Melasma

En mujeres, la predisposición genética y un aumento de la exposición a hormonas (por el embarazo, el uso de anticonceptivos orales u otros tratamientos hormonales, o disfunción endócrina) son los factores clave en la etiología del melasma.[11]Ortonne JP, Arellano I, Berneburg M, et al. A global survey of the role of ultraviolet radiation and hormonal influences in the development of melasma. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23:1254-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19486232?tool=bestpractice.com Los hombres pueden presentar melasma, pero la exposición a hormonas no parece tener un papel importante en estos pacientes. Los agentes cosméticos y la exposición a fármacos fototóxicos pueden desencadenar el melasma en hombres y mujeres.[12]Grimes PE. Melasma. Etiologic and therapeutic considerations. Arch Dermatol. 1995;131:1453-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7492140?tool=bestpractice.com La exposición a la luz ultravioleta también desempeña un papel importante en esta afección, y las personas con una mayor exposición al sol son más propensas a desarrollar melasma.

El melasma es causado por un aumento de la producción y retención de melanina dérmica y epidérmica. Las biopsias de piel de pacientes con melasma muestran un aumento del número de melanocitos y macrófagos cargados de melanina (melanofagias). Además, en una etapa posterior pueden estar presentes melanocitos que contienen mayores cantidades de melanosomas; estos son los organelos celulares responsables de la síntesis de melanina.[3]Nicolaidou E, Antoniou C, Katsambas AD. Origin, clinical presentation, and diagnosis of facial hypermelanoses. Dermatol Clin. 2007 Jul;25(3):321-6, viii. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17662897?tool=bestpractice.com En los queratinocitos, hay una sobreexpresión del factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV). Se cree que el FCEV puede estar relacionado con el comportamiento de los melanocitos.[13]Kang HY, Ortonne JP. What should be considered in treatment of melasma. Ann Dermatol. 2010 Nov;22(4):373-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2991712/?tool=pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21165205?tool=bestpractice.com La elastosis solar aumenta en un 83% en pacientes con melasma, lo que también se correlaciona con el hecho de que esta enfermedad es un proceso que implica la exposición a la luz solar acumulativa como factor de riesgo importante para su incidencia.[14]Torres-Álvarez B, Mesa-Garza IG, Castanedo-Cázares JP, et al. Histochemical and immunohistochemical study in melasma: evidence of damage in the basal membrane. Am J Dermatopathol. 2011;33:291-295. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21317614?tool=bestpractice.com Algunos de los cambios patológicos detectados en la piel de pacientes con melasma comparados con la piel perilesional no afectada incluyen dermatoheliosis, vascularización, inflamación y actividad melanogénica.[15]Miot LD, Miot HA, Polettini J, et al. Morphologic changes and the expression of alpha-melanocyte stimulating hormone and melanocortin-1 receptor in melasma lesions: a comparative study. Am J Dermatopathol. 2010;32:676-682. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20534990?tool=bestpractice.com

Subtipos histológicos[2]Victor FC, Gelber J, Rao B. Melasma: a review. J Cutan Med Surg. 2004 Mar-Apr;8(2):97-102. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15685388?tool=bestpractice.com

• Tipo epidérmico: es el tipo más frecuente; la melanina está aumentada en la epidermis, con solo unos pocos melanocitos en la dermis superior; se resalta al examen con lámpara de Wood

• Tipo de piel: numerosos melanófagos por toda la dermis; no se resalta al examen con lámpara de Wood

• Tipo mixto: la melanina está aumentada en la epidermis y hay numerosos melanófagos por toda la dermis; las zonas con manchas se resaltan al examen con lámpara de Wood

• Tipo indeterminado: observado en personas con piel de Fitzpatrick tipo V o VI (piel que es muy raro que se queme o nunca se quema); el examen con lámpara de Wood no resulta útil.

Subtipos clínicos[3]Nicolaidou E, Antoniou C, Katsambas AD. Origin, clinical presentation, and diagnosis of facial hypermelanoses. Dermatol Clin. 2007 Jul;25(3):321-6, viii. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17662897?tool=bestpractice.com

• Centrofacial: afecta la frente, las mejillas, el labio superior, la nariz y el mentón

• Malar: afecta la zona de la mejilla superior

• Mandibular: afecta la rama mandibular.

Clasificación de tipos de piel de Fitzpatrick

• Tipo I: blanca, siempre se quema fácilmente, nunca se broncea

• Tipo II: blanca, siempre se quema fácilmente, apenas se broncea

• Tipo III: blanca, se quema mínimamente, se broncea gradualmente

• Tipo IV: ligeramente morena, se quema mínimamente, se broncea bien

• Tipo V: oscura, casi nunca se quema, se broncea de forma intensa

• Tipo VI: oscura o negra, nunca se quema, se broncea de forma intensa.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Clasificación del tipo de piel de FitzpatrickCreado por BMJ Knowledge Centre [Citation ends].

Puntuación del índice de gravedad y extensión del melasma (MASI, Melasma Area and Severity Index)

Esta clasificación se utiliza principalmente en investigación y proporciona un índice cuantitativo de la gravedad del melasma. Si bien la puntuación MASI es una medición subjetiva, un estudio demostró su fiabilidad, estabilidad y coherencia.[4]Pandya AG, Hynan LS, Bhore R, et al. Reliability assessment and validation of the Melasma Area and Severity Index (MASI) and a new modified MASI scoring method. J Am Acad Dermatol. 2011 Jan;64(1):78-83, 83.e1-2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20398960?tool=bestpractice.com

• Área afectada (A): incluye análisis de cuatro áreas, entre las que se incluyen 30% para la frente (f); 30% para la región malar derecha (md); 30% para la región malar izquierda (mi); y 10% para el mentón (m). Se asigna un valor numérico de 0 a 6 al área de afectación del melasma.

  • 0 = sin afectación

  • 1 = afectación <10%

  • 2 = afectación del 10% al 29%

  • 3 = afectación del 30% al 49%

  • 4 = afectación del 50% al 69%

  • 5 = afectación del 70% al 89%

  • 6 = afectación del 90% al 100%

• Oscuridad (D): se calcula y se asigna un valor de 0 a 4.

  • 0 = ausente

  • 1 = escasa

  • 2 = leve

  • 3 = marcada

  • 4 = máxima

• Homogeneidad (H): se calcula y se asigna un valor de 0 a 4 usando la misma escala que la de la oscuridad.

Así, la puntuación de MASI se calcula mediante la fórmula siguiente: 0.3 A(f) [D(f) + H(f)] + 0.3 A(md) [D(md) + H(md)] + 0.3 A(mi) [D(mi) + H(mi] + 0.1 A(m) [D(m) + H(m)].