Recomendações
Principais recomendações
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência médica. Uma cirurgia urgente é necessária se houver evidência de peritonite, infarto ou perfuração na tomografia computadorizada.
Faça um contato precoce com o cirurgião e a unidade de terapia intensiva.
O tratamento envolve uma combinação de ressuscitação e cuidados de suporte, antibióticos, terapia endovascular (se não houver evidência de peritonite, infarto ou perfuração) ou cirurgia.
A abordagem ideal dependerá da localização anatômica e da gravidade da isquemia, de sua fisiopatologia subjacente e do curso temporal.
Administre ressuscitação fluídica adequada e oxigênio suplementar para otimizar a perfusão e a oxigenação teciduais.[20][38]
Verifique seus protocolos locais para obter recomendações específicas sobre a escolha dos fluidos. Há um debate, com base em evidências conflitantes, sobre se há um benefício no uso da solução salina normal ou de cristaloide balanceado nos pacientes criticamente doentes.
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de 96% para a SpO2 é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com uma doença aguda que não têm risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal do oxigênio suplementar (SpO2 alvo >96%) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que uma oxigenoterapia mais conservadora.[48]
Uma SpO2 alvo mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[49]
A ressuscitação inicial também deve ter como objetivo tratar qualquer insuficiência cardíaca aguda e corrigir quaisquer arritmias cardíacas.
Envolva a equipe de cuidados intensivos para tratamento adicional, conforme necessário.
Considere um monitoramento invasivo conforme apropriado. O estado de jejum total deve ser aplicado, com descompressão por sonda nasogástrica para alívio sintomático.[8]
Mais informações: Sepse
Pense: “Isso poderia ser sepse?" com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual houver evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[50][51][52] Consulte Sepse em adultos.
O paciente pode apresentar sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, mal-estar agudo com temperatura normal) ou pode haver sinais de gravidade com evidência de disfunção de múltiplos órgãos e choque.[50][51][52]
Lembre-se de que a sepse representa o final grave e fatal de uma infecção.[53]
A doença isquêmica intestinal e a perfuração intestinal podem causar uma rápida deterioração para choque séptico.[54] Por esse motivo, a avaliação do estado de gravidade e as ações subsequentes devem ser atualizadas de acordo com a necessidade do paciente e, pelo menos, para a próxima faixa de pontuação NEWS.[54] Não deve haver nenhum atraso evitável na administração de antimicrobianos e no atigimento do controle da fonte.[54] Na prática, se a tomografia computadorizada (TC) mostrar isquemia extensa em um paciente muito frágil ou com comorbidades significativas, os cuidados paliativos podem ser o tratamento de escolha (em vez de antibióticos e controle da fonte); essa decisão deve sempre ser tomada em discussão com um especialista.
Use uma abordagem sistemática (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]), juntamente com seu julgamento clínico, para avaliar o risco de deterioração devido à sepse.[50][51][55][56][52] Consulte as diretrizes locais para obter a abordagem recomendada em sua instituição.
Organize uma revisão urgente por um decisor clínico sênior (por exemplo, médico de nível ST3 no Reino Unido) se você suspeitar de sepse:[54]
Dentro de 30 minutos para um paciente que esteja gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 7 ou mais, evidência de choque séptico ou outros problemas clínicos significativos).
Um paciente também corre alto risco de doença grave ou morte por sepse se tiver uma pontuação NEWS2 abaixo de 7 e um único parâmetro contribuir com 3 pontos para sua pontuação NEWS2 e uma revisão médica confirmar que ele está em alto risco.
Dentro de 1 hora para um paciente gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 5 ou 6) ou dentro de 1 hora de qualquer intervenção por suspeita de sepse (antibióticos/ressuscitação com fluidos/oxigênio) se não houver melhora na condição do paciente.
Siga seu protocolo local para investigação e tratamento de todos os pacientes com suspeita de sepse, ou aqueles em risco. Inicie o tratamento imediatamente. Determine a urgência do tratamento de acordo com a probabilidade de infecção e a gravidade da doença, ou de acordo com seu protocolo local.[54][56]
Na comunidade e nos ambientes de custódia: encaminhe para atendimento médico de emergência no hospital (geralmente por ambulância de luz azul no Reino Unido) qualquer paciente que esteja gravemente doente com suspeita de infecção e seja:[52]
Considerado em alto risco de deterioração devida a disfunção orgânica (conforme medido pela estratificação de risco)
Com risco de sepse neutropênica.
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência médica. Discuta precocemente com colegas da cirurgia e da unidade de terapia intensiva.
Os pacientes com apresentação tardia e sinais abdominais de peritonite ou falência orgânica geralmente têm um prognóstico pior do que os pacientes sem esses fatores clínicos.[20] Pode ser apropriado discutir as opções de cuidados paliativos com a equipe multidisciplinar se for improvável que o paciente se beneficie de procedimentos invasivos.[20]
A - antibióticos
Consulte as diretrizes antimicrobianas locais para administrar antibióticos empíricos adequados para cobertura entérica (por exemplo, uma cefalosporina de terceira geração associada a metronidazol nos pacientes graves ou um regime à base de fluoroquinolona nos pacientes com alergia a betalactâmicos, como ciprofloxacino associado a metronidazol) a todos os pacientes que estiverem sendo tratados com intenção curativa. A isquemia pode levar a uma translocação bacteriana significativa devido aos danos à barreira mucosa intestinal normal.[8][57]
Os antibióticos podem não ser indicados se uma via de tratamento paliativo estiver sendo seguida.
Practical tip
Alerta de segurança para medicamentos
Os antibióticos fluoroquinolônicos sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[58]
Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, as fluoroquinolonas devem ser restritas para uso somente nas infecções bacterianas graves e potencialmente fatais. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha de tratamento, indisponibilidade).
Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.
Tratamento endovascular
Com o surgimento da radiologia intervencionista, considere o tratamento endovascular para os pacientes hemodinamicamente estáveis, quando disponível. As opções incluem a trombólise, a anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular e a trombectomia.[8][9][20] Demonstrou-se que a terapia endovascular para a isquemia mesentérica aguda está associada a uma menor mortalidade e a um menor risco de ressecção do intestino delgado, embora a duração da patência possa ser menor.[59][60][61][62][63] No entanto, é improvável que o tratamento endovascular seja apropriado em um paciente com evidência determinada de peritonite.
Peritonite, infarto ou perfuração
Se houver sinais clínicos de peritonite ou evidências radiográficas ou laboratoriais que sugiram infarto ou perfuração, proceda com urgência a uma laparotomia exploratória e inclua a ressecção do intestino não viável.[8][38] Idealmente, os procedimentos de revascularização devem ser concluídos antes de qualquer ressecção intestinal, pois um intestino isquêmico limítrofe pode se recuperar de maneira satisfatória após a revascularização. Podem ser necessárias operações secundárias para avaliar a progressão da isquemia ou a lesão por reperfusão, resultando em intestino não viável que requer ressecção. A anastomose às vezes pode ser protelada até a laparotomia secundária, especialmente se o paciente estiver clinicamente instável.
Dependendo da patologia subjacente e dos achados na cirurgia, várias intervenções podem ser apropriadas.
Considere a revascularização com embolectomia ou trombectomia no nível da oclusão arterial para uma embolização ou trombose proximal.
Considere o bypass sistêmico-mesentérico se a oclusão arterial for causada por doença aterosclerótica grave e generalizada e o paciente estiver estável o suficiente para tolerar a maior duração operatória.
Se uma trombose venosa mesentérica for identificada no momento da laparotomia exploratória, a anticoagulação com heparina intravenosa deve ser iniciada (e continuada até que a função intestinal esteja normalizada).[64] Uma trombectomia venosa também pode ser apropriada.[64]
Se a vasculite for identificada como uma causa contributiva (por exemplo, pelo espessamento dos vasos sanguíneos na tomografia computadorizada, pela presença de outros sintomas vasculíticos ou por um diagnóstico prévio), a corticoterapia pós-operatória pode ser considerada.
Se uma fonte de sepse for identificada, use swabs e culturas apropriados para identificar os organismos causadores e permitir o direcionamento da antibioticoterapia subsequente. Consulte a caixa Mais informações em Ressuscitação e medidas de suporte; consulte também Sepse em adultos.
A anticoagulação pós-operatória é geralmente reconhecida como benéfica, embora o momento do tratamento seja controverso. Algumas autoridades recomendam um intervalo de 48 horas após a cirurgia devido ao risco de sangramento intraluminal causado pelo intestino danificado, enquanto outras defendem a anticoagulação imediata. Outra abordagem sugerida foi a anticoagulação imediata se nenhum infarto estiver presente na cirurgia e a anticoagulação protelada se um infarto intestinal for encontrado. Faltam dados bons sobre essas abordagens.[32]
Colite isquêmica fulminante
Os pacientes com colite isquêmica fulminante geralmente apresentam um mal-estar agudo e não respondem à terapia medicamentosa.
A isquemia e a necrose do cólon do lado direito podem ser tratadas por hemicolectomia direita com anastomose primária, desde que as extremidades ileal e colônica restantes estejam bem perfundidas. Se houver perfuração e peritonite, a ressecção com ileostomia terminal e uma fístula mucocutânea colônica são indicadas. A cirurgia para controle de danos é outra opção; ela envolve a ressecção do intestino isquêmico e o planejamento de uma segunda análise com possível anastomose 24 a 48 horas depois.
O envolvimento colônico do lado esquerdo pode exigir um estoma na extremidade proximal e uma fístula mucosa distal ou o procedimento de Hartmann. Se a maior parte do cólon estiver isquêmica, a colectomia subtotal com ileostomia terminal será indicada.
Dependendo dos resultados da cirurgia inicial, uma segunda operação em cerca de 24 horas para reavaliar a viabilidade intestinal pode ser indicada.
A embolia da artéria mesentérica superior (AMS) causa uma redução crítica no fluxo dos ramos obstruídos e desobstruídos da AMS. Se não for imediatamente corrigida, evoluirá para infarto.
Se disponível e a condição clínica do paciente permitir, considere o tratamento endovascular como uma opção de primeira linha.
Consulte a equipe vascular e um radiologista vascular.
Considere a terapia trombolítica local se não houver evidência de infarto, perfuração ou peritonite que exija intervenção cirúrgica urgente (e não houver contraindicações). Se não for possível demonstrar a lise do êmbolo em 4 horas ou se houver evidência de progressão da isquemia, os pacientes deverão ser submetidos à laparotomia exploratória com uma perspectiva de embolectomia cirúrgica convencional.
A alternativa aberta é embolectomia da AMS ou derivação arterial. Se não houver acesso a embolectomia, pode ser necessária derivação arterial. Deve ser removido todo intestino infartado.
Os pacientes geralmente serão mantidos em infusão intravenosa de heparina assim que o diagnóstico de embolia da AMS for estabelecido. Uma infusão de heparina titulada para a dosagem terapêutica após o prolongamento do tempo de tromboplastina parcial (TTP) para 1.5 a 2.5 vezes os níveis normais do TTP é recomendada.
A trombose aguda da AMS é sugerida pela ausência de colaterais na angiografia; ela requer intervenção imediata.
Os procedimentos cirúrgicos que podem ser usados nessas circunstâncias incluem os bypass anterógrado e retrógrado, a reimplantação aórtica da AMS e as endarterectomias mesentéricas transarterial e transaórtica.[31][65]
É improvável que o tratamento endovascular seja apropriado em um paciente com evidência de peritonite determinada.
Os pacientes com trombose da AMS e sem evidência de infarto, perfuração ou peritonite geralmente serão mantidos com infusão intravenosa de heparina assim que o diagnóstico de trombose da AMS for estabelecido. Uma infusão de heparina titulada para a dosagem terapêutica após o prolongamento do tempo de tromboplastina parcial (TTP) para 1.5 a 2.5 vezes os níveis normais do TTP é recomendada.
A presença de colaterais na angiografia sugere uma trombose da AMS crônica. Neste caso, o tratamento endovascular é a terapia de primeira linha.
As opções incluem a angioplastia ± colocação de stent, a trombectomia por aspiração ou a instilação local de medicamento. Caso os pacientes não possam ser submetidos a uma intervenção endovascular, a cirurgia pode ser uma opção, caso o paciente esteja apto. Consulte a equipe vascular e um radiologista vascular.
Os procedimentos cirúrgicos que podem ser usados nessas circunstâncias incluem os bypass anterógrado e retrógrado, a reimplantação aórtica da AMS e as endarterectomias mesentéricas transarterial e transaórtica.[31]
A calendarização da anticoagulação pós-operatória é controversa, embora ela geralmente seja reconhecida como benéfica.
Para os pacientes com embolia ou trombose da AMS e peritonite, infarto ou perfuração, consulte Peritonite, infarto ou perfuração acima em Isquemia mesentérica aguda.
A isquemia mesentérica não oclusiva (IMNO) é causada pela hipoperfusão esplâncnica, que pode ser precipitada por insuficiência cardíaca congestiva, arritmia cardíaca ou choque, ou por grandes mudanças de volume, que às vezes podem ocorrer durante a hemodiálise.
A correção urgente de qualquer causa médica subjacente de hipoperfusão (por exemplo, insuficiência cardíaca) é de suma importância para restaurar a perfusão. Após a correção da condição médica subjacente, a terapia endovascular é a opção de primeira linha, com angiografia mesentérica seletiva e infusão intra-arterial local de vasodilatadores.[66] A infusão deve ser continuada até que não haja evidência angiográfica ou clínica de vasoconstrição persistente.
A laparotomia é indicada se houver evidência de peritonite, perfuração ou se o paciente declinar clinicamente.[20] A cirurgia deve preservar o intestino de viabilidade questionável, a menos que a necrose seja clara. Com o uso de fechamento abdominal temporário e reexploração em 24 a 48 horas após a primeira operação, a ressecção intestinal pode ser reduzida ao mínimo.
A anticoagulação é a opção de tratamento de primeira linha para isquemia mesentérica venosa, quando o quadro clínico permite. Ela pode ser bem-sucedida em até 95% dos casos. Esses pacientes precisam de observação clínica estrita. A cirurgia será indicada se houver o desenvolvimento de sinais de peritonite.
A anticoagulação terapêutica com heparina intravenosa deve continuar até que a função intestinal se normalize.[64] Em pacientes que recebem heparina, a taxa de recorrência é reduzida de 25% para 13% e a mortalidade é reduzida de 50% para 13%.[32] Quando os pacientes estiverem estáveis, sem sintomas e capazes de tolerar a medicação oral, eles podem ser convertidos em varfarina, que deve ser administrada por 3 a 6 meses.
A cirurgia é indicada nos pacientes com isquemia venosa quando há sinais de infarto ou peritonite. O intestino infartado deve ser removido.[64] Um procedimento secundário é uma ferramenta valiosa para avaliar a recuperação de qualquer segmento questionável do intestino que pode ser deixado in situ na cirurgia índice, se for potencialmente viável.[64]
Se um trombo da veia mesentérica for descoberto incidentalmente em um paciente assintomático que é submetido a uma tomografia computadorizada por outro motivo além da dor abdominal, é recomendável um ciclo de 3 a 6 meses de varfarina, principalmente se houver predisposição a um estado hipercoagulável ou trombose venosa profunda concomitante.[67]
O tratamento da isquemia mesentérica crônica dependerá de diversos fatores, principalmente de se o paciente é ou não um candidato à cirurgia.
Considere o tratamento endovascular, particularmente nos pacientes com desnutrição grave, pois ele está associado a menos morbidade e mortalidade que a terapia aberta.[68][69]
Practical tip
Desnutrição
O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido define a desnutrição como:[70]
Um índice de massa corporal (IMC) inferior a 18.5 kg/m2
Perda de peso não intencional superior a 10% nos últimos 3 a 6 meses
Um IMC inferior a 20 kg/m2 e perda de peso não intencional superior a 5% nos últimos 3 a 6 meses.
Se o paciente for avaliado como adequado para cirurgia por via aberta após a otimização clínica de qualquer comorbidade cardiovascular, respiratória ou outra, a derivação sistêmico-mesentérica cirúrgica será a base do tratamento, embora possam ser utilizados outros procedimentos. A cirurgia de revascularização anterógrada e retrógrada, a reimplantação aórtica da artéria mesentérica superior e a endarterectomia mesentérica transarterial e transaórtica tambem têm papel importante.[31] A cirurgia por via aberta proporciona melhor patência de longo prazo em comparação com as abordagens endovasculares para isquemia mesentérica crônica.[68][71]
Nos pacientes que não estiverem aptos a se submeter a um procedimento aberto, a angioplastia mesentérica transluminal percutânea isolada ou com inserção de stent pode ser uma opção.[72]
Essa é a forma mais comum de isquemia intestinal e engloba diversos distúrbios, como:[73]
Colopatia reversível
Isquemia colônica transitória
Isquemia colônica crônica
Estenose
Gangrena
Pancolite fulminante.
A maioria dos pacientes com isquemia colônica não tem nenhuma causa identificável, específica ou precipitante, e o tratamento varia conforme a gravidade da manifestação.[4] Na maioria dos casos ela apresenta resolução espontânea (colopatia isquêmica reversível ou alterações colônicas isquêmicas transitórias). Os pacientes com sintomas graves ou contínuos podem precisar de internação hospitalar, medidas de suporte, repouso intestinal e investigação e tratamento de qualquer causa subjacente.
Existem várias indicações para cirurgia na isquemia colônica.[4]
Indicações agudas:
Sinais peritoneais de necrose ou perfuração
Sangramento maciço (raro): pode exigir colectomia subtotal
Colite fulminante universal com ou sem megacólon tóxico.
Indicações subagudas:
Colite isquêmica segmentar aguda sem resposta ao tratamento em 2 a 3 semanas, com sintomas contínuos, ou colopatia com perda de proteína
Cura aparente, mas com episódios recorrentes de sepse.
Indicações crônicas:
Estenose cólica sintomática: pode ser tratada com dilatação do balão endoscópico ou ressecção segmentar
Colite isquêmica segmentar sintomática.
Colite isquêmica
Os pacientes com isquemia colônica podem desenvolver colite isquêmica ulcerativa crônica.[37] Busque a opinião de gastroenterolologistas e cirurgiões para a colite isquêmica.[36]
Nos casos leves, experimente o tratamento conservador, incluindo antibióticos intravenosos, fluidos (e controle da glicemia nos pacientes com diabetes) e repouso intestinal.
Considere o suporte nutricional nos pacientes com risco de desnutrição que:[70]
Tiverem comido pouco ou nada por mais de 5 dias e/ou, provavelmente, comerão pouco ou nada nos próximos 5 dias ou mais
Tiverem baixa capacidade de absorção e/ou grande perda de nutrientes e/ou tiverem maiores necessidades nutricionais por causas como catabolismo.
Reavalie frequentemente o paciente, examinando o abdome e monitorando os sinais vitais. Mais investigações e exames de imagem serão necessários se os sintomas não desaparecerem ou se agravarem, ou se surgirem novos sintomas.[36]
A heparina de baixo peso molecular profilática é geralmente usada. A prevenção secundária com anticoagulação deve ser considerada no momento da alta.[36]
A intervenção cirúrgica para a colite isquêmica geralmente envolve ressecção segmentar e formação de um estoma.[36]
Isquemia colônica não aguda
Os pacientes que tiverem um episódio agudo de isquemia colônica que evoluir para um padrão de colite segmentar com sintomas que persistirem por >2 semanas, ou que desenvolverem uma colopatia com perda de proteínas, geralmente são mais bem tratados por uma colectomia segmentar.[4]
Episódios de sepse recorrente em um paciente que se recuperou sintomaticamente de um episódio agudo de isquemia colônica podem ser uma indicação cirúrgica. Esses pacientes costumam ter um pequeno segmento do intestino não cicatrizado como foco de sepse, e a ressecção do segmento geralmente é curativa.[4]
Consulte Sepse em adultos.
Intervenções como dilatação endoscópica da estenose ou ressecção segmentar só devem ser usadas se as estenoses forem sintomáticas. A dilatação transendoscópica pode ser útil nos casos menos graves. Como alternativa, a ressecção segmentar pode ser usada.[4]
Pacientes com isquemia aguda transitória ou leve apresentam achados físicos sem evidências de peritonite, perfusão intestinal ou necrose de espessura total em uma tomografia computadorizada ou angiografia mesentérica.
Use medidas conservadoras se o exame de imagem sugerir envolvimento apenas da mucosa ou submucosa. Elas incluem:
Estado de jejum
Ressuscitação fluídica
Descompressão via sonda nasogástrica para alívio sintomático.
A causa subjacente deve ser tratada imediatamente. Isso pode incluir:
Anticoagulação para trombose venosa mesentérica[64]
Antibioticoterapia direcionada quando uma causa infecciosa é identificada
Corticosteroides para vasculite
Ressuscitação fluídica e otimização cardíaca para choque (consulte Choque).
Reavalie frequentemente o paciente para detectar os pacientes nos quais o tratamento conservador tiver falhado e que, por isso, necessitarão de intervenção cirúrgica por causa de evidências de peritonite ou infarto.
Como inserir um cateter uretral em um paciente do sexo masculino usando técnica estéril.
Como inserir um cateter uretral em uma paciente do sexo feminino usando técnica estéril.
Como inserir uma cânula venosa periférica no dorso da mão.
Inserção guiada por ultrassom de um cateter venoso central (CVC) não tunelizado na veia jugular interna direita, usando a técnica de inserção de Seldinger.
Como inserir uma sonda nasogástrica de pequeno calibre para alimentação.
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