Doença intestinal isquêmica
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
Procure por este ícone: para as opções de tratamento que são afetadas, ou adicionadas, em função das comorbidades do seu paciente.
evidências de infarto, perfuração ou peritonite na tomografia computadorizada diagnóstica
ressuscitação e medidas de suporte
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência médica. Discuta precocemente com colegas da cirurgia e da unidade de terapia intensiva.
Administre ressuscitação fluídica adequada e oxigênio suplementar para otimizar a perfusão e a oxigenação teciduais.[20]Tilsed JV, Casamassima A, Kurihara H, et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016 Apr;42(2):253-70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4830881 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26820988?tool=bestpractice.com
Verifique seus protocolos locais para obter recomendações específicas sobre a escolha dos fluidos. Há um debate, com base em evidências conflitantes, sobre se há algum benefício no uso de solução salina ou cristaloide balanceado nos pacientes gravemente enfermos.
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de 96% para a SpO2 é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com uma doença aguda que não têm risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal do oxigênio suplementar (SpO2 alvo >96%) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que uma oxigenoterapia mais conservadora.[48]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
Uma SpO2 alvo mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[49]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
A ressuscitação inicial também deve ter como objetivo tratar qualquer insuficiência cardíaca aguda e corrigir quaisquer arritmias cardíacas.
Envolva a equipe de cuidados intensivos para tratamento adicional, conforme necessário.
Considere um monitoramento invasivo conforme apropriado. O estado de jejum total deve ser aplicado, com descompressão por sonda nasogástrica para alívio sintomático.[8]Bala M, Catena F, Kashuk J, et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg. 2022 Oct 19;17(1):54. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9580452 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36261857?tool=bestpractice.com
Mais informações: Sepse
Pense: “Isso poderia ser sepse?" com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual houver evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[50]NHS England. Sepsis guidance implementation advice for adults. September 2017 [internet publication]. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2017/09/sepsis-guidance-implementation-advice-for-adults.pdf [51]Royal College of Physicians. National early warning score (NEWS) 2: standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. December 2017 [internet publication]. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2 [52]National Institute for Health and Care Excellence. Suspected sepsis: recognition, diagnosis and early management. Mar 2024 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng51 Consulte Sepse em adultos.
O paciente pode apresentar sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, mal-estar agudo com temperatura normal) ou pode haver sinais de gravidade com evidência de disfunção de múltiplos órgãos e choque.[50]NHS England. Sepsis guidance implementation advice for adults. September 2017 [internet publication]. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2017/09/sepsis-guidance-implementation-advice-for-adults.pdf [51]Royal College of Physicians. National early warning score (NEWS) 2: standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. December 2017 [internet publication]. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2 [52]National Institute for Health and Care Excellence. Suspected sepsis: recognition, diagnosis and early management. Mar 2024 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng51
Lembre-se de que a sepse representa o final grave e fatal de uma infecção.[53]Inada-Kim M. Introducing the suspicion of sepsis insights dashboard. Royal College of Pathologists Bulletin. 2019 Apr;186;109.
A doença isquêmica intestinal e a perfuração intestinal podem causar deterioração rápida e se transformar em choque séptico. Por esse motivo, a avaliação do status de gravidade e as ações subsequentes devem ser atualizadas de acordo com a necessidade do paciente e, pelo menos, até a próxima faixa do NEWS. Não deve haver nenhum atraso evitável na administração de antimicrobianos e no alcance do controle da fonte.[54]Academy of Medical Royal Colleges. Statement on the initial antimicrobial treatment of sepsis V2.0. Oct 2022 [internet publication]. https://www.aomrc.org.uk/reports-guidance/statement-on-the-initial-antimicrobial-treatment-of-sepsis-v2-0 Na prática, se a tomografia computadorizada (TC) mostrar isquemia extensa em um paciente muito debilitado ou com comorbidades significativas, cuidados paliativos poderão ser o tratamento de primeira escolha (em vez de antibióticos e controle da fonte). Essa decisão deverá sempre ser tomada em discussão com um especialista.
Use uma abordagem sistemática (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]), juntamente com seu julgamento clínico, para avaliar o risco de deterioração devido à sepse.[50]NHS England. Sepsis guidance implementation advice for adults. September 2017 [internet publication]. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2017/09/sepsis-guidance-implementation-advice-for-adults.pdf [51]Royal College of Physicians. National early warning score (NEWS) 2: standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. December 2017 [internet publication]. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2 [55]Nutbeam T, Daniels R; The UK Sepsis Trust. Professional resources: clinical [internet publication]. https://sepsistrust.org/professional-resources/clinical [56]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2021/11000/Surviving_Sepsis_Campaign__International.21.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com [52]National Institute for Health and Care Excellence. Suspected sepsis: recognition, diagnosis and early management. Mar 2024 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng51 Consulte as diretrizes locais para obter a abordagem recomendada em sua instituição.
Organize uma revisão urgente por um decisor clínico sênior (por exemplo, médico de nível ST3 no Reino Unido) se você suspeitar de sepse:[54]Academy of Medical Royal Colleges. Statement on the initial antimicrobial treatment of sepsis V2.0. Oct 2022 [internet publication]. https://www.aomrc.org.uk/reports-guidance/statement-on-the-initial-antimicrobial-treatment-of-sepsis-v2-0
Dentro de 30 minutos para um paciente que esteja gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 7 ou mais, evidência de choque séptico ou outros problemas clínicos significativos).
Um paciente também corre alto risco de doença grave ou morte por sepse se tiver uma pontuação NEWS2 abaixo de 7 e um único parâmetro contribuir com 3 pontos para sua pontuação NEWS2 e uma revisão médica confirmar que ele está em alto risco.
Dentro de 1 hora para um paciente gravemente doente (por exemplo, escore NEWS2 de 5 ou 6) ou dentro de 1 hora de qualquer intervenção para suspeita de sepse (antibióticos/ressuscitação fluídica/oxigênio) se não houver melhora no quadro clínico do paciente.
Siga seu protocolo local para investigação e tratamento de todos os pacientes com suspeita de sepse, ou aqueles em risco. Inicie o tratamento imediatamente. Determine a urgência do tratamento de acordo com a probabilidade de infecção e a gravidade da doença, ou de acordo com seu protocolo local.[54]Academy of Medical Royal Colleges. Statement on the initial antimicrobial treatment of sepsis V2.0. Oct 2022 [internet publication]. https://www.aomrc.org.uk/reports-guidance/statement-on-the-initial-antimicrobial-treatment-of-sepsis-v2-0 [56]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2021/11000/Surviving_Sepsis_Campaign__International.21.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com
Na comunidade e em ambientes prisionais: encaminhe para atendimento médico de emergência no hospital (geralmente, por ambulância de luz azul no Reino Unido) qualquer paciente que esteja gravemente enfermo com suspeita de infecção e esteja:[52]National Institute for Health and Care Excellence. Suspected sepsis: recognition, diagnosis and early management. Mar 2024 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng51
Considerado em alto risco de deterioração devida a disfunção orgânica (conforme medido pela estratificação de risco)
Com risco de sepse neutropênica.
Se houver sinais clínicos de peritonite ou evidências radiográficas ou laboratoriais que sugiram infarto ou perfuração, prossiga com uma laparotomia exploratória com urgência e inclua uma ressecção do intestino não viável. O ideal seria concluir os procedimentos de revascularização antes de qualquer ressecção intestinal, pois um intestino com isquemia limítrofe pode se recuperar satisfatoriamente após a revascularização.
Os pacientes com apresentação tardia e sinais abdominais de peritonite ou falência orgânica geralmente têm um prognóstico pior do que os pacientes sem esses fatores clínicos.[20]Tilsed JV, Casamassima A, Kurihara H, et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016 Apr;42(2):253-70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4830881 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26820988?tool=bestpractice.com Pode ser apropriado discutir as opções de cuidados paliativos com a equipe multidisciplinar se for improvável que o paciente se beneficie de procedimentos invasivos.[20]Tilsed JV, Casamassima A, Kurihara H, et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016 Apr;42(2):253-70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4830881 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26820988?tool=bestpractice.com
antibióticos empíricos
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Consulte as diretrizes antimicrobianas locais para administrar antibióticos empíricos adequados para cobertura entérica (por exemplo, uma cefalosporina de terceira geração associada a metronidazol nos pacientes graves ou um regime à base de fluoroquinolona nos pacientes com alergia a betalactâmicos, como ciprofloxacino associado a metronidazol) a todos os pacientes que estiverem sendo tratados com intenção curativa. A isquemia pode levar a uma translocação bacteriana significativa devido aos danos à barreira mucosa intestinal normal.[8]Bala M, Catena F, Kashuk J, et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg. 2022 Oct 19;17(1):54. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9580452 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36261857?tool=bestpractice.com [57]Sartelli M, Coccolini F, Kluger Y, et al. WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2021 Sep 25;16(1):49. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8467193 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34563232?tool=bestpractice.com Os antibióticos podem não ser indicados se uma via de tratamento paliativo estiver sendo seguida.
Practical tip
Alerta de segurança para medicamentos
Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[58]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10056716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com
Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, as fluoroquinolonas devem ser restritas para uso somente nas infecções bacterianas graves e potencialmente fatais. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha de tratamento, indisponibilidade).
Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.
Opções primárias
ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a cada 24 horas
e
metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
Opções secundárias
ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas
e
metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a cada 24 horas
e
metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
Opções secundárias
ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas
e
metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
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Opções primárias
ceftriaxona
e
metronidazol
Opções secundárias
ciprofloxacino
e
metronidazol
associado a – embolectomia ou derivação arterial aberta ± ressecção intestinal
embolectomia ou derivação arterial aberta ± ressecção intestinal
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se houver evidências de progressão da isquemia, os pacientes deverão ser submetidos a uma laparotomia exploratória urgente com vista a uma embolectomia cirúrgica convencional.
Se não houver acesso à embolectomia, a derivação arterial pode ser necessária.
anticoagulação pós-operatória
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A calendarização da anticoagulação pós-operatória é controversa, embora ela geralmente seja reconhecida como benéfica.
Algumas autoridades recomendam uma espera de 48 horas devido ao risco de sangramento intraluminal do intestino danificado, enquanto outras defendem a anticoagulação imediata. Outra abordagem sugerida tem sido a anticoagulação imediata, se não houver infarto presente, mas uma anticoagulação protelada se houver infarto intestinal. Faltam dados bons sobre essas abordagens.[32]Burns BJ, Brandt LJ. Intestinal ischemia. Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1127-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14696300?tool=bestpractice.com
Opções primárias
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
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Opções primárias
heparina
associado a – reconstrução arterial ou bypass ± ressecção intestinal
reconstrução arterial ou bypass ± ressecção intestinal
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A ausência de colaterais na angiografia sugere que uma trombose aguda da AMS ocorreu e requer intervenção imediata.
Os procedimentos cirúrgicos que podem ser usados nessas circunstâncias incluem os bypass anterógrado e retrógrado, a reimplantação aórtica da AMS e as endarterectomias mesentéricas transarterial e transaórtica.[31]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative
É improvável que o tratamento endovascular seja apropriado em um paciente com evidência de peritonite determinada.
anticoagulação pós-operatória
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A calendarização da anticoagulação pós-operatória é controversa, embora ela geralmente seja reconhecida como benéfica.
Algumas autoridades recomendam uma espera de 48 horas devido ao risco de sangramento intraluminal do intestino danificado, enquanto outras defendem a anticoagulação imediata. Outra abordagem sugerida tem sido a anticoagulação imediata, se não houver infarto presente, mas uma anticoagulação protelada se houver infarto intestinal. Faltam dados bons sobre essas abordagens.[32]Burns BJ, Brandt LJ. Intestinal ischemia. Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1127-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14696300?tool=bestpractice.com
Opções primárias
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
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Opções primárias
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
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Opções primárias
heparina
associado a – causa clínica subjacente correta ± ressecção intestinal
causa clínica subjacente correta ± ressecção intestinal
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A hipoperfusão esplâncnica pode ser precipitada por insuficiência cardíaca congestiva, arritmia cardíaca ou choque, ou por grandes mudanças de volume, que às vezes podem ocorrer durante a hemodiálise.
A correção urgente de qualquer causa clínica subjacente de hipoperfusão (por exemplo, insuficiência cardíaca) é de suma importância para restaurar a perfusão.
A laparotomia é indicada se houver evidência de peritonite, perfuração ou se o paciente declinar clinicamente.[20]Tilsed JV, Casamassima A, Kurihara H, et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016 Apr;42(2):253-70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4830881 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26820988?tool=bestpractice.com A cirurgia deve preservar o intestino de viabilidade questionável, a menos que haja necrose evidente. Com o uso de fechamento abdominal temporário e reexploração em 24 a 48 horas após a primeira operação, a ressecção intestinal pode ser reduzida ao mínimo.
anticoagulação pós-operatória
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A calendarização da anticoagulação pós-operatória é controversa, embora ela geralmente seja reconhecida como benéfica. Algumas autoridades recomendam um retardo de 48 horas devido ao risco de sangramento intraluminal do intestino danificado, enquanto outras defendem a anticoagulação imediata. Outra abordagem sugerida foi a anticoagulação imediata se nenhum infarto estiver presente e a anticoagulação retardada se o infarto intestinal estiver presente. Faltam bons dados sobre essas abordagens.[32]Burns BJ, Brandt LJ. Intestinal ischemia. Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1127-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14696300?tool=bestpractice.com
Opções primárias
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
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Opções primárias
heparina
anticoagulação
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A anticoagulação é a opção de tratamento de primeira linha para isquemia mesentérica venosa, quando o quadro clínico permite. Ela pode ser bem-sucedida em até 95% dos casos. Esses pacientes precisam de observação clínica estrita. A cirurgia será indicada se houver o desenvolvimento de sinais de peritonite. A anticoagulação terapêutica com heparina intravenosa deve continuar até que a função intestinal se normalize.[64]Acosta S, Salim S. Management of acute mesenteric venous thrombosis: a systematic review of contemporary studies. Scand J Surg. 2021 Jun;110(2):123-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8258716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33118463?tool=bestpractice.com Em pacientes que recebem heparina, a taxa de recorrência é reduzida de 25% para 13% e a mortalidade é reduzida de 50% para 13%.[32]Burns BJ, Brandt LJ. Intestinal ischemia. Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1127-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14696300?tool=bestpractice.com Quando os pacientes estiverem estáveis e capazes de tolerar a medicação oral, eles podem ser convertidos em varfarina, que deve ser administrada por 3 a 6 meses.
Opções primárias
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
varfarina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
varfarina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
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Opções primárias
heparina
ou
varfarina
associado a – cirurgia por via aberta ± trombectomia ± ressecção intestinal
cirurgia por via aberta ± trombectomia ± ressecção intestinal
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A cirurgia é indicada nos pacientes com isquemia venosa quando há sinais de infarto ou peritonite. O intestino infartado deve ser removido.[64]Acosta S, Salim S. Management of acute mesenteric venous thrombosis: a systematic review of contemporary studies. Scand J Surg. 2021 Jun;110(2):123-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8258716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33118463?tool=bestpractice.com Um procedimento secundário é uma ferramenta valiosa para avaliar a recuperação de quaisquer segmentos questionáveis do intestino que possam ser deixados in situ na cirurgia indicadora, se potencialmente viável.[64]Acosta S, Salim S. Management of acute mesenteric venous thrombosis: a systematic review of contemporary studies. Scand J Surg. 2021 Jun;110(2):123-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8258716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33118463?tool=bestpractice.com
colectomia subtotal ou total
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Esses pacientes geralmente apresentam um mal-estar agudo e não respondem à terapia medicamentosa.
A isquemia e a necrose do cólon do lado direito podem ser tratadas por hemicolectomia direita com anastomose primária, desde que as extremidades ileal e colônica restantes estejam bem perfundidas. Se houver perfuração e peritonite, a ressecção com ileostomia terminal e uma fístula mucocutânea colônica são indicadas. A cirurgia para controle de danos é outra opção; ela envolve a ressecção do intestino isquêmico e o planejamento de uma segunda análise com possível anastomose 24 a 48 horas depois.
O envolvimento colônico do lado esquerdo pode exigir um estoma da extremidade proximal e uma fístula mucosa distal ou o procedimento de Hartmann.
Se a maior parte do cólon estiver isquêmica, a colectomia subtotal com ileostomia terminal será indicada.
Dependendo dos resultados da cirurgia inicial, uma segunda operação em cerca de 24 horas para reavaliar a viabilidade intestinal pode ser indicada.
nenhuma evidência de infarto, perfuração ou peritonite na tomografia computadorizada diagnóstica
1ª linha – medidas de suporte e tratamento da causa subjacente
medidas de suporte e tratamento da causa subjacente
Pacientes com isquemia aguda transitória ou leve apresentam achados físicos sem evidências de peritonite, perfusão intestinal ou necrose de espessura total em uma tomografia computadorizada ou angiografia mesentérica.
Use medidas conservadoras se a imagem sugerir envolvimento apenas da mucosa ou submucosa. Isso inclui status de nenhuma alimentação pela boca; ressuscitação com fluidoterapia intravenosa; e descompressão da sonda nasogástrica para alívio sintomático. Considere também a suplementação de oxigênio conforme necessário e a correção da hipotensão, insuficiência cardíaca e arritmias.
A causa subjacente deve ser tratada imediatamente. Isso pode incluir anticoagulação para trombose venosa mesentérica, antibioticoterapia personalizada quando uma causa infecciosa é identificada, corticosteroides para vasculite e ressuscitação fluídica e otimização cardíaca para choque (consulte Choque).[64]Acosta S, Salim S. Management of acute mesenteric venous thrombosis: a systematic review of contemporary studies. Scand J Surg. 2021 Jun;110(2):123-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8258716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33118463?tool=bestpractice.com
Reavalie frequentemente os sinais vitais e repita o exame físico e os valores laboratoriais para detectar falhas no tratamento não cirúrgico que podem então exigir intervenção cirúrgica. Esses pacientes requerem observação cuidadosa, e a cirurgia é indicada caso surjam sinais de peritonite (por exemplo, abdome rígido e distendido; defesa e rebote; perda de ruído hidroaéreo).
terapia endovascular ± embolectomia aberta ou derivação arterial ± ressecção intestinal
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Um êmbolo na AMS superior causa uma redução crítica no fluxo dos ramos obstruídos e desobstruídos da AMS. Se não for corrigido imediatamente, isso evoluirá para infarto.
Se disponível e a condição clínica do paciente permitir, considere o tratamento endovascular como uma opção de primeira linha. Consulte a equipe vascular e um radiologista vascular.
Considere a terapia trombolítica local se não houver evidência de infarto, perfuração ou peritonite que exija intervenção cirúrgica urgente (e não houver contraindicações). Se não for possível demonstrar a lise do êmbolo em 4 horas ou se houver evidência de progressão da isquemia, os pacientes deverão ser submetidos à laparotomia exploratória com uma perspectiva de embolectomia cirúrgica convencional.
A alternativa aberta é embolectomia da AMS ou derivação arterial. Se não houver acesso a embolectomia, pode ser necessária derivação arterial. Deve ser removido todo intestino infartado.
anticoagulação
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes geralmente serão mantidos em infusão intravenosa de heparina assim que o diagnóstico de embolia da AMS for estabelecido.
Uma infusão de heparina titulada para dosagem terapêutica após o prolongamento do tempo de tromboplastina parcial (TTP) para 1.5 a 2.5 vezes os níveis normais de TTP é recomendada.
Opções primárias
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
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Opções primárias
heparina
anticoagulação
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes geralmente serão mantidos em uma infusão intravenosa de heparina assim que o diagnóstico de trombose da AMS for estabelecido.
Uma infusão de heparina titulada para dosagem terapêutica após o prolongamento do tempo de tromboplastina parcial (TTP) para 1.5 a 2.5 vezes os níveis normais de TTP é recomendada.
Opções primárias
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
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Opções primárias
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
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Opções primárias
heparina
associado a – terapia endovascular ± reconstrução ou derivação arterial ± ressecção intestinal
terapia endovascular ± reconstrução ou derivação arterial ± ressecção intestinal
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A presença de colaterais na angiografia indica uma trombose crônica.
O tratamento endovascular é a terapia de primeira linha para isquemia mesentérica trombótica crônica. As opções incluem angioplastia ± colocação de stent, trombectomia por aspiração ou administração local de medicamento. Caso os pacientes não possam ser submetidos à intervenção endovascular, a cirurgia pode ser uma opção, caso o paciente esteja apto. Consulte a equipe vascular e um radiologista vascular.
Os procedimentos cirúrgicos que podem ser usados nessas circunstâncias incluem os bypass anterógrado e retrógrado, a reimplantação aórtica da AMS e as endarterectomias mesentéricas transarterial e transaórtica.[31]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative
terapia endovascular + observação
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A hipoperfusão esplâncnica pode ser precipitada por insuficiência cardíaca congestiva, arritmia cardíaca ou choque, ou por grandes mudanças de volume, que às vezes podem ocorrer durante a hemodiálise.
A correção urgente de qualquer causa clínica subjacente de hipoperfusão (por exemplo, insuficiência cardíaca) é de suma importância para restaurar a perfusão.
Após a correção do quadro clínico subjacente, a terapia endovascular é a opção de primeira linha, com angiografia mesentérica seletiva e infusão intra-arterial local de vasodilatadores.[66]Stahl K, Rittgerodt N, Busch M, et al. Nonocclusive mesenteric ischemia and interventional local vasodilatory therapy: a meta-analysis and systematic review of the literature. J Intensive Care Med. 2020 Feb;35(2):128-39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31645176?tool=bestpractice.com
A infusão deve ser continuada até que não haja evidência angiográfica ou clínica de vasoconstrição persistente.
anticoagulação + observação
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A anticoagulação é a opção de tratamento de primeira linha para isquemia mesentérica venosa, quando o quadro clínico permite. Ela pode ser bem-sucedida em até 95% dos casos. Esses pacientes precisam de observação clínica estrita. A cirurgia será indicada se houver o desenvolvimento de sinais de peritonite.
A anticoagulação terapêutica com heparina intravenosa deve continuar até que a função intestinal se normalize.[64]Acosta S, Salim S. Management of acute mesenteric venous thrombosis: a systematic review of contemporary studies. Scand J Surg. 2021 Jun;110(2):123-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8258716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33118463?tool=bestpractice.com
Em pacientes que recebem heparina, a taxa de recorrência é reduzida de 25% para 13% e a mortalidade é reduzida de 50% para 13%.[32]Burns BJ, Brandt LJ. Intestinal ischemia. Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1127-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14696300?tool=bestpractice.com Quando os pacientes estiverem estáveis, sem sintomas e capazes de tolerar a medicação oral, eles podem passar para a varfarina, que deve ser administrada por 3 a 6 meses.
Se um trombo da veia mesentérica for descoberto incidentalmente em um paciente assintomático que é submetido a uma tomografia computadorizada por outro motivo além da dor abdominal, é recomendável um ciclo de 3 a 6 meses de varfarina, principalmente se houver predisposição a um estado hipercoagulável ou trombose venosa profunda concomitante.[67]Russell CE, Wadhera RK, Piazza G. Mesenteric venous thrombosis. Circulation. 2015 May 5;131(18):1599-603. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012871?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25940967?tool=bestpractice.com
Opções primárias
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
varfarina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
varfarina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
heparina
ou
varfarina
corticoterapia
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se for identificada vasculite como uma causa contribuinte da isquemia (por exemplo, por espessamento dos vasos sanguíneos na tomografia computadorizada, pela presença de outros sintomas de vasculite e marcadores serológicos ou por um diagnóstico prévio), poderá ser considerada a corticoterapia pós-operatória.
Opções primárias
metilprednisolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
metilprednisolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
metilprednisolona
isquemia mesentérica crônica
1ª linha – otimização médica + derivação sistêmico-mesentérica cirúrgica
otimização médica + derivação sistêmico-mesentérica cirúrgica
O tratamento da isquemia mesentérica crônica dependerá de vários fatores, principalmente se o paciente é ou não candidato à cirurgia. Considere o tratamento endovascular, particularmente em pacientes com desnutrição grave, pois está associado a menos morbidade e mortalidade do que a terapia aberta.[68]Pecoraro F, Rancic Z, Lachat M, et al. Chronic mesenteric ischemia: critical review and guidelines for management. Ann Vasc Surg. 2013 Jan;27(1):113-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23088809?tool=bestpractice.com [69]Huber TS, Björck M, Chandra A, et al. Chronic mesenteric ischemia: clinical practice guidelines from the Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2021 Jan;73(1s):87S-115S. https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0741-5214(20)32286-2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33171195?tool=bestpractice.com
O National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido define a desnutrição como:[70]National Institute for Health and Care Excellence. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. August 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg32
Um índice de massa corporal (IMC) inferior a 18.5 kg/m2
Perda de peso não intencional superior a 10% nos últimos 3 a 6 meses
Um IMC inferior a 20 kg/m2 e perda de peso não intencional superior a 5% nos últimos 3 a 6 meses.
Se o paciente for considerado adequado para cirurgia aberta após a otimização clínica de qualquer comorbidade cardiovascular, respiratória ou outras, o bypass sistêmico-mesentérico cirúrgico será a base do tratamento.
A cirurgia de revascularização do miocárdio anterógrada e retrógrada, a reimplantação aórtica da artéria mesentérica superior e a endarterectomia mesentérica transarterial e transaórtica podem ter um papel.[31]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: radiologic management of mesenteric ischemia. 2022 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69501/Narrative A cirurgia por via aberta proporciona melhor patência de longo prazo em comparação com as abordagens endovasculares para isquemia mesentérica crônica.[68]Pecoraro F, Rancic Z, Lachat M, et al. Chronic mesenteric ischemia: critical review and guidelines for management. Ann Vasc Surg. 2013 Jan;27(1):113-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23088809?tool=bestpractice.com [71]Gupta PK, Horan SM, Turaga KK, et al. Chronic mesenteric ischemia: endovascular versus open revascularization. J Endovasc Ther. 2010 Aug;17(4):540-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20681773?tool=bestpractice.com
1ª linha – otimização médica + angioplastia percutânea e colocação de stent
otimização médica + angioplastia percutânea e colocação de stent
Se o paciente for considerado inadequado para cirurgia aberta, apesar da otimização clínica de quaisquer comorbidades cardiovasculares, respiratórias ou outras, a angioplastia mesentérica transluminal percutânea isolada ou com inserção de stent pode ser uma opção.[72]Assar AN, Abilez OJ, Zarins CK. Outcome of open versus endovascular revascularization for chronic mesenteric ischemia: review of comparative studies. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009 Aug;50(4):509-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19455085?tool=bestpractice.com
colite isquêmica
manejo conservador
Os pacientes com isquemia colônica podem desenvolver colite isquêmica ulcerativa crônica.[37]Xu Y, Xiong L, Li Y, et al. Diagnostic methods and drug therapies in patients with ischemic colitis. Int J Colorectal Dis. 2021 Jan;36(1):47-56. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7493065 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32936393?tool=bestpractice.com Procure informações gastroenterológicas e cirúrgicas para colite isquêmica.[36]Hung A, Calderbank T, Samaan MA, et al. Ischaemic colitis: practical challenges and evidence-based recommendations for management. Frontline Gastroenterol. 2021;12(1):44-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33489068?tool=bestpractice.com
Nos casos leves, experimente o tratamento conservador, incluindo antibióticos intravenosos, fluidos (e controle da glicemia nos pacientes com diabetes) e repouso intestinal.
Considere o suporte nutricional nos pacientes com risco de desnutrição que:[70]National Institute for Health and Care Excellence. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. August 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg32
Tiverem comido pouco ou nada por mais de 5 dias e/ou, provavelmente, comerão pouco ou nada nos próximos 5 dias ou mais
Tiverem baixa capacidade de absorção e/ou grande perda de nutrientes e/ou tiverem maiores necessidades nutricionais por causas como catabolismo.
Reavalie frequentemente o paciente, examinando o abdome e monitorando os sinais vitais. Mais investigações e exames de imagem serão necessários se os sintomas não desaparecerem ou se agravarem, ou se surgirem novos sintomas.[36]Hung A, Calderbank T, Samaan MA, et al. Ischaemic colitis: practical challenges and evidence-based recommendations for management. Frontline Gastroenterol. 2021;12(1):44-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33489068?tool=bestpractice.com
anticoagulação
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A heparina de baixo peso molecular profilática é geralmente usada. A prevenção secundária com anticoagulação deve ser considerada no momento da alta.[36]Hung A, Calderbank T, Samaan MA, et al. Ischaemic colitis: practical challenges and evidence-based recommendations for management. Frontline Gastroenterol. 2021;12(1):44-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33489068?tool=bestpractice.com
Opções primárias
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
varfarina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ressecção segmentar e estoma
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A intervenção cirúrgica para a colite isquêmica geralmente envolve ressecção segmentar e formação de um estoma.[36]Hung A, Calderbank T, Samaan MA, et al. Ischaemic colitis: practical challenges and evidence-based recommendations for management. Frontline Gastroenterol. 2021;12(1):44-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33489068?tool=bestpractice.com
isquemia colônica não aguda
colectomia segmentar
Os pacientes que tiverem um episódio agudo de isquemia colônica que evoluir para um padrão de colite segmentar com sintomas que persistirem por >2 semanas, ou que desenvolverem uma colopatia com perda de proteínas, geralmente são mais bem tratados por uma colectomia segmentar.[4]Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, et al. ACG clinical guideline: epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI). Am J Gastroenterol. 2015 Jan;110(1):18-44. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2015/01000/acg_clinical_guideline__epidemiology,_risk.8.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25559486?tool=bestpractice.com
colectomia segmentar
Episódios de sepse recorrente em um paciente que se recuperou sintomaticamente de um episódio agudo de isquemia colônica podem ser uma indicação cirúrgica. Esses pacientes costumam ter um pequeno segmento do intestino não cicatrizado como foco de sepse, e a ressecção do segmento geralmente é curativa.[4]Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, et al. ACG clinical guideline: epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI). Am J Gastroenterol. 2015 Jan;110(1):18-44. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2015/01000/acg_clinical_guideline__epidemiology,_risk.8.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25559486?tool=bestpractice.com
Consulte Sepse em adultos.
1ª linha – dilatação endoscópica da estenose ou ressecção segmentar
dilatação endoscópica da estenose ou ressecção segmentar
Essas intervenções só deverão ser usadas se a estenose for sintomática. A dilatação transendoscópica pode ser útil em casos menos graves. Como alternativa, a ressecção segmentar pode ser usada.[4]Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, et al. ACG clinical guideline: epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI). Am J Gastroenterol. 2015 Jan;110(1):18-44. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2015/01000/acg_clinical_guideline__epidemiology,_risk.8.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25559486?tool=bestpractice.com
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