქცია, ანაფილაქსია IgA დეფიციტის მქონე პაციენტებში, თავის ტკივილები, ასეპტიკური მენინგიტი და სისხლის კოლტები.[43]

დაავადების აქტივობის სეროლოგიური მონიტორინგი

IgG აუტოანტისხეულების შრატის კონცენტრაცია Dsg1 და Dsg3 წინააღმდეგ კორელაციაშია პემფიგუსის კლინიკურ აქტივობასთან და ხელს უწყობს თერაპიული გადაწყვეტილებების მიღებას.[29][1] ანტი- Dsg3 ანტისხეულების მხოლოდ მაღალი ტიტრები საკმარისი სიზუსტით პროგნოზირებს რეციდივის წარმოქმნას.

მონიტორინგი (ELISA: anti-Dsg1 და/ან Dsg3 IgG) რეკომენდებულია შრატში აუტოანტისხეულების დონის დასადგენად მკურნალობის დაწყებისას, 3 თვის შემდეგ და ყოველ 3-6 თვეში, ევოლუციის ან რეციდივის საფუძველზე.[29][1]

ვულგარული პემფიგუსის თავდაპირველი მართვა

პრედნიზოლონი, აზათიოპრინთან ან მიკოფენოლატთან ერთად ან მის გარეშე, რეკომენდებულია მსუბუქი ვულგარული პემფიგუსის (PV) საწყისი მართვისათვის.[1] რიტუქსიმაბი, დამატებით კორტიკოსტეროიდთან ერთად ან მის გარეშე, არის ალტერნატიული პირველი რიგის თერაპია.

პაციენტებში, რომლებიც ვერ აღწევენ დაავადების კონტროლს მხოლოდ კორტიკოსტეროიდული თერაპიის საწყისი კურსის შემდეგ (ანუ აქტიური დაზიანებები გრძელდება), რიტუქსიმაბი ემატება კორტიკოსტეროიდულ თერაპიას.

რიტუქსიმაბი ასევე შეიძლება იყოს მეორე რიგის თერაპია კორტიკოსტეროიდებთან დაკავშირებული გვერდითი ეფექტების მქონე პაციენტებისთვის, ან აზატიოპრინის ან მიკოფენოლატის უკუჩვენების დროს.

პრედნიზოლონის დოზა შეიძლება გაიზარდოს პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მუდმივი აქტიური დაზიანება, პრედნიზოლონით პლუს რიტუქსიმაბით საწყისი თერაპიის მიუხედავად.

პრედნიზოლონი უნდა შემცირდეს 3-4 თვის განმავლობაში პაციენტებში, რომლებიც იღებენ რიტუქსიმაბს ამავდროულად (როგორც პირველი ან მეორე რიგის თერაპია).

მსუბუქი ექსფოლიაციური პემფიგუსის საწყისი მართვა

ექსფოლიაციური პემფიგუსის მართვის დროს შეფასდა რამდენიმე სამკურნალო საშუალება.

პირველი რიგის პრეპარატებად მოიაზრება დაფსონი (ტოპიკურ კორტიკოსტეროიდთან კომბინაციაში), ტოპიკური კორტიკოსტეროიდი, პერორალური კორტიკოსტეროიდი ან რიტუქსიმაბი.[1]

დაფსონით და/ან ტოპიკური კორტიკოსტეროიდით საწყისი მკურნალობის შემდეგ თუ პაციენტ ივერ აღწევს დაავადების სათანადო კონტროლს,ან აღნიშნება მუდმივი აქტიური დაზიანებები და მდგომარეობას მნიშვნელოვანი გავლენა აქვს სიცოცხლის ხარისხზე, რეკომენდებულია ჩამოთვლილი ვარიანტები:[1]

  • რიტუქსიმაბი, ტოპიკურ კორტიკოსტეროიდთან ან მის გარეშე

  • კორტიკოსტეროიდი, აზათიოპრინით ან მიკოფენოლატით ან მათ გარეშე, თუ რიტუქსიმაბი უკუნაჩვენებია ან არ არის ხელმისაწვდომი.

პაციენტებში, რომლებიც ვერ აღწევენ დაავადების კონტროლს მხოლოდ კორტიკოსტეროიდული თერაპიის საწყისი კურსის შემდეგ (ანუ აქტიური დაზიანებები გრძელდება), რიტუქსიმაბი ემატება კორტიკოსტეროიდულ თერაპიას.

პრედნიზოლონი უნდა შემცირდეს 3-4 თვის განმავლობაში პაციენტებში, რომლებიც იღებენ რიტუქსიმაბს ამავდროულად (როგორც პირველი ან მეორე რიგის თერაპია).

დაავადების საშუალი და მძიმე ფორმების საწყისი მართვა (ექსფოლიაციური პემფიგუსი ან ვულგარული პემფიგუსი)

მწვავე თერაპიის მიზანია დაავადების პროგრესირების შეჩერება.

რიტუქსიმაბი პერდნიზოლონთან ერთად, რომელიც ინიშნება შემცირებადი დოზის სახით (წყდება 6 თვის შემდეგ), როგორც წესი, გამოიყენება საშუალო და მძიმე ხარისხის პემფიგუსის პირველი რიგის მკურნალობად.[29][1] რიტუქსიმაბი გამოიყენება მონოთერაპიის სახით, თუ პერორალური კორტიკოსტეროიდით თერაპია უკუნაჩვენებია.[1] თუ გვაქვს რიტუქსიმაბის უკუჩვენება ან იგი ხელმსაწვდომი არ არის, პრედნიზოლონი შეიძლება იყოს ცალკეულად დანიშნული ან იმუნოსუპრესანტთან ერთად (აზათიოპრინი ან მიკოფენოლატი), ალტერნატიული პირველი რიგის თერაპიის სახით.[29][1]

საწყისი მკურნალობიდან 1 თვის ფარგლებში დაავადების კონტროლი ვერ მიიღწევა

პაციენტებში, რომელთაც თავდაპირველად უმკურნალეს რიტუქსიმაბით და პრედნიზოლონით, რეკომენდებულია პრედნიზოლონის ან ინტრავენური კორტიკოსტეროიდების პულსური თერაპიის დოზის მატება.[1]

საწყის ეტაპზე მხოლოდ პრედნიზოლონით ნამკურნალებ პაციენტებში (როდესაც ვერ ინიშნება რიტუქსიმაბი) შესაძლოა სასარგებლო აღმოჩნდეს კორტიკოსტეროიდის დოზის გაზრდა დანიშნულებაში აზათიოპრინის ან მიკოფენოლატის დამატება.[1]

საშუალო და მძიმე ფორმის დაავადების (ექსფოლიაციური პემფიგუსი ან ვულგარული პემფიგუსი) შემანარჩუნებელი თერაპია

თუ საშუალო და მძიმე ხარისხის პემფიგუსის მქონე პაციენტი დაავადების კონტროლს აღწევს მკურნალობიდან 1 თვის ფარგლებში, მას შეუძლია განაგრძოს მიმდინარე თერაპია.[1]

შემანარჩუნებელი თერაპია რიტუქსიმაბის საწყისი ციკლიდან 6 თვის შემდეგ

სრულ რემისიაში მყოფი პაციენტები, განურჩევლად იმისა, აქტიურად იტარებენ თუ არა თერაპიას მოცემული მომენტისთვის, რიტუქსიმაბის ინფუზიის კანდიდატებად შეგვიძლია მივიჩნიოთ, თუ ისინი:[1]

  • თავდაპირველად კლინიკაში მძიმე პემფიგუსით მოვიდნენ და/ან

  • კვლავ აღენიშნებათ ანტი-დესმოგლინის მაღალი დონეები რიტუქსიმაბით საწყისი თერაპიიდან 3 თვის თავზე.

ასეთ პაციენტებში რიტუქსიმაბის ოპტიმალური დოზა კვლავ არ არის განსაზღვრული.[1]

პაციენტებში, რომლებიც სრულ რემისიას 6 თვის შემდეგ ვერ აღწევენ, განურჩევლად იმისა, იტარებენ თუ არა აქტიურ თერაპიას, შესაძლოა მიზანშეწონილი იყოს რიტუქსიმაბის ორი ინფუზია, 2 კვირის ინტერვალით.

შემანარჩუნებელი თერაპია რიტუქსიმაბის საწყისი ციკლიდან 12-18 თვის შემდეგ

რიტუქსიმაბის ერთი ინფუზია რეკომენდებულია მე-12 თვეს სრულ რემისიაში მყოფი პაციენტებისთვის (მიუხედავად იმისა, იტარებს თუ არა პაციენტი თერაპიას), ხოლო მე-2 ინფუზია მე-18 თვეზე.[1] მიზნობრივ პაციენტებს წარმოადგენენ ისინი, რომელთაც აღენიშნებათ დადებითი პასუხი დესმოგლეინის საწინააღმდეგო ანტისხეულებზე.

დესმოგლეინის საწინააღმდეგო ანტისხეულებზე დადებითი პასუხის განმეორების შემთხვევაში, შესაძლოა საჭირო გახდეს რიტუქსიმაბის დამატებითი ინფუზიები 18 თვის შემდეგ.

პემფიგუსის მძიმე/რეზისტენტული ფორმა

დაავადების მძიმე/რეზისტენტული ფორმის მქონე პაციენტებში შესაძლოა რეკომენდებული იყოს ინტრავენური იმუნოგლობულინი, ინტრავენური კორტიკოსტეროიდის პულსური თერაპია ან იმუნოადსორბცია (რიტუქსიმაბთან ერთად, ან როდესაც რიტუქსიმაბის მიმართ არ არის პასუხი, ასევე იმუნოსუპრესანტთან ერთად, თუ არ არსებობს პაციენტის რიტუქსიმაბით მკურნალობის შესაძლებლობა).[1][44]

შრატის იმუნოგლობულინი A-ის დეფიციტი უნდა გამოირიცხოს ინტრავენური იმუნოგლობულინით მკურნალობის დაწყებამდე; იმუნოგლობულინი A-ის სრული დეფიციტი წარმოადგენს ინტრავენური იმუნოგლობულინით მკურნალობის უკუჩვენებას. ინტრავენურ იმუნოგლობულინთან დაკავშირებული არასასურველი მოვლენების რისკს ამცირებს იმუნოგლობულინის ინფუზიის ნელი ტემპი, სათანადო ჰიდრატაცია და ციკლების დაბალი დოზები ან მათ შორის დროის ინტერვალების გახანგრძლივება.[5][1]

დამხმარე მკურნალობა

პემფიგუსის ვარაინტის, პაციენტის ინდივიდუალური მდგომარეობის და მიმდინარე თერაპიის გათვალისწინებით, განიხილეთ შემდეგი ზომების მიღება:[29][1]

  • სათანადო სტომატოლოგიური მოვლა

  • კორტიკოსტეროიდების დაზიანების შიგნით ინექცია

  • ადიუვანტი მკურნალობა ძალიან მძლავრი ტოპიკური კორტიკოსტეროიდებით

  • ანტისეპტიკური აბაზანები (კანის ექსტენსიური დაზიანებების მქონე პაციენტებისთის, განსაკუთრებით კანის ბაქტერიული ინფექციის დროს)

  • ეროზიული დაზიანებების დაფარვა დაბალი ადჰეზიურობის მქონე ჭრილობის სახვევებით, დამარბილებლებით და კომპრესებით

  • ანალგეზია

  • ნუტრიციული მართვა დიეტოლოგის დახმარებით.

პარანეოპლასტიური პემფიგუსი (PNP): სპეციალური გაფრთხილება

ონკოლოგებთან თანამშრომლობა მკურნალობის კრიტიკული კომპონენტია, რადგანაც პარანეოპლასტიური პემფიგუსის მქონე პაციენტებს ხშირად აქვთ აქტიური ავთვისებიანი მდგომარეობა, რომლის მკურნალობაც შესაძლოა სარგებლიანი იყოს პარანეოპლასტიური პემფიგუსის მკურნალობისთვის. თუმცა, უნდა ვაღიაროთ, რომ პარანეოპლასტიური პემფიგუსი შესაძლოა გამოვლინდეს, როცა პაციენტები რემისიაში არიან.[45][46]

ძვლის დაცვა

პაციენტები, რომლებიც იღებენ კორტიკოსტეროიდების გახანგრძლივებულ კურსს, ოსტეოპოროზის და თანამდევი მოტეხილობების მაღალი რისკის ქვეშ არიან. ამგვარად, მნიშვნელოვანია ძვლის სიმკვრივის მონიტორინგი რუტინული ორმაგი ენერგიის რენტგენის აბსორბციომეტრიული (DXA) სკანირებით და პაციენტს უნდა მივცეთ კალციუმი, ვიტამინი D (ერგოკალციფეროლის სახით), და ბისფოსფონატები ძვლის მომარაგებისთვის.

ვაქცინაციები

იმუნოსუპრესანტებითა და რიტუქსიმაბით მკურნალობა წარმოადგენს ცოცხალი ვაქცინების გამოყენების უკუჩვენებას.

პერორალური კორტიკოსტეროიდების ან იმუნოსუპრესიული თერაპიის მიმღებმა პაციენტებამ უნდა ჩაიტარონ სეზონური გრიპის და პნევმოკოკური დაავადების საწინააღმდეგო აცრა.[29][1][31]

უნდა განახლდეს სტანდარტული აცრები (მაგ. ტეტანუსი, დიფტერია, ყივანახველა, პოლიო).

მკურნალობა ორსულობის დროს

ვულგარული პემფიგუსი. იშვითად ვლინდება ორსულობის დროს. ორსულ პაციენტებში, რომლებსაც აქტიური პემფიგუსი აქვთ, მკურნალობის მთავარი ნაწილს პრედნიზოლონი შეადგენს. თუმცა, აზათიოპრინი, დაფსონი, პლაზმაფერეზი და პლაზმის ჩანაცვლებაც გამოიყენება. პერინატალურმა სიკვდილობამ შესაძლოა მიაღწიოს 12%-ს.[47] ორსული ქალების მართვის შესახებ გაიარეთ კონსულტაცია სპეციალისტთან.

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას