Abordagem
O tratamento para doença intestinal isquêmica depende do local anatômico e da gravidade da isquemia, da fisiopatologia subjacente e da evolução temporal. A avaliação completa e a intervenção apropriada imediata são essenciais para aliviar os sintomas e melhorar o desfecho.[46] Apoio cirúrgico não deverá ser protelado se houver suspeita ou constatação de isquemia intestinal.
Isquemia mesentérica aguda
Ressuscitação e medidas de suporte
A ressuscitação fluídica adequada e o oxigênio suplementar devem ser administrados para otimizar a perfusão e a oxigenação dos tecidos.[37]
O suporte inotrópico pode ser necessário. Consulte um especialista para obter orientação quanto aos esquemas de inotrópicos adequados.
A seleção dos agentes vasoativos apropriados deve ocorrer apenas sob supervisão de especialistas em cuidados intensivos, e pode variar de acordo com o tipo de choque, a preferência do médico e as diretrizes de prática locais.
Recomenda-se o monitoramento contínuo da frequência cardíaca durante a infusão de inotrópicos.
A ressuscitação inicial também deve aliviar qualquer insuficiência cardíaca aguda e corrigir qualquer arritmia. Poder ser apropriado o monitoramento invasivo. O status em jejum (NPO) deve ser imposto, com descompressão via sonda nasogástrica para alívio sintomático.[11]
A - antibióticos
Antibióticos empíricos adequados para cobertura entérica (por exemplo, cefalosporina ou fluoroquinolona de terceira geração associada a metronidazol) são administrados a todos os pacientes, de acordo com as diretrizes antimicrobianas locais, pois a isquemia pode levar à translocação bacteriana significativa devido a danos na barreira mucosa intestinal normal.[11] Observe que as fluoroquinolonas foram associadas a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[47] Advertências também foram emitidas sobre o aumento do risco de dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos à saúde mental em pacientes que tomam fluoroquinolonas.[48][49]
Revascularização
Com o surgimento da radiologia intervencionista, o tratamento endovascular pode ser considerado para pacientes hemodinamicamente estáveis, quando disponível. Uma pesquisa sugere que os desfechos do tratamento endovascular são favoráveis.[50] As opções dependem da causa subjacente de isquemia e incluem embolectomia por aspiração, trombólise transcateter, anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) e trombectomia.[11][12][17][24] Ficou comprovado que a terapia endovascular para isquemia mesentérica aguda está associada à redução da mortalidade e do risco de ressecção do intestino delgado.[17][51][52][53][54]
Se houver sinais clínicos de peritonite, ou evidências radiográficas ou laboratoriais indicativas de infarto ou perfuração, a revascularização deve ser o objetivo principal, seguida por intervenção cirúrgica urgente para avaliar a extensão e a gravidade da isquemia e a necessidade de ressecção e reconstrução.[17][37] O ideal seria concluir os procedimentos de revascularização antes de qualquer ressecção intestinal, pois o intestino com isquemia limítrofe pode se recuperar satisfatoriamente após a revascularização. A cirurgia de second-look pode ser necessária para avaliar a progressão da isquemia ou lesão por reperfusão, que resulta em mais intestino não viável que requer ressecção. A anastomose às vezes pode ser protelada até a laparotomia secundária, especialmente se o paciente estiver clinicamente instável.
Dependendo da patologia subjacente e dos achados na cirurgia, diversas intervenções podem ser adequadas:
A embolia proximal pode ser passível de revascularização com embolectomia no nível da oclusão arterial.[17] Isso pode ser realizado com intervenção cirúrgica ou endovascular.[12][17][24]
A trombose da artéria mesentérica superior pode ser tratada com intervenções endovasculares.[17][53] No entanto, se a oclusão arterial ocorrer devido à doença aterosclerótica grave e disseminada e o paciente estiver estável o suficiente para tolerar o tempo operatório prolongado, pode-se considerar a confecção de uma derivação sistêmico-mesentérica.
A isquemia mesentérica não oclusiva pode ser tratada com infusão transcateter de papaverina.[55] Além disso, a causa clínica subjacente deve ser corrigida. Na prática, o alprostadil (prostaglandina E1) também pode ser considerado. O American College of Radiology recomenda alprostadil para pacientes sem evidência de sinais peritoneais.[17] No entanto, na prática, também pode ser usada em indivíduos com evidências de infarto, perfuração ou peritonite. Outros agentes vasodilatadores a serem considerados no tratamento da isquemia mesentérica não oclusiva incluem a nitroglicerina.[56][57][58]
Caso seja identificada a trombose venosa mesentérica, a anticoagulação é o tratamento de primeira linha.[17][59] O manejo endovascular pode ser usado caso a anticoagulação não seja bem-sucedida.[17][60] A cirurgia só é indicada se houver sinais de infarto ou peritonite.[60]
A compressão externa da artéria celíaca proximal pelo ligamento arqueado mediano (LAM) geralmente é tratada com liberação cirúrgica do LAM.[17] A intervenção adicional com colocação de endoprótese endovascular ou derivação arterial cirúrgica pode ser necessária para reconstrução da artéria celíaca; é necessária uma abordagem multidisciplinar.[17] No entanto, pacientes selecionados podem ser tratados usando apenas medidas de suporte, que incluem aconselhamento, analgesia e alterações alimentares.[17]
Se uma origem de sepse for identificada, culturas e swabs apropriados permitem identificar os organismos causadores e orientar a antibioticoterapia subsequente.
Se a vasculite for identificada como uma causa contribuinte (por exemplo, pela presença de vasos sanguíneos espessados na tomografia computadorizada (TC), pela presença de outros sintomas de vasculite ou por um diagnóstico prévio), a corticoterapia pós-operatória poderá ser considerada.
As infusões de papaverina podem ser usadas como adjuvante à cirurgia em pacientes com isquemia mesentérica aguda, mais comum durante a angiografia mesentérica seletiva em caso de isquemia mesentérica não oclusiva.[61] Uma infusão de papaverina é administrada antes, durante e depois da cirurgia até não haver mais evidência angiográfica ou clínica de vasoconstrição persistente.
A anticoagulação também geralmente é reconhecida como benéfica, embora a calendarização do tratamento seja controversa. Algumas autoridades recomendam um retardo de 48 horas após a cirurgia devido ao risco de sangramento intraluminal do intestino danificado, enquanto outras defendem a anticoagulação imediata. Outra abordagem sugerida tem sido a anticoagulação imediata se não for detectado infarto no transoperatório, mas anticoagulação protelada se um infarto intestinal for encontrado. Não existem bons dados para apoiar essas abordagens.[32]
Em pacientes com êmbolo na artéria mesentérica superior (AMS) nos quais não há evidência de infarto, perfuração ou peritonite que requeiram intervenção cirúrgica urgente, a intervenção endovascular deve ser realizada.[17]
A intervenção endovascular inclui embolectomia por aspiração e trombólise transcateter; a escolha da intervenção é guiada pela preferência local.[17] A trombólise transcateter pode ser usada em substituição ou em associação com a embolectomia por aspiração.[12][17][62][63][64] A anticoagulação também deve ser iniciada.[17]
Caso a intervenção endovascular não seja bem-sucedida, os pacientes devem ser submetidos à embolectomia cirúrgica.[17] As indicações de que a intervenção endovascular foi bem-sucedida incluem lise do êmbolo não demonstrada em até 4 horas e evidências de evolução da isquemia.
Os pacientes com trombose na AMS e sem evidências de infarto, perfuração ou peritonite devem ser tratados com intervenção endovascular (que pode incluir trombólise, angioplastia ou colocação de stent) como primeira linha.[17] A anticoagulação deve ser administrada antes, durante e depois desse procedimento, para prevenir a propagação de coágulos.[17] A intervenção cirúrgica (com endarterectomia ou derivação) pode ser usada em determinadas circunstâncias, mas, de maneira geral, tem sido substituída pelo manejo endovascular.[17]
Isquemia mesentérica crônica
Se a isquemia mesentérica crônica for causada por doença aterosclerótica, a revascularização endovascular é o tratamento de primeira escolha.[17] A endarterectomia ou a derivação cirúrgica pode ser considerada, mas o tratamento endovascular geralmente é preferível para o manejo inicial.[17]
A revascularização endovascular substituiu amplamente a revascularização cirúrgica aberta porque está associada a um risco perioperatório menor, especialmente em pacientes com desnutrição grave.[17][65][66][67][68]
No entanto, o manejo endovascular está associado ao alto risco de complicações vasculares periféricas, reestenose, sintomas recorrentes e necessidade de intervenções adicionais.[17]
Se a isquemia mesentérica crônica for devido à síndrome de compressão celíaca (compressão externa da artéria celíaca proximal pelo ligamento arqueado mediano), isso geralmente é tratado inicialmente com liberação cirúrgica do LAM.[17]
A intervenção adicional com colocação de endoprótese endovascular ou derivação arterial cirúrgica pode ser necessária para reconstrução da artéria celíaca; é necessária uma abordagem multidisciplinar.[17]
No entanto, alguns pacientes podem ser tratados usando apenas medidas de suporte (em vez de cirurgia), que incluem aconselhamento, analgesia e alterações alimentares.[17] Em particular, um estudo retrospectivo mostrou que pacientes com colateralização mesentérica na angiografia mesentérica apresentavam menor probabilidade de se beneficiar da liberação cirúrgica do LAM do que aqueles sem colateralização mesentérica.[69]
Isquemia colônica
Essa é a forma mais comum de isquemia intestinal e engloba diversos distúrbios como:[70]
Colopatia reversível
Isquemia colônica transitória
Isquemia colônica crônica
Estenose
Gangrena
Pancolite fulminante.
A maioria dos pacientes com isquemia colônica não tem nenhuma causa identificável, específica ou precipitante, e o tratamento varia conforme a gravidade da manifestação.[7] A maioria dos casos apresenta resolução espontânea (colopatia isquêmica reversível ou alterações isquêmicas colônicas transitórias). Os sintomas graves ou contínuos requerem hospitalização, medidas de suporte, repouso intestinal e investigação e correção dos precipitantes.
Os pacientes com quadros agudos moderados ou graves de isquemia colônica recebem rotineiramente antibioticoterapia, embora não haja uma boa evidência do benefício. Essa conduta se baseia em diversos estudos antigos e na proteção teórica fornecida contra a translocação bacteriana que ocorre com a perda da integridade da mucosa.[11]
As indicações de cirurgia em isquemia colônica incluem:[7]
Indicações agudas:
Sinais peritoneais de necrose ou perfuração
Sangramento maciço (raro): pode exigir colectomia subtotal
Colite fulminante universal com ou sem megacólon tóxico.
Indicações subagudas:
Colite isquêmica segmentar aguda sem resposta ao tratamento em 2 a 3 semanas, com sintomas contínuos, ou colopatia com perda de proteína
Cura aparente, mas com episódios recorrentes de sepse.
Indicações crônicas:
Estenose cólica sintomática: pode ser tratada com dilatação do balão endoscópico ou ressecção segmentar
Colite isquêmica segmentar sintomática.
Isquemia transitória ou leve sem evidência de infarto, perfuração ou peritonite
Os pacientes com isquemia transitória ou leve aguda apresentam achados físicos sem peritonite, com perfusão intestinal na tomografia computadorizada ou angiografia mesentérica e sem evidência de necrose transmural. Se a colonoscopia e os exames de imagem sugerirem comprometimento apenas da mucosa ou submucosa, medidas conservadoras poderão ser empregadas. Elas incluem:[11]
Jejum
Ressuscitação fluídica e possível suporte inotrópico
Antibióticos com cobertura entérica
Descompressão via sonda nasogástrica para alívio sintomático.
Os antibióticos adequados para cobertura entérica (como cefalosporina ou quinolona de terceira geração associada a metronidazol) devem ser administrados para todos os pacientes, pois pode haver translocação bacteriana significativa devido à perda da barreira mucosa intestinal normal.[11]
A causa subjacente deve ser tratada imediatamente. O manejo inicial deve incluir:
Correção da causa clínica subjacente e infusão de papaverina para isquemia mesentérica não oclusiva[61]
Antibioticoterapia direcionada quando uma causa infecciosa é identificada
Corticosteroides para vasculite
Ressuscitação fluídica e otimização cardíaca para choque.
A reavaliação diligente e frequente do paciente deve ser realizada para detectar pacientes nos quais o manejo conservador falha e aqueles que precisam de intervenção cirúrgica devido a evidências de peritonite ou infarto.
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