Abordagem

Os objetivos do tratamento do trauma da coluna incluem a proteção contra lesões adicionais durante a avaliação e o tratamento; identificação da lesão na coluna e documentação dos achados clínicos; otimização dos quadros clínicos para máxima recuperação neurológica; manutenção e restauração do alinhamento espinhal; minimização da perda da mobilidade espinhal; obtenção de uma coluna vertebral estável e sã; facilitação e reabilitação.[69]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tratamento de fraturas toracolombaresCriado pelo Dr. B. Nurboja; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@c061cd5

No local: possíveis lesões da coluna vertebral

Todos os pacientes com trauma devem ser avaliados com base nos princípios do Suporte Avançado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support®), independentemente de haver suspeita ou confirmação de alguma fratura ou lesão na medula espinhal.[11] A avaliação inicial no local do trauma inclui a manutenção das vias aéreas com restrição da movimentação da coluna vertebral, avaliação da respiração e da ventilação, avaliação da circulação com controle de eventuais hemorragias e avaliação da incapacidade com a exposição adequada do paciente para inspecionar locais óbvios de lesões importantes.[11][45]​ Usar uma estratégia de ressuscitação hipotensiva para manter uma pressão arterial média desejada de 50-65 mmHg, se houver um sangramento contínuo.[48][49]​ Para melhorar a perfusão, a pressão arterial média deve ser mantida em 85-90 mmHg pelos primeiros 7 dias após lesão aguda na medula espinhal.[70] Na fase aguda após lesão na medula espinhal, morfina intravenosa é a primeira opção para alívio da dor. A cetamina intravenosa é um agente de segunda opção; pode-se usar cetamina intranasal ou diamorfina (quando disponível) se houver demora na obtenção de acesso intravenoso.[46]

Achados significativos durante a avaliação em busca de lesão da coluna torácica ou lombossacral que requerem restrição da movimentação da coluna vertebral alinhada incluem:[46]

  • ≥65 anos de idade com dor na coluna torácica ou lombossacral

  • Características de alerta para lesão grave (por exemplo, queda de uma altura >3 m; queda com pouso nos pés ou glúteos; acidente de equitação; acidente com veículo automotor [AVA] em velocidade >100 km/h [>60 mph]; AVA com ejeção do veículo; AVA com evidência de sinal de cinto de segurança na parte frontal do tronco do paciente [associada com fratura de Chance lombar]; dorsalgia, deficits neurológicos dos membros inferiores [fraqueza ou paralisia, dormência] ou distúrbios esfincterianos)[51]

  • Sinais neurológicos anormais (deficit motor/sensorial); nova deformidade ou sensibilidade óssea na linha média da coluna (na palpação); dor na coluna ou linha média ao tossir[50]

  • Dor ou sinais neurológicos anormais ao sentar, permanecer em posição ortostática ou caminhar (interromper a imobilização caso ocorra algum desses eventos)

  • Suspeita de fratura da coluna em outra região da coluna

  • Patologia da coluna preexistente

Quando a restrição do movimento da coluna vertebral é indicada em adultos, deve-se aplicá-la em toda a coluna vertebral por causa do risco de lesões não contíguas. Um componente crítico da restrição do movimento da coluna é a aplicação de um colar cervical de tamanho apropriado.[11] A cabeça, o pescoço e o tronco devem ser mantidos alinhados, colocando o paciente sobre uma prancha longa, uma maca côncava, um colchão a vácuo ou uma cama de ambulância.[11][47]​ O transporte somente deve ser realizado com o uso de uma prancha longa rígida e todos os esforços devem ser feitos para se remover a prancha o mais rapidamente possível para minimizar o risco de úlceras por pressão e desconfortos desnecessários.[11]

Para examinar, reposicionar ou transferir pacientes com suspeita de lesão na medula espinhal, o American College of Surgeons fez as seguintes recomendações sobre a rotação (virar o paciente assegurando-se de que a coluna vertebral não flexione) de pacientes adultos:[45]

  • A rotação do paciente em conjunto (manobra “log-roll”) é essencial para prevenir danos maiores à medula espinhal. O corpo inteiro do paciente deve ser mantido em um alinhamento neutro, o que requer quatro pessoas:

    • Uma pessoa para manter a restrição da movimentação da coluna vertebral

    • A segunda para o tronco (pelve e quadril)

    • A terceira para pelve e pernas

    • A quarta para direcionar o procedimento e mover a prancha.

Os pacientes podem apresentar um entre dois tipos de hipotensão. Cada um deles exige reconhecimento e tratamento imediatos.

Hipotensão com taquicardia

  • Em geral, não é decorrente da lesão na medula espinhal, devendo ser investigadas outras causas (por exemplo, hemorragia, desidratação).

  • Deve ser tratada com reposição de fluidos ou sangue, com cuidado para não causar sobrecarga hídrica e edema pulmonar.

Hipotensão com bradicardia ou frequência cardíaca normal

  • Este é o choque neurogênico resultante de lesão nas vias autonômicas da medula espinhal.[11]

  • Deve ser tratado com reposição de fluidos/sangue, com cuidado para não causar sobrecarga hídrica e edema pulmonar; caso a hipotensão persista, vasopressores devem ser iniciados.[11][45]

  • O uso de vasopressores deve ser preferivelmente confinado ao ambiente de cuidados intensivos, onde existem recursos para o monitoramento hemodinâmico invasivo.[45] Um agente com atividade alfa e beta-adrenérgicas é recomendado para tratar a hipotensão e a bradicardia associadas à denervação simpática.[11] Consulte um especialista para obter orientação quanto à escolha e à dosagem do vasopressor.

Tipo de lesão

Lesões isoladas da coluna anterior

  • Fraturas toracolombares estáveis em pacientes sem deficits neurológicos podem ser tratadas com segurança de forma não cirúrgica.[11]​ O repouso prolongado no leito não é indicado para esses pacientes, e a melhor prática envolve o controle adequado da dor e a deambulação sem órteses precoce.[11][71]​

  • A vertebroplastia ou a cifoplastia pode ser uma opção em pacientes com dor intratável ou deformação em cunha na parte anterior do corpo vertebral com córtex posterior do corpo vertebral intacto (para evitar extravasamento de cimento para o interior do canal vertebral).[72]​ No entanto, alguns estudos questionaram a eficácia do aumento vertebral nos desfechos de dor, função física e qualidade de vida.[73][74]​​​ As diretrizes variam quanto à realização ou não desses procedimentos. Consulte Fraturas osteoporóticas comparadas com fraturas não osteoporóticas.

  • Os pacientes também podem necessitar de cirurgia na presença de instabilidade:[75]

    • Uma fratura simples por compressão: perda >50% da altura vertebral, com angulação (particularmente se a parte anterior da cunha ficar em relevo); angulação cifótica >40° (ou 25%) em um segmento; ou canal vertebral residual ≤50% do normal

    • Três ou mais fraturas por compressão contíguas

    • Deficit neurológico

    • Ruptura da coluna posterior ou insuficiência da coluna média maior que a mínima

    • Cifose progressiva (o risco de cifose progressiva aumenta quando a perda de altura do corpo vertebral anterior é >75%; o risco é maior para fraturas lombares por compressão que para fraturas torácicas).[72]

Lesões da coluna posterior

  • Não são agudamente instáveis, a menos que sejam acompanhadas por insuficiência da coluna média. Entretanto, é importante ter em mente que pode se desenvolver instabilidade crônica com deformidade cifótica (principalmente em crianças).[72]

Fraturas-luxações

  • A descompressão e a estabilização cirúrgicas são necessárias se houver compressão com perda >50% da altura vertebral, com angulação; angulação cifótica >40° (ou 25%); deficit neurológico; e/ou o desejo de encurtar o tempo de repouso no leito.

Fraturas do tipo explosão

  • É necessário o tratamento cirúrgico se houver deficit neurológico parcial; deformidade angular ≥20%; diâmetro residual do canal ≤50% do normal; e/ou altura anterior do corpo vertebral ≤50% da altura posterior.[75]

Fraturas osteoporóticas comparadas com fraturas não osteoporóticas

Fraturas não osteoporóticas

  • O manejo conservador é indicado nos pacientes com fraturas não osteoporóticas caso não haja indicações de intervenção cirúrgica. Nos pacientes com indicações cirúrgicas, a cirurgia deve ser realizada, a menos que seja contraindicada. A cirurgia é contraindicada nos pacientes com queimaduras ou perda cutânea ao longo da região da abordagem; instabilidade hemodinâmica; sepse ativa; e/ou comorbidades clínicas graves.

Fraturas osteoporóticas

  • Geralmente elas podem ser prevenidas e tratadas clinicamente. Deve ser adotada uma abordagem multidisciplinar para tratar os sintomas causados pela fratura vertebral. Os agentes farmacológicos usados reduzem o risco de fraturas adicionais a 6 a 12 meses em 50% a 80%.[76][77]​ O tratamento precoce das fraturas vertebrais é essencial; 19% das mulheres com osteoporose e fratura vertebral recente apresentarão uma nova fratura vertebral nos 12 meses seguintes.[40] É particularmente importante identificar os indivíduos com fratura vertebral que são osteopênicos em vez de osteoporóticos, e que podem não ser considerados para tratamento farmacológico.[78]

  • Vertebroplastia e cifoplastia são técnicas que oferecem uma abordagem minimamente invasiva. Os principais objetivos do tratamento são a estabilidade óssea, a prevenção da cifose e a redução da duração da dor (ao se estabilizarem os fragmentos ósseos). A cifoplastia com balão e a vertebroplastia percutânea foram relatadas em vários estudos como procedimentos cirúrgicos seguros e eficazes para o tratamento de fraturas por compressão vertebral osteoporóticas, com melhoras no alívio da dor e na função respiratória.[79][80][81][82][83]​​ No entanto, alguns estudos questionaram a eficácia do aumento vertebral nos desfechos de dor, função física e qualidade de vida.​​​​[73][74]​​ Complicações graves relatadas com esses procedimentos incluem vazamento de cimento, embolia pulmonar, osteomielite e vazamento de cimento epidural.[43]

  • As diretrizes variam quanto à realização ou não desses procedimentos.

    • As diretrizes do Reino Unido da Royal Osteoporosis Society, publicadas em 2022, recomendam considerar o encaminhamento para vertebroplastia ou cifoplastia para os pacientes hospitalizados nos quais a dor persistir após 48 horas e comprometer gravemente as atividades da vida diária e a mobilidade, apesar do início da terapia e do controle da dor aguda, e quando houver evidência de edema do corpo vertebral na ressonância nuclear magnética.[84]

    • O American College of Radiology (ACR) recomenda em sua orientação de 2022 considerar a vertebroplastia percutânea ou a cifoplastia percutânea com balão para alívio da dor e aumento da mobilidade.[85]​ Essa recomendação é baseada em uma força-tarefa de várias sociedades dos EUA de 2014 de intervencionistas da coluna relatando que a vertebroplastia percutânea e a cifoplastia percutânea com balão podem ser consideradas técnicas geralmente intercambiáveis para essas indicações.[85][86]

    • Uma força-tarefa de várias sociedades dos EUA se reuniu novamente em 2019 e concluiu que o uso rotineiro de aumento vertebral não é apoiado por evidências atuais. Para os pacientes com fraturas vertebrais agudamente dolorosas, os dados revisados pelo painel em 2019 demonstraram que a vertebroplastia percutânea não oferece nenhum benefício clinicamente significativo demonstrável em relação ao placebo. Não houve evidências suficientes para recomendar a cifoplastia em detrimento do tratamento não cirúrgico.[74]​ Esses achados não estão refletidos nas orientações do ACR.

  • Caso não existam deficits neurológicos, o tratamento conservador deve ser tentado em primeiro lugar.

  • Contraindicações absolutas ao tratamento percutâneo incluem septicemia, osteomielite ativa da vértebra alvo, infecção ao longo da trajetória pretendida de acesso e coagulopatia incorrigível.[87]​ Consulte Fraturas osteoporóticas por compressão vertebral.

Tratamento conservador (não cirúrgico)

O American College of Surgeons recomenda que as fraturas toracolombares estáveis em pacientes sem deficits neurológicos podem ser tratadas de forma não cirúrgica com segurança.[11] O repouso prolongado no leito não é indicado para esses pacientes, e a melhor prática envolve o controle adequado da dor e a deambulação sem órteses precoce.[11][71] 

Além da ausência de deficits neurológicos, as outras indicações para tratamento conservador incluem:[88][89][90]

  • Deficit neurológico em remissão; ou deficit que não se correlaciona com uma compressão, deformidade ou instabilidade demonstráveis

  • Alinhamento aceitável (inicial ou depois de redução postural)

  • Fratura por compressão <50% da altura do corpo vertebral

  • Angulação <20°

As opções incluem:

  • Analgesia e repouso no leito, considerando os riscos de úlceras por pressão, tromboembolismo (com o uso de meias de compressão ou heparina), problemas respiratórios e constipação.[10]

  • Cateterismo para problemas vesicais (cateterismo suprapúbico para problemas vesicais crônicos).

  • Laxantes para evitar constipação.

  • Nutrição adequada para otimizar a consolidação da fratura e a cicatrização da ferida.

  • Órteses podem ser prescritas para conforto do paciente, se desejadas.[50][91] Órteses são frequentemente usadas em fraturas toracolombares. No entanto, evidências limitadas de alta qualidade demonstram que a mobilização precoce sem órtese pode levar a alívio da dor, qualidade de vida e desfecho funcional semelhante por até 5-10 anos, quando comparado ao uso de órtese toracolombar.[11][92][93][94][95][96]

    • Se for aplicada uma órtese, deve-se observar que os dispositivos externos tendem a ficar frouxos com o tempo, e precisarão de ajustes por parte do médico.[97]

    • Fraturas torácicas superiores: é preciso incluir a coluna cervical (órtese do tipo imobilizador esterno-occipito-mandibular [Sternal Occipital Mandibular Immobiliser; SOMI]).

    • Junção toracolombar: precisa incluir o sacro.

  • Reabilitação e fisioterapia precoces para evitar problemas respiratórios (atelectasia) e tromboembolismo.[10]

  • Na prática, para os pacientes com fratura osteoporótica, o repouso no leito é normalmente é recomendado por 7 dias.

Tratamento cirúrgico

A intervenção cirúrgica é aconselhada se houver:[50][57]​​[97]​

  • Ruptura de tecidos moles que não cicatrizará com integridade ligamentar competente

  • Danos significativos no corpo vertebral

  • Deterioração neurológica documentada

  • Angulação cifótica

  • Comprometimento do canal vertebral

  • Dor crescente

  • Desalinhamento crescente.

Os objetivos da cirurgia englobam restauração do alinhamento, correção da deformidade, descompressão da estrutura neural e obtenção de uma coluna vertebral estável.

  • A descompressão cirúrgica é indicada se houver evidências radiológicas de compressão e agravamento do deficit neurológico.[10][97]​

  • A estabilização cirúrgica (com hastes e parafusos) é indicada se houver luxação da coluna toracolombar/lombar ou espondilolistese traumática; ou se o tratamento conservador falhou ou não é considerado uma opção viável (por exemplo, pacientes com demência).[97]

  • Instrumentação segmentar longa deve ser usada na coluna torácica superior e média (acima de T10). Na junção toracolombar e na coluna lombar, a estabilização segmentar curta é geralmente suficiente, com melhores desfechos clínicos.[10][98][99][100]​

Abordagens posteriores/posterolaterais

  • Os pacientes são colocados em posição pronada com os braços abduzidos em ≤90°, cotovelos flexionados em ≤90°. A incisão da linha média expõe o nível lesionado, após o que são executadas a estabilização e descompressão.

Abordagem anterior/anterolateral

  • Geralmente realizada como segundo procedimento em caso de persistência de deficit neurológico parcial em pacientes com falha na descompressão por estabilização posterior.[101][102]

  • Realizada em pacientes com comprometimento do canal >30% por um fragmento anterior (nesses casos, a laminectomia não terá qualquer efeito na diminuição da carga de contato).[103]

  • Os pacientes são colocados na posição de decúbito lateral em uma mesa inclinada para expandir as costelas. A toracotomia é realizada no espaço intercostal no nível da lesão. Os vasos segmentares são, em seguida, localizados e ligados. A costela pode ser removida e usada como enxerto. São usadas pinças para remover os fragmentos ósseos dos corpos vertebrais enquanto é tentada a preservação do córtex anterior, o que ajuda a reduzir a lesão nos grandes vasos. Uma vez removido o corpo vertebral fraturado, é realizada uma artrodese intervertebral com uma viga de suporte.

Abordagens combinadas[97]

  • A abordagem anterior e a posterior podem ser realizadas durante a mesma operação ou como um procedimento por etapas.

  • Geralmente realizadas para colunas gravemente comprometidas.

Sistemas de instrumentação posterior baseiam-se em conexões ósseas (ganchos e parafusos) e em membros longitudinais (hastes e placas).[97] Sistemas de instrumentação anterior baseiam-se em placas, hastes, elementos híbridos e dispositivos intervertebrais. As complicações dos sistemas de instrumentação incluem: extravasamento de líquido cefalorraquidiano (LCR), infecção pós-operatória profunda, neurapraxia transitória e lesão permanente da raiz nervosa.

Existem evidências que sugerem que o uso de um enxerto ósseo intracorpóreo transpedicular na fixação de fraturas toracolombares instáveis por instrumental possa diminuir a taxa de falha.[104] O procedimento consiste na introdução de enxertos de osso canceloso no local da fratura após a restauração do alinhamento anatômico usando-se fixação instrumental. É interessante notar que uma metanálise não mostrou qualquer diferença entre a fixação por instrumentação com segmento longo ou segmento curto como tratamentos cirúrgicos para as fraturas traumáticas da coluna toracolombar sem deficit neurológico.[105]

A fusão espinhal ou "espondilodese" é definida como uma fusão permanente de um segmento de movimento. Isso pode ser feito por meio de uma abordagem anterior ou posterior.[10]​ A metanálise que comparou a fusão com a não fusão para fraturas toracolombares cirurgicamente tratadas constatou que a fusão não foi necessária quando a fratura toracolombar do tipo explosão foi tratada por fixação posterior com parafuso pedicular.[106] Não foi identificada qualquer diferença significativa entre os dois grupos quanto ao desfecho radiológico, ao desfecho funcional, à melhora neurológica e à taxa de falha do implante. Além disso, a não fusão estava associada a um tempo cirúrgico significativamente reduzido e a sangramento. Outras metanálises confirmaram que fraturas toracolombares operadas com instrumentação de segmento curto sem fusão apresentam menos sangramento, menor tempo cirúrgico e menos complicações no local doador do enxerto ósseo.[107][108][109]​

Existem controvérsias em torno do momento ideal específico da descompressão em pacientes com fraturas da coluna toracolombar e lesão na medula espinhal e se ele tem algum impacto sobre o desfecho.[50] Vários estudos demonstraram que a descompressão cirúrgica até 24 horas após a lesão na medula espinhal torácica e toracolombar traumática aguda está associada a melhores desfechos neurológicos, medidos por uma melhora nos escores motores, escores de sensibilidade tátil e escores de estímulo doloroso, e melhores classificações na Escala de Comprometimento da American Spinal Injury Association 1 ano após a cirurgia.[10][110]​​[111]​ O Congress of Neurological Surgeons (CNS) e a American Association of Neurological Surgeons (AANS) sugerem que a cirurgia "precoce" seja considerada uma opção nos pacientes com fraturas torácicas e lombares para reduzir o tempo de internação e as complicações. O CNS/AANS observa que a literatura disponível definiu a cirurgia "precoce" de forma inconsistente, variando de <8 horas a <72 horas após a lesão.[50]​ As diretrizes da AOSpine de 2017 concluíram que a descompressão precoce (≤24 horas após a lesão) para pacientes adultos com lesão na medula espinhal, independentemente do nível, deve ser oferecida, embora a qualidade da evidência para a recomendação seja baixa.[112]

Abordagem anterior comparada com abordagem posterior

Uma metanálise não encontrou diferença, em termos de recuperação neurológica, retorno ao trabalho, complicações e ângulo de Cobb, entre as abordagens anterior e posterior para o tratamento cirúrgico de fraturas explosivas da coluna toracolombar.[113] A abordagem anterior estava associada a um tempo cirúrgico mais longo, maior sangramento e custo mais elevado que a abordagem posterior. O CNS e a ANS identificaram quatro ensaios clínicos randomizados que não demonstraram diferenças nos resultados clínicos, incluindo dor e recuperação neurológica, entre as abordagens anterior e posterior.[50] Apenas um ECR de nível II demonstrou melhores desfechos clínicos no grupo de tratamento apenas posterior em comparação com o grupo combinado, mas os autores recomendaram contra a abordagem apenas posterior devido à alta incidência de resultados radiológicos insatisfatórios.[50][114][115][116][117] O CNS e a AAN concluíram que as abordagens anterior, posterior ou combinada anteroposterior são opções de tratamento razoáveis para o manejo cirúrgico de pacientes com fraturas toracolombares, pois não houve diferença definitiva nos desfechos ou no risco de complicações ao se compararem essas abordagens cirúrgicas.[50]

Cirurgia para fratura-luxação toracolombar

Fraturas-luxações toracolombares são consideradas instáveis e envolvem lesão grave à vértebra e ligamentos que estabilizam a espinha. O tratamento ideal para tais lesões permanece controverso e inclui uma gama de operações, de fusão combinada posterior-anterior (P-A) a fusão intersomática torácica transforaminal (FITT). Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que os dois tratamentos foram semelhantes com relação à taxa de fusão, extensão da descompressão, perda de correção, taxa de falha de instrumentação, escore da American Spinal Injury Association, escore da escala visual analógica e Índice de incapacidade de Oswestry. No entanto, sangramento, tempo de operação e taxa de complicações perioperatórias foram maiores no grupo P-A que no grupo FITT.[115]

Técnicas computacionais e de navegação robótica

Técnicas de navegação assistida por computador têm sido usadas na cirurgia de coluna desde 1995.[118] A colocação de parafusos pediculares por navegação tridimensional assistida por computador pode aumentar a precisão e reduzir o tempo de cirurgia e pode ser executada com segurança e eficácia em todos os níveis da coluna torácica, particularmente na coluna torácica superior.[119] Estudos também demonstraram menor exposição à radiação intraoperatória e maior segurança da cirurgia de coluna minimamente invasiva com técnicas de navegação assistida por computador, em comparação com técnicas à mão livre e de fluoroscopia.[120][121][122][123][124][125][126]

A cirurgia robótica ortopédica combinada com navegação por computador também é usada em alguns centros para tratar as fraturas torácicas e vertebrais.[127]

Analgesia

A analgesia mais comumente usada para dor musculoesquelética inclui anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), paracetamol e analgésicos opioides, dependendo da intensidade da dor. Os AINEs devem ser usados com cautela nos idosos devido à maior suscetibilidade a efeitos adversos, como hemorragia digestiva e eventos cardiovasculares.[128][129]​​ As diretrizes do Reino Unido recomendam considerar o paracetamol antes dos AINEs orais, inibidores da ciclo-oxigenase-2 ou opioides.[84]​​ Os opioides são recomendados apenas para uso em prazo muito curto com fraturas agudas. Se usados cronicamente, os opioides perdem potência, induzem dependência, aumentam o risco de dependência e levam a quedas e sensibilização central.[43]

Profilaxia da trombose venosa profunda (TVP)

A profilaxia adequada para a TVP é recomendada para evitar a TVP e a embolia pulmonar (EP).[10][50]​​​ O uso de meias de compressão e a anticoagulação devem ser iniciados em até 72 horas após a lesão inicial.[11] O ACS recomenda iniciar a profilaxia mecânica (por exemplo, dispositivos de compressão sequencial ou pneumática e meias de compressão) imediatamente após a lesão, se possível, especialmente para os pacientes com risco de sangramento ou outras contraindicações para quimioprofilaxia.[11] Não há evidências suficientes para recomendar um esquema específico de profilaxia do tromboembolismo venoso para prevenir o EP (ou a morbidade e a mortalidade associadas ao tromboembolismo venoso) em pacientes com fraturas torácicas e lombares.[11][50] A duração da quimioprofilaxia deve ser determinada para cada paciente, levando em consideração a gravidade da lesão, o status de mobilidade, o risco de sangramento e outras comorbidades. A quimioprofilaxia nunca deve ser mantida por mais de 3 meses.[11]

Úlceras por pressão

Há um risco muito alto de desenvolver úlceras por pressão após uma lesão na medula espinhal em decorrência dos seguintes fatores:

  • Ausência de sensação, de forma que os pacientes não percebam o desenvolvimento de uma úlcera por pressão

  • Ausência de atividade muscular abaixo do nível da lesão

  • Circulação comprometida, que reduz a transferência de oxigênio para a pele.

Uma úlcera por pressão pode atrasar o tratamento do paciente em semanas, além de deixar uma cicatriz que pode ficar permanentemente vulnerável. Os pacientes devem ser virados de maneira segura para reduzir a pressão em qualquer um dos lados; a pele deve ser regularmente avaliada em busca de sinais de úlceras por pressão. Geralmente é suficiente virar o paciente a 30° lado a lado com um suporte de travesseiros apropriado. Os calcanhares devem ficar não apoiados no leito e serem apoiados com travesseiros. Dispositivos de alívio da pressão, como colchões dinâmicos, não devem ser usados se a coluna vertebral estiver instável, e são em geral ineficazes na prevenção de úlceras por pressão nos pacientes com lesão na medula espinhal. As úlceras por pressão em crianças são, com frequência, causadas por pressão de dispositivos, como imobilizadores e talas, assim como brinquedos perdidos ou esquecidos na cama ou na almofada da cadeira. Nunca se deve permitir que os pacientes sentem ou deitem sobre uma úlcera por pressão.[130]

Distensão vesical

A bexiga pode se tornar flácida durante o choque medular, levando à hiperdistensão, que pode causar dano permanente. Todos os pacientes necessitarão de cateter uretral, que deve ser definido inicialmente como drenagem livre.[130]

Disreflexia autonômica

A disreflexia autonômica é uma afecção potencialmente perigosa que pode ocorrer nos pacientes com lesão na medula espinhal afetando T6 ou um nível superior, levando a hipertensão não controlada, a qual pode levar posteriormente a convulsões, hemorragia retiniana, hemorragia cerebral, edema pulmonar, infarto do miocárdio ou comprometimento renal. O mecanismo fisiopatológico envolve um estímulo abaixo do nível da lesão que ativa o sistema nervoso simpático. O sistema simpático ativado não pode ser neuromodulado de forma adequada pelo sistema nervoso central em virtude de uma ausência de continuidade da medula espinhal, pois sinais inibitórios descendentes não podem ser levados para além do nível da lesão. As lesões abaixo de T6 geralmente permitem um controle parassimpático inibitório descendente suficiente para modular o tônus simpático ativado.[131]

O tratamento envolve manejo da causa subjacente do estímulo e o uso de medicamento anti-hipertensivo seguindo as diretrizes locais.

Controvérsias em relação ao uso de corticosteroides

A metilprednisolona intravenosa era recomendada para a lesão aguda da medula espinhal.[10][132][133][134][135][136]​ No entanto, seu uso é controverso em virtude de efeitos adversos graves (por exemplo, má cicatrização da ferida, infecções, aumento da mortalidade) e problemas com o método de estudos acerca de seu uso.[135] O American College of Surgeons afirma que o uso de metilprednisolona dentro de 8 horas após a lesão na medula espinhal não pode ser recomendado de maneira definitiva.[11] O Congress of Neurological Surgeons (CNS) e a American Association of Neurological Surgeons (AANS) concluem que não há evidências suficientes para se fazer uma recomendação sobre o uso de metilprednisolona; a força-tarefa afirma que, à luz dos dados e diretrizes publicados anteriormente, o perfil de complicações deve ser cuidadosamente considerado ao se decidir sobre a administração de metilprednisolona.[50] O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido não aconselha o uso da metilprednisolona para o tratamento da lesão traumática aguda na medula espinhal.[46] Embora o medicamento não seja aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para esse uso, algumas diretrizes clínicas apoiam seu uso em circunstâncias restritas (por exemplo, se iniciado até 8 horas após o trauma agudo da medula espinhal).[10][50][136][137]​ Se usada, a duração da infusão de metilprednisolona deve ser de 24 horas, pois há um aumento do risco de eventos adversos, como pneumonia e sepse, com infusão de 48 horas.[136]

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