Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
perfil bioquímico sérico abrangente
Exame
Achados de exames laboratoriais incidentais como hipoglicemia, hiperglicemia, hipocalemia, hipomagnesemia e alcalose de contração podem levantar suspeita de uso de glicocorticoides.
Anormalidades eletrolíticas consistentes com a deficiência de mineralocorticoides como hipercalemia estão ausentes porque o sistema renina-angiotensina-aldosterona permanece intacto.
Resultado
possível hipoglicemia, hiperglicemia, hipocalemia, hipomagnesemia, alcalose de contração
cortisol sérico matinal
Exame
Pacientes com risco de insuficiência adrenal durante a redução gradual (por exemplo, aqueles com comorbidades) ou que apresentam sintomas de insuficiência adrenal são candidatos a um teste de cortisol sérico matinal (realizado entre 9h e 10h). O exame deve ser realizado somente após atingir a faixa de uma dose diária equivalente fisiológica.
Resultados: >300 nmol/L (10 microgramas/dL): prediz a resposta normal do cortisol sérico à hipoglicemia induzida por insulina ou teste curto de ACTH; 150 a 300 nmol/L (5 a 10 microgramas/dL): indeterminado, considere teste de estimulação; <150 nmol/L (5 microgramas/dL): provável insuficiência adrenal.[37]
Os valores de corte do cortisol sérico servem como guia. Embora valores mais altos de cortisol sérico indiquem recuperação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), as diretrizes observam que o valor do cortisol sérico matinal deve ser visto como uma continuidade.[37]
Os níveis de cortisol sérico aleatório não são recomendados como indicadores confiáveis do estado adrenal.
Geralmente, os valores ficam dentro do intervalo no qual o estado adrenal é inconclusivo. A confirmação posterior com um teste de estimulação é sugerida se houver qualquer dúvida que um esquema de corticosteroide exógeno possa ser descontinuado.
O cortisol salivar tem valor limitado no diagnóstico de insuficiência adrenal e não é recomendado rotineiramente.[42] Pode ser considerado em pacientes nos quais a flebotomia é impraticável ou difícil; ou naqueles com doença hepática com hipoalbuminemia e cirrose, onde os níveis de cortisol salivar se correlacionam melhor com a função adrenal e o cortisol plasmático livre do que o cortisol plasmático total.[43][44]
Resultado
<150 nanomoles/L (5 microgramas/dL): provável insuficiência adrenal
teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrópico (ACTH)
Exame
Um teste de estímulo pode ser considerado em um paciente com valor de cortisol sérico indeterminado.[37][38] No entanto, o teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrófico de rotina não é recomendado para avaliar a recuperação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) em pacientes que estão diminuindo ou descontinuando a corticoterapia.[37]
Um derivado sintético do ACTH (250 microgramas de tetracosactida) é injetado por via intravenosa ou intramuscular.[45] Os níveis de cortisol são medidos em 0, 30 e 60 minutos após a administração.
O teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrófico pode não ser confiável em pacientes com início recente de supressão do eixo HHA, em que as glândulas adrenais ainda não tiveram tempo suficiente para atrofiar. Se os pacientes estão tomando hidrocortisona ou prednisolona, é recomendável manter o tratamento durante 24 horas antes do teste para evitar falso-positivos. Outras preparações com corticosteroides, como a dexametasona, não apresentam reação cruzada com o ensaio de cortisol usado pelo teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrófico.[45]
Resultado
aumento do cortisol para um nível absoluto >300 nmol/L (10 microgramas/dL) indica que a insuficiência adrenal é altamente improvável
Hemograma completo
testes da função tireoidiana
Exame
Os exames diagnósticos não devem protelar o tratamento em casos de crise adrenal aguda.[37][38]
Os testes de função tireoidiana são sugeridos no início em indivíduos com suspeita de crise adrenal, pois o hipertireoidismo pode desencadear a crise adrenal.[38]
Resultado
tiroxina livre possivelmente elevada
Investigações a serem consideradas
teste de tolerância à insulina (TTI)
Exame
Bastante trabalhoso. Avalia todo o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e é capaz de avaliar a supressão adrenal parcial.[45]
O TTI pode ser usado se houver necessidade de determinar se o paciente tem deficiência de hormônio do crescimento concomitante. Ele também pode ser usado para avaliar se o paciente apresenta insuficiência adrenal secundária devido a uma lesão recente da hipófise (por exemplo, cirurgia pituitária). Nessa situação, as glândulas adrenais ainda podem produzir uma resposta normal ao teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrófico por até 2 a 3 semanas após a lesão hipofisária em decorrência da reserva adrenal. Entretanto, o TTI pode revelar que a hipófise não é capaz de responder ao estresse.
A insulina de ação curta é administrada por via intravenosa. Os níveis de glicose e cortisol no plasma são medidos em 0, 30 e 60 minutos. O teste é interrompido quando o paciente apresenta hipoglicemia sintomática com nível de glicose <2.2 mmol/L (40 mg/dL).[45]
Normal é um aumento do cortisol sérico para um nível maior ou igual a 497 nanomoles/L (18 microgramas/dL). Anormal é um nível de cortisol <497 nanomoles/L (18 microgramas/dL).
Exige vigilância porque a hipoglicemia é um valor-limite. Contraindicado em pacientes idosos e em pessoas com doença cardiovascular ou transtorno convulsivo.
Resultado
cortisol sérico <497 nanomoles/L (18 microgramas/dL) com hipoglicemia sintomática e glicose <2.2 mmol/L (40 mg/dL)
teste da metirapona noturna
Exame
Bastante trabalhoso. Avalia todo o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e é capaz de avaliar a supressão adrenal parcial.[45]
Pode ser usado para avaliar se o paciente apresenta insuficiência adrenal secundária devido a uma lesão recente da hipófise (por exemplo, cirurgia da hipófise).
A metirapona é administrada, com um máximo de 3 g administrados por via oral à meia-noite. O cortisol sérico e o 11-desoxicortisol são medidos às 8 da manhã do dia seguinte.
Normal se o 11-desoxicortisol for >200 nanomoles/L (7 microgramas/dL) independentemente do nível de cortisol. Anormal quando o 11-desoxicortisol for <200 nanomoles/L (7 microgramas/dL) independentemente do nível de cortisol.
Esse teste avalia todo o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Há um risco de precipitação da insuficiência adrenal porque a metirapona bloqueia uma etapa da síntese de cortisol. A fenitoína e o fenobarbital podem conduzir a resultados falso-negativos.
Resultado
anormal quando o 11-desoxicortisol for <200 nanomoles/L (7 microgramas/dL) independentemente do nível de cortisol
glicocorticoides sintéticos urinários
Exame
Realizado se houver dúvida de que o paciente recebeu glicocorticoides exógenos, os quais poderiam ter causado a supressão adrenal. Um exemplo seria um paciente que recebeu injeções intra-articulares para dor alguns meses atrás e que apresenta fadiga e um teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrópico anormal.[29]
Não muito bem estudado, mas pode ser útil como marcador da absorção. Um teste negativo não é útil.
Resultado
pode ser positiva
Novos exames
cortisona salivar matinal domiciliar
Exame
Os resultados de um estudo prospectivo de precisão diagnóstica indicam que o teste não invasivo de cortisona salivar matinal para o diagnóstico de insuficiência adrenal é similarmente preciso ao teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrófico padrão.[46] Os pacientes preferiram o teste de cortisona salivar matinal domiciliar, ao invés do teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrófico padrão, que requer uma consulta médica e uma flebotomia.[46][47] Uma avaliação de serviço no mundo real identificou o relato aos médicos como uma barreira à implementação.[47]
Resultado
pode ser insuficiência adrenal
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