Abordagem

Abordagem geral

A OID é uma interrupção na patência do trato gastrointestinal. Os sintomas mais comuns são dor abdominal, distensão abdominal, vômitos e falha na passagem de gases ou fezes pelo reto. Se não for tratada, os pacientes podem desenvolver isquemia intestinal progressiva, necrose e perfuração. Por isso o diagnóstico, o monitoramento e a intervenção precoces são cruciais.

O diagnóstico deve incluir a urgência prevista para a intervenção. É importante considerar a causa da obstrução, se o paciente tem OID parcial ou completa e/ou se a obstrução é simples (isto é, sem peritonite: pode não requerer cirurgia) ou complicada (isto é, presença de peritonite: a cirurgia é definitivamente necessária). A distinção entre essas várias possibilidades diagnósticas pode ser baseada na combinação entre exame físico, TC, radiografias abdominais (em determinados pacientes) e exames de sangue (por exemplo, contagem leucocitária).

Em crianças, especialmente lactentes, o diagnóstico requer a exclusão de volvo intestinal como causa para a obstrução. A falha em estabelecer o diagnóstico de maneira adequada pode resultar em necrose de todo o intestino médio e pode ser fatal se não for tratada.

História

A anamnese detalhada proporciona pistas sobre o início e o tempo da dor abdominal, a natureza dos vômitos (que podem ser biliosos) e a história de passagem de fezes ou gases. A história médica pregressa pode dar pistas relativas à potencial causa da obstrução (por exemplo, uma história de cirurgia prévia pode sugerir doença adesiva.[12] Os pacientes também podem relatar um nódulo ou edema que sugira hérnia.

  • Nos casos de OID simples ou parcial, os pacientes podem ter um início agudo dos sintomas, mas geralmente continuarão a ter passagem de gases e fezes, embora em quantidades menores. Pode haver a presença de febre, mas ela tende a ser baixa. Os vômitos são típicos, mas nem sempre estão presentes, e tendem a ser biliosos.

  • Na OID complicada, os pacientes relatam vômito, constipação absoluta (sem passagem de gases ou fezes), letargia intensa e febre com calafrios e, normalmente, a dor é mais intensa.

Os pacientes podem ou não apresentar pródromo antes do início dos sintomas completos.

Exame físico

  • Os pacientes com OID simples apresentam distensão abdominal, desconforto abdominal leve difuso nos 4 quadrantes.[12] Eles podem ter aparência de doente, com desidratação leve. Pode-se palpar uma massa no abdome nos casos em que uma neoplasia maligna subjacente é a causa da OID. Os pacientes também são classicamente descritos como tendo ruídos hidroaéreos altos (tinidos) de alta frequência no início da apresentação, mas os ruídos hidroaéreos podem se tornar menos frequentes naqueles com obstrução tardia como resultado da fadiga muscular intestinal.[13][14]​ Entretanto, a precisão da ausculta abdominal para a obstrução intestinal tem sido questionada.[15]

  • Os pacientes com OID complicada parecem muito doentes à apresentação. Eles demonstram taquicardia e taquipneia, em resposta à depleção de volume intravascular e à dor. Nos estágios avançados, esses pacientes podem ter febre e hipotensão. O abdome geralmente está distendido por causa do intestino obstruído e da presença de ascite, a qual se desenvolve no cenário de uma obstrução intestinal completa.

  • Os médicos também devem examinar para a presença de hérnia encarcerada/estrangulada na virilha, umbigo ou incisões prévias; a presença de cicatrizes cirúrgicas indicativas de cirurgia prévia; e manifestações de doença de Crohn (por exemplo, mucosite, rash).

Investigações

Ao avaliar o paciente com obstrução intestinal, é importante determinar se ele tem OID parcial ou completa, simples ou complicada. Além da anamnese e do exame físico, as seguintes investigações devem ser consideradas:

1. Tomografia computadorizada (TC) do abdome

  • A tomografia computadorizada do abdome é a investigação de imagem inicial nos pacientes com suspeita de obstrução intestinal.[14][16] A sensibilidade da TC abdominal na detecção de uma obstrução intestinal é de 84% a 95%, dependendo do grau da obstrução.[17] A TC tem alta precisão (de aproximadamente 90%) na previsão de estrangulamento intestinal e, portanto, da necessidade de cirurgia urgente.[18]

  • A TC é também útil no diagnóstico de complicações da OID, incluindo isquemia, estrangulamento ou necrose.[13][17]​​​[18][19]​​

  • Se disponível, pode ser usada uma TC com multidetectores e reconstrução multiplanar. Elas ajudam no diagnóstico e na localização da OID.[1][16][20]​

    [Figure caption and citation for the preceding image starts]: TC abdominal mostrando obstrução do intestino delgado com múltiplos níveis hidroaéreos, alças intestinais dilatadas e uma zona de transição na fossa ilíaca direita. As setas vermelhas indicam a zona de transição evidenteDi Saverio S, et al. Gut 2009; 58: 891-2; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6cb4e89e

2. Radiografias abdominais

  • Embora a TC tenha sensibilidade e especificidade mais altas que as das radiografias abdominais, estas podem ser consideradas na avaliação inicial dos pacientes com suspeita de obstrução intestinal, principalmente nos pacientes hemodinamicamente instáveis ou incapazes de realizar exames de imagem transversais, ou que tiverem achados clínicos duvidosos. Devem ser realizadas nas posições ereta (ou decúbito, se o paciente não conseguir se levantar) e supina.[14][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia abdominal mostrando obstrução intestinal parcialDo acervo de Dr. David J. Hackam [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@14659776[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia abdominal mostrando obstrução intestinal completaDo acervo de Dr. David J. Hackam [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6a52f74b

  • As radiografias abdominais não fornecem informações sobre a etiologia da obstrução, e os achados podem ser normais nos pacientes com obstrução recente ou proximal.[14] Assim, elas podem prolongar o período de avaliação.[16]

3. Exames laboratoriais

  • No início do ciclo de investigação, deve-se obter um painel básico de exames de sangue, incluindo um hemograma completo, para avaliar a presença de leucocitose e anemia. Também devem-se realizar exames de função renal e pancreática para avaliar se há a presença de disfunção orgânica. Os eletrólitos também devem ser medidos.

Outras modalidades úteis de exames de imagem incluem:

4. Estudo com contraste hidrossolúvel

  • Em pacientes com OID aguda decorrente de aderências, o teste de desafio com contraste hidrossolúvel pode ajudar a avaliar se o tratamento conservador foi bem-sucedido. Os pacientes em que o contraste atinge o cólon em 24 horas raramente requerem cirurgia.[16]​[21]​[22]

5. Ressonância nuclear magnética (RNM) abdominal

  • Geralmente não é realizada; o procedimento não acrescenta informações às de uma TC bem realizada. No entanto, a RNM pode ser útil em alguns casos, como na OID subaguda da doença de Crohn em que o diagnóstico tenha sido difícil, ou para evitar doses recorrentes de radiação ionizante em pacientes jovens.

6. Ultrassonografia de abdome

  • Raramente é realizada em adultos com OID, a menos que a TC não esteja disponível ou não possa ser realizada. Contudo, a ultrassonografia realizada por técnico especialista pode ser uma modalidade de diagnóstico útil em crianças.

7. Laparotomia/laparoscopia diagnóstica

  • Pode ser realizada nos casos em que seja difícil distinguir entre OID simples e complicada, ou entre OID e alguma outra causa de dor abdominal. Pode ser realizada por meio de incisão aberta (laparotomia) ou via abordagem minimamente invasiva nas mãos de indivíduos experientes (laparoscopia diagnóstica).

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