Abordagem
Problemas encontrados em pacientes com supressão adrenal induzida por corticosteroides incluem terapia de redução gradual, profilaxia para situações de estresse e tratamento da insuficiência adrenal clínica aparente.
A descontinuação da corticoterapia crônica requer uma abordagem individual, levando em consideração o risco de supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) em cada paciente.[48]
Manejo da crise adrenal
Os pacientes com uma história compatível com supressão adrenal e que apresentam características de crise adrenal (ou seja, hipotensão, insuficiência circulatória) devem ser tratados com urgência.[38] Se um diagnóstico ainda não foi estabelecido, ele pode ser adiado até que o paciente esteja estabilizado.
A hidrocortisona deve ser administrada por via intravenosa ou intramuscular imediatamente e, depois, mantida como infusão ou em doses intermitentes. Se houver melhora dentro de 24 horas, o que é comum, a dose de hidrocortisona pode ser reduzida. Ela pode ser alterada para uma formulação oral sempre que o paciente estiver estável. A dose pode ser reduzida em um terço ou até pela metade, diariamente, até que uma dose de manutenção seja atingida.
Fluidoterapia intravenosa, na forma de soro fisiológico, deve ser administrada para tratar a depleção de volume que muitas vezes está presente.
Deve ser realizada uma pesquisa da condição clínica que precipitou a crise, como uma infecção. O tratamento da causa subjacente deve ser instituído.
Os pacientes não irão necessitar de reposição de mineralocorticoide, porque o eixo renina-angiotensina-aldosterona está intacto.
Manejo do estresse intercorrente em pacientes que estão tomando corticosteroides para doença subjacente
A administração adicional de glicocorticoides é realizada a pacientes com insuficiência adrenal em momentos de estresse devido à possível falha da secreção de cortisol em lidar com as necessidades aumentadas de cortisol, o que pode resultar em instabilidade hemodinâmica e risco de crise adrenal.[38][37] No entanto, as evidências para o cronograma e a dosagem de corticosteroides em dose de estresse perioperatório são limitadas, mesmo em pacientes com supressão adrenal confirmada, e se beneficiarão de estudos comparando diferentes estratégias.[49][50]
Estresse secundário
Os pacientes que apresentam estresse intercorrente leve (por exemplo, enfermidade febril; procedimento/cirurgia de pequeno porte que não requer jejum, como extração dentária ou procedimentos que necessitam de anestesia local) devem ser instruídos a duplicar sua dose de manutenção crônica de corticosteroide no dia do procedimento e pela duração da doença.[1]
Estresse intenso
Pacientes que passam por situações de estresse intenso (por exemplo, que não podem tomar glicocorticoide oral, como gastroenterite aguda ou jejum prolongado para colonoscopia; cirurgia com anestesia geral ou local; doença crítica que requer ventilação; trauma maior; fase ativa do trabalho de parto e parto) precisam de um corticosteroide parenteral (geralmente hidrocortisona).[1][51]
Em pacientes ainda doentes, mas passada a fase crítica em menos de 1 semana, a dose de corticosteroide pode ser reduzida gradualmente, usando uma formulação oral, voltando à dose pré-doença. A redução gradual pode ser interrompida mais cedo (ou seja, em uma dose maior) se a dose pré-doença já tiver sido atingida.
Pacientes estáveis que estão tomando corticosteroides para doença subjacente: elegíveis para descontinuação ou esquema de retirada gradual
Enquanto os corticosteroides suprafisiológicos continuarem, a avaliação da função adrenal não é útil.[37]
As doses de corticosteroide podem ser reduzidas rapidamente para o equivalente à reposição de níveis fisiológicos sem receio de insuficiência adrenal. Isso corresponde a uma dose de 20 a 30 mg/dia de hidrocortisona ou de 5 a 7.5 mg/dia de prednisolona. Entretanto, a reativação da doença ou o desenvolvimento de sintomas de supressão de glicocorticoides pode ditar um esquema de redução gradual mais lento.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Equivalência de dose para glicocorticoidesCriada por MC Lansang e SL Quinn [Citation ends].
Quando níveis fisiológicos de reposição forem atingidos, a redução gradual deve continuar em uma taxa mais lenta. Neste ponto, muitos médicos preferem trocar para um medicamento com uma meia-vida mais curta, como a hidrocortisona, porque os níveis séricos flutuantes permitem uma maior estimulação e recuperação do eixo HHA.
Os relatos sobre a dose e a duração da terapia que resultam em supressão adrenal variam e não há bons preditores de suscetibilidade.[52] Existem vários protocolos de redução gradual.[52][53]
As diretrizes conjuntas da European Society of Endocrinology/Endocrine Society fazem as seguintes recomendações para redução gradual da corticoterapia sistêmica.[37]
Duração da corticoterapia <3 a 4 semanas: a redução gradual é desnecessária, independentemente da dose
Duração da corticoterapia >3 a 4 semanas: dose de corticosteroide >40 mg/dia (equivalente a prednisolona), redução de 5-10 mg/dia a cada semana
Duração da corticoterapia >3 a 4 semanas: dose de corticosteroide <40 mg/dia (equivalente a prednisolona), reduções menores são recomendadas:
Dose de corticosteroide de 20-40 mg/dia: redução de 5 mg/dia a cada semana
Dose de corticosteroide de 10-20 mg/dia: redução de 2.5 mg/dia a cada 1 a 4 semanas
Dose de corticosteroide <10 mg/dia: redução de 1 mg/dia a cada 1 a 4 semanas
Observe que a redução gradual da terapia com glicocorticoides em longo prazo só deve ser tentada se a doença subjacente para a qual o glicocorticoide foi prescrito estiver controlada e os glicocorticoides não forem mais necessários.[37] Nesses casos, os glicocorticoides são reduzidos gradualmente até que se aproxime o equivalente fisiológico da dose diária (por exemplo, 4-6 mg/dia de prednisolona).
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