Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

ataque de pánico agudo

Primera línea – confortar

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Agudo
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ataque de pánico agudo
Primera línea – 

confortar

Tranquilizar al paciente diciéndole que los síntomas no son peligrosos y que el ataque disminuirá pronto.

Generalmente, los pacientes hiperventilan como parte del ataque, pero experimentan esto subjetivamente como disnea. Se le debe explicar esto al paciente y se debe hacer énfasis para ralentizar la respiración.

Resulta útil hacerlo en un cuarto tranquilo y con el apoyo de un ser querido.

En el entorno del servicio de urgencias, a veces se puede considerar el uso de benzodiacepinas para poner fin a un ataque agudo, por ejemplo, si la agitación o la ansiedad del paciente son especialmente graves.[4]

En curso

trastorno de pánico

Primera línea – terapia cognitiva conductual (TCC)

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En curso
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trastorno de pánico
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Primera línea – 

terapia cognitiva conductual (TCC)

El tratamiento se individualiza teniendo en cuenta la gravedad, los potenciales efectos adversos , el historial de tratamiento anterior, las preferencias del paciente, las comorbilidades y la disponibilidad del tratamiento. Como guía general, considere para aquellos con un trastorno de pánico leve, ofrecer inicialmente autoayuda o TCC sola. Para aquellos pacientes con trastorno de pánico de gravedad moderada, considere ofrecer TCC, un ISRS/IRSN o una combinación de TCC y medicación. Para aquellos con trastorno de pánico grave, considere ofrecer TCC y un ISRS/IRSN desde el principio.[4]

La TCC puede realizarse de forma presencial (individual o grupal) o como TCC digital (TCCd) a la que se accede mediante una aplicación de ordenador, tablet o teléfono móvil. La TCCd puede considerarse como una opción de primera línea equivalente a la TCC presencial.[4] Las sesiones de TCCd pueden integrarse con la terapia presencial y pueden ser supervisadas por un médico o ser realizadas por uno mismo. La TCCd guiada es generalmente más efectiva que la TCCd no guiada; esto implica ayuda y contacto regular para completar las sesiones, aunque no necesariamente tiene que ser de un médico.[4]

La TCC para el trastorno de pánico implica una combinación de educación, autocontrol, entrenamiento de relajación, desafíos de los estilos negativos de pensamiento, entrenamiento para la exposición situacional y la exposición sistemática a sensaciones físicas molestas. La TCC se puede usar sola sin farmacoterapia o como complemento para cualquier forma de farmacoterapia.[86]

Es un tratamiento de primera línea eficaz.[88][89][90] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidencia C] Los pacientes con trastornos de ansiedad (incluido el trastorno de pánico) que reciben tratamiento con TCC experimentan mejorías significativas de los síntomas en los 24 meses posteriores a la finalización del tratamiento.[146] Las sesiones de tratamiento pueden continuar por 12 a 14 visitas, a pesar de que se descubrió que 6 a 7 sesiones también pueden resultar eficaces.[98] Se recomienda la derivación a un profesional de la salud mental con pericia en TCC. El médico que deriva y el profesional de la salud mental deben mantener colaboración de rutina. La evidencia también sugiere los efectos benéficos del suministro de TCC en los entornos de atención primaria.[74][99]

La terapia de exposición implica el aumento gradual de la tolerancia del paciente a situaciones evitadas previamente. El objetivo es hacer que el paciente se acerque a las situaciones y las sensaciones que teme sin tener una conducta evitativa o de escape ni depender de señales de seguridad. Las exposiciones repetidas, frecuentes, controlables y predecibles se asocian con resultados óptimos.

Primera línea – inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)

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Primera línea – 

inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se consideran la clase óptima de antidepresivos debido a su amplio espectro de acción y seguridad y tolerancia mejoradas.[109][111][116]

La paroxetina es el menos estimulante y el más sedante de los ISRS. La fluoxetina tiene una vida media larga y, en consecuencia, un menor riesgo de síntomas de abstinencia, pero es más estimulante y requiere de una titulación más lenta.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) como venlafaxina o duloxetina también son eficaces.

Los pacientes con trastornos de ansiedad pueden ser más susceptibles a los efectos adversos de los medicamentos; por lo tanto, es recomendable comenzar con la dosis más baja y aumentar la dosis con precaución ("comenzar con poco, ir despacio").[12] La mayoría de los efectos adversos tienen una duración limitada al periodo de titulación de la dosis. Esto se debe debatir previamente con los pacientes y se los debe vigilar estrechamente para asegurar el cumplimiento.

Opciones primarias

paroxetina: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 10 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 60 mg/día

O

sertralina: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 25-50 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 200 mg/día

O

fluoxetina: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 10-20 mg/día cada 4 semanas según la respuesta, máximo 80 mg/día

O

fluvoxamina: 25-50 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 25-50 mg/día cada 4-7 días según la respuesta, máximo 300 mg/día

O

citalopram: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 20 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 40 mg/día

O

escitalopram: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 5-10 mg/día cada 4 semanas según la respuesta, máximo 20 mg/día

O

venlafaxina: 37.5 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 37.5 a 75 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 225 mg/día

más – psicoeducación y consejos de estilo de vida

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psicoeducación y consejos de estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Ofrezca la educación psicológica tan pronto como se haya realizado el diagnóstico.[12] Un elemento clave de cualquier enfoque del tratamiento es la información y educación sobre la naturaleza del pánico y la ansiedad. En particular, el pánico es una reacción comprensible al peligro percibido (la respuesta de “lucha o huida”). El miedo surge de la malinterpretación de sensaciones corporales normales. Puede resultar útil dibujar un diagrama simple junto con la persona, en el cual se unan con flechas los síntomas, la interpretación y la ansiedad dentro de un “círculo vicioso”. Es importante que la persona comprenda que el primer objetivo del tratamiento no es eliminar la ansiedad por completo, sino aprender a manejarla correctamente. Los intentos de la persona de sobrellevar el pánico (p. ej., mediante la evasión o la búsqueda de seguridad) son comprensibles, pero sin darse cuenta conducen a mantener el problema.

El asesoramiento sobre los factores del estilo de vida incluye: dormir bien; ejercicio regular; reducir el consumo de cafeína, tabaco y alcohol; dieta saludable; y mantenerse comprometido con actividades satisfactorias y apoyos sociales saludables.[4]

Considerar – terapia cognitiva conductual (TCC)

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Considerar – 

terapia cognitiva conductual (TCC)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Con TCC suplementaria, se observa aumento del cumplimiento del medicamento y de las tasas de respuesta, con una reducción en la cantidad del medicamento requerido para ganar control de síntomas.[86][88][99][101][102][103] Los pacientes con trastornos de ansiedad (incluido el trastorno de pánico) que reciben tratamiento con TCC experimentan mejorías significativas de los síntomas en los 24 meses posteriores a la finalización del tratamiento.[146]

La TCC puede realizarse de forma presencial (individual o grupal) o como TCC digital (TCCd) a la que se accede mediante una aplicación de ordenador, tablet o teléfono móvil. La TCCd puede considerarse como una opción de primera línea equivalente a la TCC presencial.[4] Los cursos de TCCd pueden integrarse con la terapia presencial y pueden ser supervisados por un médico o completados con autoayuda. La TCCd guiada es generalmente más efectiva que la TCCd no guiada; esto implica ayuda y contacto regular para completar el curso, aunque no necesariamente tiene que ser de un médico.[4]

La TCC para el trastorno de pánico implica una combinación de educación, autocontrol, entrenamiento de relajación, desafíos de los estilos negativos de pensamiento, entrenamiento para la exposición situacional y la exposición sistemática a sensaciones físicas molestas.

La terapia de exposición implica el aumento gradual de la tolerancia del paciente a situaciones evitadas previamente. El objetivo es hacer que el paciente permanezca en la situación temida lo suficiente como para permitir la reducción del miedo sin tener una conducta evitativa o de escape ni depender de señales de seguridad. Las exposiciones repetidas, frecuentes, controlables y predecibles se asocian con resultados óptimos.

Considerar – benzodiazepinas

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benzodiazepinas

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las benzodiacepinas no se recomiendan para los pacientes con trastorno de pánico en algunas guías de práctica clínica, p. ej. las del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido, debido a la preocupación por los resultados negativos a largo plazo.[62] Sin embargo, otras guías de práctica clínica recomiendan el uso prudente de las benzodiacepinas a corto plazo como opción de segunda línea para determinados pacientes con trastornos de pánico.[4][63] Las evidencias sobre las benzodiacepinas para el trastorno de pánico son generalmente de baja calidad y cubren sólo el uso a corto plazo, proporcionando una orientación limitada para la práctica clínica.[124]

Las benzodiacepinas se recomiendan solo para el uso a corto plazo (p. ej., de 2 a 4 semanas).[127]

Las benzodiacepinas pueden utilizarse en algunos pacientes como tratamiento complementario para conseguir una rápida reducción de los ataques de pánico durante la titulación inicial de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.[4][11][63][147]

Presentan un rápido inicio de acción y son generalmente bien tolerados, aunque la dependencia fisiológica puede ocurrir en tan solo 2 a 4 semanas.[139][148][149][150] Evitar las benzodiacepinas en pacientes con una anamnesis previa o actual de abuso de sustancias.[4]

Si se indican benzodiazepinas, la preferencia puede ser por agentes de acción prolongada planificados, por lo que el uso de medicamentos depende del tiempo y no dependa de la respuesta al pánico. El uso "según sea necesario" de benzodiazepinas de acción corta puede provocar que el paciente se vuelva psicológicamente dependiente de estos medicamentos, lo que podría disminuir la capacidad de la persona de desarrollar un locus interno de control sobre estos síntomas.

El tratamiento a largo plazo con benzodiacepinas debe ser poco frecuente, supervisado, realizado con precaución y basado en una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios previstos de las benzodiacepinas para el paciente individual; es aconsejable la aportación de un especialista (p. ej., de un psiquiatra o un especialista en adicciones). A los pacientes que utilizan benzodiacepinas a largo plazo se les debe ofrecer regularmente la oportunidad de retirarse gradualmente del uso a largo plazo; se recomienda el tratamiento con la dosis eficaz más baja.[127][130]

La suspensión abrupta o los programas de disminución rápida pueden aumentar el riesgo de síntomas de abstinencia.

Opciones primarias

clonazepam: 0.25 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumentar en incrementos de 0.25 a 0.5 mg/día cada 3 días según la respuesta, máximo 4 mg/día

Opciones secundarias

alprazolam: 0.25 a 0.5 mg por vía oral (liberación inmediata) cuatro veces al día inicialmente, aumentar en incrementos de 1 mg/día cada 3-4 días según la respuesta, máximo 6 mg/día

O

lorazepam: 0.5 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 6 mg/día

O

diazepam: 2.5 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día

Segunda línea – antidepresivos tricíclicos (ADT)

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Segunda línea – 

antidepresivos tricíclicos (ADT)

Los ADT se indican en pacientes en los que falló el tratamiento con uno o más inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o en pacientes con dolor neuropático.

Son menos favorables con respecto a los efectos adversos y pueden no tolerarse tan bien como los ISRS.[116]

Los niveles de imipramina sérica pueden necesitar que se vigilen estrechamente debido al índice terapéutico relativamente estrecho.

Opciones primarias

imipramina: 10-25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 10 mg/día cada 2-4 días según la respuesta, máximo 300 mg/día

O

clomipramina: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 250 mg/día

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psicoeducación y consejos de estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Ofrezca la educación psicológica tan pronto como se haya realizado el diagnóstico.[12] Un elemento clave de cualquier enfoque del tratamiento es la información y educación sobre la naturaleza del pánico y la ansiedad. En particular, el pánico es una reacción comprensible al peligro percibido (la respuesta de “lucha o huida”). El miedo surge de la malinterpretación de sensaciones corporales normales. Puede resultar útil dibujar un diagrama simple junto con la persona, en el cual se unan con flechas los síntomas, la interpretación y la ansiedad dentro de un “círculo vicioso”. Es importante que la persona comprenda que el primer objetivo del tratamiento no es eliminar la ansiedad por completo, sino aprender a manejarla correctamente. Los intentos de la persona de sobrellevar el pánico (p. ej., mediante la evasión o la búsqueda de seguridad) son comprensibles, pero sin darse cuenta conducen a mantener el problema.

El asesoramiento sobre los factores del estilo de vida incluye: dormir bien; ejercicio regular; reducir el consumo de cafeína, tabaco y alcohol; dieta saludable; y mantenerse comprometido con actividades satisfactorias y apoyos sociales saludables.[4]

Considerar – terapia cognitiva conductual (TCC)

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terapia cognitiva conductual (TCC)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Con TCC suplementaria, se observa aumento del cumplimiento del medicamento y de las tasas de respuesta, con una reducción en la cantidad del medicamento requerido para ganar control de síntomas.[86][88][99][101][102][103] Los pacientes con trastornos de ansiedad (incluido el trastorno de pánico) que reciben tratamiento con TCC experimentan mejorías significativas de los síntomas en los 24 meses posteriores a la finalización del tratamiento.[146]

La TCC puede realizarse de forma presencial (individual o grupal) o como TCC digital (TCCd) a la que se accede mediante una aplicación de ordenador, tablet o teléfono móvil. La TCCd puede considerarse como una opción de primera línea equivalente a la TCC presencial.[4] Las sesiones de TCCd pueden integrarse con la terapia presencial y pueden ser supervisadas por un médico o ser realizadas por uno mismo. La TCCd guiada es generalmente más efectiva que la TCCd no guiada; esto implica ayuda y contacto regular para completar las sesiones, aunque no necesariamente tiene que ser de un médico.[4]

La TCC para el trastorno de pánico implica una combinación de educación, autocontrol, entrenamiento de relajación, desafíos de los estilos negativos de pensamiento, entrenamiento para la exposición situacional y la exposición sistemática a sensaciones físicas molestas.

La terapia de exposición implica el aumento gradual de la tolerancia del paciente a situaciones evitadas previamente. El objetivo es hacer que el paciente permanezca en la situación temida lo suficiente como para permitir la reducción del miedo sin tener una conducta evitativa o de escape ni depender de señales de seguridad. Las exposiciones repetidas, frecuentes, controlables y predecibles se asocian con resultados óptimos.

Tercera línea – benzodiazepinas

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Tercera línea – 

benzodiazepinas

Algunos médicos pueden considerar la posibilidad de ofrecer una monoterapia con benzodiacepinas a los pacientes con trastorno de pánico con antecedentes de intolerancia o mala respuesta a los antidepresivos.

Las benzodiacepinas no se recomiendan para el trastorno de pánico en algunas guías de práctica clínica internacionales, p. ej., las del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido, debido a la preocupación por los resultados negativos a largo plazo.[62] Sin embargo, otras guías de práctica clínica recomiendan el uso prudente de las benzodiacepinas a corto plazo como opción alternativa para determinados pacientes con trastornos de pánico, por ejemplo, para pacientes cuyos síntomas no han respondido a otros tratamientos.[4][63] Las evidencias sobre las benzodiacepinas para el trastorno de pánico son generalmente de baja calidad y cubren sólo el uso a corto plazo, proporcionando una orientación limitada para la práctica clínica.[124] Las benzodiacepinas se recomiendan solo para el uso a corto plazo (p. ej., de 2 a 4 semanas).[127]

Las benzodiacepinas presentan un rápido inicio de acción y son generalmente bien toleradas, aunque la dependencia fisiológica puede ocurrir en tan solo 2 a 4 semanas.[139][148][149][150] Evitar las benzodiacepinas en pacientes con una anamnesis previa o actual de abuso de sustancias.[4]

Si se indican benzodiazepinas, la preferencia puede ser por agentes de acción prolongada planificados, para que el uso de medicamentos dependa del tiempo y no de la respuesta al pánico. El uso "según sea necesario" de benzodiazepinas de acción corta puede provocar que el paciente se vuelva psicológicamente dependiente de estos medicamentos, lo que disminuye la capacidad de la persona de desarrollar un locus interno de control sobre estos síntomas.

El tratamiento a largo plazo con benzodiacepinas debe ser poco frecuente, supervisado, realizado con precaución y basado en una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios previstos de las benzodiacepinas para el paciente individual; es aconsejable la aportación de un especialista (p. ej., de un psiquiatra o un especialista en adicciones). A los pacientes que utilizan benzodiacepinas a largo plazo se les debe ofrecer regularmente la oportunidad de retirarse gradualmente del uso a largo plazo; se recomienda el tratamiento con la dosis eficaz más baja.[127][130]

La suspensión abrupta o los programas de disminución rápida pueden aumentar el riesgo de síntomas de abstinencia.

Opciones primarias

clonazepam: 0.25 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumentar en incrementos de 0.25 a 0.5 mg/día cada 3 días según la respuesta, máximo 4 mg/día

Opciones secundarias

alprazolam: 0.25 a 0.5 mg por vía oral (liberación inmediata) cuatro veces al día inicialmente, aumentar en incrementos de 1 mg/día cada 3-4 días según la respuesta, máximo 6 mg/día

O

lorazepam: 0.5 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 6 mg/día

O

diazepam: 2.5 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día

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Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Ofrezca la educación psicológica tan pronto como se haya realizado el diagnóstico.[12] Un elemento clave de cualquier enfoque del tratamiento es la información y educación sobre la naturaleza del pánico y la ansiedad. En particular, el pánico es una reacción comprensible al peligro percibido (la respuesta de “lucha o huida”). El miedo surge de la malinterpretación de sensaciones corporales normales. Puede resultar útil dibujar un diagrama simple junto con la persona, en el cual se unan con flechas los síntomas, la interpretación y la ansiedad dentro de un “círculo vicioso”. Es importante que la persona comprenda que el primer objetivo del tratamiento no es eliminar la ansiedad por completo, sino aprender a manejarla correctamente. Los intentos de la persona de sobrellevar el pánico (p. ej., mediante la evasión o la búsqueda de seguridad) son comprensibles, pero sin darse cuenta conducen a mantener el problema.

El asesoramiento sobre los factores del estilo de vida incluye: dormir bien; ejercicio regular; reducir el consumo de cafeína, tabaco y alcohol; dieta saludable; y mantenerse comprometido con actividades satisfactorias y apoyos sociales saludables.[4]

Considerar – terapia cognitiva conductual (TCC)

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terapia cognitiva conductual (TCC)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes que suspenden las benzodiazepinas se pueden beneficiar de la TCC suplementaria.[107][108]

Con TCC suplementaria, se observa aumento del cumplimiento del medicamento y de las tasas de respuesta, con una reducción en la cantidad del medicamento requerido para ganar control de síntomas.[86][88][99][101][102][103] Los pacientes con trastornos de ansiedad (incluido el trastorno de pánico) que reciben tratamiento con TCC experimentan mejorías significativas de los síntomas en los 24 meses posteriores a la finalización del tratamiento.[146]

La TCC puede realizarse de forma presencial (individual o grupal) o como TCC digital (TCCd) a la que se accede mediante una aplicación de ordenador, tablet o teléfono móvil. La TCCd puede considerarse como una opción de primera línea equivalente a la TCC presencial.[4] Las sesiones de TCCd pueden integrarse con la terapia presencial y pueden ser supervisadas por un médico o ser realizadas por uno mismo. La TCCd guiada es generalmente más efectiva que la TCCd no guiada; esto implica ayuda y contacto regular para completar las sesiones, aunque no necesariamente tiene que ser de un médico.[4]

La TCC para el trastorno de pánico implica una combinación de educación, autocontrol, entrenamiento de relajación, desafíos de los estilos negativos de pensamiento, entrenamiento para la exposición situacional y la exposición sistemática a sensaciones físicas molestas.

La terapia de exposición implica el aumento gradual de la tolerancia del paciente a situaciones evitadas previamente. El objetivo es hacer que el paciente permanezca en la situación temida lo suficiente como para permitir la reducción del miedo sin tener una conducta evitativa o de escape ni depender de señales de seguridad. Las exposiciones repetidas, frecuentes, controlables y predecibles se asocian con resultados óptimos.

Primera línea – terapia cognitiva conductual (TCC)

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terapia cognitiva conductual (TCC)

La TCC para el trastorno de pánico es eficaz entre pacientes con depresión grave o abuso comórbido de sustancias.[137] La TCC basada en la exposición para el trastorno de pánico es eficaz al reducir la ansiedad y los síntomas depresivos comórbidos, independientemente de la gravedad de la depresión.[138] Los pacientes con trastornos de ansiedad (incluido el trastorno de pánico) que reciben tratamiento con TCC experimentan mejorías significativas de los síntomas en los 24 meses posteriores a la finalización del tratamiento.[146]

La TCC puede realizarse de forma presencial (individual o grupal) o como TCC digital (TCCd) a la que se accede mediante una aplicación de ordenador, tablet o teléfono móvil. La TCCd puede considerarse como una opción de primera línea equivalente a la TCC presencial.[4] Las sesiones de TCCd pueden integrarse con la terapia presencial y pueden ser supervisadas por un médico o ser realizadas por uno mismo. La TCCd guiada es generalmente más efectiva que la TCCd no guiada; esto implica ayuda y contacto regular para completar las sesiones, aunque no necesariamente tiene que ser de un médico.[4]

La TCC para el trastorno de pánico implica una combinación de educación, autocontrol, entrenamiento de relajación, desafíos de los estilos negativos de pensamiento, entrenamiento para la exposición situacional y la exposición sistemática a sensaciones físicas molestas.

La terapia de exposición implica el aumento gradual de la tolerancia del paciente a situaciones evitadas previamente. El objetivo es hacer que el paciente permanezca en la situación temida lo suficiente como para permitir la reducción del miedo sin tener una conducta evitativa o de escape ni depender de señales de seguridad. Las exposiciones repetidas, frecuentes, controlables y predecibles se asocian con resultados óptimos.

Primera línea – inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)

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inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se consideran la clase óptima de antidepresivos debido a su amplio espectro de acción y seguridad y tolerancia mejoradas.[109][111][116]

La paroxetina es el menos estimulante y el más sedante de los ISRS. La fluoxetina tiene una vida media larga y, en consecuencia, un menor riesgo de síntomas de abstinencia, pero es más estimulante y requiere de una titulación más lenta.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) como venlafaxina o duloxetina también son eficaces.

Los pacientes con trastornos de ansiedad pueden ser más susceptibles a los efectos adversos de los medicamentos; por lo tanto, es recomendable comenzar con la dosis más baja y aumentar la dosis con precaución ("comenzar con poco, ir despacio").[12] La mayoría de los efectos adversos tienen una duración limitada al periodo de titulación de la dosis. Esto se debe debatir previamente con los pacientes y se los debe vigilar estrechamente para asegurar el cumplimiento.

Opciones primarias

paroxetina: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 10 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 60 mg/día

O

sertralina: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 25-50 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 200 mg/día

O

fluoxetina: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 10-20 mg/día cada 4 semanas según la respuesta, máximo 80 mg/día

O

fluvoxamina: 25-50 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 25-50 mg/día cada 4-7 días según la respuesta, máximo 300 mg/día

O

citalopram: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 20 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 40 mg/día

O

escitalopram: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 5-10 mg/día cada 4 semanas según la respuesta, máximo 20 mg/día

O

venlafaxina: 37.5 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 37.5 a 75 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 225 mg/día

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Ofrezca la educación psicológica tan pronto como se haya realizado el diagnóstico.[12] Un elemento clave de cualquier enfoque del tratamiento es la información y educación sobre la naturaleza del pánico y la ansiedad. En particular, el pánico es una reacción comprensible al peligro percibido (la respuesta de “lucha o huida”). El miedo surge de la malinterpretación de sensaciones corporales normales. Puede resultar útil dibujar un diagrama simple junto con la persona, en el cual se unan con flechas los síntomas, la interpretación y la ansiedad dentro de un “círculo vicioso”. Es importante que la persona comprenda que el primer objetivo del tratamiento no es eliminar la ansiedad por completo, sino aprender a manejarla correctamente. Los intentos de la persona de sobrellevar el pánico (p. ej., mediante la evasión o la búsqueda de seguridad) son comprensibles, pero sin darse cuenta conducen a mantener el problema.

El asesoramiento sobre los factores del estilo de vida incluye: dormir bien; ejercicio regular; reducir el consumo de cafeína, tabaco y alcohol; dieta saludable; y mantenerse comprometido con actividades satisfactorias y apoyos sociales saludables.[4]

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Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

También se recomienda la TCC suplementaria para pacientes que reciben farmacoterapia.

La TCC puede realizarse de forma presencial (individual o grupal) o como TCC digital (TCCd) a la que se accede mediante una aplicación de ordenador, tablet o teléfono móvil. La TCCd puede considerarse como una opción de primera línea equivalente a la TCC presencial.[4] Las sesiones de TCCd pueden integrarse con la terapia presencial y pueden ser supervisadas por un médico o ser realizadas por uno mismo. La TCCd guiada es generalmente más efectiva que la TCCd no guiada; esto implica ayuda y contacto regular para completar las sesiones, aunque no necesariamente tiene que ser de un médico.[4]

Con TCC suplementaria, se observa aumento del cumplimiento del medicamento y de las tasas de respuesta, con una reducción en la cantidad del medicamento requerido para ganar control de síntomas.[88][99][101][102][103] Los pacientes con trastornos de ansiedad (incluido el trastorno de pánico) que reciben tratamiento con TCC experimentan mejorías significativas de los síntomas en los 24 meses posteriores a la finalización del tratamiento.[146]

La TCC para el trastorno de pánico implica una combinación de educación, autocontrol, entrenamiento de relajación, desafíos de los estilos negativos de pensamiento, entrenamiento para la exposición situacional y la exposición sistemática a sensaciones físicas molestas.

La terapia de exposición implica el aumento gradual de la tolerancia del paciente a situaciones evitadas previamente. El objetivo es hacer que el paciente permanezca en la situación temida lo suficiente como para permitir la reducción del miedo sin tener una conducta evitativa o de escape ni depender de señales de seguridad. Las exposiciones repetidas, frecuentes, controlables y predecibles se asocian con resultados óptimos.

Segunda línea – antidepresivos tricíclicos (ADT)

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antidepresivos tricíclicos (ADT)

Los ADT están indicados en pacientes en los que fracasa el tratamiento con uno o más ISRS/IRSN o TCC, o en pacientes con dolor neuropático.

Son menos favorables con respecto a los efectos adversos y pueden no tolerarse tan bien como los ISRS.[116]

Los niveles de imipramina sérica pueden necesitar que se vigilen estrechamente debido al índice terapéutico relativamente estrecho.

Opciones primarias

imipramina: 10-25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 10 mg/día cada 2-4 días según la respuesta, máximo 300 mg/día

O

clomipramina: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 250 mg/día

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psicoeducación y consejos de estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Ofrezca la educación psicológica tan pronto como se haya realizado el diagnóstico.[12] Un elemento clave de cualquier enfoque del tratamiento es la información y educación sobre la naturaleza del pánico y la ansiedad. En particular, el pánico es una reacción comprensible al peligro percibido (la respuesta de “lucha o huida”). El miedo surge de la malinterpretación de sensaciones corporales normales. Puede resultar útil dibujar un diagrama simple junto con la persona, en el cual se unan con flechas los síntomas, la interpretación y la ansiedad dentro de un “círculo vicioso”. Es importante que la persona comprenda que el primer objetivo del tratamiento no es eliminar la ansiedad por completo, sino aprender a manejarla correctamente. Los intentos de la persona de sobrellevar el pánico (p. ej., mediante la evasión o la búsqueda de seguridad) son comprensibles, pero sin darse cuenta conducen a mantener el problema.

El asesoramiento sobre los factores del estilo de vida incluye: dormir bien; ejercicio regular; reducir el consumo de cafeína, tabaco y alcohol; dieta saludable; y mantenerse comprometido con actividades satisfactorias y apoyos sociales saludables.[4]

Considerar – terapia cognitiva conductual (TCC)

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Considerar – 

terapia cognitiva conductual (TCC)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Con TCC suplementaria, se observa aumento del cumplimiento del medicamento y de las tasas de respuesta, con una reducción en la cantidad del medicamento requerido para ganar control de síntomas.[88][99][101][102][103] Los pacientes con trastornos de ansiedad (incluido el trastorno de pánico) que reciben tratamiento con TCC experimentan mejorías significativas de los síntomas en los 24 meses posteriores a la finalización del tratamiento.[146]

La TCC puede realizarse de forma presencial (individual o grupal) o como TCC digital (TCCd) a la que se accede mediante una aplicación de ordenador, tablet o teléfono móvil. La TCCd puede considerarse como una opción de primera línea equivalente a la TCC presencial.[4] Las sesiones de TCCd pueden integrarse con la terapia presencial y pueden ser supervisadas por un médico o ser realizadas por uno mismo. La TCCd guiada es generalmente más efectiva que la TCCd no guiada; esto implica ayuda y contacto regular para completar las sesiones, aunque no necesariamente tiene que ser de un médico.[4]

La TCC para el trastorno de pánico implica una combinación de educación, autocontrol, entrenamiento de relajación, desafíos de los estilos negativos de pensamiento, entrenamiento para la exposición situacional y la exposición sistemática a sensaciones físicas molestas.

La terapia de exposición implica el aumento gradual de la tolerancia del paciente a situaciones evitadas previamente. El objetivo es hacer que el paciente permanezca en la situación temida lo suficiente como para permitir la reducción del miedo sin tener una conducta evitativa o de escape ni depender de señales de seguridad. Las exposiciones repetidas, frecuentes, controlables y predecibles se asocian con resultados óptimos.

Tercera línea – farmacoterapia doble

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Tercera línea – 

farmacoterapia doble

Las directrices del estudio STAR*D para la depresión comórbida resistente al tratamiento recomiendan la farmacoterapia doble en pacientes que no responden si muestran una respuesta parcial (25% de mejoría en los síntomas) con una dosis máxima de 1 antidepresivo.[136]

Se puede considerar la combinación de 2 fármacos de grupos con diferentes mecanismos de acción. Los grupos son inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (paroxetina, sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram), inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (venlafaxina), mirtazapina y antidepresivos tricíclicos (imipramina, clomipramina).

Los pacientes con trastornos de ansiedad pueden ser más susceptibles a los efectos adversos de los medicamentos; por lo tanto, es recomendable comenzar con la dosis más baja y aumentar la dosis con precaución ('comenzar con poco, ir despacio'). [12] Verifique cuidadosamente las interacciones entre fármacos y considere interconsultar con un psiquiatra antes de iniciar un tratamiento combinado.

Opciones primarias

paroxetina: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 10 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 60 mg/día

o

sertralina: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 25-50 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 200 mg/día

o

fluoxetina: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 10-20 mg/día cada 4 semanas según la respuesta, máximo 80 mg/día

o

fluvoxamina: 25-50 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 25-50 mg/día cada 4-7 días según la respuesta, máximo 300 mg/día

o

citalopram: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 20 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 40 mg/día

o

escitalopram: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 5-10 mg/día cada 4 semanas según la respuesta, máximo 20 mg/día

--Y--

venlafaxina: 37.5 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 37.5 a 75 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 225 mg/día

O

paroxetina: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 10 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 60 mg/día

o

sertralina: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 25-50 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 200 mg/día

o

fluoxetina: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 10-20 mg/día cada 4 semanas según la respuesta, máximo 80 mg/día

o

fluvoxamina: 25-50 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 25-50 mg/día cada 4-7 días según la respuesta, máximo 300 mg/día

o

citalopram: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 20 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 40 mg/día

o

escitalopram: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 5-10 mg/día cada 4 semanas según la respuesta, máximo 20 mg/día

--Y--

mirtazapina: 15 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta cada 1-2 semanas, máximo 45 mg/día

O

paroxetina: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 10 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 60 mg/día

o

sertralina: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 25-50 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 200 mg/día

o

fluoxetina: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 10-20 mg/día cada 4 semanas según la respuesta, máximo 80 mg/día

o

fluvoxamina: 25-50 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 25-50 mg/día cada 4-7 días según la respuesta, máximo 300 mg/día

o

citalopram: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 20 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 40 mg/día

o

escitalopram: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 5-10 mg/día cada 4 semanas según la respuesta, máximo 20 mg/día

--Y--

imipramina: 10-25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 10 mg/día cada 2-4 días según la respuesta, máximo 300 mg/día

o

clomipramina: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 250 mg/día

O

venlafaxina: 37.5 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 37.5 a 75 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 225 mg/día

y

mirtazapina: 15 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta cada 1-2 semanas, máximo 45 mg/día

O

venlafaxina: 37.5 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 37.5 a 75 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 225 mg/día

--Y--

imipramina: 10-25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 10 mg/día cada 2-4 días según la respuesta, máximo 300 mg/día

o

clomipramina: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 250 mg/día

O

mirtazapina: 15 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta cada 1-2 semanas, máximo 45 mg/día

--Y--

imipramina: 10-25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 10 mg/día cada 2-4 días según la respuesta, máximo 300 mg/día

o

clomipramina: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 250 mg/día

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Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Ofrezca la educación psicológica tan pronto como se haya realizado el diagnóstico.[12] Un elemento clave de cualquier enfoque del tratamiento es la información y educación sobre la naturaleza del pánico y la ansiedad. En particular, el pánico es una reacción comprensible al peligro percibido (la respuesta de “lucha o huida”). El miedo surge de la malinterpretación de sensaciones corporales normales. Puede resultar útil dibujar un diagrama simple junto con la persona, en el cual se unan con flechas los síntomas, la interpretación y la ansiedad dentro de un “círculo vicioso”. Es importante que la persona comprenda que el primer objetivo del tratamiento no es eliminar la ansiedad por completo, sino aprender a manejarla correctamente. Los intentos de la persona de sobrellevar el pánico (p. ej., mediante la evasión o la búsqueda de seguridad) son comprensibles, pero sin darse cuenta conducen a mantener el problema.

El asesoramiento sobre los factores del estilo de vida incluye: dormir bien; ejercicio regular; reducir el consumo de cafeína, tabaco y alcohol; dieta saludable; y mantenerse comprometido con actividades satisfactorias y apoyos sociales saludables.[4]

Considerar – terapia cognitiva conductual (TCC)

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terapia cognitiva conductual (TCC)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Con TCC suplementaria, se observa aumento del cumplimiento del medicamento y de las tasas de respuesta, con una reducción en la cantidad del medicamento requerido para ganar control de síntomas.[88][99][101][102][103] Los pacientes con trastornos de ansiedad (incluido el trastorno de pánico) que reciben tratamiento con TCC experimentan mejorías significativas de los síntomas en los 24 meses posteriores a la finalización del tratamiento.[146]

La TCC puede realizarse de forma presencial (individual o grupal) o como TCC digital (TCCd) a la que se accede mediante una aplicación de ordenador, tablet o teléfono móvil. La TCCd puede considerarse como una opción de primera línea equivalente a la TCC presencial.[4] Las sesiones de TCCd pueden integrarse con la terapia presencial y pueden ser supervisadas por un médico o ser realizadas por uno mismo. La TCCd guiada es generalmente más efectiva que la TCCd no guiada; esto implica ayuda y contacto regular para completar las sesiones, aunque no necesariamente tiene que ser de un médico.[4]

La TCC para el trastorno de pánico implica una combinación de educación, autocontrol, entrenamiento de relajación, desafíos de los estilos negativos de pensamiento, entrenamiento para la exposición situacional y la exposición sistemática a sensaciones físicas molestas.

La terapia de exposición implica el aumento gradual de la tolerancia del paciente a situaciones evitadas previamente. El objetivo es hacer que el paciente permanezca en la situación temida lo suficiente como para permitir la reducción del miedo sin tener una conducta evitativa o de escape ni depender de señales de seguridad. Las exposiciones repetidas, frecuentes, controlables y predecibles se asocian con resultados óptimos.

Primera línea – terapia cognitiva conductual (TCC)

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Primera línea – 

terapia cognitiva conductual (TCC)

Los pacientes con trastornos de ansiedad (incluido el trastorno de pánico) que reciben tratamiento con TCC experimentan mejorías significativas de los síntomas en los 24 meses posteriores a la finalización del tratamiento.[146]

La TCC puede realizarse de forma presencial (individual o grupal) o como TCC digital (TCCd) a la que se accede mediante una aplicación de ordenador, tablet o teléfono móvil. La TCCd puede considerarse como una opción de primera línea equivalente a la TCC presencial.[4] Las sesiones de TCCd pueden integrarse con la terapia presencial y pueden ser supervisadas por un médico o ser realizadas por uno mismo. La TCCd guiada es generalmente más efectiva que la TCCd no guiada; esto implica ayuda y contacto regular para completar las sesiones, aunque no necesariamente tiene que ser de un médico.[4]

La TCC para el trastorno de pánico implica una combinación de educación, autocontrol, entrenamiento de relajación, desafíos de los estilos negativos de pensamiento, entrenamiento para la exposición situacional y la exposición sistemática a sensaciones físicas molestas.

La terapia de exposición implica el aumento gradual de la tolerancia del paciente a situaciones evitadas previamente. El objetivo es hacer que el paciente permanezca en la situación temida lo suficiente como para permitir la reducción del miedo sin tener una conducta evitativa o de escape ni depender de señales de seguridad. Las exposiciones repetidas, frecuentes, controlables y predecibles se asocian con resultados óptimos.

Primera línea – inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)

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Primera línea – 

inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se consideran la clase óptima de antidepresivos debido a su amplio espectro de acción y seguridad y tolerancia mejoradas.[109][111][116]

La paroxetina es el menos estimulante y el más sedante de los ISRS. La fluoxetina tiene una vida media larga y, en consecuencia, un menor riesgo de síntomas de abstinencia, pero es más estimulante y requiere de una titulación más lenta.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) como venlafaxina o duloxetina también son eficaces.

Los pacientes con trastornos de ansiedad pueden ser más susceptibles a los efectos adversos de los medicamentos; por lo tanto, es recomendable comenzar con la dosis más baja y aumentar la dosis con precaución ("comenzar con poco, ir despacio").[12] La mayoría de los efectos adversos tienen una duración limitada al periodo de titulación de la dosis. Esto se debe debatir previamente con los pacientes y se los debe vigilar estrechamente para asegurar el cumplimiento.

Opciones primarias

paroxetina: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 10 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 60 mg/día

O

sertralina: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 25-50 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 200 mg/día

O

fluoxetina: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 10-20 mg/día cada 4 semanas según la respuesta, máximo 80 mg/día

O

fluvoxamina: 25-50 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 25-50 mg/día cada 4-7 días según la respuesta, máximo 300 mg/día

O

citalopram: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 20 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 40 mg/día

O

escitalopram: 5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 5-10 mg/día cada 4 semanas según la respuesta, máximo 20 mg/día

O

venlafaxina: 37.5 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 37.5 a 75 mg/día cada 7 días según la respuesta, máximo 225 mg/día

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psicoeducación y consejos de estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Ofrezca la educación psicológica tan pronto como se haya realizado el diagnóstico.[12] Un elemento clave de cualquier enfoque del tratamiento es la información y educación sobre la naturaleza del pánico y la ansiedad. En particular, el pánico es una reacción comprensible al peligro percibido (la respuesta de “lucha o huida”). El miedo surge de la malinterpretación de sensaciones corporales normales. Puede resultar útil dibujar un diagrama simple junto con la persona, en el cual se unan con flechas los síntomas, la interpretación y la ansiedad dentro de un “círculo vicioso”. Es importante que la persona comprenda que el primer objetivo del tratamiento no es eliminar la ansiedad por completo, sino aprender a manejarla correctamente. Los intentos de la persona de sobrellevar el pánico (p. ej., mediante la evasión o la búsqueda de seguridad) son comprensibles, pero sin darse cuenta conducen a mantener el problema.

El asesoramiento sobre los factores del estilo de vida incluye: dormir bien; ejercicio regular; reducir el consumo de cafeína, tabaco y alcohol; dieta saludable; y mantenerse comprometido con actividades satisfactorias y apoyos sociales saludables.[4]

Considerar – terapia cognitiva conductual (TCC)

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Considerar – 

terapia cognitiva conductual (TCC)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Con TCC suplementaria, se observa aumento del cumplimiento del medicamento y de las tasas de respuesta, con una reducción en la cantidad del medicamento requerido para ganar control de síntomas.[88][99][101][102][103] Los pacientes con trastornos de ansiedad (incluido el trastorno de pánico) que reciben tratamiento con TCC experimentan mejorías significativas de los síntomas en los 24 meses posteriores a la finalización del tratamiento.[146]

La TCC puede realizarse de forma presencial (individual o grupal) o como TCC digital (TCCd) a la que se accede mediante una aplicación de ordenador, tablet o teléfono móvil. La TCCd puede considerarse como una opción de primera línea equivalente a la TCC presencial.[4] Las sesiones de TCCd pueden integrarse con la terapia presencial y pueden ser supervisadas por un médico o ser realizadas por uno mismo. La TCCd guiada es generalmente más efectiva que la TCCd no guiada; esto implica ayuda y contacto regular para completar las sesiones, aunque no necesariamente tiene que ser de un médico.[4]

La TCC para el trastorno de pánico implica una combinación de educación, autocontrol, entrenamiento de relajación, desafíos de los estilos negativos de pensamiento, entrenamiento para la exposición situacional y la exposición sistemática a sensaciones físicas molestas.

La terapia de exposición implica el aumento gradual de la tolerancia del paciente a situaciones evitadas previamente. El objetivo es hacer que el paciente permanezca en la situación temida lo suficiente como para permitir la reducción del miedo sin tener una conducta evitativa o de escape ni depender de señales de seguridad. Las exposiciones repetidas, frecuentes, controlables y predecibles se asocian con resultados óptimos.

Considerar – benzodiazepinas

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benzodiazepinas

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las benzodiacepinas no se recomiendan para los pacientes con trastorno de pánico en algunas guías de práctica clínica, p. ej. las del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido, debido a la preocupación por los resultados negativos a largo plazo.[62] Sin embargo, otras guías de práctica clínica recomiendan el uso prudente de las benzodiacepinas a corto plazo como opción alternativa para determinados pacientes con trastornos de pánico, por ejemplo, para pacientes cuyos síntomas no han respondido a otros tratamientos.[4][63] Las evidencias sobre las benzodiacepinas para el trastorno de pánico son generalmente de baja calidad y cubren sólo el uso a corto plazo, proporcionando una orientación limitada para la práctica clínica.[124]

Las benzodiacepinas se recomiendan solo para el uso a corto plazo (p. ej., de 2 a 4 semanas).[127] Las benzodiacepinas de corta duración pueden utilizarse en algunos pacientes como tratamiento complementario para conseguir una reducción rápida de los ataques de pánico durante la titulación inicial de un ISRS, por ejemplo, si los síntomas de ansiedad intensos y persistentes están interfiriendo con el cumplimiento al tratamiento y el compromiso, y si es necesario un control rápido de los síntomas de ansiedad.[4][11][63][139][147]

Presentan un rápido inicio de acción y son generalmente bien tolerados, aunque la dependencia fisiológica puede ocurrir en tan solo 2 a 4 semanas.[139][148][149][150] Evite las benzodiacepinas en pacientes con una historia previa o actual de trastorno por consumo de sustancias.[4]

Si se indican benzodiazepinas, la preferencia puede ser por agentes de acción prolongada planificados, por lo que el uso de medicamentos depende del tiempo y no dependa de la respuesta al pánico. El uso "según sea necesario" de benzodiazepinas de acción corta puede provocar que el paciente se vuelva psicológicamente dependiente de estos medicamentos, lo que podría disminuir la capacidad de la persona de desarrollar un locus interno de control sobre estos síntomas.

El tratamiento a largo plazo con benzodiacepinas debe ser poco frecuente, supervisado, realizado con precaución y basado en una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios previstos de las benzodiacepinas para el paciente individual; es aconsejable la aportación de un especialista (p. ej., de un psiquiatra o un especialista en adicciones). A los pacientes que utilizan benzodiacepinas a largo plazo se les debe ofrecer regularmente la oportunidad de retirarse gradualmente del uso a largo plazo; se recomienda el tratamiento con la dosis eficaz más baja.[127][130]

La suspensión abrupta o los programas de disminución rápida pueden aumentar el riesgo de síntomas de abstinencia.

Opciones primarias

clonazepam: 0.25 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumentar en incrementos de 0.25 a 0.5 mg/día cada 3 días según la respuesta, máximo 4 mg/día

Opciones secundarias

alprazolam: 0.25 a 0.5 mg por vía oral (liberación inmediata) cuatro veces al día inicialmente, aumentar en incrementos de 1 mg/día cada 3-4 días según la respuesta, máximo 6 mg/día

O

lorazepam: 0.5 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 6 mg/día

O

diazepam: 2.5 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día

Segunda línea – antidepresivos tricíclicos (ADT)

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antidepresivos tricíclicos (ADT)

Los ADT están indicados en pacientes en los que fracasa el tratamiento con uno o más ISRS/IRSN o TCC, o en pacientes con dolor neuropático.

Son menos favorables con respecto a los efectos adversos y pueden no tolerarse tan bien como los ISRS.[116]

Los niveles de imipramina sérica pueden necesitar que se vigilen estrechamente debido al índice terapéutico relativamente estrecho.

Opciones primarias

imipramina: 10-25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 10 mg/día cada 2-4 días según la respuesta, máximo 300 mg/día

O

clomipramina: 12.5 a 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 250 mg/día

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Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Ofrezca la educación psicológica tan pronto como se haya realizado el diagnóstico.[12] Un elemento clave de cualquier enfoque del tratamiento es la información y educación sobre la naturaleza del pánico y la ansiedad. En particular, el pánico es una reacción comprensible al peligro percibido (la respuesta de “lucha o huida”). El miedo surge de la malinterpretación de sensaciones corporales normales. Puede resultar útil dibujar un diagrama simple junto con la persona, en el cual se unan con flechas los síntomas, la interpretación y la ansiedad dentro de un “círculo vicioso”. Es importante que la persona comprenda que el primer objetivo del tratamiento no es eliminar la ansiedad por completo, sino aprender a manejarla correctamente. Los intentos de la persona de sobrellevar el pánico (p. ej., mediante la evasión o la búsqueda de seguridad) son comprensibles, pero sin darse cuenta conducen a mantener el problema.

El asesoramiento sobre los factores del estilo de vida incluye: dormir bien; ejercicio regular; reducir el consumo de cafeína, tabaco y alcohol; dieta saludable; y mantenerse comprometido con actividades satisfactorias y apoyos sociales saludables.[4]

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Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Con TCC suplementaria, se observa aumento del cumplimiento del medicamento y de las tasas de respuesta, con una reducción en la cantidad del medicamento requerido para ganar control de síntomas.[88][99][101][102][103] Los pacientes con trastornos de ansiedad (incluido el trastorno de pánico) que reciben tratamiento con TCC experimentan mejorías significativas de los síntomas en los 24 meses posteriores a la finalización del tratamiento.[146]

La TCC puede realizarse de forma presencial (individual o grupal) o como TCC digital (TCCd) a la que se accede mediante una aplicación de ordenador, tablet o teléfono móvil. La TCCd puede considerarse como una opción de primera línea equivalente a la TCC presencial.[4] Las sesiones de TCCd pueden integrarse con la terapia presencial y pueden ser supervisadas por un médico o ser realizadas por uno mismo. La TCCd guiada es generalmente más efectiva que la TCCd no guiada; esto implica ayuda y contacto regular para completar las sesiones, aunque no necesariamente tiene que ser de un médico.[4]

La TCC para el trastorno de pánico implica una combinación de educación, autocontrol, entrenamiento de relajación, desafíos de los estilos negativos de pensamiento, entrenamiento para la exposición situacional y la exposición sistemática a sensaciones físicas molestas.

La terapia de exposición implica el aumento gradual de la tolerancia del paciente a situaciones evitadas previamente. El objetivo es hacer que el paciente permanezca en la situación temida lo suficiente como para permitir la reducción del miedo sin tener una conducta evitativa o de escape ni depender de señales de seguridad. Las exposiciones repetidas, frecuentes, controlables y predecibles se asocian con resultados óptimos.

Tercera línea – benzodiazepinas

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benzodiazepinas

Algunos médicos pueden considerar la posibilidad de ofrecer una monoterapia con benzodiazepinas a los pacientes con trastorno de pánico y ansiedad comórbida con antecedentes de intolerancia a los antidepresivos. Las benzodiacepinas no se recomiendan para los pacientes con trastorno de pánico en algunas guías de práctica clínica internacionales, p. ej. las del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido, debido a la preocupación por los resultados negativos a largo plazo.[62] Sin embargo, otras guías de práctica clínica recomiendan el uso prudente de benzodiacepinas a corto plazo como opción alternativa para determinados pacientes con trastornos de pánico.[4][63] Las evidencias sobre las benzodiacepinas para el trastorno de pánico son generalmente de baja calidad y cubren sólo el uso a corto plazo, proporcionando una orientación limitada para la práctica clínica.[124] Las benzodiacepinas se recomiendan solo para el uso a corto plazo (p. ej., de 2 a 4 semanas).[127]

Las benzodiacepinas presentan un rápido inicio de acción y son generalmente bien toleradas, aunque la dependencia fisiológica puede ocurrir en tan solo 2 a 4 semanas.[139][148][149][150] Se debe evitar las benzodiacepinas en pacientes con una historia previa o actual de abuso de sustancias.[4]

Si se indican benzodiazepinas, la preferencia puede ser por agentes de acción prolongada planificados, por lo que el uso de medicamentos depende del tiempo y no dependa de la respuesta al pánico. El uso "según sea necesario" de benzodiazepinas de acción corta puede provocar que el paciente se vuelva psicológicamente dependiente de estos medicamentos, lo que podría disminuir la capacidad de la persona de desarrollar un locus interno de control sobre estos síntomas.

El tratamiento a largo plazo con benzodiacepinas debe ser poco frecuente, supervisado, realizado con precaución y basado en una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios previstos de las benzodiacepinas para el paciente individual; es aconsejable la aportación de un especialista (p. ej., de un psiquiatra o un especialista en adicciones). A los pacientes que utilizan benzodiacepinas a largo plazo se les debe ofrecer regularmente la oportunidad de retirarse gradualmente del uso a largo plazo; se recomienda el tratamiento con la dosis eficaz más baja.[127][130]

La suspensión abrupta o los programas de disminución rápida pueden aumentar el riesgo de síntomas de abstinencia.

Opciones primarias

clonazepam: 0.25 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumentar en incrementos de 0.25 a 0.5 mg/día cada 3 días según la respuesta, máximo 4 mg/día

Opciones secundarias

alprazolam: 0.25 a 0.5 mg por vía oral (liberación inmediata) cuatro veces al día inicialmente, aumentar en incrementos de 1 mg/día cada 3-4 días según la respuesta, máximo 6 mg/día

O

lorazepam: 0.5 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 6 mg/día

O

diazepam: 2.5 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 40 mg/día

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Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Ofrezca la educación psicológica tan pronto como se haya realizado el diagnóstico.[12] Un elemento clave de cualquier enfoque del tratamiento es la información y educación sobre la naturaleza del pánico y la ansiedad. En particular, el pánico es una reacción comprensible al peligro percibido (la respuesta de “lucha o huida”). El miedo surge de la malinterpretación de sensaciones corporales normales. Puede resultar útil dibujar un diagrama simple junto con la persona, en el cual se unan con flechas los síntomas, la interpretación y la ansiedad dentro de un “círculo vicioso”. Es importante que la persona comprenda que el primer objetivo del tratamiento no es eliminar la ansiedad por completo, sino aprender a manejarla correctamente. Los intentos de la persona de sobrellevar el pánico (p. ej., mediante la evasión o la búsqueda de seguridad) son comprensibles, pero sin darse cuenta conducen a mantener el problema.

El asesoramiento sobre los factores del estilo de vida incluye: dormir bien; ejercicio regular; reducir el consumo de cafeína, tabaco y alcohol; dieta saludable; y mantenerse comprometido con actividades satisfactorias y apoyos sociales saludables.[4]

Considerar – terapia cognitiva conductual (TCC)

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terapia cognitiva conductual (TCC)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes que suspenden las benzodiazepinas se pueden beneficiar de la TCC suplementaria.[107][108]

Con TCC suplementaria, se observa aumento del cumplimiento del medicamento y de las tasas de respuesta, con una reducción en la cantidad del medicamento requerido para ganar control de síntomas.[88][99][101][102][103] Los pacientes con trastornos de ansiedad (incluido el trastorno de pánico) que reciben tratamiento con TCC experimentan mejorías significativas de los síntomas en los 24 meses posteriores a la finalización del tratamiento.[146]

La TCC puede realizarse de forma presencial (individual o grupal) o como TCC digital (TCCd) a la que se accede mediante una aplicación de ordenador, tablet o teléfono móvil. La TCCd puede considerarse como una opción de primera línea equivalente a la TCC presencial.[4] Las sesiones de TCCd pueden integrarse con la terapia presencial y pueden ser supervisadas por un médico o ser realizadas por uno mismo. La TCCd guiada es generalmente más efectiva que la TCCd no guiada; esto implica ayuda y contacto regular para completar las sesiones, aunque no necesariamente tiene que ser de un médico.[4]

La TCC para el trastorno de pánico implica una combinación de educación, autocontrol, entrenamiento de relajación, desafíos de los estilos negativos de pensamiento, entrenamiento para la exposición situacional y la exposición sistemática a sensaciones físicas molestas.

La terapia de exposición implica el aumento gradual de la tolerancia del paciente a situaciones evitadas previamente. El objetivo es hacer que el paciente permanezca en la situación temida lo suficiente como para permitir la reducción del miedo sin tener una conducta evitativa o de escape ni depender de señales de seguridad. Las exposiciones repetidas, frecuentes, controlables y predecibles se asocian con resultados óptimos.

ataques de pánico sin trastorno de pánico

Primera línea – asesoramiento y monitorización

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Primera línea – 

asesoramiento y monitorización

Explique a los pacientes que los ataques de pánico afectan hasta casi un tercio de las personas durante la vida, pero que menos del 10% desarrollan un trastorno de pánico completo, y que a pesar de que los ataques son desagradables, no son peligrosos y tienen una duración limitada.

Anime a los pacientes a monitorizar la intensidad, la frecuencia y la duración de los ataques y si los episodios son esperados o inesperados.

También resultan beneficios los materiales de autoayuda basados en los principios de la terapia cognitiva conductual. El suministro de materiales escritos, solos o en combinación con un contacto telefónico breve, puede ser útil para reducir los síntomas relacionados con el pánico.[80][81]

Planifique una evaluación de seguimiento o un control telefónico en un plazo de 2 semanas para volver a evaluar los síntomas del paciente. Consulte más arriba el tratamiento recomendado para los pacientes que posteriormente cumplen los criterios del DSM-5-TR para el trastorno de pánico.

más – psicoeducación y consejos de estilo de vida

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Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Un elemento clave de cualquier enfoque del tratamiento es la información y educación sobre la naturaleza del pánico y la ansiedad. En particular, el pánico es una reacción comprensible al peligro percibido (la respuesta de “lucha o huida”). El miedo surge de la malinterpretación de sensaciones corporales normales. Puede resultar útil dibujar un diagrama simple junto con la persona, en el cual se unan con flechas los síntomas, la interpretación y la ansiedad dentro de un “círculo vicioso”. Es importante que la persona comprenda que el primer objetivo del tratamiento no es eliminar la ansiedad por completo, sino aprender a manejarla correctamente. Los intentos de la persona de sobrellevar el pánico (p. ej., mediante la evasión o la búsqueda de seguridad) son comprensibles, pero sin darse cuenta conducen a mantener el problema.

El asesoramiento sobre los factores del estilo de vida incluye: dormir bien; ejercicio regular; reducir el consumo de cafeína, tabaco y alcohol; dieta saludable; y mantenerse comprometido con actividades satisfactorias y apoyos sociales saludables.[4]

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Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad

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