Obstrução do intestino delgado

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

OID complicada ou estrangulada: candidatos a cirurgia

1ª linha – cirurgia de emergência associada a ressuscitação fluídica

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1ª linha –

cirurgia de emergência associada a ressuscitação fluídica

Nos pacientes com obstrução do intestino delgado complicada ou estrangulada, geralmente há peritonite, a qual exige fluidoterapia imediata e pronta intervenção cirúrgica por laparoscopia ou laparotomia exploratórias.

A obtenção de acessos intravenosos e a administração de fluidoterapia intravenosa (solução de Ringer lactato ou soro fisiológico) são indicadas. Monitore o débito urinário.

associado a – profilaxia antibiótica pré-operatória

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associado a –

profilaxia antibiótica pré-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antibióticos de amplo espectro (por exemplo, cefazolina ou cefotetana associada a metronidazol) são indicados antes da cirurgia como profilaxia para evitar a infecção da ferida.[42]

Os antibióticos geralmente são administrados por até 24 horas após a cirurgia.

Opções primárias

cefazolina: crianças ≥1 ano de idade: 30 mg/kg por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia, pode-se repetir a dose a cada 4 horas durante a cirurgia, máximo de 2000 mg/dose; adultos <120 kg de peso corporal: 2000 mg por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia, pode-se repetir a dose a cada 4 horas durante a cirurgia; adultos ≥120 kg de peso corporal: 3000 mg por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia, pode-se repetir a dose a cada 4 horas durante a cirurgia

cefotetana: crianças ≥1 ano de idade: 40 mg/kg por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia, pode-se repetir a dose a cada 6 horas durante a cirurgia, máximo de 2000 mg/dose; adultos: 2000 mg por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia, pode-se repetir a dose a cada 6 horas durante a cirurgia

--E--

metronidazol: crianças ≥1 ano de idade: 15 mg/kg por via intravenosa em dose única até 60 minutos da cirurgia, máximo de 500 mg/dose; adultos: 500 mg por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia

associado a – descompressão nasogástrica pré-operatória

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associado a –

descompressão nasogástrica pré-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A colocação de uma sonda nasogástrica para descompressão hidroaérea no trato gastrointestinal superior é indicada como parte dos cuidados de suporte iniciais para pacientes com obstrução do intestino delgado. Também é uma estratégia antiemética muito eficaz.

associado a – analgesia

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associado a –

analgesia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É essencial proporcionar analgesia adequada para esses pacientes. Isso pode ser facilmente realizado com a administração de opioides intravenosos (por exemplo, morfina, hidromorfona, fentanila).

Opções primárias

sulfato de morfina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 2.5 a 10 mg por via intravenosa a cada 2-6 horas quando necessário, ajustar a dose de acordo com a resposta; adultos: 0.8 a 10 mg/hora em infusão intravenosa, ajustar a dose de acordo com a resposta

hidromorfona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 0.2 a 1 mg por via intravenosa a cada 2-3 horas quando necessário, ajustar a dose de acordo com a resposta

fentanila: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50-100 microgramas por via intravenosa a cada 1-2 horas, quando necessário; adultos: 0.5 a 1.5 microgramas/kg/hora em infusão intravenosa

associado a – correção da causa subjacente

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associado a –

correção da causa subjacente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A correção da causa subjacente será necessária para o tratamento da obstrução intestinal concomitante.

Deve ser realizado tratamento específico apropriado, como procedimento de Ladd para má rotação (bebês), reparo de hérnia, ressecção de tumor ou apendicectomia. Em pacientes com tumores irressecáveis, a cirurgia também pode ser uma parte necessária do tratamento paliativo.[9][41]

As causas mais frequentes incluem aderências, hérnia inguinal ou tumor em adultos sem história de cirurgia prévia.

OID complicada ou estrangulada: cirurgia não indicada

1ª linha – descompressão nasogástrica associada a ressuscitação fluídica

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1ª linha –

descompressão nasogástrica associada a ressuscitação fluídica

Nos casos em que a cirurgia não é considerada do melhor interesse do paciente, o foco do tratamento deve ser a paliação dos sintomas.[16] A colocação de sonda nasogástrica é indicada para descomprimir ar/fluido no trato gastrointestinal superior.

A obtenção de acessos intravenosos e a administração de volume suficiente de fluidoterapia intravenosa (solução de Ringer lactato ou soro fisiológico) para reanimar e manter a hidratação são indicadas. Monitore o débito urinário.

associado a – analgesia

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associado a –

analgesia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se proporcionar analgesia adequada a todos os pacientes. Isso pode ser facilmente realizado com a administração de opioides intravenosos (por exemplo, morfina, hidromorfona, fentanila).

Opções primárias

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antieméticos (por exemplo, ondansetrona) podem ser auxiliares úteis da descompressão nasogástrica para pacientes com vômitos e/ou náuseas em casos em que a cirurgia não for indicada. A metoclopramida é contraindicada em pacientes com obstrução intestinal.

Opções primárias

ondansetrona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4-8 mg por via intravenosa a cada 4-8 horas quando necessário

Considerar – antiespasmódico

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Considerar –

antiespasmódico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um antiespasmódico pode ser usado para reduzir a dor ou o desconforto abdominal como parte do tratamento da obstrução intestinal maligna.[58][59][60]

OID simples

1ª linha – ressuscitação fluídica e descompressão nasogástrica

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1ª linha –

ressuscitação fluídica e descompressão nasogástrica

Normalmente, a terapia conservadora pode ser adotada por 48 a 72 horas em casos de obstrução do intestino delgado (OID) parcial antes da cirurgia ser realizada, salvo em pacientes com evidências de OID complicada (por exemplo, peritonite ou estrangulamento/isquemia intestinal), onde a intervenção cirúrgica imediata é crucial.[1]

A obtenção de acessos intravenosos e a administração de grandes volumes de fluidoterapia intravenosa (solução de Ringer lactato ou soro fisiológico) são indicadas em todos os pacientes. Monitore o débito urinário.

A colocação de sonda nasogástrica é indicada para descomprimir ar/fluido no trato gastrointestinal superior.

Apoio cirúrgico (cirurgião geral) é indicado nesse estágio para determinar o melhor ciclo de tratamento.

A reposição fluídica e a passagem de sonda nasogástrica resultam na correção da OID adesiva simples em aproximadamente 70% a 90% dos casos. Nos pacientes com OID aguda decorrente de aderências, o teste de desafio com contraste hidrossolúvel pode ser usado para ajudar a avaliar se o tratamento conservador foi bem-sucedido. Os pacientes em que o contraste atinge o cólon em 24 horas raramente requerem cirurgia.[19][25] Não há evidências de que o uso de contraste hidrossolúvel oral reduz a necessidade de intervenção cirúrgica nos pacientes com OID adesiva.[31][32]

associado a – correção da causa subjacente

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associado a –

correção da causa subjacente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A correção da causa subjacente será necessária para o tratamento da obstrução intestinal concomitante. Deve ser realizado tratamento específico apropriado, como procedimento de Ladd para má rotação (bebês), reparo de hérnia, ressecção de tumor ou apendicectomia. Em pacientes com tumores irressecáveis, cirurgia ou medidas conservadoras podem ser uma parte necessária do tratamento paliativo.[9][41]

Em pacientes com obstrução do intestino delgado (OID) como resultado de estenose secundária à doença de Crohn, a dilatação com balão endoscópico e a dilatação assistida por enteroscopia com balão duplo são alternativas seguras e eficazes à cirurgia.[37][38][39]

Não há evidências de que o uso de contraste hidrossolúvel oral reduz a necessidade de intervenção cirúrgica nos pacientes com OID adesiva.[31][32]

associado a – analgesia

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associado a –

analgesia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se proporcionar analgesia adequada a todos os pacientes. Isso pode ser facilmente realizado com administração intravenosa de opioides (por exemplo, morfina, hidromorfona, fentanila).

Opções primárias

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para obstrução do intestino delgado parcial, um antiemético (por exemplo, ondansetrona) pode ser benéfico, mas somente se os aspirados nasogástricos forem mínimos.[30]

A metoclopramida é contraindicada em pacientes com obstrução intestinal.

Opções primárias

ondansetrona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4-8 mg por via intravenosa a cada 4-8 horas quando necessário

ausência de melhora clínica após 48 a 72 horas

associado a – cirurgia

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associado a –

cirurgia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma laparotomia ou laparoscopia exploratória deve ser realizada em pacientes que não melhoram após 48-72 horas de tratamento não cirúrgico ou antes se houver sinais e sintomas de desenvolvimento de isquemia intestinal manifestados por dor abdominal persistente, leucocitose ou evidência de obstrução contínua em um exame de imagem com contraste hidrossolúvel, ou em um bebê inconsolável com má rotação documentada.

Em pacientes com obstrução do intestino delgado secundária a aderências, a adesiólise laparoscópica é mais favorável do que uma laparotomia aberta.[16] Revisões sistemáticas e metanálises demonstraram que a morbidade, a mortalidade, as taxas de infecção e a permanência hospitalar foram mais favoráveis no grupo laparoscópico, quando comparado com o da laparotomia aberta.[33][34][35] A adesiólise laparoscópica está associada a desfechos em curto prazo (mortalidade pós-operatória, perfurações intestinais iatrogênicas, tempo de hospitalização pós-operatória, complicações pós-operatórias graves e re-hospitalização precoce) semelhantes aos da cirurgia por via aberta.[36]

associado a – profilaxia antibiótica pré-operatória

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associado a –

profilaxia antibiótica pré-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antibióticos de amplo espectro (por exemplo, cefazolina ou cefotetana associada a metronidazol) são indicados antes da cirurgia como profilaxia para evitar a infecção da ferida.[42]

Os antibióticos geralmente são administrados por até 24 horas após a cirurgia.

Opções primárias

--E--

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Obstrução do intestino delgado

Algoritmo de tratamento

OID complicada ou estrangulada: candidatos a cirurgia

cirurgia de emergência associada a ressuscitação fluídica

profilaxia antibiótica pré-operatória

Opções primárias

descompressão nasogástrica pré-operatória

analgesia

Opções primárias

correção da causa subjacente

OID complicada ou estrangulada: cirurgia não indicada

descompressão nasogástrica associada a ressuscitação fluídica

analgesia

Opções primárias

antieméticos

Opções primárias

antiespasmódico

OID simples

ressuscitação fluídica e descompressão nasogástrica

correção da causa subjacente

analgesia

Opções primárias

antieméticos

Opções primárias

cirurgia

profilaxia antibiótica pré-operatória

Opções primárias