Anamnesis y examen
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Klinische richtlijn rond lage rugpijn en radiculaire pijnPublicado por: KCEPublicado por última vez: 2018Guide de pratique clinique pour les douleurs lombaires et radiculairesPublicado por: KCEPublicado por última vez: 2018Principales factores de diagnóstico
común
dolor lumbar persistente
El dolor en la patología discogénica generalmente es dolor lumbar, que empeora con la carga axial (de pie o sentado) y mejora al recostarse. El dolor con frecuencia se irradia a los músculos paravertebrales, los glúteos y la parte posterior de los muslos. Ocasionalmente, puede haber dolor asociado en una distribución dermatómica o en la ingle o la fosa lumbar.
La reproducción de síntomas con flexión de la columna y el alivio del dolor con la extensión también se han correlacionado con la discopatía degenerativa ante la ausencia de otras patologías de la columna.
Puede haber un episodio previo de dolor agudo o traumatismo.
dolor de piernas radicular
Es el resultado de la compresión de la raíz nerviosa. Su gravedad puede variar de dolor constante leve a dolor insoportable en la distribución dermatómica de la raíz nerviosa afectada.
síntomas relacionados con la actividad
El dolor se exacerba con el movimiento y se alivia con el reposo (relacionado con la actividad).
La patología degenerativa con frecuencia se presenta con una limitación de las funciones y de la actividad. Las tareas diarias pueden verse afectadas y los síntomas se exacerban con el movimiento de giro o inclinación.
Otros factores de diagnóstico
común
restricción en el movimiento lumbar
La patología degenerativa dolorosa se puede asociar al espasmo muscular paravertebral. El rango de movimiento cervical se puede alterar.
infrecuente
prueba positiva de elevación de la pierna recta
Si el dolor se reproduce al elevar de manera pasiva la pierna extendida (signo de Lasègue positivo), se sugiere una patología de la raíz nerviosa inflamatoria o por compresión.
La presencia de una hernia de disco aguda puede conducir a una degeneración del segmento de movimiento.
déficit neurológico (debilidad de las piernas, pérdida sensorial, síntomas en la vejiga y el intestino)
La presencia de déficit neurológico se asocia a una disfunción de la raíz nerviosa y/ o de la cola de caballo. Esto puede resultar de cambios degenerativos avanzados, aunque es infrecuente.
Factores de riesgo
Fuerte
mayor edad
Evidencia radiográfica de que la degeneración de los discos comienza a partir de la tercera década de vida. Los cambios aumentan en prevalencia y gravedad con el paso del tiempo entre un 3% y un 4% por año.[13][14] Sin embargo, no hay una relación clara entre los síntomas y los hallazgos radiológicos.
El estrechamiento del espacio intervertebral, la pérdida de hidratación del disco, los espondilofitos y los cambios (Modic) reactivos en la medula ósea del platillo vertebral son los hallazgos más frecuentes.[36] La degeneración de la articulación facetaria aparece unas décadas después que la degeneración del disco.[37] La degeneración anular conduce a una pérdida de la capacidad del disco para resistir la torsión y aplica tensiones anómalas en las articulaciones facetarias.[38] Con el tiempo, el segmento de movimiento atraviesa la fase de inestabilidad hasta la fase de reestabilización.
influencia genética
Existen publicaciones que señalan el hecho de que las influencias genéticas son más importantes que los efectos mecánicos de las actividades deportivas, los hábitos posturales al sentarse o los factores ocupacionales.[20] En un estudio realizado en el Reino Unido en mellizos se descubrió que las probabilidades de que el otro mellizo también presentara una degeneración del disco clínicamente significativa fue superior en los gemelos monocigóticos (OR 6) que en los dicigóticos (OR 2.2).[39]
Los genes que participan en la degeneración del disco incluyen los genes que codifican el colágeno I, IX, XI, la interleucina 1, el agrecano, el receptor de la vitamina D, MMP-3 y la proteína de la capa intermedia del cartílago.[40][41][42]
ocupación (cargas axiales excesivas, vibraciones causadas por el transporte)
Se ha observado una asociación entre las posturas relacionadas con la ocupación y las tensiones causadas por la mecánica anormal de carga y levantamiento.[19] El uso de equipos que vibran se considera particularmente peligroso.[36] En un estudio en el que se comparó la degeneración del disco en resonancia magnética (IRM) entre conductores de máquinas, carpinteros y trabajadores de oficina en un grupo etario de 40 a 45 años de edad, se observó una relación entre las lesiones de la espalda y el conducir.[43] Un estudio longitudinal que incluyó a trabajadores dedicados al refuerzo de hormigón y pintores de casas demostró que había un estrechamiento del espacio intervertebral y formación de espondilofitos al menos una década antes que en los grupos de control. Esto indica que el trabajo físico aumenta el proceso degenerativo y que el manejo de materiales y la carga postural son factores ocupacionales.[44]
tabaquismo
El tabaquismo afecta los discos intervertebrales mediante diferentes mecanismos. La vasoconstricción causada por la nicotina puede conducir a la isquemia que afecta el intercambio de nutrientes en el disco.[45] La desnutrición de los discos se puede producir por una anoxia inducida por carboxihemoglobina.[46] Se ha observado un efecto directo del condensado del humo en el metabolismo de las células anulares.
Se han realizado experimentos que mostraron una respuesta inflamatoria, apoptosis y atenuación de la expresión génica de las metaloproteinasas, lo que causa una síntesis reducida de la matriz y la expresión de genes estructurales.[45][47] El resultado de la síntesis defectuosa de las macromoléculas del disco y el desequilibrio entre las metaloproteinasas de la matriz del disco y sus inhibidores hace que un disco avascular se torne anormalmente vascularizado.[47] Se ha demostrado que el tabaquismo pasivo se manifiesta como cambios en la expresión génica que preceden a los cambios histológicos.[48] Los resultados clínicos del Swedish Spine Register muestran resultados quirúrgicos inferiores en los fumadores, con una calidad de salud inferior, un uso más regular de analgésicos e inhibición de la fusión.[49]
tropismo de la articulación facetaria y artritis
Las articulaciones facetarias son articulaciones diartrodiales. Al igual que otras articulaciones diartrodiales, muestran cambios de osteoartritis, como el espacio articular reducido, la pérdida de cartílago, la esclerosis subcondral y los osteofitos. Estos cambios pueden estar asociados al dolor. La incidencia de la artritis de estas articulaciones aumenta a con la edad y es más frecuente en los niveles más bajos.[50][51]
El riesgo de degeneración del disco aumenta en presencia de artritis facetaria. La artritis cambia la orientación de las articulaciones a una angulación más sagital.[52] Esto predispone el segmento de movimiento a una movilidad anormal.
La asimetría entre el lado derecho y el izquierdo de las articulaciones facetarias se denomina tropismo facetario. Esto conduce a una mecánica anormal que tiene relevancia en la degeneración posterior del disco. El patrón de carga también influye en el tipo de hernia de disco.[53]
morfología pélvica anormal
La forma y la morfología de la pelvis determina su capacidad para compensar los cambios en toda la columna vertebral. Se pueden medir ciertos parámetros, en algunos de los cuales se observa una desviación de los valores normales en situaciones patológicas.[54] Estos incluyen la incidencia pélvica, la pendiente del sacro, la inclinación pélvica y la lordosis lumbar. La incidencia pélvica es el único parámetro que se mantiene constante durante toda la vida adulta y no cambia con la posición de la pelvis debido a actividad física o en presencia de patología lumbar o de cadera concomitantes. Normalmente mide 60 grados. La lordosis lumbar en una persona sana se encuentra dentro de los 9 grados de la incidencia pélvica. Una incidencia pélvica abajo de los valores normales implica una capacidad reducida de la pelvis para compensar en caso de patología. La compensación se puede medir mediante parámetros, como la pendiente del sacro y la inclinación pélvica.
cambios en la alineación sagital
La alienación sagital se puede medir mediante radiología con una plomada desde el centro del cuerpo vertebral C7 hasta la medida de la esquina posterosuperior del sacro. El valor es positivo si la línea es anterior y negativo si se encuentra detrás del sacro. Los cambios de la alineación sagital que hacen que la línea quede ≥8 centímetros delante del sacro conducen a los síntomas.[55] Una situación de incidencia pélvica baja y una pendiente del sacro baja puede conducir a una sobrecarga en los discos intervertebrales y a una pérdida adicional de la lordosis lumbar con pérdida de altura del disco. En cambio, la incidencia pélvica alta, la pendiente del sacro alta y la lordosis lumbar alta cargan las facetas mucho más y son una mayor “protección” contra la degeneración del disco.
Débil
obesidad
diabetes mellitus
La diabetes mellitus es una enfermedad multiorgánica sistémica que afecta los huesos, los cartílagos y el tejido conjuntivo. Se han llevado a cabo experimentos en animales que condujeron a un mecanismo planteado para la degeneración del disco asociada: se produce una apoptosis prematura y excesiva de las células del núcleo pulposo, lo que conduce a una transición acelerada a fibrocartílago, que provoca una degeneración temprana.[57] Las personas con diabetes tienen mayor riesgo que la población normal de sufrir degeneración del disco y estenosis espinal.[58] Sin embargo, un estudio en gemelos monocigóticos que eran discordantes para la diabetes insulinodependiente ha refutado esta asociación.[59]
aterosclerosis
La aterosclerosis aórtica conduce a una reducción del flujo sanguíneo, en especial en las personas de edad avanzada. La asociación entre la aterosclerosis y la degeneración del disco es débil.[60] Se ha establecido una asociación significativa entre la calcificación aórtica en las exploraciones por tomografía computarizada (TC) y el dolor de espalda. Sin embargo, no existe una relación entre el alcance de la calcificación y el alcance de la degeneración demostrados en una discografía por TC.[61] Se ha reportado que los niveles de lípidos séricos altos son factores predictivos de una degeneración del disco sintomática.[14][60]
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