Abordagem
O tratamento da depleção de volume varia com a etiologia. A história, o exame físico e o diagnóstico preciso são cruciais para planejar o manejo. A ressuscitação volêmica é necessária para recuperar o volume vascular e normalizar o retorno venoso, o débito cardíaco e a pressão arterial.[29][44]
Indivíduos gravemente enfermos com sangramento evidente necessitam de ressuscitação urgente com soluções cristaloides, seguida de transfusões de sangue, conforme indicado. A quantidade de ressuscitação necessária depende da extensão do deficit de volume: muitos litros de líquido e/ou sangue podem ser necessários em estados de choque.
Quando distúrbios eletrolíticos estão presentes, o líquido usado para ressuscitação deve ser ajustado para provocar a correção adequada da depleção de volume e das anormalidades eletrolíticas.
O monitoramento dos sinais vitais e da sua resposta ao tratamento é necessário para orientar a ressuscitação fluídica bem como determinar a gravidade da depleção de volume. Indivíduos com pressão arterial sistólica <80 mmHg, ou que estão apresentando confusão ou sinais de isquemia dos órgãos, requerem um ciclo de tratamento mais rápido e volumes maiores de fluidoterapia que aqueles com hipotensão leve e taquicardia, mas nenhum sinal de hipoperfusão sistêmica. A terapia oral pode ser adequada em pacientes com depleção de volume apenas leve.[5][11]
depleção de volume moderada a grave
Ressuscitação fluídica inicial: escolha do fluido
A administração intravenosa de solução cristaloide isotônica é o tratamento de primeira linha para depleção de volume na maioria das situações, inclusive hemorragia e perdas gastrointestinais. Quando há depleção de volume grave, o fornecimento de fluido é mais importante que o tipo de fluido.[45][46] Cristaloides balanceados podem ser preferíveis ao soro fisiológico em pacientes em estado crítico na terapia intensiva e são recomendados para pacientes com sepse ou choque séptico.[27][47] Pacientes com hipoperfusão induzida por sepse ou choque séptico devem receber 30 mL/kg de cristaloides para hipotensão nas primeiras 3 horas após a ressuscitação.[27]
Em geral, as soluções cristaloides isotônicas são baratas e prontamente disponíveis, não exigem manuseio especial e têm complicações mínimas associadas a seu uso. Não há nenhuma evidência que dê suporte ao uso de cristaloides em vez de coloides no tratamento de choque.[48] Em geral, os coloides não demonstraram melhorar a sobrevida em comparação com os cristaloides.
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Soluções de bicarbonato de sódio
Para o tratamento agudo da acidose metabólica grave (pH arterial <7.10 a 7.20), o bicarbonato de sódio pode ser administrado em forma de ampolas hipertônicas ou como infusão isotônica.[5][49]
A administração repetida de ampolas hipertônicas causará hipernatremia, um problema que pode ser evitado pelo uso de uma infusão de bicarbonato de sódio isotônica. O uso de bicarbonato na acidose de anion gap, como acidose láctica, é controverso, pois sua administração pode, teoricamente, aumentar a acidose intracelular e a produção de lactato, além de prejudicar o fornecimento de oxigênio aos tecidos. Somos favoráveis ao uso de bicarbonato de sódio para a acidose metabólica grave para manter o pH sanguíneo em uma faixa segura, como acima de 7.10, com intubação e ventilação quando necessário para facilitar a redução compensatória da pCO2 no sangue.[50]
O bicarbonato é útil na acidose hiperclorêmica surgindo diretamente da perda de bicarbonato, como pode ocorrer com diarreia grave. A solução de Ringer lactato contém 130 mmol/L (130 mEq/L) de sódio, 28 mmol/L (28 mEq/L) de lactato, 4 mmol/L (4 mEq/L) de potássio, bem como cálcio e cloreto. O lactato é convertido em bicarbonato, que pode ser útil na acidose metabólica, mas na acidose láctica e na doença hepática essa conversão é prejudicada, por isso fluidos contendo lactato devem ser evitados nessas circunstâncias. Na insuficiência renal, o uso da solução de Ringer lactato pode contribuir para hipercalemia.
Hipernatremia
O soro fisiológico hipotônico (cloreto de sódio a 0.45%) tem uma concentração de 77 mmol (77 mEq) de sódio por litro e pode ser usado após a ressuscitação fluídica quando existe hipernatremia e um deficit de água maior que o deficit de solutos. Nesses pacientes, dextrose a 5% em água pode ser administrada simultaneamente com cristaloide isotônico e, depois, o soro fisiológico hipotônico é substituído assim que o paciente estiver estabilizado. Em pacientes diabéticos que estejam tomando insulina de forma contínua, a solução de dextrose a 5% também pode ser adicionada ao fluido de ressuscitação ou reposição para prevenir hipoglicemia ou cetose.[5][11]
Depleção de volume leve
Em casos de depleção de volume leve, a ressuscitação pode ser obtida adequadamente com fluidos orais isolados. Comprimidos de cloreto de sódio e soluções contendo eletrólitos geralmente são usados. Geralmente a glicose é adicionada a essas soluções de reposição oral para promover a captação de sódio via o mecanismo intestinal de cotransporte de sódio/glicose.
Soluções baseadas em arroz são eficazes na cólera, dada a absorção de proteínas e glicose que ocorre com a digestão do arroz.[9]
Soluções orais de eletrólitos são usadas em crianças, particularmente com gastroenterite. Este produto contém sódio, potássio, cloreto, citrato e dextrose e foi desenvolvido para repor os solutos e a água que são perdidos com vômitos ou diarreia.[51]
Taxa de reposição volêmica
A meta da reposição de fluidos é restaurar a estabilidade hemodinâmica e evitar o choque e a isquemia dos órgãos. O fluido pode geralmente ser fornecido como doses em bolus infundidas rapidamente de 250 a 500 mL de cristaloide, repetidas conforme necessário.[52] Como é extremamente difícil estimar o deficit real de volume com precisão, o monitoramento frequente dos sinais vitais e principalmente da pressão arterial sistólica é usado para determinar quando a reposição de fluidos adequada foi administrada. A ressuscitação na sepse deve ser orientada pelo exame físico dinâmico ou por medidas estáticas isoladas.[27] Os parâmetros dinâmicos incluem resposta à elevação passiva do membro inferior ou fluidoterapia em bolus, usando o volume sistólico (VS), a variação do volume sistólico (VVS), a variação da pressão de pulso (VPP) ou a ecocardiografia, quando disponível.[27] O tempo de enchimento capilar pode orientar a ressuscitação como adjuvante a outras medidas de perfusão.[27] Quando volume suficiente for administrado para promover um aumento na pressão arterial, como um retorno aos valores normais para o paciente (geralmente uma pressão arterial sistólica >100 mmHg), a reposição de fluidos subsequente deve refletir perdas contínuas e ser ajustada de acordo. Como a administração excessiva de fluidos pode ter efeitos negativos em situações como insuficiência renal ou cardíaca, o monitoramento rigoroso dos sinais vitais e a estimativa clínica frequente do volume intravascular são essenciais. Algumas autoridades recomendam a ressuscitação fluídica de 50 a 100 mL/h a mais que a soma de todas as perdas de fluido (débito urinário, perdas insensíveis, perdas gastrointestinais ou drenagem com tubo) como uma taxa de manutenção quando a estabilidade hemodinâmica for atingida.[5]
Na hemorragia gastrointestinal aguda e com trauma, existe alguma evidência de que a hipotensão relativa pode ser adequada durante a ressuscitação até que o sangramento possa ser controlado por endoscopia ou cirurgia.[29] Estudos mostram que a restauração da pressão arterial para o normal ou a tentativa de restaurar a hemoglobina para o normal pode causar mais sangramento, talvez em decorrência do aumento da pressão arterial ou da diluição das plaquetas e dos fatores de coagulação que são produzidos no contexto de sangramento agudo.[53][54][55]
Perdas hemorrágicas
O sangue é o expansor de volume intravascular definitivo, especialmente no contexto de anemia e hemorragia ativa. Ele geralmente é transfundido como eritrócitos concentrados, e o cristaloide isotônico é administrado no lugar do plasma.[5][29][56] Os protocolos locais de hemorragia grave devem ser consultados.
O plasma fresco congelado é adequado para uso na expansão do volume no contexto de coagulopatia.
Perdas gastrointestinais
Os antieméticos, como a prometazina ou ondansetrona, podem ser administrados para náuseas e vômitos. Antidiarreicos, como difenoxilato/atropina ou loperamida, podem ser administrados em casos de diarreia não infecciosa.
Em geral, vasopressores intravenosos não são indicados no choque devido a perdas gastrointestinais, já que a ressuscitação com cristaloide é o tratamento adequado. No entanto, se também houver suspeita de sepse, vasopressores geralmente são necessários. Uma pressão arterial média de ≥65 mmHg é a meta recomendada em pacientes com choque séptico em uso de vasopressores.[27]
Diurese excessiva
Deve-se considerar a modificação ou supressão de quaisquer diuréticos sendo utilizados. A reposição oral é adequada se for possível manter a ingestão oral para corresponder às perdas renais sem uma anormalidade eletrolítica resultante ou instabilidade hemodinâmica.
Comprimidos de cloreto de sódio e soluções contendo eletrólitos podem ser usados. Geralmente a glicose é adicionada a essas soluções de reposição oral para promover a captação de sódio via o mecanismo intestinal de cotransporte de sódio/glicose.
Além do uso excessivo de diuréticos, a diurese osmótica também é causada por glicosúria devido a diabetes não controlado; por insuficiência adrenal; ou, raramente, por nefropatias perdedoras de sal. A excreção renal de água pode ser grave no contexto de diabetes insípido, mas isso causa principalmente desidratação e hipernatremia.[1][5][10][11]
Caso a reposição de fluidos por via intravenosa for necessária, o tipo de solução dependerá das anormalidades eletrolíticas detectadas por exame laboratorial. Geralmente, o cristaloide isotônico é usado como primeira linha. No entanto, se há presença de hipernatremia significativa, o soro fisiológico a 0.45% também pode ser adequado para repor o deficit de água. Como a desidratação e a depleção de volume podem ocorrer juntas, o soro fisiológico a 0.45% permite a reposição da água livre e dos solutos perdidos.
Perdas cutâneas
Queimaduras
O cristaloide isotônico reporá da melhor maneira o fluido perdido por queimadura da pele.
O deficit de volume pode ser de muitos litros em queimaduras graves abrangendo uma grande área da superfície. A fórmula de Parkland tem o objetivo de calcular o requisito de ressuscitação fluídica nas primeiras 24 horas, usando a fórmula (4 mL x peso corporal em kg x % área total de superfície corporal queimada), com metade do volume calculado administrado nas primeiras 8 horas e a outra metade administrada ao longo das 16 horas restantes.[57] No entanto, deve-se dar especial atenção ao monitoramento do débito urinário por hora, e a ressuscitação deve ser ajustada de acordo para manter um débito de 0.5 a 1 mL/kg/h. O excesso de fluidos pode causar aumento na pressão intra-abdominal e síndromes compartimentais.[58]
Os médicos da American Burn Association recomendam administrar albumina nas primeiras 24 horas de ressuscitação após queimadura para melhorar o débito urinário e reduzir o volume total de fluidoterapia.[59] A força dessa recomendação é maior para pacientes com queimaduras maiores e mais fraca para pacientes com queimaduras menores.[59] A administração de albumina em situações de "resgate" pode ser considerada quando a ressuscitação está piorando, apesar do recebimento de quantidades crescentes de cristaloides.[59]
O encaminhamento para um centro de tratamento de queimaduras é necessário se a queimadura for grave e cobrir uma grande área de superfície, mas os recursos locais e os padrões de prática devem ser levados em consideração. Lá, o tratamento definitivo, como desbridamento, curativo e antibióticos, será utilizado conforme indicado. Em última instância, enxertos de pele podem ser feitos para cobrir áreas danificadas com tecido exposto para fins estéticos e desfecho funcional, bem como para limitar o potencial de perda contínua de líquido.[60]
Sudorese profunda
Quando há sudorese excessiva, mas a PAS permanece >100 mmHg e o pulso <100 bpm, é razoável usar soluções de reposição oral ou cloreto de sódio a 0.45% intravenoso. O suor contém menos solutos que a perda de fluido através de queimaduras e, portanto, em casos menos graves o deficit pode ser reposto com solução hipotônica.
Porém, em situações mais graves, com PAS <100 mmHg e/ou pulso >100 bpm, o cristaloide isotônico é a escolha inicial preferida; as soluções de reposição oral ou o soro fisiológico hipotônico podem ser usados assim que os sinais vitais melhoram e os pacientes estão hemodinamicamente estáveis.
Como em outros estados de depleção de volume moderada a grave, a melhor escolha é o fluido que irá expandir o espaço intravascular.
É raro observar depleção de volume grave e hipotensão decorrente de sudorese isolada.
Sequestro para o terceiro espaço
O sequestro para o terceiro espaço refere-se a acúmulos anormais de líquido que se desenvolvem em espaços onde não podem ser reabsorvidos para o espaço intravascular. Os exemplos incluem ascite devido à cirrose ou síndrome de Budd-Chiari, obstrução venosa, pancreatite grave, lesão por esmagamento (líquido em músculo danificado ou desvitalizado) e obstrução intestinal.[5][11] O julgamento clínico deve determinar se um paciente tem perdas de fluido para o terceiro espaço, uma vez que o conceito de perda de fluido extracelular para o terceiro espaço é controverso.[61]
O fluido é sequestrado do espaço intravascular, causando sintomas de depleção de volume, portanto a ressuscitação é uma tentativa de aumentar o volume intravascular, e o cristaloide isotônico é a melhor escolha. O monitoramento rigoroso dos sinais vitais e da resposta à ressuscitação é importante, pois o deficit no sequestro para o terceiro espaço pode ser de muitos litros. Deve-se ter cuidado em determinadas situações, como cirrose, quando o excesso de fluido pode ser prejudicial. Consulte Cirrose.
O tratamento da doença subjacente deve ser considerado.
Na obstrução intestinal, o manejo conservador com descompressão nasogástrica geralmente é a tentativa inicial. No entanto, em alguns pacientes, uma intervenção cirúrgica é necessária para aliviar a obstrução.
A obstrução de uma veia grande, como a veia porta, pode causar ascite e sequestro de fluido. Em alguns contextos de obstrução venosa, anticoagulantes são usados e o deficit de volume é reposto de maneira adequada enquanto se espera pela resposta à anticoagulação. Diuréticos e albumina podem ser usados na ascite cirrótica.
Uma consulta ortopédica para medição das pressões de compartimentos e fasciotomia, se indicadas, devem ser consideradas para lesão por esmagamento.
Perdas pulmonares
A broncorreia (isto é, evacuação excessiva de muco dos brônquios) ou o derrame pleural em drenagem são causas raras para depleção de volume, mas podem ser observados em pacientes cronicamente doentes ou internados. Os sintomas são um reflexo da depleção de volume intravascular, desse modo o espaço intravascular deve ser expandido com solução isotônica. A pleurodese pode ser necessária para limitar a drenagem contínua para o espaço pleural. Se a broncorreia for grave o suficiente para causar perda de volume, o tratamento adequado da infecção será necessário.
Ingestão oral inadequada sustentada
Isso geralmente é observado em lactentes e idosos com capacidade limitada para comunicar sede. A ingestão oral inadequada deve ser reconhecida e os sinais vitais e sintomas da depleção de volume devem ser monitorados rigorosamente.
Comprimidos de cloreto de sódio e soluções contendo eletrólitos podem ser usados. Geralmente a glicose é adicionada a soluções de reposição oral para promover a captação de sódio via o mecanismo intestinal de cotransporte de sódio/glicose.
O cristaloide isotônico é a melhor escolha inicial para expansão de volume. A meta da reposição de fluidos é restaurar a estabilidade hemodinâmica e evitar o choque e a isquemia dos órgãos. O fluido geralmente é fornecido como doses em bolus de 250 a 500 mL de cristaloide, repetidas conforme necessário. Como é extremamente difícil estimar o deficit real de volume com precisão, o monitoramento frequente dos sinais vitais (principalmente da pressão arterial sistólica) é usado para determinar quando a reposição de fluidos adequado foi administrada.
Quando o deficit de volume é reposto com cristaloide isotônico, o soro fisiológico a 0.45% pode ser usado como fluido de manutenção.
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