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De acordo com a definição universal de insuficiência cardíaca (IC), o diagnóstico requer a presença de sintomas e/ou sinais de IC causada por uma anormalidade cardíaca estrutural e/ou funcional e níveis elevados de peptídeo natriurético ou evidências objetivas de congestão pulmonar ou sistêmica, ou ambos.[1]
História
A história inicial deve incluir uma avaliação dos sintomas e da capacidade funcional do paciente. Os sintomas e sinais clínicos na ICFEP são, geralmente, inespecíficos, apesar de os sintomas primários serem dispneia, fadiga e retenção de líquido. Geralmente, os pacientes têm uma tolerância a exercícios limitada por fadiga ou dispneia. Ganho de peso, edema periférico e congestão abdominal são comuns.[2][11][58] A classificação funcional da New York Heart Association é usada para descrever a extensão dos sintomas de um paciente. Os pacientes que não apresentam sintomas são considerados de classe I. Os pacientes com limitação leve de atividade física, como dispneia, fadiga e palpitações, são considerados de classe II. Os pacientes na classe III apresentam limitação acentuada da atividade física e os pacientes na classe IV apresentam sintomas de insuficiência cardíaca em repouso.[59]
Comorbidades e fatores de risco
Uma história completa deve ser obtida nos pacientes que apresentam sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, para identificar comorbidades e fatores de risco da ICFEP (como obesidade, diabetes mellitus, hipertensão e insuficiência renal), assim como comportamentos que possam precipitar ou acelerar a evolução da insuficiência cardíaca.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Prevalência de condições crônicas individuais em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e reduzida. Painel esquerdo, homens; painel direito, mulheresChamberlain AM, et al. Am J Med. 2015 Jan; 128(1): 38-45; usado com permissão [Citation ends].
Também é importante considerar as potenciais mimetizações da ICFEP (por exemplo, cardiomiopatia infiltrante, cardiomiopatia hipertrófica, valvopatia, doença pericárdica), que podem se manifestar com congestão, dispneia, intolerância ao exercício, e para as quais pode haver terapia direcionada para a doença específica.[2][11]
Uma atenção especial também deve ser dada à dieta do paciente, medicamentos anteriores e atuais e hábitos (por exemplo, tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas e uso de substâncias ilícitas).
Exame físico
Os sinais vitais, como frequência cardíaca, pressão arterial (PA), frequência respiratória e saturação de oxigênio, devem ser medidos e monitorados. No exame físico, os pacientes apresentam estertores pulmonares, veias jugulares distendidas, refluxo hepatojugular positivo e edema nos membros inferiores. Ocasionalmente, uma B3 ou B4 em galope e/ou hepatomegalia podem ser observadas.
Algoritmos baseados em escores
Algoritmos baseados em escores para o diagnóstico de ICFEp estão disponíveis para ajudar a discriminar a ICFEp de outras causas de dispneia.[60] O escore H₂FPEF estima a probabilidade de ICFEP usando obesidade, fibrilação atrial, idade >60 anos, tratamento com ≥2 anti-hipertensivos, relação E/e' ecocardiográfica >9 e pressão sistólica da artéria pulmonar ecocardiográfica >35 mmHg como variáveis preditivas. Escores baixos (0 ou 1) e altos (6 a 9) indicam probabilidade baixa e alta de ICFEP, respectivamente, e aqueles com escore intermediário podem exigir avaliação e testes adicionais.[61] O algoritmo diagnóstico HFA-PEFF foi desenvolvido pela Heart Failure Association of the European Society of Cardiology (Associação de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC)) e usa uma abordagem passo a passo.[62] Inicialmente, um pré-teste avalia sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, dados demográficos clínicos típicos (obesidade, hipertensão, diabetes, idosos, fibrilação atrial) e exames laboratoriais diagnósticos (ECG e ecocardiografia). Na ausência de causas não cardíacas evidentes de dispneia, pode-se suspeitar de ICFEp se a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) estiver normal, não houver doença cardíaca valvar ou isquemia cardíaca significativas e houver pelo menos um fator de risco típico. A próxima etapa envolve ecocardiografia abrangente e níveis séricos de peptídeo natriurético, a partir dos quais é calculada uma pontuação que indica a probabilidade de ICFEp. Aqueles com uma pontuação intermediária podem exigir testes funcionais adicionais.
As diretrizes de insuficiência cardíaca da ESC reconhecem que, dependendo do escore utilizado, diferentes pacientes serão encaminhados para exames complementares ou diagnosticados com ICFEp, e nem todos os centros terão acesso aos exames especializados recomendados por esses algoritmos.[4] As diretrizes da ESC, portanto, recomendam uma abordagem diagnóstica simplificada baseada em sintomas e sinais de insuficiência cardíaca, FEVE ≥50% e evidência objetiva de anormalidades cardíacas estruturais e/ou funcionais consistentes com a presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo/aumento das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, incluindo peptídeos natriuréticos elevados.[4] O American College of Cardiology sugere que o escore H₂FPEF pode ser mais prático e útil na prática clínica que o HFA-PEFF, com evidências de maior precisão, mas observa que um escore H₂FPEF baixo no contexto de sinais e sintomas de IC não deve ser usado para descartar o diagnóstico de ICFEP.[2]
Investigações iniciais
Os primeiros exames a serem realizados nos pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca são ECG de 12 derivações, radiografia torácica, exames de sangue, incluindo peptídeos natriuréticos (por exemplo, fragmento N-terminal do peptídeo natriurético do tipo B [NT-proPNB]) e ecocardiografia. Em pacientes com suspeita de ICFEP, uma ecocardiografia (incluindo estudos fluxométricos por Doppler) deve ser realizada para confirmar ou refutar o diagnóstico, categorizar se é ICFEP ou ICFER e descartar anormalidades valvares, miocárdicas infiltrantes e pericárdicas significativas. Deve-se observar que a presença de função diastólica anormal na ecocardiografia e níveis elevados de NT-proPNB são muito úteis para estabelecer o diagnóstico de ICFEP, mas, em circunstâncias clínicas adequadas, sua ausência não deve ser usada para descartar esse diagnóstico. Alguns pacientes com ICFEP podem apresentar níveis normais de peptídeo natriurético do tipo B, ou níveis abaixo do limiar típico para diagnóstico.[63] Em um estudo, níveis normais de peptídeo natriurético do tipo B estavam presentes em 29% dos pacientes ambulatoriais sintomáticos com ICFEP que tinham pressão propulsora capilar pulmonar elevada.[64] Além disso, alguns pacientes pode apresentar pressão arterial pulmonar elevada apenas com o exercício; assim, para esses pacientes, a avaliação hemodinâmica do exercício com cateterismo cardíaco direito foi recomendada para estabelecer o diagnóstico de ICFEP.[11]
eletrocardiograma (ECG)
O ECG de 12 derivações pode revelar hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE), evidências de infarto agudo do miocárdio prévio, defeitos de condução, arritmias comuns à ICFEP, como fibrilação atrial, e baixa voltagem sugestiva de uma cardiomiopatia infiltrativa. É muito incomum para os pacientes com insuficiência cardíaca ter um ECG de 12 derivações normal.
Exames de sangue
Os eletrólitos séricos podem apresentar hiponatremia hipervolêmica, a qual é comum na insuficiência cardíaca grave por causa da expansão do volume extracelular. Os níveis de potássio geralmente estão normais, mas o uso dos diuréticos tiazídicos pode resultar em hipocalemia.
Os testes da função renal podem estar normais ou podem mostrar aumento da creatinina e diminuição da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe; por exemplo, em pacientes com hipertensão de longa duração, diabetes ou doenças infiltrativas, como amiloidose).
Recomenda-se hemograma completo com níveis de ferro (saturação de transferrina) e ferritina.[3][4] A anemia pode contribuir para os sintomas do paciente.
A glicose sanguínea, os testes da função tireoidiana e os lipídeos séricos são úteis para avaliar as comorbidades associadas.
As aminotransferases hepáticas (aspartato transaminase/alanina transaminase) estarão elevadas se houver congestão hepática.
Os peptídeos natriuréticos são marcadores sensíveis de insuficiência cardíaca e podem ajudar a diferenciar a etiologia da dispneia entre insuficiência cardíaca e uma causa não cardíaca.[3][4] No entanto, os peptídeos natriuréticos do tipo B isolados são incapazes de distinguir entre ICFEP e ICFER. As causas de peptídeo natriurético do tipo B elevado, além da insuficiência cardíaca, incluem hipertrofia ventricular esquerda, isquemia miocárdica, taquicardia, sobrecarga ventricular direita, hipoxemia (incluindo decorrente de embolia pulmonar), disfunção renal (TFGe <60 mL/min), sepse, DPOC, diabetes, idade >70 anos e cirrose. As causas de um peptídeo natriurético do tipo B baixo incluem obesidade e tratamento com diuréticos, IECAs, betabloqueadores ou antagonistas do receptor de angiotensina II. Níveis elevados de peptídeo natriurético do tipo B e NT-proPBN estão associados a eventos cardiovasculares maiores em pacientes com insuficiência cardíaca.[65] Os níveis de PNB são menores em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada que em pacientes com IC com FEVE reduzida, mas para determinado nível de PNB, o prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada é tão ruim quanto naqueles com FEVE reduzida.[66] Os níveis de peptídeo natriurético do tipo B e NT-proPNB podem ser mais baixos em pacientes com obesidade; portanto, a sensibilidade diagnóstica pode ser reduzida nesses pacientes.[2][3] Além disso, o uso de sacubitrila/valsartana (inibidor do receptor de angiotesina-neprilisina) pode elevar os níveis de peptídeo natriurético do tipo B, e o uso de NT-proPNB pode ser preferível nesse caso.[67]
Ecocardiografia
A ecocardiografia transtorácica pode ser usada para estabelecer a estrutura e função do ventrículo esquerdo e se existe alguma outra patologia que possa explicar a apresentação dos pacientes, como doença valvular ou doença pericárdica.[3][4]
Através da ecocardiografia, é possível medir se há hipertrofia ventricular esquerda (a espessura da parede do VE é normalmente de 7-12 mm) e/ou dilatação do átrio esquerdo. Os pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada geralmente apresentam aumento do átrio esquerdo, massa do VE elevada e aumento da espessura relativa da parede do VE.
A ecocardiografia também pode ser utilizada para avaliar as pressões de enchimento no coração. A velocidade de pico através da valva mitral durante o enchimento diastólico inicial e corresponde à onda E. A é o fluxo transmitral durante a contração atrial e corresponde à onda A. A velocidade da onda E é determinada pelo equilíbrio entre a taxa de relaxamento e o gradiente de pressão entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo no início da diástole. Em indivíduos normais, uma razão E/A típica é 1.0 a 1.5.
A ecocardiografia com Doppler é utilizada para avaliar as características de padrão do fluxo transmitral diastólico e venoso pulmonar, que são usadas para avaliar a função diastólica. O Doppler tecidual (TDI) parece ser menos dependente da volemia em comparação com o Doppler de rotina, e tem sido usado para auxiliar no diagnóstico da disfunção diastólica.
O TDI mede a mudança na velocidade do tecido miocárdico em si durante diferentes fases do ciclo cardíaco. A velocidade anular mitral (E') tem sido usada como um marcador da função diastólica e é menos dependente da pré-carga em comparação com a ecocardiografia com Doppler.[68]
E/e' é a razão de velocidade de pico pela valva mitral durante o enchimento diastólico inicial na ecocardiografia com Doppler de rotina e a velocidade anular mitral ao Doppler tecidual. Uma razão E/e' acima de 15 é um indicador confiável de elevação da pressão atrial esquerda, enquanto uma razão <8 geralmente está associada a pressão de enchimento normal.[69]
Estágio I ou comprometimento diastólico leve: Razão E/A <1.0 decorrente de relaxamento comprometido e contribuição significativa da contração atrial para o enchimento do ventrículo esquerdo (VE). O menor enchimento do VE no início da diástole frequentemente resulta em contração acentuada do átrio esquerdo e consequente aumento na velocidade de A, reduzindo a razão E/A. A relação E/e' geralmente está normal.
Estágio II ou comprometimento diastólico moderado: E/A é normal, mas a inversão de E/A (razão <1.0) ocorre com manobras de Valsalva. Também chamado de pseudonormalização. É decorrente da diminuição da complacência do VE, resultando em aumento da pressão atrial esquerda. A razão E/e' é intermediária a elevada nessa situação.
Estágio III ou comprometimento diastólico grave: Razão E/A anormal (>2.0), mas muda com manobras de Valsalva. Decorrente de intensa diminuição da complacência, causando ainda mais aumento da pressão no átrio esquerdo (AE). A razão E/e' é alta (ou seja, >15).
Estágio IV (fisiologia restritiva): razão E/A anormal (>2.0) e permanece fixa com manobras de Valsalva. A razão E/e' é alta (ou seja, >15).
As velocidades de ondas E e A são afetadas por volemia, disfunção da valva mitral e presença de fibrilação atrial, razão pela qual a interpretação apropriada dessas ondas deve levar em consideração muitos desses fatores.[69][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Relaxamento comprometido: fluxo de entrada mitral exibindo inversão de E:ADo acervo de Dr Jessica Webb; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pseudonormalização de fluxo de entrada mitral do E:ADo acervo de Dr Jessica Webb; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Técnica de Valsalva confirmando relaxamento comprometidoDo acervo do Dr. Marc Del Rosario [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Doppler tecidual do ventrículo esquerdo (VE) basal exibindo E/E' elevadoDo acervo de Dr Jessica Webb; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fluxo de entrada mitral confirmando enchimento restritivoDo acervo de Dr Jessica Webb; usado com permissão [Citation ends].
Radiografia torácica
A radiografia de tórax pode mostrar cardiomegalia, edema pulmonar ou derrames pleurais, ou pode identificar outras causas não cardíacas de dispneia; por exemplo, pneumonia, campo pulmonar oligoêmico na embolia pulmonar, ou pulmão colapsado no pneumotórax.
Investigações subsequentes
A imagem cardíaca continua essencial para o diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. A escolha das investigações adicionais depende da especialização do local. Na prática, a ecocardiografia é amplamente usada, apesar de ela oferecer uma avaliação indireta do enchimento do VE sem caracterização de tecido miocárdico. Pacientes que apresentam dor torácica durante o esforço físico ou qualquer sintoma suspeito (por exemplo, um equivalente anginoso) devem ser rastreados quanto à DAC, pois a isquemia pode contribuir para anormalidades na função sistólica e diastólica.
Ressonância nuclear magnética cardíaca (RNMC)
A RNMC representa o padrão ouro na quantificação da função sistólica e tem sido cada vez mais usada na avaliação de insuficiência cardíaca por causa de sua caracterização fenotípica única, precisa e não invasiva com alta reprodutibilidade e resolução espacial e temporal suficientes.[70]
As técnicas de RNMC para avaliar disfunção diastólica incluem medir o tamanho do átrio esquerdo, padrão do fluxo de entrada mitral, avaliação da veia pulmonar, relações de volume de tempo do VE, identificação miocárdica do VE e velocidade de propagação do fluxo, calculando T1/fibrose miocárdica, e após aplicação de contraste. A imagem a seguir é uma ressonância nuclear magnética cardíaca (RNMC) de 4 câmaras após injeção de contraste de gadolínio. Na fase tardia, o miocárdio normal deve se mostrar preto (as valvas aparecem em branco). Nesta imagem há um realce basal subendocárdico no ventrículo esquerdo que é consistente com infiltração por amiloide. A próxima imagem é o mesmo paciente após contraste no eixo curto em nível basal. Nesta imagem, há quase que um anel branco completo que representa o realce tardio com gadolínio.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética cardíaca (RNMC) de paciente com infiltração amiloide cardíaca. Após injeção de contraste de gadolínio, na fase tardia há um anel basal subendocárdico no ventrículo esquerdo (corte de 4 câmaras)Do acervo de Dr Jessica Webb; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética cardíaca (RNMC) de paciente com infiltração amiloide cardíaca. Após injeção de contraste de gadolínio, na fase tardia há um anel basal subendocárdico no ventrículo esquerdo (imagem de eixo curto basal)Do acervo de Dr Jessica Webb; usado com permissão [Citation ends].
A RNMC também é muito útil para o diagnóstico de doença pericárdica que causa insuficiência cardíaca (por exemplo, pericardite constritiva).
Imagem com radionuclídeos
A ventriculografia com radionuclídeos (exame MUGA [angiografia sincronizada multinuclear]) pode fornecer uma avaliação da FE do ventrículo esquerdo, apesar de não poder avaliar diretamente as anomalias valvares ou hipertrofia cardíaca.
Angiotomografia coronária (ATGC)
Outras técnicas, como angiotomografia (ATG), podem ser consideradas em pacientes com suspeita de doença arterial coronariana (DAC) ou doença do pericárdio.
Prova de esforço
O teste ergométrico pode ser realizado com exercícios (por exemplo, esteira, bicicleta) ou com métodos farmacológicos (por exemplo, adenosina, dobutamina). O teste ergométrico é o preferido, pois fornece informações diagnósticas e prognósticas a partir da capacidade de exercício do paciente. Técnicas de imagem aumentam a sensibilidade do exame. Dependendo da especialização local, os pacientes podem realizar ecocardiografia sob estresse, RNMC de perfusão ou cintilografia de perfusão miocárdica nuclear com tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT).
O teste ergométrico (CPET) pode ajudar a confirmar a menor capacidade de exercício e também pode diferenciar entre causas cardíacas e não cardíacas de uma dispneia inexplicada.[3][4]
Cateterismo cardíaco
Cateterismo cardíaco e angiografia coronariana permanecem como teste padrão ouro para o diagnóstico de DAC. Eles podem ser realizados em pacientes com alta probabilidade de DAC e naqueles que apresentam teste de esforço mostrando isquemia.
Uma elevação na pressão propulsora capilar pulmonar (PPCP) de >15 mmHg em repouso ou >25 mmHg com exercício durante o cateterismo cardíaco direito é considerada diagnóstica de insuficiência cardíaca.[11]
Outras investigações para comorbidades e causas
Investigações adicionais para fatores causadores subjacentes e comorbidades, por exemplo, hipertensão, doença arterial coronariana, diabetes, fibrilação atrial, obesidade e disfunção renal, devem ser realizadas e tratadas de maneira adequada. Consulte os tópicos por separado para obter mais informações.
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