Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
perfil bioquímico sérico abrangente
Exame
Apesar de não serem diagnósticos, achados de exames laboratoriais incidentais como hipoglicemia, hiperglicemia, hipocalemia, hipomagnesemia e alcalose de contração podem levantar suspeita de uso de glicocorticoides.
Anormalidades eletrolíticas consistentes com a deficiência de mineralocorticoides como hipercalemia estão ausentes porque o sistema renina-angiotensina-aldosterona permanece intacto.
Resultado
possível hipoglicemia, hiperglicemia, hipocalemia, hipomagnesemia, alcalose de contração
cortisol sérico matinal
Exame
O cortisol sérico matinal tem sido usado como teste de rastreamento, mas não é confiável para prever a reserva adrenal. Devido ao fato de o hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) ter sido suprimido pelo corticosteroide exógeno, espera-se que o cortisol sérico seja baixo.
Resultados: ≥497 nanomoles/L (18 microgramas/dL): prevê uma resposta normal de cortisol sérico à hipoglicemia induzida por insulina ou ao teste rápido de estimulação com ACTH; 110-469 nanomoles/L (4-17 microgramas/dL): inconclusivo, melhor prosseguir para um teste de estimulação; <110 nanomoles/L (4 microgramas/dL): provável insuficiência adrenal.[35]
Geralmente, os valores ficam dentro do intervalo no qual o estado adrenal é inconclusivo. A confirmação posterior com um teste de estimulação é sugerida se houver qualquer dúvida que um esquema de corticosteroide exógeno possa ser descontinuado.
Resultado
<110 nanomoles/L (4 microgramas/dL): provável insuficiência adrenal
cortisol salivar matinal
Exame
Assim como o cortisol sérico matinal, o cortisol salivar matinal pode ser usado como um teste de rastreamento, mas não é confiável para predizer a reserva adrenal.[36][37] Espera-se que o cortisol salivar seja baixo em consequência da supressão do hormônio adrenocorticotrópico por corticosteroide exógeno.
Resultados: ≥1849 nanomoles/L (≥0.67 micrograma/dL):prevê uma resposta normal de cortisol sérico à hipoglicemia induzida por insulina; 414 a 1849 nanomoles/L (0.15-0.67 micrograma/dL): inconclusivo, melhor proceder para um teste de estimulação; <414 nanomoles/L (<0.15 micrograma/dL): provável insuficiência adrenal.
Os valores geralmente ficam dentro do intervalo de resultados duvidosos. A confirmação posterior com um teste de estimulação é sugerida se houver qualquer dúvida.
Resultado
<414 nanomoles/L (<0.15 micrograma/dL): provável insuficiência adrenal
teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrópico (ACTH)
Exame
Relativamente fácil de realizar e confiável.
Um derivado sintético do ACTH é injetado por via intravenosa ou intramuscular em uma dose de 250 microgramas.[44] Essa dose é a mais comumente usada na prática e pode ser preparada até mesmo no ambiente de consultório.[44] Os níveis de cortisol são medidos em 0, 30 e 60 minutos após a administração de cosintropina. Normal se houver um aumento >497 nanomoles/L (18 microgramas/dL) a qualquer momento durante o teste.
Foi sugerido que o uso de 1 ou 10 microgramas de ACTH comparado a 250 microgramas é mais sensível na identificação da hipofunção adrenal. Entretanto, essas preparações exigem diluições e infusões intravenosas em vez de injeções intramusculares e intravenosas mais simples, por meio das quais a dose de 250 microgramas é administrada.[45][46][47][48][49] Uma metanálise comparando o teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrófico de 1 mcg versus a dose de 250 mcg mostrou baixa sensibilidade e alta especificidade de cada para diagnóstico de insuficiência adrenal secundária, com precisão diagnóstica semelhante das duas doses.[52]
O teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrópico pode não ser confiável em pacientes com início recente de supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, no qual as glândulas adrenais ainda não tiveram tempo suficiente para atrofiar. Se os pacientes estão tomando hidrocortisona ou prednisolona, é recomendável manter o tratamento durante 24 horas antes do teste para evitar falso-positivos. Outras preparações com corticosteroides, como a dexametasona, não apresentam reação cruzada com o ensaio de cortisol usado pelo teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrópico.
Resultado
o aumento do cortisol para um nível absoluto >497 nanomoles/L (18 microgramas/dL) exclui a insuficiência adrenal
Hemograma completo
testes da função tireoidiana
Exame
Em casos de crise adrenal aguda, os exames diagnósticos não devem protelar o tratamento.[32]
Os testes de função tireoidiana são sugeridos no início em indivíduos com suspeita de crise adrenal, pois o hipertireoidismo pode desencadear a crise adrenal.[32]
Resultado
tiroxina livre possivelmente elevada
Investigações a serem consideradas
teste de tolerância à insulina (TTI)
Exame
Apesar de ser um pouco incômodo, o TTI avalia todo o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e é capaz de avaliar a supressão adrenal parcial.[44]
O teste de tolerância à insulina (TTI) pode ser usado se houver a necessidade concomitante de determinar se o paciente também tem deficiência do hormônio do crescimento, para a qual o TTI também é um teste diagnóstico. Ele também pode ser usado para avaliar se o paciente apresenta insuficiência adrenal secundária devido a uma lesão recente da hipófise (por exemplo, cirurgia pituitária). Nessa situação, as glândulas adrenais ainda podem produzir uma resposta normal ao teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrópico por até 2 a 3 semanas após a lesão hipofisária em decorrência da reserva adrenal; entretanto, o TTI pode revelar que a hipófise não é capaz de responder ao estresse.
Insulina de ação rápida em uma dose de 0.1 a 0.15 unidade/kg é administrada por via intravenosa. Os níveis de glicose e cortisol no plasma são medidos em 0, 30 e 60 minutos. O teste é interrompido quando o paciente apresenta hipoglicemia sintomática com nível de glicose <2.2 mmol/L (40 mg/dL).[44]
Normal é um aumento do cortisol sérico para um nível maior ou igual a 497 nanomoles/L (18 microgramas/dL). Anormal é um nível de cortisol <497 nanomoles/L (18 microgramas/dL).
Exige vigilância porque a hipoglicemia é um valor-limite. Contraindicado em pacientes idosos e em pessoas com doença cardiovascular ou transtorno convulsivo.
Resultado
cortisol sérico <497 nanomoles/L (18 microgramas/dL) com hipoglicemia sintomática e glicose <2.2 mmol/L (40 mg/dL)
teste da metirapona noturna
Exame
Apesar de ser um pouco incômodo, avalia todo o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e é capaz de avaliar a supressão adrenal parcial.[44]
Pode ser usado para avaliar se o paciente apresenta insuficiência adrenal secundária devido a uma lesão recente da hipófise (por exemplo, cirurgia da hipófise).
A metirapona é administrada em uma dose de 30 mg/kg, com um máximo de 3 g administrado por via oral à meia noite. O cortisol sérico e o 11-desoxicortisol são medidos às 8 da manhã do dia seguinte.
Normal se o 11-desoxicortisol for >200 nanomoles/L (7 microgramas/dL) independentemente do nível de cortisol. Anormal quando o 11-desoxicortisol for <200 nanomoles/L (7 microgramas/dL) independentemente do nível de cortisol.
Esse teste avalia todo o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Há um risco de precipitação da insuficiência adrenal porque a metirapona bloqueia uma etapa da síntese de cortisol. A fenitoína e o fenobarbital podem conduzir a resultados falso-negativos.
Resultado
anormal quando o 11-desoxicortisol for <200 nanomoles/L (7 microgramas/dL) independentemente do nível de cortisol
glicocorticoides sintéticos urinários
Exame
Realizado se houver dúvida de que o paciente recebeu glicocorticoides exógenos, os quais poderiam ter causado a supressão adrenal. Um exemplo seria um paciente que recebeu injeções intra-articulares para dor alguns meses atrás e que apresenta fadiga e um teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrópico anormal.[28]
Não muito bem estudado, mas pode ser útil como marcador da absorção. Um teste negativo não é útil.
Resultado
pode ser positiva
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