Abordagem
O diagnóstico das fraturas toracolombares se baseia principalmente no mecanismo da lesão e no quadro clínico. O exame clínico tem sensibilidade baixa a muito baixa para identificar lesões da coluna toracolombar.[11][13] O uso de exames de imagem adequados é necessário para a avaliação e o planejamento adicionais do tratamento, seja ele não cirúrgico ou cirúrgico.[11] Deve-se usar de cautela para evitar o diagnóstico tardio de fraturas toracolombares em pacientes com múltiplas lesões. A incidência de erros de diagnóstico em fraturas toracolombares é de cerca de 19%.[44]
Para um paciente com comprometimento da consciência, são necessárias as observações de amigos, familiares, paramédicos, enfermeiras ou médicos no hospital para onde o paciente foi encaminhado ou de outras pessoas que estiveram em contato com o paciente.
É importante obter uma boa história para descobrir os mecanismos da lesão (por exemplo, queda de uma altura, acidente de trânsito, lesão no esporte), que podem indicar a gravidade da mesma.[10] Os achados no exame físico que devem ser averiguados incluem deformidade em degrau e dor. A ausência de dor ou deformidade na coluna, incluindo a ausência de deficit neurológico, pode sugerir que não haja fratura toracolombar. No entanto, caso haja dor ou deformidade, a ocorrência de fraturas ou outras lesões (por exemplo, lesão ligamentar, hematomas, lesões dos tecidos moles paravertebrais) pode ser identificada somente por exames de imagem adicionais (ressonância nuclear magnética [RNM], tomografia computadorizada [TC]).
Avaliação inicial e ressuscitação
A avaliação inicial no local inclui:[10][11][45][46]
Manutenção de vias aéreas com restrição do movimento da coluna vertebral. Quando a restrição do movimento da coluna vertebral é indicada em adultos, deve-se aplicá-la em toda a coluna vertebral devido ao risco de lesões não contíguas. Um componente crítico da restrição do movimento da coluna vertebral é a aplicação de um colar cervical de tamanho apropriado.[11] A cabeça, o pescoço e o tronco devem ser mantidos alinhados, colocando o paciente sobre uma prancha longa, uma maca côncava, um colchão a vácuo ou uma cama de ambulância.[11][47] O termo "restrição do movimento da coluna vertebral" é recomendado em vez de "imobilização" porque as técnicas atuais limitam ou reduzem o movimento indesejável da coluna vertebral, mas não proporcionam uma verdadeira imobilização da coluna.[11][47]
Respiração e ventilação (avaliar frequência respiratória, profundidade da respiração e saturação de oxigênio; respiração superficial com taquipneia pode sugerir fratura cervical alta).
Circulação com controle da hemorragia (avaliar frequência cardíaca, pressão arterial e tempo de enchimento capilar; usar uma estratégia de ressuscitação hipotensiva para manter uma pressão arterial média desejada de 50 a 65 mmHg, se houver um sangramento contínuo).[48][49] O Congress of Neurological Surgeons (CNS) e a American Association of Neurological Surgeons (AANS) afirmam que não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra o uso da manutenção ativa da pressão arterial após uma lesão na medula espinhal toracolombar. No entanto, à luz dos dados publicados de populações agrupadas de pacientes com lesão na medula espinhal (cervical e toracolombar), o CNS/AANS sugere que os médicos podem optar por manter a pressão arterial média >85 mmHg para melhorar os desfechos neurológicos.[50]
Incapacidade (avaliar escala de coma de Glasgow, tamanho da pupila e sinais de reação bilateral, e sinais de lateralização).
Expor o paciente em busca de qualquer local evidente de lesão maior.
Se houver suspeita de lesão aguda na medula espinhal (com ou sem lesão da coluna vertebral), o paciente deve ser transferido para o centro de trauma mais próximo, para que as condições de risco de vida possam ser identificadas e tratadas antes de transferir a um centro de lesão na medula espinhal.[46] Na fase aguda após lesão na medula espinhal, morfina intravenosa é a primeira opção para alívio da dor. A cetamina intravenosa é um agente de segunda opção; pode-se usar cetamina intranasal ou diamorfina (quando disponível) se houver demora na obtenção de acesso intravenoso.[46]
História
É necessária uma anamnese cuidadosa concentrada em dor na coluna, paralisia ou distúrbio sensitivo.[11] É muito importante descobrir o desencadeamento dos eventos: por exemplo, se o paciente relata qualquer movimento ou sensação nas partes afetadas do corpo antes da paralisia ou dormência total. No entanto, a ausência desses sintomas com uma lesão por distração pode ser enganosa.[11] No caso de dor, o nível de dorsalgia relatado pelo paciente geralmente não se correlaciona com o nível de lesão nos segmentos da medula espinhal devido à taxa de crescimento discordante entre a coluna vertebral (óssea) e a medula espinhal.[11]
Achados significativos durante a avaliação em busca de lesão da coluna torácica ou lombossacral que requerem restrição da movimentação da coluna vertebral alinhada incluem:[46]
≥65 anos de idade com dor na coluna torácica ou lombossacral
Características de alerta para lesão grave (por exemplo, queda de uma altura >3 m; queda com pouso nos pés ou glúteos; acidente de equitação; acidente com veículo automotor [AVA] em velocidade >100 km/h [>60 mph]; AVA com ejeção do veículo; AVA com evidência de sinal de cinto de segurança na parte frontal do tronco do paciente [associada com fratura de Chance lombar]; dorsalgia, deficits neurológicos dos membros inferiores [fraqueza ou paralisia, dormência] ou distúrbios esfincterianos)[51]
Sinais neurológicos anormais (deficit motor/sensorial); nova deformidade ou sensibilidade óssea na linha média da coluna (na palpação); dor na coluna ou linha média ao tossir[50]
Dor ou sinais neurológicos anormais ao sentar, permanecer em posição ortostática ou caminhar (interromper a imobilização caso ocorra algum desses eventos)
Suspeita de fratura da coluna em outra região da coluna
Patologia da coluna preexistente.
Se um trauma trivial estiver associado a uma lesão de energia mais baixa, é necessário descartar osteoporose ou outras causas (por exemplo, neoplasia, distúrbios metabólicos).[11] Adicionalmente, a história médica pregressa pode revelar fatores de risco, incluindo osteoporose concomitante, fratura vertebral prévia, neoplasia subjacente (por exemplo, mieloma múltiplo, metástase óssea) ou um distúrbio metabólico ou inflamatório subjacente (por exemplo, osteogênese imperfeita, osteoporose, artrite reumatoide, espondilite anquilosante).[11][13][Figure caption and citation for the preceding image starts]: RNM da coluna torácica: vista sagital (sequência ponderada em T2) mostrando uma fratura patológica do corpo vertebral T10 causada por mieloma múltiploDo acervo pessoal do Dr. B. Nurboja e do Mr. D. Choi [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: RNM da coluna lombar: imagem sagital (sequência ponderada em T2) mostrando uma fratura osteoporótica do corpo vertebral T12Do acervo pessoal do Dr. B. Nurboja e do Mr. D. Choi [Citation ends].
Exame físico
A pesquisa primária deve se concentrar no controle da hemorragia, vias aéreas, respiração, circulação, incapacidade e exposição. A restrição da movimentação da coluna vertebral cervical e toracolombar deve ser mantida durante toda esta fase, até que a coluna vertebral seja avaliada de forma mais aprofundada durante a inspeção secundária.[11] Os sinais vitais devem ser medidos. Uma combinação de hipotensão com bradicardia em caso de possível lesão na medula espinhal pode ser indicativa de choque neurogênico.
O nível de consciência deve ser avaliado formalmente usando a Escala de coma de Glasgow. [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ] O comprometimento da consciência pode afetar a confiabilidade da história e dos achados do exame físico.[11] Fraturas pélvicas ou dos membros, queimaduras ou outras lesões, tais como do plexo braquial, podem afetar os resultados da avaliação dos deficits sensoriais ou motores.[11]
O objetivo primário durante a avaliação da "incapacidade", após avaliação do escore da Escala de Coma de Glasgow e da resposta pupilar, é identificar quaisquer sinais de lateralização por meio de uma rápida avaliação da função motora e dos reflexos nos membros.[11] Pode-se simplesmente solicitar aos pacientes alertas e cooperativos que levantem os membros superiores e inferiores de maneira sequencial enquanto o médico observa quaisquer eventuais diferenças.[11] Uma ausência de movimentos iguais nos membros superiores e/ou inferiores com ou sem deficit sensitivo macroscópico pode ser sugestiva de lesão na medula espinhal.[11] A perda da função intestinal e da bexiga (retenção urinária ou incontinência urinária/fecal) e/ou o priapismo em homens podem sugerir uma lesão aguda na medula espinhal; os diferenciais devem ser descartados.[11][52]
A inspeção secundária tem como objetivo obter uma história e exame físico completos e detalhados após a conclusão da inspeção primária. Isso inclui um exame físico estruturado de toda a coluna vertebral com restrição do movimento da coluna alinhada e a prancha longa removida.[11] Idealmente, a avaliação completa da coluna toracolombar requer que o paciente esteja nas posições em pé, sentado, em decúbito dorsal e em decúbito ventral. No entanto, isso não é viável quando a restrição do movimento da coluna deve ser mantida durante a fase aguda do atendimento ao trauma (ou seja, até que uma eventual lesão seja descartada). Com o deslocamento do paciente pela técnica de rolamento usando restrição de movimento da coluna em linha, as costas devem ser inspecionadas quanto a deformidades, contusões, abrasões, hematomas e/ou feridas abertas óbvias da coluna. A região da coluna cervical também deve ser inspecionada.[11] Toda a linha média toracolombar e sacral deve ser sistematicamente palpada para avaliar dor, sensibilidade, desníveis, lacunas ou outras deformidades.[11] O exame físico da coluna toracolombar tem uma sensibilidade muito baixa.[11] O nível de dor e/ou sensibilidade muitas vezes não se correlaciona com o nível da lesão nos exames de imagem.[11] No entanto, um exame normal tem baixa sensibilidade para descartar uma eventual lesão na medula espinhal.[53][54]
Pacientes inconscientes devem ser avaliados quanto à existência de sinais indicativos do nível da função da medula espinhal:
Quaisquer movimentos espontâneos
Resposta a estímulos dolorosos
Tônus muscular: aumento do tônus (lesão do neurônio motor superior [NMS]); diminuição do tônus (lesão do neurônio motor inferior [NMI])
Reflexos: hiperreflexia (sugere lesão do NMS); hiporreflexia ou arreflexia (sugere lesão do NMI)
Tônus retal: diminuído (sugere lesão do NMI).
Pacientes conscientes necessitam de inspeção, palpação e exame neurológico completo.
Uma vez que a avaliação neurológica for concluída em um paciente consciente, então o escore dos componentes motores e sensoriais dos International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) da American Spinal Injury Association (ASIA) passa a ser usado. American Spinal Injury Association (ASIA): international standards for neurological classification of spinal cord injury Opens in new window
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ASIA Standard Neurological Classification of Spinal Cord Injury: escala de comprometimentoAmerican Spinal Injury Association, usada com permissão [Citation ends].
A presença de equimose deve ser observada. Deformidade (deformidade em degrau ou edema) ao longo da coluna indica o provável nível da lesão. Na palpação da coluna, o nível da sensibilidade detectada se correlaciona ao nível da lesão na coluna vertebral (óssea).
Dormência ou parestesia aguda pode ser decorrente de compressão da medula espinhal ou da(s) raiz(ízes) nervosa(s). É necessária uma avaliação clínica cuidadosa do nível da lesão neurológica, incluindo a distribuição de sensações dos dermátomos, para possibilitar a análise ideal da imagem da coluna. O nível da lesão neurológica é definido como o segmento mais caudal da medula espinhal com função sensitiva normal em ambos os lados.[11] A avaliação direita/esquerda simultânea da sensibilidade dos dermátomos individuais provavelmente melhorará a sensibilidade na avaliação da função sensitiva.
A espasticidade muscular sugere uma lesão no neurônio motor superior (NMS), enquanto hipotonia ou flacidez sugere choque medular (como uma característica temporária) ou uma lesão no neurônio motor inferior (NMI).[11] O clônus é considerado anormal se o pé flexiona involuntariamente >3 vezes quando estendido energicamente. Clônus anormal sugerem lesão no NMS.
Outros sinais de lesão no NMS incluem o sinal de Hoffman (o pinçamento do leito ungueal do dedo médio ocasiona uma súbita contração ipsilateral dos outros dedos), que está relacionado à compressão da medula da coluna cervical, e um sinal de Babinski positivo (a estimulação enérgica da face lateral ou plantar do pé causa extensão do hálux e afastamento ipsilateral dos demais pododáctilos).
Perda de reflexo do esfíncter anal sugere lesão da medula espinhal, mas não é específica para certos níveis.
O reflexo bulbocavernoso é envolvido pela raiz nervosa de S4-S5 e desencadeado apertando-se a glande do pênis ou pressionando-se suavemente o cateter de demora vesical. A ausência desse reflexo indica a provável presença de choque medular e impede a avaliação definitiva da integridade da lesão na medula espinhal.[11] O retorno do reflexo bulbocavernoso significa o fim do choque medular. A ausência desse reflexo também pode indicar lesão na medula espinhal sacral ou lesão nas raízes sacrais.
A incontinência urinária geralmente é decorrente de lesão de nível elevado que causa danos à medula espinhal. O comprometimento da modulação inibitória das fibras descendentes causará a contração da bexiga em pequenos volumes vesicais, causando incontinência (bexiga hipertônica). Além disso, uma lesão de nível elevado pode causar retenção urinária com incontinência por transbordamento no período agudo, e esse quadro poderá ser indolor (ou seja, o paciente não tem a sensação de bexiga cheia) se a lesão for completa. Retenção urinária persistente e indolor sugere lesão na cauda equina afetando os nervos que inervam a bexiga, acarretando a retenção.
Fraturas na coluna em múltiplos níveis estão presentes em 15% a 20% dos pacientes com lesão na medula espinhal e os pacientes com lesões na medula espinhal comumente têm outras lesões associadas, como lesões concomitantes em múltiplos sistemas (80%) e traumatismos cranioencefálicos (41%).[30][31]
Se for identificada uma lesão na medula espinhal, o nível da lesão deve ser avaliado pelo uso do ISNCSCI, conforme recomendado pelo American College of Surgeons).[11]
Choque medular comparado com choque neurogênico
Subsequentemente à lesão na medula espinhal, pode ocorrer uma despolarização imediata das fibras nervosas espinhais seguida de repolarização das mesmas.[37]
Choque neurogênico
Causado por lesões na medula espinhal no nível ou acima de T6.
A repolarização subsequente diminui o efeito de uma via simpática descendente, causando perda do tônus vasomotor dos vasos sanguíneos e acúmulo de sangue, principalmente na periferia, causando hipotensão.
Além disso, a diminuição do estímulo simpático do coração causa bradicardia.
O tratamento é feito com ressuscitação fluídica. Pode ser necessário o uso de inotrópicos.[11]
Choque medular
A repolarização subsequente produz características temporárias de uma lesão no NMI (flacidez, perda de tônus, diminuição de reflexos).
Clinicamente, ela é sugerida por:
Interrupção de todas as funções medulares abaixo do nível da lesão, incluindo os reflexos (a presença de reflexos indica ausência de choque medular).[11]
Há uma falta de consenso sobre a definição do fim do choque medular, mas algumas teorias sugerem que o fim do choque medular é manifestado pelo retorno dos reflexos, por exemplo:
O aparecimento do reflexo bulbocavernoso, ocorrendo em alguns dias após a lesão
O retorno dos reflexos tendinosos profundos, o qual pode levar várias semanas
O retorno da função reflexiva da bexiga.
Predições acerca da recuperação funcional são mais confiáveis se forem baseadas em exames neurológicos entre 72 horas e 1 semana subsequentes ao trauma.[55]
Em geral, o choque medular não é considerado um fator limitador na tomada de decisões sobre tratamento cirúrgico ou não cirúrgico. Se o paciente necessitar de descompressão urgente da medula espinhal, esperar 72 horas pela a remissão total do choque medular pode ser prejudicial.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesão da medula espinhalCriado pelo Dr. B. Nurboja [Citation ends].
A presença contínua do reflexo bulbocavernoso sugere que o choque medular é contínuo e, portanto, o prognóstico de futura recuperação ou agravamento não pode ser feito neste estágio.[11]
Exame de imagem em adultos
Depois de se utilizarem as regras de decisão clínica apropriadas e se avaliar o risco de fratura ou lesão na medula espinhal durante as inspeções primária e secundária, os pacientes em risco de trauma na coluna vertebral deverão ser avaliados com estudos de imagem específicos.[10][11] Devem ser obtidas as imagens da coluna toracolombar no trauma espinhal agudo se qualquer um dos seguintes fatores estiver presente: 1) dorsalgia ou sensibilidade da linha média; 2) sinais locais de lesão toracolombar (por exemplo, equimose); 3) sinais neurológicos anormais; 4) fratura da coluna cervical; 5) Escala de coma de Glasgow <15; 6) lesão por distração importante; e 7) intoxicação por medicamentos ou bebidas alcoólicas.[56]
A tomografia computadorizada com multidetectores (TCMD) sem contraste é a modalidade de exame de imagem inicial de escolha para avaliar a coluna toracolombar.[11] A espessura do corte não deve exceder 5 mm.[11] A imagem da coluna toracolombar pode ser reconstruída a partir de imagens obtidas simultaneamente para avaliação do tórax, abdome e pelve em um paciente politraumatizado. A reformatação dessas imagens não é necessária como rotina. Uma abordagem mais seletiva das imagens é apropriada para os pacientes com alta suspeita de lesão na coluna, ou quando uma lesão é identificada nas imagens não reformatadas.[11] A sensibilidade da TC chega a quase 100% e fornece detalhes sobre a morfologia da fratura vertebral (cominuição), presença de fragmentos ósseos (parede posterior) no canal vertebral e sinais indiretos de ruptura do complexo ligamentar posterior.[10] A principal limitação da TC reside em sua relativa incapacidade de detectar mudanças nos tecidos moles, incluindo a medula espinhal e as estruturas ligamentares.[11][57][58] Apesar da alta sensibilidade da TCMD para identificar anormalidades ósseas, a interpretação pode ser difícil nos pacientes com alterações degenerativas graves ou osteopenia.[11]
Fraturas encontradas em um nível da coluna indicam aumento do risco de fraturas da coluna em outros lugares. Assim sendo, a identificação de uma fratura na coluna pode implicar a necessidade de pesquisar o restante da mesma.[13]
Embora a TC tenha substituído a radiografia na maioria dos centros de trauma, a radiografia geralmente é o primeiro passo diagnóstico inicial.[10] No entanto, fraturas na coluna frequentemente não são detectadas ou são subestimadas em radiografias, especialmente na coluna cervical e torácica superior.[10] A European Society for Trauma and Emergency Surgery recomenda radiografias simples, guiadas pelos achados clínicos, em pacientes que sofreram lesões durante traumas de baixa energia.[10] As radiografias simples da coluna cervical e toracolombar não são recomendadas pelo American College of Surgeons no rastreamento inicial do trauma da coluna vertebral por causa da sua baixa sensibilidade.[11] A TC tem uma sensibilidade relatada de 94% a 100% para identificar fraturas da coluna toracolombar, enquanto as radiografias têm uma sensibilidade relatada de 49% a 62% para identificar fraturas da coluna torácica e 67% a 82% para identificar fraturas da coluna lombar.[10][13] Radiografias torácicas e abdominais obtidas como parte da avaliação de trauma não são adequadas para avaliar fraturas e alinhamento vertebral.[11][59] Se o rastreamento da coluna toracolombar for realizado por meio de radiografias, o American College of Radiology recomenda que a imagem consista em radiografias anteroposteriores e laterais das colunas torácica e lombar com visão adicional da "lateral do nadador" da coluna torácica superior se esta região estiver obscurecida por sobreposição dos ombros.[13]
A RNM da coluna é indicada se houver algum deficit neurológico apesar de uma aparência normal na TC da coluna, pois algumas condições são aparentes apenas na RNM (por exemplo, hematoma epidural ou saliências discais causando compressão da medula espinhal). A RNM também é indicada se houver sintomas ou sinais de lesão na medula espinhal, no cone medular ou em raízes nervosas.[13] A RNM é a única modalidade de avaliação da estrutura interna da medula espinhal.[11][57][58] As diretrizes da AOSpine sugerem que, quando possível e desde que não haja contraindicações, a RNM seja usada em pacientes com lesão na medula espinhal antes de qualquer intervenção cirúrgica, para auxiliar na decisão clínica, e antes ou depois da intervenção cirúrgica, para predizer o desfecho neurológico.[60]
A RNM da coluna identificará lesões intramedulares (por exemplo, cistos pós-traumáticos, hematomas, edema) e compressões extramedulares (por exemplo, disco, hematoma, fragmentos ósseos) e permitirá a avaliação do complexo ligamentar posterior.[8][10][50]
A avaliação de pacientes com fraturas vertebrais por compressão exige a realização de uma RNM, incluindo a sequência de recuperação de inversão de tau curto (STIR) para diferenciar uma fratura já cicatrizada de uma fratura não cicatrizada.
Pode ser necessária a realização de uma mielotomografia se a RNM da coluna vertebral não estiver disponível ou for contraindicada (por exemplo, em pacientes com implantes metálicos, instabilidade hemodinâmica ou claustrofobia grave).
A TC de corpo inteiro, consistindo em escanograma do vértice aos dedos dos pés, seguida pela TC do vértice até a metade da coxa, é indicada nos adultos com lesões múltiplas com trauma importante e suspeita de lesão na coluna vertebral.[11][46][Figure caption and citation for the preceding image starts]: RNM da coluna torácica: vista sagital (sequência ponderada em T2) mostrando uma fratura patológica do corpo vertebral T10 causada por mieloma múltiploDo acervo pessoal do Dr. B. Nurboja e do Mr. D. Choi [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: RNM da coluna lombar: imagem sagital (sequência ponderada em T2) mostrando uma fratura osteoporótica do corpo vertebral T12Do acervo pessoal do Dr. B. Nurboja e do Mr. D. Choi [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: RNM da coluna lombar: imagem axial (sequência ponderada em T2) mostrando uma fratura osteoporótica do corpo vertebral T12Do acervo pessoal do Dr. B. Nurboja e do Mr. D. Choi [Citation ends].
Exames de imagem em crianças (idade <16 anos)
TC é indicada em crianças com suspeita de lesão toracolombar se a radiografia inicial for anormal. RNM é preferida a TC em crianças com suspeita de lesão cervical. Se uma nova fratura da coluna vertebral for identificada, o restante da coluna deve ser visualizada por exame de imagem.[46]
Deve-se empregar julgamento clínico para limitar a TC à área do corpo onde há necessidade de avaliação radiológica adicional, por causa do aumento do risco de câncer (incluindo câncer de tireoide) em crianças após exposição a TC.[46][61]
Os médicos devem ficar alertas quanto à possibilidade de fraturas toracolombares quando houver suspeita de abuso físico em uma criança. Estudos de crianças submetidas a abusos físicos mostraram que 1% dos traumatismos cranioencefálicos não acidentais estão associados a trauma vertebral; 1% a 3% de todas as fraturas nesse grupo de pacientes são vertebrais.[62] Em uma revisão sistemática de 19 séries de casos de crianças que sofreram lesões na medula espinhal, em que 23 de 25 crianças examinadas tinham menos de 2 anos de idade, ocorreram 12 fraturas toracolombares, das quais 75% eram fraturas-luxações e 25% eram fraturas por compressão vertebral. A revisão recomendou que todas as crianças com suspeita de lesões não acidentais abaixo de 2 anos de idade devem ser submetidas a radiografias toracolombares.[63]
Classificação das fraturas
É aconselhável classificar as fraturas em um dos sistemas de classificação reconhecidos, como o sistema de classificação de Denis ou AO.[2][3] Ambos os sistemas de classificação são validados e são úteis para o planejamento do tratamento não cirúrgico ou cirúrgico. A classificação AO é mais comumente usada, pois ela fornece uma classificação abrangente descrevendo a natureza da lesão, o grau de instabilidade e os aspectos prognósticos que são importantes para a escolha do tratamento mais adequado.[57][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Classificação de lesões toracolombares modificada de Maegerl (AO/ASIF)Conteúdo adaptado pelo autor de Gertzbein SD. Spine update: classification of thoracic and lumbar fractures. Spine (Phila Pa 1976). 1994 Mar 1;19(5):626-8 [Citation ends].
Avaliação da estabilidade da fratura
O tratamento adicional se baseia na avaliação da estabilidade da fratura.
A instabilidade vertebral é definida como "uma perda da capacidade da coluna, sob cargas fisiológicas, em manter as relações entre as vértebras de maneira que não haja danos ou irritação subsequentes à medula espinhal ou às suas raízes nervosas, e que também não ocorra o desenvolvimento de deformidade ou dor incapacitantes".[64]
Ao se discutir a instabilidade da fratura, dois conceitos importantes devem ser lembrados:
Instabilidade neurológica da coluna: definida como a incapacidade da coluna para proteger a medula espinhal, a cauda equina e as raízes nervosas. Um exemplo seria a ocorrência de rupturas ligamentares no interior das vértebras, produzindo instabilidade vertebral grave o suficiente para causar lesão nas estruturas neurais, causando deficit neurológico.
Instabilidade mecânica: definida como a incapacidade para suportar as demandas fisiológicas sem dor, deformidade, movimento anormal ou compressão neural. Um exemplo seria espondilolistese traumática que permite o movimento anormal dos segmentos espinhais, causando dor.
A estabilidade da fratura pode ser estabelecida em exames de imagem, por meio de uma RNM da região toracolombar, que pode mostrar rupturas do complexo ligamentar.
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