Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
Hemograma completo
Exame
Este exame pode ser útil para dar suporte a uma suspeita de sangramento, mas o resultado varia dependendo da situação clínica.
Com sangramento crônico ou após algum tempo depois de um sangramento agudo, o nível do hematócrito estará baixo.
O nível do hematócrito pode estar alto na depleção de volume de líquido extracelular pura devido à redução no volume plasmático.
Medições repetidas de hemoglobina e/ou hematócrito são recomendadas como um marcador laboratorial para sangramento, pois um valor inicial na faixa normal pode mascarar o sangramento em fase inicial.[29]
Resultado
normal ou nível reduzido de hematócrito; normal ou baixo nível de hemoglobina
eletrólitos séricos
Exame
Anormalidades eletrolíticas são comuns na depleção de volume e ajudam a elucidar a causa (por exemplo, hipocalemia na diarreia, hiperglicemia na diurese osmótica e hipernatremia na desidratação com depleção de volume).
Resultado
hiper ou hipocalemia; hipernatremia
glicose sanguínea
Exame
Em casos de diurese osmótica associada à hiperglicemia, a glicose sanguínea estará elevada.
Resultado
normal ou elevado
ureia sérica
Exame
Este achado infere deficiência de fluxo sanguíneo renal e azotemia pré-renal, que muitas vezes acompanha a depleção de volume.
Contudo, a ureia também está elevada no sangramento gastrointestinal e nos estados hipercatabólicos, e com terapia com glicocorticoides.[11]
Resultado
elevado
creatinina sérica
Exame
Pode estar elevada em muitos casos, mas geralmente está elevada no contexto de depleção de volume grave devido à diminuição do fluxo sanguíneo para os rins e à azotemia pré-renal ou insuficiência renal aguda isquêmica.
Resultado
elevado
lactato
Exame
Para adultos com suspeita de sepse, as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign sugerem a medição do lactato no sangue.[27] O lactato sérico é avaliado de forma mais confiável usando uma amostra de gasometria arterial.[28] No entanto, na prática, usa-se geralmente uma amostra de gasometria venosa, por ser geralmente mais fácil e mais rápida de se obter em comparação à gasometria arterial. Na maioria dos pacientes não são colhidas amostras de gasometria arterial a menos que haja um comprometimento respiratório. A presença de um nível de lactato elevado ou normal aumenta ou diminui, respectivamente, a probabilidade de um diagnóstico final de sepse em pacientes com suspeita de sepse. O lactato sanguíneo é recomendado no choque hemorrágico como um teste sensível para estimar e monitorar a hipoperfusão tecidual devido à hipotensão e sangramento.[29] A determinação do lactato pode ser particularmente importante no traumatismo penetrante, onde sinais vitais, como pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória, não refletem de forma confiável a gravidade da lesão.[29][30] O nível de lactato sérico deve ser interpretado levando em consideração o contexto clínico e outras causas de lactato elevado.[27]
Resultado
elevado
procalcitonina
Exame
Quando disponível, a medição da procalcitonina sérica pode ser considerada nos pacientes com sepse para orientar a duração da antibioticoterapia. Para adultos com diagnóstico inicial de sepse ou choque séptico e controle de foco adequado, em que a duração ideal da terapia não está clara, recomenda-se procalcitonina e avaliação clínica para decidir quando suspender os antimicrobianos.[27] No entanto, evidências que suportem o valor prognóstico de procalcitonina isolada não são claras, e o seu uso na identificação da sepse foi excluído de muitas diretrizes.[27][36][37][38] As alterações nos níveis de procalcitonina podem ocorrer depois daquelas dos níveis de lactato, embora as alterações nos dois marcadores combinados sejam altamente preditivas de desfecho entre 24 e 48 horas.[39] Outros estados pró-inflamatórios, como pancreatite aguda, trauma, cirurgia de grande porte e queimaduras, também podem aumentar a procalcitonina.[40]
Resultado
elevado
urinálise
sódio urinário aleatório
Exame
O sódio urinário está baixo na depleção de volume, pois o rim conserva o sódio e a água para manter o volume extracelular.[3]
Este exame nem sempre será útil em indivíduos com doença renal crônica, pacientes que tomam diuréticos ou durante estados de diurese osmótica, alcalose metabólica ou hipoaldosteronismo.
O sódio urinário inadequadamente elevado no contexto de depleção de volume aparente daria suporte à perda de sal renal ou ao uso de diuréticos.[3]
Este exame não é útil ao lidar com hemorragia, pois a urgência do tratamento impossibilita o tempo necessário para obter o resultado.[5][11]
Resultado
<20 mmol/L (<20 mEq/L)
excreção fracionada de sódio (FENa)
Exame
Mede a porcentagem de sódio excretado na urina decomposto pela quantidade filtrada.[3]
A fórmula é (sódio urinário x creatinina plasmática) dividido por (sódio plasmático x creatinina urinária). Em seguida, esse número é multiplicado por 100 para obter uma porcentagem.[33]
Isso é útil para diagnosticar uma etiologia para a insuficiência renal aguda. Um valor baixo (<1%) indica que a maior parte do sódio fornecido ao rim é reabsorvida, como observado na depleção de volume e na azotemia pré-renal. Um valor >1% indica que o rim não está reabsorvendo sódio avidamente, por conta de terapia com diuréticos ou devido a um defeito renal intrínseco, como necrose tubular aguda. Excreção fracionada de sódio baixa também pode ser observada em glomerulonefrite, síndrome hepatorrenal, rejeição de enxerto renal e lesão renal aguda induzida por contraste.[33]
Resultado
<1%
cloreto urinário aleatório
Exame
O resultado geralmente é semelhante ao sódio urinário, pois o cloreto é reabsorvido com o sódio para manter o volume extracelular.
No entanto, na alcalose metabólica decorrente de vômitos existe bicarbonatúria, e o sódio urinário é perdido como cátion junto com o ânion bicarbonato. Portanto, apesar da depleção de volume, indivíduos com alcalose metabólica podem ter sódio urinário inadequadamente alto. Nesse contexto, o nível baixo de cloreto urinário (<20 mmol/L [mEq/L]) é um indicador muito mais confiável de hipovolemia.[5][11]
Resultado
<20 mmol/L (<20 mEq/L)
creatinina urinária aleatória
Exame
Necessária para cálculo da excreção fracionada de sódio e ureia.
Resultado
elevado
osmolalidade urinária aleatória
Exame
Ocorre devido à retenção de água no rim, mediada pelo hormônio antidiurético, em resposta à depleção de volume.
Os valores nessa faixa não serão observados se a capacidade de concentração urinária estiver comprometida por doença renal subjacente, diuréticos, diurese osmótica, hipocalemia, hipercalcemia ou diabetes insípido nefrogênico ou central.
Resultado
>450 mmol/kg (>450 mOsm/kg)
exame retal e exame de sangue oculto nas fezes
Exame
Um exame retal pode revelar hematoquezia (hemorragia digestiva baixa) ou melena (hemorragia digestiva alta). O exame de sangue oculto nas fezes pode confirmar sangramento gastrointestinal mais crônico.
Resultado
positivo com sangramento gastrointestinal
Investigações a serem consideradas
ureia urinária/excreção fracionada de ureia (FEurea)
Exame
Semelhante à FENa, é usada para diferenciar causas pré-renais de insuficiência renal aguda de causas pós-renais ou intrínsecas.
A fórmula é (ureia urinária x creatinina plasmática) dividido por (ureia plasmática x creatinina urinária). Em seguida, esse número é multiplicado por 100 para obter uma porcentagem.
Excreção fracionada de ureia <35% sugere azotemia pré-renal e é útil se o paciente teve exposição a diuréticos. Nesse caso, a excreção fracionada de ureia pode estar baixa mesmo se a excreção fracionada de sódio estiver elevada pelo medicamento diurético.
Resultado
<35%
gasometria arterial ou venosa
Exame
Pode ser obtida para ajudar a avaliar o estado ácido-básico do paciente. Hipotensão e depleção de volume efetiva decorrente de choque geralmente causam acidose láctica. Os níveis de lactato são avaliados com mais segurança usando uma amostra de gasometria arterial.[28] No entanto, na prática, usa-se geralmente uma amostra de gasometria venosa, por ser geralmente mais fácil e mais rápida de se obter em comparação à gasometria arterial. Na maioria dos pacientes não são colhidas amostras de gasometria arterial a menos que haja um comprometimento respiratório.
Resultado
acidose metabólica ou alcalose
lavagem nasogástrica
Exame
Deve ser a manobra inicial na suspeita de hemorragia digestiva. O retorno de sangue dá suporte a uma fonte de hemorragia digestiva alta.
Resultado
positiva para sangue
coproculturas
Exame
Podem estabelecer a etiologia infecciosa em casos de diarreia grave.
Resultado
podem mostrar crescimento de bactérias, toxinas ou parasitas
ultrassonografia abdominal
Exame
Dependendo da situação clínica, da disponibilidade de equipamentos e experiência da equipe, pode ser a investigação inicial adequada se houver suspeita de lesão intra-abdominal ou coleção de fluidos. Pode revelar presença de líquido na cavidade abdominal, mas uma tomografia computadorizada (TC) geralmente é necessária para uma determinação mais definitiva da etiologia.
Resultado
o líquido intra-abdominal e/ou intraluminal pode ser observado
tomografia computadorizada (TC) abdominal
Exame
Dependendo do cenário clínico, pode fornecer evidências de sequestro do terceiro espaço ou sangramento interno como causa de perda de volume no cenário apropriado.
Resultado
o líquido intra-abdominal e/ou intraluminal pode ser observado
endoscopia digestiva alta
Exame
Pode ser diagnóstica e terapêutica para uma origem gástrica ou duodenal de sangramento gastrointestinal.
Resultado
a origem do sangramento pode ser identificada
colonoscopia
Exame
Pode ter valor diagnóstico e terapêutico para um sangramento de origem gastrointestinal inferior.
Resultado
sangramento identificado
Novos exames
osmolalidade da saliva
Exame
Em pacientes adultos, mais velhos, o diagnóstico de desidratação é difícil. Marcadores urinários de desidratação como gravidade específica, cor da urina e osmolalidade da urina apresentam baixa precisão diagnóstica.[41] O padrão de referência para a avaliação da hidratação em pacientes idosos é a osmolalidade plasmática ou sérica; no entanto, esses testes são muito invasivos para o monitoramento diário da desidratação em ambiente ambulatorial.
Resultado
> 100 mmol/kg
Ultrassonografia no local de atendimento (POCUS)
Exame
Pode ser usada como uma ferramenta à beira do leito rápida e não invasiva para avaliar o volume em qualquer ambiente, incluindo o pronto-socorro e a unidade de terapia intensiva. O rendimento da POCUS depende do operador.
Resultado
Diâmetro da veia cava inferior (VCI) menor que 1.5 cm e compressibilidade maior que 50% indicam depleção de volume; diâmetro da VCI maior que 2.1 cm e compressibilidade menor que 50% indicam alta pressão atrial direita e sobrecarga de volume; linhas B no pulmão indicam sobrecarga hídrica
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