Abordaje
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Klinische richtlijn rond lage rugpijn en radiculaire pijnPublicado por: KCEPublicado por última vez: 2018Guide de pratique clinique pour les douleurs lombaires et radiculairesPublicado por: KCEPublicado por última vez: 2018No hay características típicas en la historia de un paciente que confirmen o refuten el diagnóstico de dolor de espalda discogénico.[62] Aunque son una sugerencia, la anamnesis y los hallazgos de la exploración física no son concluyentes. Se requiere la relación con investigaciones de radiología para confirmar el diagnóstico de la discopatía degenerativa (DD).
Antecedentes
Se requiere una historia detallada para obtener las posibles causas secundarias del dolor lumbar (lumbalgia). Las señales de alarma, como el dolor por la noche, la pérdida de peso inexplicable, la fiebre o los síntomas de los sistemas gastrointestinal, urinario y cardiorrespiratorio siempre deben ser parte de la evaluación clínica, ya que su presencia puede sugerir un diagnóstico alternativo para el dolor de espalda. La presentación con fiebre/escalofríos, los antecedentes de abuso de drogas por vía intravenosa o los antecedentes de exposición a tuberculosis puede indicar la posibilidad de discitis. Los antecedentes conocidos de neoplasia maligna sistémica también constituyen una señal de alarma. Se debe realizar un estudio por imágenes de los pacientes con señales de alarma antes de realizar cualquier tratamiento conservador.
Entre los factores que sugieren lumbalgia discogénica, se incluyen los antecedentes de episodios previos de dolor agudo o traumatismo y lumbalgia persistente. El dolor con frecuencia se irradia a los músculos paravertebrales, los glúteos y la parte posterior de los muslos. Ocasionalmente, puede haber dolor asociado en una distribución dermatómica o en la ingle o la fosa lumbar. Generalmente, el dolor empeora con la carga axial (de pie o sentado) y mejora al recostarse.
El dolor de piernas radicular puede resultar de la compresión de la raíz nerviosa debido a articulaciones facetarias hipertrofiadas, hernia de disco, o estrechamiento foraminal debido a la pérdida de altura del disco o a la inestabilidad en ese segmento de movimiento. El dolor de piernas radicular puede variar en gravedad de dolor constante leve a dolor insoportable. Generalmente, se siente en la distribución dermatómica de la raíz nerviosa afectada.
Las características neurológicas, como la anestesia (perineal) en silla de montar, disfunción de los esfínteres, retención en la vejiga y debilidad en las piernas sugieren el síndrome de la cola de caballo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: IRM de la columna vertebral: articulaciones facetarias degeneradas y un quiste facetario de gran tamaño desde la articulación facetaria del disco L5-S1 izquierdo que comprime la raíz nerviosa de S1 izquierdaDe la colección del Dr. N. Quiraishi [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: IRM de la columna vertebral: degeneración del disco L4-5 con un bulto de disco y del disco L5-S1 con una zona de alta intensidadDe la colección del Dr. N. Quiraishi [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: IRM de la columna vertebral ponderada en T2: la vista sagital (izquierda) muestra discos degenerados; la vista axial (derecha) muestra el estrechamiento foraminal del disco L5-S1 del lado izquierdoDe la colección del Dr. N. Quiraishi [Citation ends].
Exploración física
La exploración física de un paciente con discopatía degenerativa a menudo finaliza sin hallazgos relevantes. La exacerbación del dolor luego de aplicar presión sobre la apófisis espinosa del segmento afectado se considera un signo de dolor discogénico según algunos médicos.[63] La restricción de la flexión vertebral está relacionada con el espasmo muscular paravertebral y causa una reproducción de los síntomas con posterior alivio del dolor con la extensión. Esto parece estar relacionado con la discopatía degenerativa ante la ausencia de otra patología vertebral. La elevación de la pierna extendida y otras pruebas para detectar radiculopatías son rara vez positivas; sin embargo, si el dolor se reproduce al elevar de manera pasiva la pierna extendida (signo de Lasègue positivo), se sugiere una patología de la raíz nerviosa inflamatoria o por compresión.[64]
Mediante un examen neurológico se debe evaluar la fuerza y sensación de las extremidades. El déficit neurológico se asocia a una disfunción de la raíz nerviosa y/o de la cola de caballo. Esto puede ser a causa de cambios degenerativos avanzados, aunque es infrecuente. Un diagnóstico supuesto de síndrome de la cola de caballo requiere una derivación urgente al hospital.
Una exploración física completa debe incluir la evaluación del abdomen y del tórax inferior para descartar patologías intrabdominales (tumores, pancreatitis, aneurisma aórtico) que pueden manifestarse con dolor de espalda.
Radiografías simples
Las radiografías simples anteroposteriores y laterales son una prueba diagnóstica rápida y sencilla que puede aportar información valiosa; sin embargo, no se recomienda de forma rutinaria para el dolor de espalda inespecífico.[65][66] Se recomienda realizar radiografías simples en caso de traumatismo importante reciente, si el paciente tiene osteoporosis o es mayor de 70 años de edad.[66] En todas las otras instancias de lumbalgia, como la neoplasia maligna espinal, la infección, la fractura, el síndrome de la cola de caballo o la espondilitis anquilosante o cualquier otra enfermedad inflamatoria, la modalidad preferida es la resonancia magnética lumbar.[66]
Las radiografías simples muestran la patología mucho después que la IRM y no son necesarias para el diagnóstico de la discopatía degenerativa. Si se realizan por otras razones, se pueden observar cambios degenerativos (osteofitos, estrechamiento del espacio intervertebral, estenosis de los orificios, esclerosis de los platillos vertebrales, calcificación de ligamentos).
Se pueden obtener vistas de flexión y extensión de la columna vertebral lateral para ayudar con el diagnóstico si existe sospecha de espondilolistesis (desplazamiento de una vértebra sobre otra) en las radiografías simples.
IRM de la columna lumbar
La IRM es el estudio por imágenes de elección para la discopatía degenerativa debido al detalle único en la representación del estado del disco.[64] Es improbable que un disco que parece normal en la IRM sea el generador de dolor, lo que sugiere que se deben realizar pruebas diagnósticas adicionales para identificar la causa verdadera del dolor de espalda. Las características importantes que deben examinarse son: los signos de degeneración, la evaluación de la altura del disco, la presencia o ausencia de desgarros anulares y los cambios en la placa terminal.[67][68]
Los hallazgos de la IRM siempre se deben interpretar con precaución porque la presencia de hallazgos degenerativos no es un indicador absoluto de una causa de los síntomas del paciente.[69][70][71][72][73] Muchas de las anomalías detectadas en los estudios por imágenes de la columna lumbar son frecuentes en las personas que son asintomáticas y solo parecen estar menos estrechamente asociadas a los síntomas de la espalda.
Cambios Modic
La capacidad disminuida del disco para mantener la hidratación bajo carga conduce a mayores concentraciones de tensión irregulares junto con los platillos vertebrales y el anillo durante la carga axial.[74] Estos cambios pueden afectar de forma secundaria el entorno de la médula ósea alrededor del cuerpo vertebral, lo que produce cambios en la señal de los platillos vertebrales y la médula ósea en IRM, conocidos como cambios Modic.[68][75]
La relación entre estos cambios observados en diferentes secuencias de IRM con los hallazgos histopatológicos se conocen como la clasificación de Modic. Los tipos 2 y 3 indican cambios crónicos.
Tipo 1: la disminución de la intensidad de la señal en la IRM ponderada en T1 y el aumento de señal en las imágenes ponderadas en T2 indican cambios inflamatorios agudos y subagudos.
Tipo 2: el aumento de la intensidad de la señal en las imágenes ponderadas en T1 y el aumento leve o isointenso de señal en las imágenes ponderadas en T2 indican traumatismo repetitivo crónico.
Tipo 3: la disminución de la actividad de la señal en las imágenes ponderadas en T1 y T2 corresponde a una degeneración avanzada con osteosclerosis reactiva.
La importancia clínica de estos hallazgos es que son característicos de la presencia de una discopatía degenerativa y se pueden distinguir de los cambios causados por la neoplasia maligna o la osteomielitis. Los cambios Modic también han mostrado una correlación positiva con la edad y la degeneración del disco.[75][76][77] Sin embargo, la prevalencia y, por encima de todo, la asociación con la lumbalgia varían en gran medida entre los estudios.[78][79][80]
En el 81% de los pacientes, se observa una asociación de los cambios Modic (con mayor frecuencia, de tipo 2) con una lumbalgia crónica.[81]
Lesiones con zona de alta intensidad (HIZ)
Representan otro hallazgo de la IRM que se ha relacionado con la discopatía degenerativa sintomática.[82] Se describen como cambios de señal de alta intensidad de la IRM en las imágenes ponderadas en T2, localizadas dentro del anillo posterior del disco y visibles en las vistas axial y sagital. Estos cambios bien definidos, que pueden mostrar realce tras la administración de contraste, estaban presentes en el 28% de los pacientes con lumbalgia, lo que indica una ruptura dolorosa del disco interno.[82] Estos hallazgos concuerdan con otros estudios que demostraron una relación incluso mayor (80%) entre la lumbalgia y las lesiones con zona de alta intensidad.[83]
Sin embargo, la importancia de las lesiones con zona de alta intensidad se ha cuestionado con respecto a la baja sensibilidad para la reproducción del dolor y, por lo tanto, a su utilidad.[5][84]
La controversia sugiere que las lesiones con zona de alta intensidad están variablemente presentes en los discos degenerativos dolorosos. Reflejan entidades tan diversas como los desgarros anulares, las hernias del núcleo pulposo atrapadas o incluso los cambios mixoides degenerativos dentro del anillo externo.[82][85][86] Esta heterogeneidad explica por qué las lesiones con zona de alta intensidad se han mostrado inconsistentes como marcadores sensibles para el dolor discogénico.[87][88][Figure caption and citation for the preceding image starts]: IRM de columna ponderada en T2: la vista sagital (izquierda) muestra deshidratación de L4-5 y L5-S1 con una reducción moderada en la altura del disco; las vistas axiales (derecha) muestran un canal de constitución estrecho en L4-5 con una hernia discal moderada y una hernia discal importante a nivel de L5-S1 con la compresión de la raíz de S1 izquierdaDe la colección del Dr. N. Quiraishi [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: IRM de la columna vertebral: degeneración del disco L4-5 con un bulto de disco y del disco L5-S1 con una zona de alta intensidadDe la colección del Dr. N. Quiraishi [Citation ends].
Estudios por imágenes por tomografía computarizada (TC) de la columna (exploración por TC, tomografía computarizada por emisión de fotón único [TCEFU], mielograma por TC)
La exploración por TC es una modalidad útil para obtener una mejor evaluación de la anatomía ósea, en especial si el paciente se ha sometido a una operación previa.[64] La presencia de metal genera artefactos en una IRM, lo que dificulta la evaluación de la patología subyacente. La evaluación de una fusión y la localización del elemento metálico se realizan mejor con la exploración por TC.
El potencial de la exploración por TC se puede mejorar mediante una gammagrafía ósea asociada (TCEFU). La TCEFU localiza las patologías que causan un aumento del flujo sanguíneo localmente (inflamación de la articulación facetaria, discitis, lesiones neoplásicas). Esto es útil cuando las otras modalidades de estudios por imágenes son negativas, pero todavía se sospecha la existencia de patología (no necesariamente discogénica). No es una herramienta diagnóstica de rutina.
El mielograma por TC proporciona una evaluación visual del conducto vertebral y de los agujeros de conjunción.[64] Combina la evaluación por TC después de la instilación de un contraste radiopaco hidrosoluble en el líquido cefalorraquídeo. Esto permite una mejor evaluación de los segmentos estenóticos en el conducto vertebral y en el orificio de la raíz nerviosa. Aunque las exploraciones por TC tradicionales se realizan en posición de decúbito supino, los mielogramas se pueden realizar con el paciente en posición vertical. Un mielograma es una investigación invasiva y supone la inyección de material de contraste en el espacio epidural. No se realiza con frecuencia, aunque es un complemento útil de las exploraciones por TC en el caso de un contexto de revisión, ante la presencia de implantes previamente colocados y en situaciones en las que está contraindicada la IRM (p. ej., marcapasos cardíacos, estimulantes del cerebro y de la columna dorsal).
Discografía o IRM con realce (contraste) de gadolinio
La discografía con provocación es la única técnica de estudios por imágenes que implica la estimulación directa del disco. Las radiografías simples se toman como paso inicial. Las pruebas consisten, a su vez, de 2 componentes:
reproducción del dolor (dolor concordante) mediante el aumento de la presión intradiscal al inyectar un material de contraste en el disco afectado.
discografía indolora en los discos normales adyacentes (niveles de control).
Se considera que el procedimiento es positivo cuando existe una reproducción subjetiva del dolor del paciente en el nivel inyectado (patológico) y no hay una respuesta de dolor o hay una respuesta de dolor mínima cuando se inyecta en los 2 niveles de control o adyacentes.[89][90] Las radiografías que muestran un derrame del tinte a través del anillo fibroso sugieren enfermedad avanzada y agregan credibilidad a la discografía. La limitación principal del procedimiento es su dependencia de las respuestas subjetivas al dolor por parte del paciente.
Aunque no es una prueba de rutina en la mayoría de las unidades, la discografía se podría combinar con una exploración por TC para proporcionar una discografía por TC a fin de evaluar el patrón degenerativo del anillo. Esto también permite establecer un sistema de gradación para los desgarros anulares.
Grado I: patrón normal en bola de algodón; sin extensión más allá de la mitad central del disco
Grado II: patrón lobular normal; sin extensión más allá de la mitad central del disco
Grado III: extensión fisurada a anillo interno; sin hernia discal
Grado IV: degeneración + extensión al anillo externo; puede incluir hernia discal
Grado V: la degeneración ultrapasa la extensión anular; hernia definida + posible fragmento de disco
Los candidatos aptos a discografía son los pacientes con lumbalgia crónica (>3 meses), aquellos que no han mejorado con un tratamiento conservador u otros procedimientos mínimamente invasivos (inyecciones en las articulaciones facetarias, bloqueo de la raíz nerviosa, inyecciones sacroilíacas) y los pacientes que son candidatos a un posible tratamiento intervencionista que busca reducir el dolor discogénico.
Las contraindicaciones para el procedimiento incluyen: infección (en el sitio de la inyección o sistémica), embarazo, alergia al contraste y coagulopatía hemorrágica, o bien el uso de anticoagulantes.
Aunque la discografía con provocación ayuda al diagnóstico de la enfermedad sintomática de los discos intervertebrales, el mismo procedimiento puede dañar el disco y causar una discopatía degenerativa adicional.[91][92]
Como alternativa, se puede considerar el uso de la IRM con gadolinio (contraste). Este se administra por vía intravenosa y mejora el contraste de las estructuras de cicatrización edematosas en las imágenes ponderadas en T1, lo que diferencia con mayor precisión la presencia del tejido cicatrizante que se forma dentro de un desgarro anular en el espesor total que se está sanando.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Discografía: un paciente acude a consulta con dolor de espalda y dolor en la pierna derecha que no responde a un intento de manejo conservador. La resonancia magnética (imagen ponderada en T2 sagital, izquierda) muestra múltiples discos degenerados con pérdida de la hidratación normal, señal reducida y pérdida de la transición núcleo-anular, con una altura de disco normal. Una discografía de 3 niveles en L3-4, L4-5 y L5-S1 (radiografía en vista anteroposterior, medial; radiografía lateral, derecha) revela una inyección de baja presión con desgarros anulares degenerados en los 3 niveles, con concordancia del dolor de 5/5 en L5-S1; 3/5 en L4-5 y 0/5 en L3-4De la colección del Dr. N. Quiraishi [Citation ends].
Nuevas investigaciones
Pruebas genéticas
Los genes asociados a la degeneración del disco incluyen los genes que codifican el colágeno I (COL9A2), colágeno IX (COL9A3), colágeno XI (COL11A2), la interleucina 1 (IL-1), la interleucina 6 (IL-6), el agrecano (AGC1), el receptor de la vitamina D (RVD), las metaloproteinasas (MMP-3) y la proteína de la capa intermedia del cartílago (CILP).
Las pruebas se están desarrollando actualmente y no se encuentran disponibles para su uso clínico de rutina.
Estudios por imágenes funcionales de la columna
Incluyen la espectroscopia por resonancia magnética; la IRM con mapeo del tiempo de relajación de T2; el mapeo de T1 rho; la IRM dinámica; la imagen potenciada en difusión.
Las pruebas se están desarrollando actualmente y no se encuentran disponibles para su uso clínico de rutina.
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