História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
história de trauma mecânico
Os achados da história significativos que são características de alerta para lesões graves incluem: queda de uma altura >3 m (>10 pés) e acidentes com veículo automotor a velocidades >96 km/h (>60 mph) com ejeção do veículo ou evidência do sinal do cinto de segurança no tronco frontal do paciente, o qual está associado à fratura de Chance na coluna lombar.[51]
história médica pregressa de osteoporose ou neoplasia
A maioria das fraturas isoladas das vértebras torácicas e lombares está relacionada à osteoporose.[11][13][27] O trauma frequentemente está associado a lesões de mais baixa energia. Diversos processos neoplásicos (por exemplo, metástase, mieloma múltiplo) podem se infiltrar e enfraquecer os ossos até o ponto em que eles não possam suportar cargas fisiológicas normais. Consequentemente, as vértebras sofrerão fratura ao serem submetidas a pequenas forças triviais, como quedas ou movimentos simples. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: RNM da coluna torácica: vista sagital (sequência ponderada em T2) mostrando uma fratura patológica do corpo vertebral T10 causada por mieloma múltiploDo acervo pessoal do Dr. B. Nurboja e do Mr. D. Choi [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: RNM da coluna lombar: imagem sagital (sequência ponderada em T2) mostrando uma fratura osteoporótica do corpo vertebral T12Do acervo pessoal do Dr. B. Nurboja e do Mr. D. Choi [Citation ends].
dorsalgia
hematomas
A equimose pode estar correlacionada ao nível da lesão na coluna vertebral.[56]
dormência aguda/parestesia
Pode ser decorrente de compressão da medula espinhal ou das raízes nervosas.
É necessária uma avaliação clínica cuidadosa do nível da lesão neurológica, incluindo a distribuição de sensibilidade dos dermátomos, para possibilitar a análise ideal das imagens radiológicas.
O nível da lesão neurológica é definido como o segmento mais caudal da medula espinhal com função sensitiva normal em ambos os lados.
A avaliação direita/esquerda simultânea da sensibilidade dos dermátomos individuais provavelmente melhorará a sensibilidade na avaliação da função sensitiva.[65]
fraqueza
Pode ser decorrente de compressão da medula espinhal ou das raízes nervosas.
É necessária uma avaliação clínica cuidadosa do nível da lesão neurológica, incluindo o padrão de fraqueza muscular, para possibilitar a análise ideal das imagens radiológicas.
O nível da lesão neurológica é definido como o segmento mais caudal da medula espinhal com função motora normal em ambos os lados.[65]
espasticidade/clônus (hipertonicidade) ou hipotonia muscular
A espasticidade muscular é sugestiva de uma lesão no neurônio motor superior, enquanto hipotonia ou flacidez sugere choque medular (como uma característica temporária) ou uma lesão no neurônio motor inferior.
Clônus é considerado anormais se o pé flexiona involuntariamente por >3 vezes quando estendido energicamente. Clônus anormal sugere lesão no neurônio motor superior.[65]
hiper-reflexia ou hiporreflexia
Reflexos aumentados são sugestivos de uma lesão do neurônio motor superior.
Reflexos reduzidos (ou arreflexia) são sugestivos de uma lesão do neurônio motor inferior ou de lesão hiperaguda da medula espinhal.
sinal de Hoffman
O pinçamento do leito ungueal do dedo médio ocasiona uma súbita contração ipsilateral dos outros dedos. A presença do sinal de Hoffman é sugestiva de uma lesão no neurônio motor superior relacionada à compressão da medula espinhal.[65]
sinal de Babinski positivo
A estimulação enérgica da face lateral ou plantar do pé causa extensão do hálux e afastamento ipsilateral dos demais pododáctilos. Um sinal de Babinski positivo é sugestivo de uma lesão do neurônio motor superior.[65]
Incomuns
deformidade espinhal
Deformidade em degrau ou edema ao longo da coluna indica o provável nível da lesão.
perda do reflexo do esfíncter anal
Indica lesão da medula espinhal de maior gravidade.[65]
Outros fatores diagnósticos
Incomuns
ausência de reflexo bulbocavernoso (S3-S4)
O reflexo bulbocavernoso é envolvido pela raiz nervosa de S4-S5 e desencadeado apertando-se a glande do pênis ou pressionando-se suavemente o cateter de demora vesical. A ausência desse reflexo indica a provável presença de choque medular e impede a avaliação definitiva da integridade da lesão na medula espinhal.[11] O retorno do reflexo bulbocavernoso significa o fim do choque medular. A ausência desse reflexo também pode indicar lesão na medula espinhal sacral ou lesão nas raízes sacrais.[65]
sinais de choque medular (hipotonia ou flacidez que remite em até 24 horas)
Apresentados como características temporárias de lesão do neurônio motor inferior decorrente de comprometimento da medula espinhal. Interrompem todas as funções medulares abaixo do nível da lesão, incluindo os reflexos (a presença de reflexos indica ausência de choque medular).[11] Em geral, a remissão dos sintomas ocorre até 24 horas depois da lesão (o prognóstico de recuperação neurológica não é confiável durante esse período). Predições acerca da recuperação funcional são mais confiáveis quando baseadas em exames neurológicos realizados entre 72 horas e 1 semana subsequentemente ao trauma que se baseadas em exames feitos nas primeiras 24 horas.[55]
Em geral, o choque medular não é considerado um fator limitador para a tomada de decisões sobre tratamento cirúrgico ou perioperatório. Se o paciente necessitar de descompressão da medula espinhal urgente, a espera de 72 horas para a remissão total do choque medular pode ser prejudicial.
incontinência urinária
Geralmente é decorrente de lesão de nível elevado na coluna que causa danos à medula espinhal. O comprometimento da modulação inibitória das fibras descendentes causará a contração da bexiga em pequenos volumes vesicais, causando incontinência (bexiga hipertônica). Além disso, uma lesão de nível elevado na coluna pode causar retenção urinária com incontinência por transbordamento no período agudo, e esse quadro poderá ser indolor (ou seja, o paciente não tem a sensação de bexiga cheia) se a lesão for completa.[65]
retenção urinária indolor
Se o paciente não tiver a sensação de bexiga cheia, é sugestiva de lesão na cauda equina. Os nervos da cauda equina inervam a bexiga e uma lesão nos mesmos causa retenção urinária. Pode ocorrer incontinência por transbordamento.[65]
Fatores de risco
Fortes
queda de uma altura
Normalmente causa fraturas por compressão.
mecanismo de lesão de alta energia
Qualquer mecanismo de alta energia pode resultar em trauma espinhal. Os exemplos incluem colisões de veículos automotores em alta velocidade (especialmente quando associadas a ejeção ou capotamento); colisões de motocicletas, bicicletas e veículos recreativos; lesões por esmagamento; quedas de altura; lesões que causam uma carga axial na cabeça (por exemplo, mergulho e automóvel versus pedestre).[11][14][38]
idade >65 anos
Pacientes idosos podem apresentar fraturas toracolombares como resultado de trauma de baixa energia, por exemplo, quedas simples da própria altura, devido à mineralização óssea diminuída comumente presente em populações de pacientes idosos e à presença de condições subjacentes, por exemplo, osteoporose e osteopenia, artrite reumatoide, hiperostose esquelética idiopática difusa e neoplasia).[9][10][11] As quedas apresentam aproximadamente 2.8 vezes maior probabilidade de causar lesões em idosos (>65 anos de idade) que na população mais jovem (<65 anos de idade).[16]
osteoporose concomitante
A maioria das fraturas isoladas das vértebras torácicas e lombares está relacionada à osteoporose.[11][27] O trauma frequentemente está associado a lesões de mais baixa energia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: RNM da coluna lombar: imagem sagital (sequência ponderada em T2) mostrando uma fratura osteoporótica do corpo vertebral T12Do acervo pessoal do Dr. B. Nurboja e do Mr. D. Choi [Citation ends].
fratura vertebral prévia
lesão neoplásica subjacente
Diversos processos neoplásicos (por exemplo, metástase, mieloma múltiplo) podem se infiltrar e enfraquecer os ossos até o ponto em que eles não possam suportar cargas fisiológicas normais. Consequentemente, as vértebras sofrerão fratura ao serem submetidas a pequenas forças triviais, como simples quedas ou movimentos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: RNM da coluna torácica: vista sagital (sequência ponderada em T2) mostrando uma fratura patológica do corpo vertebral T10 causada por mieloma múltiploDo acervo pessoal do Dr. B. Nurboja e do Mr. D. Choi [Citation ends].
distúrbios metabólicos ou inflamatórios subjacentes
Osteogênese imperfeita, osteoporose, artrite reumatoide e espondilite anquilosante são exemplos de distúrbios metabólicos ou inflamatórios que aumentam o risco de trauma da coluna toracolombar.[11][Figure caption and citation for the preceding image starts]: RNM da coluna lombar: imagem sagital (sequência ponderada em T2) mostrando uma fratura osteoporótica do corpo vertebral T12Do acervo pessoal do Dr. B. Nurboja e do Mr. D. Choi [Citation ends].
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