Trastornos de pánico

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Los ataques de pánico se experimentan con frecuencia a través de una variedad de trastornos de ansiedad, de estado de ánimo y relacionados con el consumo de sustancias y no requieren de un tratamiento específico. Con frecuencia, se presentan personas con trastorno de pánico en atención primaria y estos se pueden relacionar con la alta utilización de los servicios y los costes si no se los reconoce o si se los trata de manera inadecuada.[11][72] Las metas principales del tratamiento son reducir la intensidad, la frecuencia y la duración de los episodios de pánico, reducir la conducta evitativa, limitar la extrema dependencia de señales de seguridad y mejorar la capacidad funcional.

Consideraciones generales

Debido a las limitaciones de la evidencia actual, no es posible establecer si son más efectivas las terapias psicológicas o las intervenciones farmacológicas para el trastorno de pánico en general.[73] Al diseñar un enfoque de tratamiento, tenga en cuenta los efectos adversos potenciales, el historial de tratamiento previo, las preferencias del paciente, las comorbilidades y la disponibilidad del tratamiento.

Las opciones de tratamiento para el trastorno de pánico incluyen:[4]

Terapia cognitiva conductual (TCC)
Medicamentos
La combinación de TCC y medicación.

Las guías de práctica clínica sobre el tratamiento varían en distintos países y deben individualizarse para cada paciente, pero como guía general, para aquellos con trastorno de pánico leve, considere inicialmente la autoayuda o la TCC. Para aquellos con trastorno de pánico de gravedad moderada, considere la TCC, medicación (es decir, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina [ISRS] o un inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina [IRSN]) o una combinación de TCC y medicación. Para aquellos con trastorno de pánico grave, considere tanto la TCC como un ISRS/IRSN desde el principio.[4] Tenga en cuenta que en algunas áreas, como el Reino Unido, se recomienda un modelo de atención escalonada; el tratamiento psicológico está recomendado como tratamiento de primera línea por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para pacientes con trastorno de pánico independientemente de la gravedad (a menos que el trastorno sea de larga duración o que el paciente no se haya beneficiado o haya rechazado el tratamiento psicológico).[62]

Los pacientes con una respuesta inadecuada al tratamiento inicial en atención primaria pueden requerir la derivación a un psiquiatra para opciones adicionales de farmacoterapia y a un profesional de la salud mental con experiencia en el manejo cognitivo conductual del trastorno de pánico.[62] Las estrategias de tratamiento también pueden necesitar la participación de los miembros de la familia para ayudar a maximizar el compromiso del paciente con las intervenciones recomendadas.[62] Supervise de forma rutinaria el estado funcional y los comportamientos de evitación a lo largo del tiempo para evitar las recidivas.[4]

Los cuidados colaborativos, que consisten en integrar en entornos de atención primaria, la terapia conductual cognitiva (TCC) y la farmacoterapia basada en la evidencia, son un enfoque eficaz para tratar los trastornos de la ansiedad. Un ensayo aleatorizado controlado multicéntrico a gran escala, conocido como el ensayo coordinado de aprendizaje y manejo de la ansiedad (CALM), demostró que las intervenciones basadas en la evidencia (como TCC y/o farmacoterapia) reducen significativamente los síntomas de ansiedad y los deterioros funcionales y mejoran la calidad de la atención en pacientes con trastornos de ansiedad en atención primaria.[74][75] Se descubrió que CALM es superior a la atención habitual para el trastorno de pánico en intervalos de seguimiento de 6 y 12 meses.[76] Del mismo modo, se encontró que los estudios de modelos de atención colaborativa que utilizan la coordinación de la atención telefónica y la TCC informatizada con opciones de atención escalonada son superiores a la atención habitual.[77][78]

Psicoeducación y consejos de estilo de vida

Ofrezca la educación psicológica tan pronto como se haya realizado el diagnóstico.[12] Un elemento clave de cualquier enfoque del tratamiento es la información y educación sobre la naturaleza del pánico y la ansiedad.[62] En particular, el pánico es una reacción comprensible al peligro percibido (la respuesta de “lucha o huida”). Los ataques de pánico no son peligrosos, aunque sí molestos. El miedo surge de la malinterpretación de sensaciones corporales normales. Puede resultar útil dibujar un diagrama simple junto con el paciente, en el cual se unan con flechas los síntomas, la interpretación y la ansiedad dentro de un “círculo vicioso”. Es importante que el paciente comprenda que el primer objetivo del tratamiento no es eliminar la ansiedad por completo, sino aprender a manejarla correctamente. Los intentos del paciente de sobrellevar el pánico (p. ej., mediante la evasión o la búsqueda de seguridad) son comprensibles, pero sin darse cuenta conducen a mantener el problema.

El asesoramiento sobre los factores del estilo de vida incluye:[4]

Sueño reparador
Ejercicio de manera regular
Reducción del consumo de cafeína, tabaco y alcohol
Dieta saludable
Mantenerse ocupado con actividades satisfactorias y apoyos sociales saludables.

Para algunos pacientes, por ejemplo, aquellos con un trastorno de pánico leve sin comorbilidades, puede ser adecuado un enfoque de conducta expectante seguido de psicoeducación y consejos sobre el estilo de vida, seguido de tratamientos específicos si es necesario.[4]

Ataques de pánico sin trastorno de pánico

Si el paciente se presenta con un ataque agudo de pánico, asegúrele de que los síntomas no son peligrosos y de que el ataque disminuirá pronto. Generalmente, los pacientes hiperventilan como parte del ataque, pero experimentan esto subjetivamente como disnea. Se le debe explicar esto al paciente y se debe hacer énfasis para ralentizar la respiración. Resulta útil hacerlo en un cuarto tranquilo y con el apoyo de un ser querido. En el entorno del servicio de urgencias, a veces se puede considerar el uso de benzodiacepinas para poner fin a un ataque agudo, por ejemplo, si la agitación o la ansiedad del paciente son especialmente graves.[4]

Explique a los pacientes que se presentan con ataques de pánico de nueva aparición que los ataques son comunes y que afectan hasta casi un tercio de las personas a lo largo de la vida.[2][3] A pesar de que los ataques son molestos, no son peligrosos y tienen una duración limitada.

No está indicado ningún tratamiento particular para las presentaciones que no cumplen los criterios establecidos para el trastorno de pánico, por ejemplo, en el DSM-5-TR. A pesar de su uso inherente en el tratamiento de los síntomas relacionados con el pánico, los ensayos controlados con placebo no encontraron evidencia de la efectividad del propranolol.[79] Resultan beneficios los materiales de autoayuda basados en los principios de terapia cognitiva conductual (TCC). El suministro de materiales escritos, solos o en combinación con un contacto telefónico breve, puede ser útil para reducir los síntomas relacionados con el pánico.[80][81] La biblioterapia puede ser especialmente útil cuando se usa en combinación con un profesional que monitoriza la respuesta del tratamiento.[82][83] Las intervenciones de autoayuda indican una fuerte magnitud del efecto, aunque el tratamiento administrado por un terapeuta parece superar a la autoayuda.[84] Las ventajas de las intervenciones de autoayuda incluyen coste, disponibilidad, facilidad de administración y conveniencia. Las desventajas incluyen el enfoque del tratamiento genérico, la falta de responsabilidad y las dificultades potenciales para comprender e implementar de manera adecuada los principios del tratamiento.

Los ataques de pánico son comunes a otros trastornos de ansiedad, de estado de ánimo y relacionados con el consumo de sustancias, por lo que se recomienda el cribado adicional para estas enfermedades.

Anime a los pacientes a monitorizar la intensidad, la frecuencia y la duración de los ataques y si estos episodios son esperados o inesperados. Planifique una evaluación de seguimiento o una cita telefónica en un plazo de 2 semanas para volver a evaluar los síntomas del paciente. Consulte a continuación el manejo recomendado para los pacientes que posteriormente cumplen los criterios del DSM-5-TR para el trastorno de pánico.

Trastorno de pánico sin comorbilidad

Los datos respaldan la autoayuda, la TCC y los ISRS/IRSN como opciones de primera línea igualmente válidas según la gravedad de los síntomas del paciente y su preferencia individual.[4][62][85] La TCC se puede usar sola sin farmacoterapia o como complemento para cualquier forma de farmacoterapia.[86]

Los antidepresivos tricíclicos (ADT) (p. ej., imipramina o clomipramina) se consideran opciones de segunda línea. Las benzodiazepinas se pueden utilizar cuando estén indicadas específicamente para tratar la crisis de ansiedad a corto plazo o como tratamiento adyuvante para aumentar el efecto de los ISRS, IRSN y ADT en el tratamiento de pacientes con trastorno de pánico resistente al tratamiento o al inicio de una terapia antidepresiva para prevenir el empeoramiento de los síntomas debido a efectos secundarios de los antidepresivos.[63] Una respuesta inadecuada al tratamiento inicial debería provocar la reconsideración del diagnóstico o la comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, de estado de ánimo y relacionados con el consumo de sustancias.

TCC:

La TCC es un enfoque de tiempo limitado basado en las competencias y diseñado para modificar los pensamientos, los comportamientos y las eventualidades ambientales que mantienen o exacerban los síntomas y deterioros. Además, es un tratamiento de primera línea eficaz.[87][88][89][90] [ ] [Evidencia C] Puede realizarse de forma presencial (individual o grupal) o como TCC digital (TCCd) al que se accede mediante una aplicación de un ordenador, tablet o teléfono inteligente. Los datos a favor de la TCCd están aumentando y parece ser igualmente beneficiosa, en comparación con la TCC presencial, para el tratamiento del trastorno de pánico, con reducciones similares de los síntomas y mejoras en la calidad de vida.[78][91][92][93][94][95][96][97] Por lo tanto, la TCCd puede considerarse como una opción de primera línea equivalente a la TCC presencial.[4]
Las sesiones de tratamiento pueden continuar por 12 a 14 visitas, a pesar de que se descubrió que 6 a 7 sesiones también pueden resultar eficaces.[98] Se recomienda la derivación a un profesional de la salud mental con pericia en TCC. El médico que deriva y el profesional de la salud mental deben mantener colaboración de rutina. La evidencia también sugiere los efectos benéficos de cuidados colaborativos en entornos de atención primaria, incluido el uso de TCC computarizado y de programas de coordinación del cuidado.[74][77][78][99]
El objetivo de la terapia cognitiva conductual para el pánico es permitir que la persona experimente los síntomas del pánico sin sentir miedo y, además, eliminar la dependencia a la evitación y búsqueda de seguridad a fin de que aprenda que, en realidad, no está sucediendo nada peligroso durante un ataque de pánico. El aumento temporal de la ansiedad al enfrentar situaciones y sensaciones de miedo de una manera controlable y predecible a menudo puede ser necesario para aprender a autocontrolarse y superar el pánico.
La TCC para el trastorno de pánico implica una combinación de educación, autocontrol, entrenamiento de relajación (incluso volver a entrenar la respiración), desafíos de los estilos negativos de pensamiento, entrenamiento para la exposición situacional y la exposición sistemática a sensaciones físicas molestas. Este último implica la exposición tanto a sensaciones corporales internas (como “experimentos conductuales”) como a factores desencadenantes externos (si la persona también presenta agorafobia). La exposición a importantes sensaciones físicas molestas (p. ej., mareos, hiperventilación y taquicardia) de manera gradual, repetida y controlada puede reducir las creencias temerosas y aumentar la tolerancia a estas sensaciones con el tiempo. Por ejemplo, la persona y el terapeuta pueden hiperventilar juntos para demostrar que este acto no conduce a la pérdida del conocimiento, o pueden acordar realizar ejercicios en un salón donde haga calor para comprobar que los latidos del corazón rápidos no conducen a un ataque al corazón. La exposición gradual externa implica el aumento gradual de la tolerancia del paciente a situaciones evitadas previamente (p. ej., multitudes, tiendas, filas, transporte público) sin depender de señales de seguridad (p. ej., pareja, medicamento). Las exposiciones repetidas, frecuentes, controlables y predecibles se asocian con resultados óptimos. A pesar de que se deben evitar ciertas actividades (como ejercitar o beber café) durante las primeras etapas de la terapia de exposición, ya que pueden provocar sensaciones físicas similares a las que se experimentan durante los episodios de pánico, estas se pueden incorporar a la jerarquía de exposición en etapas posteriores del tratamiento.
Las sesiones de TCCd pueden integrarse con la terapia presencial y pueden ser supervisadas por un médico o ser realizadas por uno mismo. La TCCd guiada es generalmente más efectiva que la TCCd no guiada; esto implica ayuda y contacto regular para completar las sesiones, aunque no necesariamente tiene que ser de un médico.[4]
Resultan beneficios los materiales de autoayuda basados en los principios de terapia cognitiva conductual (TCC). La biblioterapia, sola o en combinación con un contacto telefónico breve, puede ser útil para reducir los síntomas relacionados con el pánico.[80][81] Las intervenciones de autoayuda indican una fuerte magnitud del efecto, aunque el tratamiento administrado por un terapeuta parece superar a la autoayuda.[84] La exposición asistida por el terapeuta tiende a resultar en mayores reducciones de la evitación agorafóbica y de la gravedad del pánico en comparación con la exposición autodirigida sin la ayuda del terapeuta.[100] La biblioterapia puede ser especialmente útil cuando se usa en combinación con un profesional que monitoriza la respuesta del tratamiento.[82] Las ventajas de las intervenciones de autoayuda incluyen coste, disponibilidad, facilidad de administración y conveniencia. Las desventajas incluyen el enfoque del tratamiento genérico, la falta de responsabilidad y las dificultades potenciales para comprender e implementar de manera adecuada los principios del tratamiento.
La TCC suplementaria a la farmacoterapia puede aumentar el cumplimiento del régimen farmacológico, mejorar la tasa de respuesta y reducir la cantidad de medicamento que se necesita para ganar control de los síntomas.[88][99][101][102][103][104][105][106] Los pacientes que suspenden las benzodiazepinas se pueden beneficiar de la TCC suplementaria.[107][108]

ISRS/IRSN:

Farmacoterapia de primera línea para el tratamiento del trastorno de pánico.[11][25][109][110][111][112][113][114][115]
Eficaz, también, en el manejo de una variedad de otros síntomas, como la interrupción del sueño, y otros trastornos de ansiedad y de estado de ánimo frecuentes.[116]
La paroxetina, la sertralina, la fluoxetina, la fluvoxamina, el citalopram, el escitalopram, y la venlafaxina demostraron ser eficaces y tienen un inicio de eficacia retrasado (de 2 a 12 semanas).[110][117][118][119][120][121][122][123]
La elección del antidepresivo depende de la disponibilidad, los efectos adversos, el riesgo a los síntomas de abstinencia (p. ej., mareos, irritabilidad, náuseas, ansiedad rebote) y la facilidad de titulación de la dosis. La paroxetina y la venlafaxina tienen un riesgo más alto de síntomas de abstinencia que la fluoxetina.
Los pacientes con trastornos de ansiedad pueden ser más susceptibles a los efectos adversos de los medicamentos; por lo tanto, es recomendable comenzar con la dosis más baja y aumentar la dosis con precaución ("comenzar con poco, ir despacio").[12]

Benzodiazepinas:

Existen evidencia de baja calidad que sugiere que las benzodiacepinas son superiores al placebo en el manejo a corto plazo del trastorno de pánico; actualmente se carece de datos sobre la eficacia y los riesgos del tratamiento a largo plazo, lo que proporciona una orientación limitada para la práctica clínica.[124] Algunos médicos consideran que las benzodiazepinas son una parte útil del armamento terapéutico para un subgrupo de pacientes con trastornos de ansiedad.[125][126] Sin embargo, su uso dentro de la práctica clínica se ve frecuentemente limitado debido a la preocupación por sus efectos adversos asociados (p. ej., deterioro cognitivo, caídas y sedación), la tolerancia, la dependencia y el potencial de abuso.[4]
Las benzodiacepinas se utilizan a veces para una crisis de ansiedad de corta duración, o como complemento para aumentar los ISRS, IRSN y ácido tricloroacético en el manejo de pacientes con trastorno de pánico resistente al tratamiento, o al inicio de la terapia antidepresiva para evitar el empeoramiento de los síntomas debido a los efectos secundarios de los antidepresivos.[63] Se recomienda su uso a corto plazo (p. ej., de 2 a 4 semanas).[127]
Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido no recomiendan el uso de benzodiacepinas para los pacientes con trastorno de pánico, ya que se asocian con resultados menos buenos a largo plazo.[62] Sin embargo, otras guías de práctica internacionales recomiendan que el uso cauteloso de benzodiacepinas a corto plazo puede considerarse como una opción alternativa para pacientes seleccionados con trastornos de pánico, por ejemplo, para pacientes cuyos síntomas no han respondido a otros tratamientos o para el manejo de la agitación o la ansiedad graves durante el inicio de un ISRS.[4][63]
Todas las benzodiazepinas se pueden asociar a un potencial de tolerancia, dependencia y abuso. Los agentes de acción corta pueden justificar la consideración especial de los riesgos sin demostrar beneficios adicionales.[128][129] Si se indican benzodiazepinas, la preferencia puede ser por agentes de acción prolongada planificados, para que el uso de medicamentos dependa del tiempo y no de la respuesta al pánico. El uso de benzodiacepinas de corta duración "según sea necesario" puede dar lugar a que el paciente desarrolle una dependencia psicológica de estos medicamentos, lo que podría disminuir la capacidad del individuo de desarrollar un locus de control interno sobre estos síntomas, por lo que, en caso de ser necesario, las benzodiacepinas deberían ser dosificadas regularmente y no "según necesidad".
Evite recetar benzodiacepinas a pacientes con una anamnesis previa o actual de abuso de sustancias.[4]
Tienen un inicio rápido de acción y generalmente se toleran bien. La dependencia fisiológica puede tener lugar en tan solo 2 a 4 semanas. Los programas de suspensión abrupta o rápida disminución gradual pueden aumentar el riesgo de síntomas de abstinencia (p. ej., mareos, irritabilidad, náuseas, sudoración, temblores, ansiedad rebote y convulsiones). Se pueden preferir los agentes de acción más prolongada (p. ej., clonazepam) para minimizar la ansiedad rebote entre las dosis.
El tratamiento a largo plazo con benzodiacepinas debe ser poco frecuente, supervisado, realizado con precaución y basado en una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios previstos de las benzodiacepinas para el paciente individual; es aconsejable la aportación de un especialista (p. ej., de un psiquiatra o un especialista en adicciones). A los pacientes que utilizan benzodiacepinas a largo plazo se les debe ofrecer regularmente la oportunidad de retirarse gradualmente del uso a largo plazo; se recomienda el tratamiento con la dosis eficaz más baja.[127][130]
Los pacientes con dosis diarias promedio máximas, normalmente más de lo que recomiendan las guías de práctica clínica, son más propensos al abuso de sustancias, a los diagnósticos comórbidos y a las prescripciones concurrentes para los medicamentos psicoactivos, lo que sugiere un manejo más complejo.[131][132]

ADT:

Los ADT están indicados en pacientes en los que ha fracasado el tratamiento con uno o más inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o en pacientes con dolor neuropático. Los pacientes con trastorno de pánico con una alta probabilidad de asociar quejas en relación al dolor también se pueden beneficiar del tratamiento con ADT.[133]
Tanto la imipramina como la clomipramina demostraron eficacia.[88][134] Sin embargo, son menos favorables con respecto a los efectos adversos y pueden no tolerarse tan bien como los ISRS y los IRSN.[116]
Para que un individuo desarrolle un locus de control interno sobre estos síntomas y, por lo tanto, si son necesarias, las benzodiazepinas deberán dosificarse de una forma regular y no "según sea necesario".

Trastorno de pánico con comorbilidad

Los trastornos depresivos o de ansiedad pueden ocurrir antes, durante o después del inicio del trastorno de pánico. Con ansiedad y depresión graves, se indica la derivación a un psiquiatra.

Depresión comórbida:

Inicialmente, los pacientes se tratan con TCC o ISRS/IRSN, o con ADT cuando falla el tratamiento con uno o más ISRS/IRSN o TCC. Las benzodiazepinas están contraindicadas de forma relativa para personas con depresión como comorbilidad.[116]
Las benzodiazepinas a veces se consideran que tienen una contraindicación relativa en personas con depresión comórbida. Sin embargo, existen datos de calidad moderada que indican que agregar una benzodiazepina a un régimen antidepresivo puede ser útil para mejorar la gravedad de la depresión, la respuesta al tratamiento y la remisión durante la fase inicial del tratamiento. Estos beneficios no se observan durante las fases aguda y continua.[135]
Las directrices del estudio STAR*D para la depresión comórbida resistente al tratamiento recomiendan la farmacoterapia doble en pacientes que no responden si muestran una respuesta parcial (25% de mejoría en los síntomas) con una dosis máxima de 1 antidepresivo.[136] Se puede considerar la combinación de 2 fármacos de grupos con diferentes mecanismos de acción, siendo estos grupos los ISRS (paroxetina, sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram), IRSN (venlafaxina), mirtazapina y antidepresivos tricíclicos (imipramina, clomipramina). Verifique cuidadosamente las interacciones entre medicamentos y considere la consulta con un psiquiatra antes de iniciar una terapia combinada.
La TCC para el trastorno de pánico es eficaz entre pacientes con depresión grave y/o comorbilidad con el trastorno por consumo de sustancias.[137] La TCC basada en la exposición para el trastorno de pánico es eficaz al reducir la ansiedad y los síntomas depresivos comórbidos, independientemente de la gravedad de la depresión.[138] También se recomienda la TCC suplementaria para pacientes que reciben farmacoterapia.

Ansiedad comórbida (p. ej., agorafobia, trastorno de ansiedad social, trastorno por estrés postraumático):

El tratamiento puede comenzar con farmacoterapia (es decir, ISRS, IRSN, benzodiazepina, ADT) con o sin TCC, o solo TCC. Las benzodiazepinas y los ADT se consideran farmacoterapia de segunda línea. [ ]
Los ISRS pueden complementarse con benzodiacepinas de mayor potencia en algunos pacientes a corto plazo, especialmente si los síntomas de ansiedad intensos y persistentes interfieren con el cumplimiento del tratamiento y el compromiso, y si es necesario un control rápido de los síntomas de ansiedad.[63][139]

Duración del tratamiento y cese

La farmacoterapia para el trastorno de pánico debe mantenerse durante al menos 1 año a partir del punto de respuesta al tratamiento a fin de ayudar a garantizar la reducción de síntomas y la protección contra la recidiva.[140][141]

Si se considera disminuir gradualmente los medicamentos, es necesario repasar las ventajas y desventajas de la respuesta del medicamento actual, debatir sobre la duración de la estabilidad de los síntomas y anticipar y resolver los factores estresantes que pueden tener impacto en la recidiva. Debido a una tasa significativa de recaídas, asegúrese de que el paciente alcance el máximo funcionamiento antes de suspender los medicamentos.[142][143] Existe evidencia limitada sobre el efecto y la seguridad de diferentes estrategias de interrupción de la medicación para los trastornos de ansiedad, lo que significa que faltan datos sobre el momento óptimo de interrupción, así como sobre la presencia de apoyo psicológico durante la interrupción.[144] [ ] Suspenda gradualmente el medicamento durante un período prolongado de tiempo para minimizar el riesgo de síntomas de abstinencia y monitorice al paciente con frecuencia durante ese tiempo.[62]

Hay datos que sugieren que la TCC tiene un efecto positivo duradero durante al menos 12 meses después de completar el tratamiento en comparación con las condiciones de control.[145] Un gran metanálisis de estudios de seguimiento comparó los efectos duraderos de diferentes tratamientos para los trastornos de ansiedad (incluido el trastorno de pánico) durante un periodo de 24 meses después del cese del tratamiento. Los pacientes tratados con TCC experimentaron una mejoría significativa en los síntomas con el tiempo, mientras que los pacientes del grupo de medicación se mantuvieron estables en el periodo posterior al abandono del tratamiento. Los pacientes del grupo del placebo no experimentaron un empeoramiento de los síntomas con el tiempo, pero sí presentaron resultados significativamente peores que los tratados con TCC.[146]

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