Epidemiologia
A isquemia colônica ocorre frequentemente em idosos com morbidades coexistentes.[4] Uma revisão sistemática identificou 4 estudos relatando taxas de incidência em populações em geral; três dos estudos relataram taxas entre 4,5 e 9 casos por 100.000 pessoas-ano e o quarto estudo relatou uma taxa de 44 casos por 100.000 pessoas-ano.[5] Essas taxas provavelmente subestimam a incidência real, pois muitos pacientes com sintomas leves não procuram assistência médica.[5] Síndrome do intestino irritável, cirurgia cardiovascular recente, constipação, doença pulmonar obstrutiva crônica e outros fatores aumentam o risco de desenvolver isquemia colônica em duas a quatro vezes.[5][6][7]
A isquemia mesentérica aguda é responsável por menos de 0.2% das internações hospitalares.[8] Ocorre mais comumente em pessoas com comorbidades, principalmente fibrilação atrial, infarto do miocárdio e aterosclerose. Estima-se que a isquemia mesentérica arterial aguda seja responsável por até 1% dos pacientes que apresentam abdome agudo.[9] Um estudo na Suécia descobriu que, entre 1970 e 1982, a incidência geral de oclusão tromboembólica aguda da artéria mesentérica superior foi de 8,6 casos por 100.000 pessoas-ano, aumentando para 216,5 casos por 100.000 pessoas-ano nas idades > 85 anos.[10]
A isquemia mesentérica não oclusiva (IMNO) é responsável por 20% a 30% dos casos de isquemia mesentérica aguda.[8][11] A incidência geral de IMNO é de 2 casos a cada 100,000 pessoas-ano, aumentando para 40 a cada 100,000 nos pacientes com idade >80 anos.[12] A IMNO também pode ocorrer em pacientes que recebem nutrição enteral em terapia intensiva após cirurgia ou trauma; nesse contexto, está associada a um prognóstico muito desfavorável.[13]
Fatores de risco
Uma história de tabagismo, geralmente em combinação com doença vascular periférica e hipertensão, está frequentemente presente.[19]
Um fator de risco forte para trombose venosa mesentérica (TVM). Deve-se suspeitar de diagnóstico de TVM, particularmente em pacientes que apresentam início súbito da dor abdominal intensa e alto risco de tromboembolismo; aproximadamente 50% dos pacientes que apresentam TVM tiveram trombose venosa profunda ou embolia pulmonar no passado.[19] As causas comuns de hipercoagulação incluem cirrose ou hipertensão portal, estados hipercoaguláveis hereditários como fator V de Leiden, deficiência de proteína C ou mutação de protrombina G20210A uso de contraceptivos orais, malignidade, pancreatite e história de cirurgia recente.[19]
Não tratada, a fibrilação atrial pode resultar na formação de trombos dentro dos átrios, que podem então embolizar na vasculatura mesentérica.[17]
O comprometimento do movimento da parede secundário ao infarto do miocárdio pode atuar como um nidus para a formação de trombos na parede ventricular, que podem então embolizar nos vasos mesentéricos.
Defeitos como shunts direita-esquerda podem aumentar o risco de êmbolos nos vasos mesentéricos.
Artrite reumatoide, poliarterite nodosa, lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite, arterite de Takayasu e tromboangeíte obliterante podem resultar em isquemia intestinal. O quadro clínico exato varia dependendo de fatores como o tamanho do vaso mesentérico envolvido.
Entre 0.6% e 6.7% dos pacientes que foram submetidos recentemente a grandes procedimentos vasculares ou procedimentos cardíacos desenvolvem isquemia colônica; a mortalidade pode chegar a 80% nessa população.[2][3] O tratamento cirúrgico dos aneurismas da aorta torácica e abdominal (AAAs) está fortemente associado à isquemia intestinal; a prevalência após o reparo da ruptura do AAA é de até 10% e a incidência após o reparo endovascular eletivo é de até 2.8%.[3][24] Os fatores que podem estar por trás desses números incluem êmbolos decorrentes do clampeamento cruzado da aorta, risco de hipoperfusão intestinal no período pós-operatório e incidência relativamente alta de insuficiência cardíaca nesses pacientes. Fatores de risco significativos para isquemia mesentérica pós-cirurgia cardíaca incluem idade avançada (> 70 anos), tempo prolongado de bypass, cirurgia de emergência, maior volume de perda de sangue e outras evidências de disfunção orgânica pós-operatória, como aumento do lactato, das transaminases e da creatinina.[25][26]
A hipoperfusão devida ao choque pode aumentar para um nível crítico qualquer estado subjacente de pouco fluxo intestinal que possa estar presente por causa da aterosclerose. Mesmo na ausência de um estado de pouco fluxo preexistente, o choque grave pode resultar em isquemia intestinal.
A insuficiência cardíaca pode aumentar os estados subjacentes de pouco fluxo intestinal que podem estar presentes por causa da aterosclerose. Mesmo na ausência de um estado de pouco fluxo preexistente, a insuficiência cardíaca grave pode levar diretamente à isquemia intestinal.
A aterosclerose pode levar diretamente a hipoperfusão intestinal e isquemia devido à oclusão parcial ou completa dos vasos que suprem o intestino. Também pode atuar como fonte de êmbolos.
A aterosclerose grave nos vasos que irrigam o intestino também torna os indivíduos mais vulneráveis à isquemia intestinal, que é agravada pela insuficiência cardíaca congestiva ou choque (veja acima).
Aproximadamente 20% dos pacientes idosos com isquemia colônica têm uma obstrução distal decorrente de carcinoma, estenose, impactação fecal ou doença diverticular. A distensão colônica proximal leva à dilatação intraluminal e ao aumento da pressão, o que pode resultar em diminuição da perfusão mucosa e isquemia, normalmente no ceco.
A constipação e a tensão prolongada durante a defecação resultam na diminuição temporária do fluxo sanguíneo colônico que, nos pacientes com estados de pouco fluxo, pode desencadear a isquemia.
Especialmente no contexto de aterosclerose grave, foi demonstrado que o uso de vasopressores, digoxina e cocaína exacerba a isquemia mesentérica não oclusiva.[19]
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