Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
tomografia computadorizada (TC) com contraste/angiotomografia
Exame
Priorize uma tomografia computadorizada urgente do abdome se você suspeitar de isquemia mesentérica aguda ou crônica.[8][20][30] Obtenha o exame precocemente; o diagnóstico imediato (e a intervenção) são essenciais para melhorar o desfecho clínico.
Use a TC com multidetectores e contraste intravenoso para uma suspeita de isquemia mesentérica aguda.[20]
Considere uma tomografia computadorizada mesmo na presença de insuficiência renal, a fim de salvar a vida e evitar a piora da lesão renal.[8][9][20]
A TC fornece evidências da extensão do comprometimento intestinal da isquemia.[39][40] Ela também permite a estratificação dos pacientes para diferenciar aqueles que se beneficiariam da angiografia mesentérica daqueles que necessitam de uma cirurgia primária; a TC pode informar o estadiamento patológico, o grau de envolvimento de cada camada do trato gastrointestinal (mucosa, submucosa, muscular e serosa) pode ser usado para estimar a probabilidade de reversibilidade da isquemia, ajudando assim a orientar o tratamento.[42]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC): espessamento colônico com pneumatose intestinalDo acervo da Dra. Jennifer Holder-Murray; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Homem de 84 anos que apresenta sintomas sugestivos de doença intestinal isquêmica: (A) Tomografia computadorizada (TC) abdominal que revela uma formação de ar circunferencial maciça e em forma de faixas como pneumatose intestinal (setas) e edema pronunciado da gordura mesentérica (ponta de seta) ao redor das alças intestinais necrosadas; (B) Outra secção da TC abdominal mostrando pneumatose segmentar longa do intestino delgadoLin I, Chang W, Shih S, et al. Bedside echogram in ischaemic bowel. BMJ Case Reports 2009:bcr.2007.053462 [Citation ends].
A presença do sinal de impressão digital, indicativo de edema mucoso, sugere um prognóstico pior.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC): espessamento circunferencial da parede do cólon transverso; as setas brancas mostram o sinal de impressão digitalDo acervo do Dr. Amir Bastawrous; usado com permissão [Citation ends].
Ela também permite a estratificação dos pacientes para diferenciar aqueles que se beneficiariam de uma angiografia mesentérica daqueles que necessitam de cirurgia primária; a tomografia computadorizada também pode informar o estadiamento patológico; o grau de envolvimento de cada camada do trato gastrointestinal (mucosa, submucosa, muscular e serosa) pode ser usado para estimar a probabilidade de reversibilidade da isquemia, ajudando assim a orientar o tratamento.[42]
Para diagnosticar trombose venosa mesentérica (TVM) aguda, a TC com contraste é o procedimento de escolha, pois permite fazer o diagnóstico em >90% dos pacientes. Radiolucência central nas veias mesentéricas após a injeção do contraste indica trombose. Outros achados sugestivos incluem o alargamento da veia mesentérica superior, o espessamento da parede do intestino ou colaterais dilatadas em um mesentério engrossado. Se TVM for diagnosticada na TC, a angiografia talvez não seja necessária, embora ela forneça uma melhor delineação das veias com trombose e facilite a administração intra-arterial de vasodilatadores.[32]
Considere uma angiotomografia precoce em um paciente com dor abdominal e acidose láctica.[8]
A angiotomografia substituiu a angiografia convencional como conduta padrão para o diagnóstico de isquemia mesentérica aguda. Ela pode ser usada no diagnóstico de uma isquemia mesentérica não oclusiva (IMNO).[43] A angiotomografia também pode fornecer informações para ajudar a decidir sobre a modalidade do tratamento, como o reparo endovascular.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiotomografia: reconstrução tridimensional com estenose da artéria mesentérica superior devida a placa arteriosclerótica grave em um paciente submetido a imagens de acompanhamento após reparo de aneurisma endovascularDo acervo da Dra. Jennifer Holder-Murray; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiotomografia: trombo agudo da artéria mesentérica superiorDo acervo da Dra. Jennifer Holder-Murray; usado com permissão [Citation ends].
Na colite isquêmica, características de colite, como espessamento da parede intestinal e encarceramento da gordura pericólica, podem ser observadas na TC.[36][37] Um envolvimento do lado direito observado à tomografia computadorizada pode indicar uma doença grave que requer intervenção cirúrgica.[36]
Resultado
espessamento da parede intestinal, dilatação intestinal, pneumatose intestinal, gás venoso portal, oclusão da vasculatura mesentérica, espessamento da parede intestinal com sinal da impressão digital, sugestivo de edema ou hemorragia submucosos
Hemograma completo
Exame
Mais de 90% dos pacientes com isquemia mesentérica aguda apresentarão contagem leucocitária anormalmente elevada.[8]
Pode revelar anemia (geralmente em resultado de repetidos episódios de melena) que piora a isquemia.
Resultado
leucocitose, anemia e evidência de hemoconcentração
gasometria arterial e lactato sérico
Exame
A acidose metabólica é um achado comum em pacientes com isquemia mesentérica aguda.[8]
Um lactato sérico elevado não determina a presença ou ausência de intestino isquêmico ou necrótico; no entanto, ele pode ser usado para auxiliar no diagnóstico e na determinação da gravidade da doença.[8]
Resultado
acidose
ureia e eletrólitos
Exame
Ajuda a avaliar a disfunção renal e a desidratação, frequentemente presentes em pacientes com doença intestinal isquêmica.
Resultado
uremia, creatinina elevada
testes da função hepática
Exame
Verifique se há alguma alteração.
Resultado
podem estar elevados como consequência de um choque séptico ou concomitante com a isquemia intestinal
proteína C-reativa
Exame
Solicite em caso de suspeita de colite isquêmica.[36]
Resultado
elevada na presença de inflamação; não é específica, mas pode ser indicativa da gravidade da doença
estudos da coagulação, tipagem e reserva de sangue e prova cruzada
Exame
Auxilia no diagnóstico de qualquer coagulopatia subjacente como fator de risco de trombose. Permite a correção de qualquer discrasia de coagulação como parte do tratamento.
Tipagem e reserva de sangue em preparação para a possibilidade de uma transfusão.
Resultado
distúrbio protrombótico subjacente
eletrocardiograma (ECG)
Exame
Realize como parte do exame cardiovascular.
Pode demonstrar arritmias que predispõem a complicações cardioembólicas, como fibrilação atrial ou flutter atrial, ou infarto agudo que pode ser a etiologia da isquemia intestinal.
Resultado
fibrilação atrial, flutter atrial, infarto agudo do miocárdio
radiografia torácica ortostática
Exame
A radiografia torácica pode mostrar ar subdiafragmático, indicativo de uma perfuração do intestino que requer intervenção cirúrgica imediata. Os raios-X não são uma investigação frequentemente usada para a doença isquêmica intestinal.
Resultado
ar livre se houver perfuração
sigmoidoscopia ou colonoscopia
Exame
A sigmoidoscopia ou colonoscopia podem ser usadas para estabelecer o diagnóstico de isquemia colônica, determinar a gravidade e descartar causas alternativas da inflamação colônica. No entanto, se for necessária uma intervenção cirúrgica urgente devido ao quadro clínico do paciente, a cirurgia não deve ser adiada para se realizar uma sigmoidoscopia ou colonoscopia.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Colonoscopia: demarcação entre cólon isquêmico e normalDo acervo da Dra. Jennifer Holder-Murray; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Colonoscopia: denudação da mucosa colônicaDo acervo da Dra. Jennifer Holder-Murray; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Colonoscopia: descamação da mucosa e cólon provavelmente não viávelDo acervo da Dra. Jennifer Holder-Murray; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
descamação ou friabilidade da mucosa, petéquias na mucosa, nódulos hemorrágicos submucosos, erosões ou ulcerações, edema submucoso, estenose luminal, necrose, gangrena
endoscopia digestiva alta
Exame
Realize uma endoscopia digestiva alta nos pacientes com suspeita de isquemia mesentérica crônica, a fim de se descartarem diagnósticos alternativos envolvendo o trato gastrointestinal superior.[30]
Resultado
normal em pacientes com isquemia mesentérica crônica
dímero D
Exame
Pode estar elevado na isquemia intestinal, mas seu uso é limitado, pois o dímero D é um teste muito inespecífico.[8]
Resultado
pode estar elevada
Investigações a serem consideradas
angiografia mesentérica
Exame
Historicamente, a angiografia mesentérica tem sido o teste definitivo para o diagnóstico de isquemia mesentérica. Na prática atual, ela é geralmente precedida de uma angiotomografia nos quadros agudos. A sensibilidade é de 74% a 100%, e a especificidade é de 100%.
A angiografia mesentérica pode diagnosticar a isquemia mesentérica não oclusiva antes que ocorra infarto. Procure por:
Estenose das origens das ramificações da artéria mesentérica superior
Irregularidades nessas ramificações
Espasmos dos arcos mesentéricos
Preenchimento dos vasos intramurais prejudicado.
A angiografia mesentérica é frequentemente realizada com a intenção de se proceder a uma intervenção. Ela permite o tratamento por infusão de vasodilatadores ou agentes trombolíticos (os quais demonstraram melhorar os desfechos).
Para o diagnóstico de isquemia mesentérica crônica, a angiografia precisa demonstrar oclusão grave de pelo menos 2 dos 3 vasos esplâncnicos, embora na ausência de sintomas apenas um resultado de angiografia anormal não seja suficiente para o diagnóstico.[45]
Resultado
defeito proximal de um vaso mesentérico ou vasoconstrição de todos os arcos mesentéricos
ultrassonografia duplex mesentérica
Exame
A ultrassonografia duplex mesentérica é particularmente útil se a obstrução for proximal nos vasos mesentéricos, mas a ultrassonografia não pode avaliar o fluxo dos vasos sanguíneos mesentéricos distais e as etiologias não oclusivas de isquemia.[9] Ela é usada principalmente nas unidades vasculares, onde é a investigação de primeira linha preferencial para a avaliação da isquemia mesentérica crônica.[46]
A ultrassonografia do intestino pode ser usada para diagnosticas colite isquêmica (desde que o usuário tenha a experiência adequada) e diferenciar entre doença do lado esquerdo e direito.[37] É um esquema alternativo para pacientes que não toleram o meio de contraste.[36] No entanto, ela não é considerada uma investigação de rotina e só deve ser realizada por um radiologista com experiência suficiente em ultrassonografia.
Resultado
fluxo sanguíneo reduzido ou ausente pelos vasos mesentéricos proximais
angiografia por ressonância magnética
Exame
A angiografia por ressonância magnética pode ter um papel no diagnóstico da isquemia mesentérica crônica.[30] No entanto, a angiotomografia é um exame melhor que a ressonância magnética para o diagnóstico de isquemia mesentérica crônica devido à sua maior capacidade de resolução em combinação com exames mais rápidos.
O tempo necessário para realizar exames de ressonância magnética e a possível necessidade de estimulação intestinal com uma refeição limitam a utilidade da ressonância magnética no diagnóstico da isquemia mesentérica aguda.
Resultado
estenose ou obstrução da vasculatura mesentérica; realce reduzido na parede do intestino
amilase
Exame
Amilase sérica elevada é encontrada em aproximadamente metade dos pacientes com isquemia mesentérica aguda.[8]
Resultado
possivelmente elevadas
estudos para ovos, cistos e parasitas
cultura fecal
Ensaio para toxina de Clostridium difficile
radiografias abdominais
Exame
A radiografia abdominal tem um papel limitado no diagnóstico e na avaliação da isquemia mesentérica aguda.[8][20]
A radiografia negativa não descarta o diagnóstico.[8] As radiografias simples costumam estar normais no início da evolução da isquemia ou quando a isquemia é leve. Os raios-X não são uma investigação frequentemente usada para a doença isquêmica intestinal.
Com o agravamento da isquemia, a radiografia simples pode mostrar alças intestinais disformes, íleo paralítico ou espessamento da parede do intestino com o sinal da impressão digital, indicando edema ou hemorragia da submucosa.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia abdominal simples: demonstra espessamento acentuado da parede do cólon transversal compatível com o achado do sinal de impressão digital (setas brancas)Do acervo do Dr. Amir Bastawrous; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
níveis hidroaéreos, dilatação do intestino, espessamento da parede intestinal e pneumatose
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