Etiologia

A proteinúria pode ser transitória ou persistente. A proteinúria transitória pode ser detectada em vários cenários clínicos, como após esforço físico intenso, em pacientes com febre, durante uma infecção do trato urinário e em pacientes com hemorragia urológica significativa. A proteinúria também pode ocorrer ao se levantar e permanecer em uma postura ereta (proteinúria ortostática). A proteinúria ortostática transitória tem pouco significado clínico.[30][31]

Glomerular

O glomérulo forma uma barreira para a filtração de proteínas sanguíneas grandes dentro do espaço urinário. O rompimento ou a perda da membrana basal glomerular ou a obliteração dos processos podálicos dos podócitos permitem que as proteínas passem do sangue capilar glomerular para a urina. Como a albumina constitui a maior parte do conteúdo proteico do sangue, a proteinúria glomerular é definida pela predominância de albumina.

A proteinúria acompanhada de hematúria tem maior probabilidade de ser causada por uma etiologia glomerular. A proteinúria glomerular varia tipicamente de 1 a 20 g/dia. A albuminúria moderadamente elevada também pode ser considerada de etiologia glomerular, embora a quantidade absoluta não se encaixe na definição de proteinúria manifesta. O aumento moderado da albuminúria é observado em processos de doenças caracterizados por disfunção endotelial (por exemplo, nefropatia diabética) com consequente rompimento do revestimento endotelial glomerular.

As causas glomerulares de proteinúria incluem:

  • Nefropatia diabética

  • Doença de lesão mínima

  • Glomeruloesclerose e segmentar focal

  • Nefropatia membranosa

  • Glomerulonefrite membranoproliferativa

  • Nefropatia por imunoglobulina A (IgA)

  • Lúpus eritematoso sistêmico

  • Glomerulonefrite pós-infecciosa

  • Síndrome hemolítico-urêmica

  • Púrpura trombocitopênica trombótica

  • Crise renal esclerodérmica

  • Vasculite de pequenos e médios vasos

  • Amiloidose

  • Doenças de depósito de cadeias leves e pesadas

  • Glomerulopatia fibrilar/imunotactoide

  • Glomerulonefrite proliferativa com deposição de IgG

  • Glomeruloesclerose nodular idiopática

  • Doença de Fabry

  • Doença por anticorpo antimembrana basal glomerular (anti-GBM)

Nos pacientes com doença glomerular, a redução da proteinúria está associada a um risco mais baixo de evolução da doença.[21][32]

Tubular

As proteínas de baixo peso molecular são filtradas livremente no glomérulo. Nas pessoas saudáveis, os túbulos renais proximais metabolizam e reabsorvem praticamente todas essas proteínas para prevenir sua perda urinária. No cenário da disfunção tubular, quantidades anormais de proteínas de baixo peso molecular (por exemplo, proteína de ligação ao retinol, alfa-2-microglobulina, beta-2-microglobulina) podem escapar do metabolismo, sendo excretadas na urina. A proteinúria tubular pode acompanhar outros marcadores de disfunção tubular (por exemplo, glicosúria, fosfatúria, acidose tubular renal proximal), e a excreção de proteína é tipicamente <1.5 a 2 g/dia. Com uma proteinúria predominantemente tubular, a relação da excreção de albumina para a beta-2-microgobulina em 24 horas geralmente varia de 1 a 13, com a relação na proteinúria glomerular sendo >1000.[33] A proteinúria tubular geralmente coexiste com a proteinúria glomerular.

As causas tubulares de proteinúria incluem:

  • Lesão tubular aguda

  • Nefrite intersticial

  • Obstrução do trato urinário

  • Síndrome de Fanconi

  • Doença renal cística

  • Envenenamento por metais pesados

  • Hipercalciúria

  • Doença de Dent

  • Nefropatia por ácido aristolóquico

Por excesso (overflow)

A produção de quantidades anormais de proteína que excede a capacidade de reabsorção dos túbulos proximais resultará em proteinúria. O exemplo clássico é o excesso de produção de cadeias leves monoclonais em um paciente com mieloma múltiplo. As cadeias leves de baixo peso molecular são filtradas livremente no glomérulo em uma concentração que ultrapassa a capacidade de reabsorção dos túbulos renais. Essas cadeias leves são subsequentemente excretadas na urina. Similarmente à proteinúria glomerular, a quantidade total de proteinúria pode atingir até 20 g/dia.

As causas de proteinúria por excesso de fluxo incluem:[34]

  • Nefropatia com cilindros de cadeia leve

  • Rabdomiólise

  • Polimiosite

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