Etiologia

A etiologia da granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA) é desconhecida. Um mecanismo proposto que pode ser a base do desenvolvimento da doença inclui a exposição a um antígeno não identificado (inalante, medicamento, vacina ou vírus) que desencadeia uma resposta imune.

Diversos medicamentos têm sido vinculados à GEPA, inclusive antibióticos macrolídeos e quinidina. No entanto, os mais dignos de nota são os antagonistas do receptor do leucotrieno (montelucaste e zafirlucaste). Embora um papel patogênico ainda não tenha sido excluído, é provável que os antagonistas do receptor do leucotrieno, ao permitir a redução dos corticosteroides sistêmicos, revelem o estado patológico não reconhecido anteriormente.[18][19][20]

Fisiopatologia

A patogênese subjacente da granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA) é desconhecida. Geralmente, há três fases da doença que ocorrem sequencialmente. A primeira fase é a de rinite alérgica, sinusite e asma. Posteriormente, ela é em geral seguida por uma segunda fase de infiltração dos tecidos por eosinófilos, a qual pode se manifestar como uma pneumonia eosinofílica. A terceira fase é a inflamação vasculítica do sistema de órgãos envolvido. A fase vasculítica da doença é tipicamente associada aos anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) em circulação.[21]

Condizente com uma doença que tem um componente alérgico, foram observados níveis elevados de imunoglobulina (Ig) E sérica e imunocomplexos que contêm IgE, sobretudo durante exacerbações da GEPA.[22] O papel desempenhado pelas células T auxiliares do tipo 2 (Th2) na resposta inflamatória da asma no desenvolvimento da GEPA ainda está sendo avaliado. Foi documentado que a citocina interleucina (IL)-5 das Th2 estava elevada no soro e no líquido da lavagem broncoalveolar na GEPA ativa. Os níveis são influenciados pelo tratamento da GEPA. A IL-5 desempenha um importante papel na maturação e ativação eosinofílicas.[23] Os eosinófilos, por sua vez, são conhecidos por terem efeitos patogênicos diretos em decorrência da liberação de suas proteínas citotóxicas, inclusive ribonucleases e a proteína principal básica dos eosinófilos. O envolvimento cardíaco da GEPA está associado a um maior grau de eosinofilia; é provável que essa inflamação eosinofílica seja o fator primário por trás da cardiotoxicidade observada na GEPA e na síndrome hipereosinofílica.[24]

Acredita-se também que os ANCAs tenham um papel patogênico na GEPA, sobretudo com o desenvolvimento da vasculite. Um papel patogênico dos anticorpos antimieloperoxidase, os quais são um sinônimo do ANCA perinuclear, foi demonstrado em modelos animais.[25] Pacientes positivos para ANCA têm maior incidência de manifestações vasculíticas graves, inclusive glomerulonefrite, hemorragia alveolar e mononeurite múltipla. Eles podem representar um subgrupo específico de pacientes.[16][17][26][27] A patogênese da vasculite em pacientes negativos para ANCA ainda não está clara.

Classificação

Nomenclatura das vasculites sistêmicas[1]

As vasculites sistêmicas primárias são divididas de acordo com o tamanho dos vasos sanguíneos que são predominantemente alvos.

  • Vasculite de grandes vasos

    • Arterite de Takayasu

    • Arterite de células gigantes

  • Vasculite de vasos médios

    • Poliarterite nodosa

    • Doença de Kawasaki

  • Vasculite de pequenos vasos

    • Vasculite associada ao ANCA (granulomatose com poliangiite [antigamente conhecida como granulomatose de Wegener], poliangiite microscópica, GEPA [síndrome de Churg-Strauss])

    • Vasculite por imunocomplexo

    • Doença antimembrana basal glomerular (anti-GBM)

    • Vasculite crioglobulinêmica

    • Vasculite de imunoglobulina A (Henoch-Schönlein)

    • Vasculite urticariforme hipocomplementêmica (vasculite anti-C1q)

  • Vasculite de vasos variáveis

    • Doença de Behçet

    • Síndrome de Cogan

Critérios de classificação de 2022 do American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology para GEPA[2]

Esses critérios devem ser aplicados para classificar um paciente como portador de GEPA quando houver diagnóstico de vasculite de pequenos ou médios vasos.

Critérios clínicos

  • Doença obstrutiva das vias aéreas (+3)

  • Pólipos nasais (+3)

  • Mononeurite múltipla (+1)

Critérios laboratoriais e biópsia

  • Contagem de eosinófilos sanguíneos ≥1 x 10⁹/L (+5)

  • Inflamação eosinofílica predominante extravascular na biópsia (+2)

  • Teste positivo para anticorpo anticitoplasma de neutrófilo citoplasmático (cANCA) ou anticorpos antiproteinase 3 (anti-PR3) (-3)

  • Hematúria (-1)

É necessário um escore ≥6 para a classificação da vasculite como GEPA.

Definição da granulomatose eosinofílica com poliangiite pelo consenso da conferência de Chapel Hill (CHCC2012)[1]

Uma inflamação granulomatosa rica em eosinófilos e necrosante que geralmente envolve o trato respiratório, e uma vasculite necrosante que afeta predominantemente vasos sanguíneos pequenos a médios, associada com asma e eosinofilia. ANCA é mais frequente quando glomerulonefrite está presente.

Granulomatose eosinofílica com poliangiite “forme fruste”[3]

Definida como granulomatose eosinofílica com poliangiite (antes denominada síndrome de Churg-Strauss), na qual a vasculite é suprimida devido aos corticosteroides que estão sendo usados para tratar a asma subjacente, causando assim um atraso no diagnóstico definitivo.

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