Abordaje

El objetivo del tratamiento es hacer desaparecer la hiperpigmentación existente y evitar futuras hiperpigmentaciones. El consejo inicial incluye el uso de protección ultravioleta (UV) de amplio espectro y el cese de las píldoras anticonceptivas orales y los cosméticos faciales que puedan contener componentes fotosensibilizantes.

Los fármacos aclarantes, como la hidroquinona y la tretinoína, se pueden utilizar como tratamiento de primera línea en solitario, o como parte de la formulación de Kligman, (que también contiene un corticosteroide tópico).[1][23][24] El tratamiento combinado puede ser mejor que cualquiera de los componentes individuales utilizados individualmente.[25] Por ejemplo, la combinación de fluocinolona al 0.01%, hidroquinona al 4% y tretinoína al 0.05% (fórmula de Kligman modificada) demostró una eficacia significativamente superior si se compara con el uso exclusivo de hidroquinona al 4%.[1][26][27] Se ha recomendado el tratamiento de mantenimiento con combinación triple durante 6 meses tras el tratamiento inicial para prevenir recidivas.[28][29] No obstante, la hidroquinona, especialmente el uso a largo plazo de preparaciones que contienen concentraciones >3% sin protección solar en pacientes con tipo de piel Fitzpatrick V o VI, puede provocar una afección llamada ocronosis exógena (depósito de ácido homogentísico polimerizado en la piel que provoca hiperpigmentación permanente). El ácido azelaico también se utiliza como agente aclarante en concentraciones del 15% al 20%.[30][31][32]

El ácido kójico, producido por dos especies de mohos de los géneros Penicillium y Aspergillus, quela el cobre y causa la inactivación de la tirosinasa. Puede utilizarse solo o en combinación con otros compuestos; cuando se utiliza en combinación con hidroquinona al 5%, se produce un efecto sinérgico y la consiguiente mejora en la puntuación del índice Melasma Area and Severity Index (MASI).[33] Sin embargo, los estudios a largo plazo demuestran que el ácido kójico tiene un elevado potencial de agente irritante y es mutagénico en la prueba Ames.[34][35]Los sueros de vitamina C tópica (ácido ascórbico) se utilizan con frecuencia en el tratamiento del melasma. El ácido ascórbico reduce la melanogénesis, previene la producción de radicales libres y ofrece cierta fotoprotección. Un ensayo demostró que el ácido ascórbico al 5% es equivalente a la hidroquinona al 4% en el tratamiento del melasma; el ácido ascórbico también se ha asociado a menos efectos adversos que la hidroquinona.[36] En comparación con el peeling con ácido glicólico al 70%, los nanosomas de vitamina C demostraron mayor eficacia con menos efectos secundarios.[37] Un tratamiento tópico alternativo es la arbutina.[38]

Como la mayoría de los fármacos tópicos pueden causar cierta irritación de la piel, el cumplimiento puede ser un problema. Se pueden usar corticosteroides tópicos como parte de regímenes combinados, principalmente para reducir esta irritación, aunque también provocan cierto aclaramiento de la piel. El uso a largo plazo de corticosteroides en el rostro (generalmente >12 semanas) puede provocar atrofia de la piel, telangiectasias y/o una erupción acneiforme.[39]

Embarazo

En mujeres embarazadas, el tratamiento puede consistir en ácido azelaico, protección UV de amplio espectro y la suspensión de productos cosméticos faciales que puedan contener componentes fotosensibilizantes. El ácido azelaico se considera seguro durante el embarazo.[40] Sin embargo, se recomienda generalmente que el tratamiento se postergue hasta que se haya completado el embarazo, puesto que la influencia hormonal se habrá reducido.[41]

Peelings químicos, láser y terapias con luz

Las exfoliaciones químicas se pueden utilizar en monoterapia o en combinación con tratamiento por vía tópica, si se tolera, como tratamiento de segunda línea en mujeres con melasma no embarazadas para las que los tratamientos por vía tópica son ineficaces. El agente exfoliante utilizado con más frecuencia es el ácido glicólico en concentraciones de entre el 50% y el 70%.[42][43][44][45] Se ha relatado que el ácido tricloroacético y el ácido salicílico también son eficaces para tratar el melasma. Los efectos adversos de las exfoliaciones químicas pueden incluir irritación e hiperpigmentación postinflamatoria. El tratamiento por vía tópica se puede continuar en combinación con exfoliaciones químicas.

Los tratamientos con láser y luz se utilizan si los tratamientos por vía tópica (con o sin peelings) no se toleran o no logran los resultados adecuados. Las modalidades utilizadas con mayor frecuencia y más eficaces incluyen el láser de alejandrita/Nd-Yag con conmutación Q, el láser de CO2 y la luz pulsada intensa.[30] El tratamiento combinado con láser de alejandrita con conmutación Q y láser de CO2 puede ser mejor que usar apenas el láser de alejandrita con conmutación Q.[46][47] También se utilizan la fototermólisis fraccional (una forma de terapia con láser no ablativo), la dermoabrasión y la crioterapia.[48][49] La fototermólisis fraccional reduce la concentración de gránulos de melanina y el número de melanocitos.[50] Se ha utilizado el láser de Er:YAG de pulso cuadrado variable (VSP, variable square pulse) como opción de tratamiento en pacientes afectados y se ha obtenido una mejoría significativa en la puntuación MASI con menos tiempo de inactividad, sin formación de costras y menos posibilidad de efectos adversos.[51]

Es frecuente que aparezca una hiperpigmentación postinflamatoria tras la terapia con láser, pero generalmente es temporal y se puede tratar con hidroquinona antes y después del tratamiento.[52]

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