Abordagem
Esteja ciente de que a obstrução do intestino delgado (OID) é uma emergência médica. O diagnóstico requer ressuscitação imediata, e as estratégias de tratamento variam de acordo com a causa. A obstrução adesiva ou por doença de Crohn pode ter uma resolução não cirúrgica, enquanto a obstrução derivada de uma hérnia geralmente requer a redução da hérnia e/ou reparo, e a cirurgia de urgência é indicada quando há uma suspeita de isquemia intestinal ou de OID complicada.
Em geral:
Os pacientes com peritonite ou suspeita de isquemia intestinal requerem cirurgia de emergência.
Os pacientes com OID simples e adesiva podem se beneficiar de descompressão nasogástrica e observação estrita. Provavelmente será necessária cirurgia se o paciente não melhorar com o tratamento não cirúrgico após 48-72 horas.
Os pacientes devem inicialmente ser tratados no pronto-socorro com ressuscitação fluídica, descompressão do intestino e administração de analgésicos. Deve ocorrer um apoio cirúrgico com um cirurgião geral de maneira breve. O tratamento cirúrgico é indicado para os pacientes com OID complicada, peritonite, evidência de estrangulamento e que não melhorarem com o tratamento não cirúrgico.
A correção da causa subjacente será necessária para o tratamento da obstrução intestinal concomitante.
Todos os pacientes
Tratamento não cirúrgico
Ressuscitação fluídica: obtenção de acessos intravenosos e a administração de fluidoterapia intravenosa (Ringer lactato ou soro fisiológico) são indicadas em todos os pacientes. Monitore o débito urinário.
Descompressão do intestino: a colocação de sonda nasogástrica é indicada para descomprimir ar/fluido no trato gastrointestinal superior, embora haja evidências que sugerem que isso pode não ser necessário em todos os pacientes.[28][29] Apoio cirúrgico (cirurgião geral) é indicado nesse estágio.
Antieméticos: embora pacientes com OID completa muitas vezes tenham náuseas intensas, antieméticos geralmente não são administrados, pois não proporcionam alívio significativo. A estratégia antiemética mais eficaz é a descompressão nasogástrica. Para a OID parcial, antieméticos podem ser benéficos, mas somente se os aspirados nasogástricos forem mínimos.[30] A metoclopramida é contraindicada em pacientes com obstrução intestinal.
Analgesia: é essencial proporcionar analgesia adequada para pacientes com OID parcial ou completa. Isso pode ser prontamente obtido com opioides.
Antibióticos: não existem evidências suficientes de que os antibióticos de amplo espectro sejam benéficos rotineiramente para esses pacientes. Entretanto, a profilaxia antibiótica pré-operatória é indicada se a cirurgia for necessária e geralmente é mantida por até 24 horas após a cirurgia.
A administração de fluidoterapia intravenosa e a passagem de sonda nasogástrica resultam na correção da OID adesiva em aproximadamente 70% a 90% dos casos. O teste de desafio com contraste hidrossolúvel pode ser usado pra estimar se o tratamento conservador foi bem-sucedido nesses pacientes. Se o contraste atinge o cólon em 24 horas, o paciente raramente precisa de cirurgia.[19][25] Não há evidências de que o uso de contraste hidrossolúvel oral reduz a necessidade de intervenção cirúrgica nos pacientes com OID adesiva.[31][32] Nos pacientes com doença de Crohn, o tratamento clínico do processo inflamatório pode ser benéfico. No entanto, se houver evidência de estrangulamento intestinal, a intervenção cirúrgica imediata é crucial. A duração ideal da terapia não cirúrgica não está completamente definida, mas a opinião de especialistas sugere que uma janela de 72 horas é segura, a menos que haja sinais e sintomas de desenvolvimento de isquemia intestinal.[1][21]
A correção da causa subjacente será necessária para o tratamento da obstrução intestinal concomitante. Deve ser realizado tratamento específico apropriado, como procedimento de Ladd para má rotação, reparo de hérnia, ressecção de tumor ou apendicectomia. As causas mais frequentes incluem adesões, hérnia inguinal ou tumor nos adultos sem uma cirurgia prévia.
Se a cirurgia for necessária, a adesiólise laparoscópica é mais favorável que uma laparotomia aberta, mas pode requerer expertise cirúrgica específica.[16] Revisões sistemáticas e metanálises demonstraram que a morbidade, a mortalidade, as taxas de infecção e a permanência hospitalar foram mais favoráveis no grupo laparoscópico, quando comparado com o da laparotomia aberta.[33][34][35] A adesiólise laparoscópica está associada a desfechos em curto prazo (mortalidade pós-operatória, perfurações intestinais iatrogênicas, tempo de hospitalização pós-operatória, complicações pós-operatórias graves e re-hospitalização precoce) semelhantes aos da cirurgia por via aberta.[36]
Em pacientes com OID como resultado de estenose secundário à doença de Crohn, a dilatação com balão endoscópico e a dilatação assistida por enteroscopia de balão duplo são alternativas seguras e eficazes à cirurgia.[37][38][39] Nos casos em que a OID resulta de neoplasia maligna avançada, os benefícios da cirurgia devem ser ponderados em relação ao risco de complicações e aumento da morbidade.[40]
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Tais pacientes podem se beneficiar mais de uma abordagem paliativa dos sintomas com o tratamento conservador possível para descomprimir o intestino, combinado com antieméticos, antiespasmódicos e analgesia adequada.[16] No entanto, a cirurgia pode ser uma parte necessária do tratamento paliativo para gerenciar os sintomas do paciente.[9][41]
Pacientes com OID complicada, peritonite, estrangulamento ou tratamento não cirúrgico malsucedido
Tratamento cirúrgico
A natureza da obstrução determina o tipo e a extensão da cirurgia. Uma laparotomia ou laparoscopia exploratória deve ser realizada em qualquer paciente com peritonite documentada ou evidência de estrangulamento; e em pacientes com OID que não melhoram até 48-72 horas após o tratamento não cirúrgico, manifestado por dor abdominal persistente, leucocitose, evidência de obstrução contínua com exame de imagem com contraste hidrossolúvel ou em um bebê inconsolável com má rotação documentada. Na OID complicada, geralmente há peritonite (efeito rebote, rigidez), que exige fluidoterapia imediata e pronta intervenção cirúrgica.[1]
Profilaxia antibiótica
Os pacientes submetidos a uma cirurgia para OID necessitarão de antibióticos de amplo espectro (por exemplo, cefotetana ou cefazolina associada a metronidazol) como profilaxia para evitar a infecção da ferida.[42]
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